Maurice Tubiana Médecin-Physicien-Cancérologue 25 Mars 1920- 24 Septembre 2013
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Maurice Tubiana Médecin-Physicien-Cancérologue 25 Mars 1920- 24 Septembre 2013
Maurice Tubiana 1943: Licence ès sciences physiques 1945: Docteur en Médecine 1946: Interne des Hôpitaux de Paris 1947: Docteur en Physique. Laboratoire du Collège de France (Frédéric Joliot-Curie) 1948-1949: Séjour à Berkeley. Laboratoire de biophysique (John D Lawrence) 1952: Professeur agrégé de Physique Médicale (enseigne à Caen puis à Paris) 1958: Radiologiste des Hôpitaux 1963-1989: Professeur de Radiothérapie 1949: Chef du service des isotopes. Hôpital Necker-Enfants Malades 1954: Chef du service des isotopes et des radiations de haute énergie. IGR 1959: Chef du département des radiations. IGR 1982-1989: Directeur de l’IGR 1966: Création de l’Unité INSERM U66 et de l’Institut de Radiobiologie
Histoire
1952
Premier « Bétatron » dédié à la radiothérapie du
cancer installé en Europe
GUSTAVE ROUSSY THÈME DU DIAPORAMA
1974: l’unité INSERM U66 et le service de Médecine Nucléaire de l’IGR
1986
Maurice Tubiana
Expert consultant à l’OMS et à l’AIEA
Membre de commissions scientifiques spécialisées de l’INSERM
Conseiller médical à la Direction des enseignements supérieurs
Membre de la commission scientifique et technique de l’Euratom
Président du Conseil Scientifique du CIRC-OMS-Lyon
Membre du Comité Consultatif de la recherche médicale de l’OMS
Président du Conseil Scientifique de radioprotection d’EDF
Président du Comité des experts sur le cancer auprès de la
Communauté Européenne
Membre fondateur du Haut Comité de la santé publique
Maurice Tubiana Correspondant (1982) puis membre (1988) de l’Académie des Sciences dans la section biologie humaine et sciences médicales Membre de l’Académie nationale de médecine (1988). Président en 2002 Docteur Honoris causas ou membre d’honneur de 21 Académies ou Sociétés Savantes
Maurice Tubiana Grand Croix de la Légion d’Honneur Croix de Guerre 1939-1945 avec 2 étoiles d’argent. Médaille des Evadés; des Engagés Volontaires; des Blessés de Guerre: Evadé de France et Engagé Volontaire, il participe aux campagnes d’Italie et de France pendant laquelle il est blessé. Commandeur des Palmes Académiques
Maurice Tubiana Publications scientifiques >300 Livres: Les isotopes radioactifs en médecine et en biologie (1950) Les bases physiques de la radiobiologie et de la radiothérapie Radiobiologie (1963) Le traitement des Cancers (1986) Radiobiologie-Radiothérapie et radioprotection. Bases fondamentales (2008) Le refus du réel (1977) 1950: création avec le Pr C Kellersohn de l’enseignement de la Médecine Nucléaire qui sera remplacé en 1962 par une attestation de spécialité à l’INSTN-Saclay
Maurice Tubiana 1963 2008
Maurice Tubiana
• Tout raisonnement doit être fondée sur les
preuves et donc sur l’apport des sciences
• Lutter contre l’irrationnel, réconcilier les Français
avec la science:
– Lutter contre le tabagisme (même passif), l’alcool, les
excès alimentaires
– Montrer l’absence d’effets sanitaires de l’exposition
aux faibles doses de rayonnement
– Défendre l’énergie nucléaire
– Défendre les OGMMaurice Tubiana
• La médecine doit être fondée sur les preuves.
• Médecine et sciences (biologie, physique, statistique,
ect….) doivent s’associer: c’est le rôle de l’INSERM de
créer des ponts entre clinique et recherche.
• Seuls les faits démontrés doivent être pris en
considération: les études doivent être non critiquables
(importance de support méthodologique)
• L’unité INSERM U66.
– Radiobiologie-cinétique tumorale-Hématopoïèse (E Frindel, E
Malaise et C Parmentier)
– Thyroïde (B Nataf et Ph Fragu)
– Traitement de l’image (R Di Paola)
• Service de radiophysique: la dosimétrie cliniqueMaurice Tubiana Utilisation des radioéléments artificiels en biologie et en médecine: Etude de la fonction thyroïdienne (iode 131) et de l’hématopoïèse (Fer 59 et chrome 51) Etude de la cinétique des cellules hématopoïétiques et des cellules tumorales (thymidine tritiée) Utilisation thérapeutique des radioéléments: iode radioactif et maladies de la thyroïde, phosphore 32 et polyglobulies Développement de la radiothérapie de haute énergie Pôles d’intérêt médicaux: Les syndromes myélo-prolifératifs La maladie de Hodgkin et les lymphomes non Hodgkiniens Le cancer de la thyroïde
Les progrès de l’imagerie en
Médecine Nucléaire
Profil de niveau (avant 1950)
Scintigraphie à balayage de Benedic Cassen
(1950)
Caméra d’Anger (1955-70)
Informatisation des images (Di Paola, 1971)
Tomoscintigraphie (1980)
Fusion d’images (1985)
TEP corps entier (1994)Cancer de la thyroïde: iode 131
1963 1951IODE 131: DOSE ABSORBEE
•Après administration d’une
131 activité donnée, la dose
I
53
1 absorbée dépend de
paramètres liés à la tumeur:
0,723
3 0,637
4 17 •Dß= k x C x Teff (Gy)
0,364
• C: concentration radioactive
6
14
initiale = activité dans la
tumeur / masse (MBq/g)
0,164
19
131
•T eff: demi-vie effective
54 Xe 0,0
(jours).
1/Teff=1/Tphys + 1/Tbiol
For internal use only 16ANOMALIES FONCTIONNELLES
1 - Fixation de l’iode
diminuée et non décelable
dans 30%.
2 - Production de Tg
3- Organification diminuée
Demi-vie de l ’iode: brève; Normal
synthèse hormonale: rare • Papillary thyroid
carcinoma: NIS
4 - Réponse à la TSH expression is
much lower than
Liées à des anomalies de in the paired
normal thyroid
Papillaire
l’expression des gènes. tissue.
For internal use only 17131I: doses délivrées au tissu thyroïdien
Dose délivrée/3700 MBq
(100 mCi)
Concentration Teff Dose
Radioactive (jours) (Gy)
»Effet thérapeutique
(%/g) si dose >80 Gy
1 7 530 Pas d’effet si dose
(Thyroïde 3 310HETEROGENEITE DE LA DISTRIBUTION DE
L’IODE 131
A l ’échelon:
cellulaire
tissulaire
d ’un patient à l ’autre
For internal use only 19HETEROGENEITE A L ’ECHELON
CELLULAIRE
Cellules: 10 mm de diamètre
100 45 20 13 8 5
Iode 131
x90 0,83 mm
% dose absorbée
Yttrium 90
x90 5,32 mm
100 85 70 60 54 45
Monte Carlo EGS4 For internal use only 20For internal use only 21
Dosimétrie lésionnelle (Sgouros 2004)
Doses délivrées à 56 lésions avec 15 GBq 131I
12
Fréquence
10
range (voxel based):
8
< 1 Gy - > 500 Gy
6
4
2
0
0 100 200 300 400 500 600
Dose (Gy)
For internal use only 22TRAITEMENT PAR 131I
Preparation: Traitements successifs:
• sevrage en •LT4
en cas de persistance de la fixation de
(objectifTSH l’>30)
131I sur le TBS post-thérapeutique (pas de
• absence de TBS diagnostique: pas de stunning)
contamination•parLT4 à dose suppressive entre 2 traitements
l’iode
131I
Tous les 6 mois
Puis 1 fois/an
pendant 2 ans
3.7 GBq
(100 mCi)
0 5 semaines 2 ans
For internal use only 23ABSENCE DE MALADIE DECELABLE CHEZ LES
PATIENTS AVEC FIXATION INITIALE DE L’ 131I
• 295/444 (2/3) patients:
fixation initiale de l’131I
• Après traitement: 43%
(127/295) des patients avec
fixation initiale n’ont plus de
fixation de l’131I ni d’anomalie
radiographique
• Suivi médian après RC : 14 ans
9 (7%) rechutes, 4 décès par
cancer
Thanks!Survie en fonction de
1.0 la réponse au
1
127 patients traitement
0.9 4 décès par tumeur
0.8
0.7 Groupe 1: fixation initiale
de l’131I + absence
0.6
Survie (%)
maladie résiduelle (âge
0.5
jeune, T. bien différencié,
168 patients petites lésions, pas de fixation
0.4 de FDG)
0.3 2
Groupe 2: fixation initiale
0.2 de l’131I et maladie
3 résiduelle
0.1
149 patients Groupe 3: pas de fixation
0.0 initiale de l’131I
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Années après découverte des métastasesRisque potentiel de l’131I
Risque tous cancers
6841 patients avec cancer de la thyroïde. Augmentation du risque de
cancers et de leucémies avec l’activité cumulée administrée d’131I.
Le risque est significatif pour > 22 GBq (600mCi)
Rubino, Br J Cancer, 2003; 89:1638 »26• Le traitement des cancers de la thyroïde à
l’IGR depuis le début des années 1960:
– Chirurgie fonction de l’étendue de la maladie:
lobectomie de principe; thyroïdectomie totale si
tumeur bilatérale
– Iode 131 post-opératoire uniquement en cas de
facteurs pronostiques défavorables
Adapter le traitement à l’étendue et à l’agressivité
de la maladieFacteurs pronostiques de survie
Tubiana M 1985, Schlumberger M , NEJM 1999
AGE PathologieRechutes après le traitement initial
(Mazzaferri)
Depuis le début des années 1980, le
traitement post-opératoire par l’iode
131 est devenu quasi-systématique
chez la plupart des patients.
Ceci a justifié la pratique d’une
thyroïdectomie totale en routineAdministration post-opératoire d’iode 131:
recommandations de l’ATA-2009
• R26. En cas de cancer > 1cm, la chirurgie initiale doit être une
thyroïdectomie totale. Recommandation A
L’iode 131 est administré après thyroïdectomie totale au cours
d’un séjour de 2-7 jours en isolement en chambre protégée.
• R39. Une SCE post-thérapeutique est effectuée après
l’administration d’iode 131. Recommandation BRechutes après le traitement initial
(Mayo Clinic)
Mayo Clinic (TNM 1997)
Toutefois, les études
rétrospectives de la Mayo
Clinic ont montré que le
devenir des patients à faible
risque était excellent même
en l’absence d’administration
post-opératoire d’iode 131.
Ceci a été par la suite
confirmé par de nombreuses
autres étudesSurvie globale des patients avec PTC-faible
risque (MACIS scores < 6). Mayo Clinic
100
Survie (cause-specific)
95
90 I131 Ablation (n=498)
No Ablation (n=665)
85
0
0 5 10 15 20
1,163 patients; total TX; 1970-2000 P= 0.64Administration post-opératoire d’iode
131: indications sélectives (EC-2006).
• Patients à tres faible risque: T< 1cm, unifocale, intra-thyroïdienne et N0
(et N1 microscopique):
– Pas de bénéfice, pas d’indication
• Patients à haut risque: T3-4, N1 étendues, M1 et maladie persistante
connue, histologie agressive:
– Traitement avec une forte activité (3.7 GBq ou plus) après sevrage
ou si M0 après rhTSH
• Patients à faible risque: tous les autres patients (T1-T2, 1-4 cm; micro
N1-N0-Nx avec échographie cervicale sans anomalie; histologie non
agressive).
– Les bénéfices ne sont pas démontrés, et deux questions subsistent:
• Indications (chez quels patients l’iode 131 peut-il être évité?).
• Utilisation de l’activité minimale (1.1 GBq) pour l’ablation avec la
méthode de stimulation par la TSH la mieux tolérée (rhTSH vs
sevrage) (ESTIMABL-HiLo).La désescalade thérapeutique
Taux d’ablation à 6-10 mois
Echo cervicale
normale rhTSH-Tg ≤1 ng/mL ablation complète
100% 96% 96% 95% 96% 95% 96%
94% 93% 94%
90% 92% 92%
90%
80%
70%
60% rhTSH - 1.1 GBq
rhTSH - 3.7 GBq
50%
THW - 1.1 GBq
40% THW - 3.7 GBq
30%
20%
10%
0%
Normal neck-US rhTSH-TgVous pouvez aussi lire
