MCU-PH- UOB Dr Marcel El Achcar Directeur des laboratoires - Secrétaire général du comité éthique Hôpital Nini - Tripoli Novembre, 2018
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Dr Marcel El Achcar
MCU-PH- UOB
Directeur des laboratoires – Secrétaire général du comité éthique
Hôpital Nini – Tripoli
Novembre, 2018
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présentation
Définir l’IC
Classification de l’IC
Critères diagnostic de l’IC
Définir les peptides natriurétiques (PN)
Lignes directrices concernant la place des PN
dans le diagnostic des IC
Traitement de l’IC
Leçons à retenir.
L’insuffisance cardiaque est un
problème majeur de santé publique.
La Société européenne de cardiologie
(ESC) estime la prévalence de
l’insuffisance cardiaque (IC) à 1-2 %,
dans les pays développés, atteignant
jusqu’à 10 % des patients de plus de
70 ans.
• L’insuffisance cardiaque est définie comme l’incapacité mécanique progressive du muscle cardiaque à assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins de l’organisme tout d’abord lors d’efforts puis au repos. •On parle d’IC systolique lorsqu’il y a surcharge de pression (diminution de la fraction d’éjection) • IC diastolique quand il y a surcharge volumique (fraction d’éjection conservée).
Les signes sont peu spécifiques :
Dyspnée
Asthénie
Oedèmes
• Classe I : asymptomatique : gêne lors d’efforts
exceptionnels ;
• Classe II : gêne modérée pour des efforts
importants.
• Classe III : gêne ressentie lors d’efforts modérés
• Classe IV : gêne lors du moindre effort ou
même au repos.
La maladie coronarienne par
athérosclérose, principalement chez le
sujet âgé.
La cardiomyopathie dilatée primitive, plus
fréquente chez le sujet jeune.
Les valvulopathies
L’hypertension artérielle
Les affections pulmonaires. Le rétrécissement mitral. Surtout les IC gauches
La radiographie du thorax permet d’évaluer la taille du
coeur ou de voir une congestion pulmonaire.
L’électrocardiogramme peut déterminer l’étiologie de
l’IC et permet de mesurer le rythme.
L’ECGr reste le gold standard pour affirmer la
présence d’une insuffisance cardiaque en permettant
d’objectiver les volumes de remplissage, la fraction
d’éjection, l’épaisseur ventriculaire et la fonction
valvulaire.
Depuis Septembre 2005, l’utilisation des peptides
natriurétiques (PN) a été rajoutée dans les
recommandations de l’ESC pour le diagnostic de l’IC.Insuffisance cardiaque et peptides natriurétiques. Spectra Biologie (2005)
L’ANP (28 aa), le BNP (32 aa) et le CNP (22 aa) se distinguent sur base de la longueur de leurs chaînes N- et C terminales prolongeant la partie cyclique
Semenov A. G. ; Katrukha A. G. Analytical issues with natriuretic peptides –has this been overly simplified? eJIFCC (2016)
L’ANP et le BNP sont synthétisés dans les
oreillettes (surtout ANP) et les ventricules
(surtout BNP) à partir de précurseurs codés par
des gènes différents.
Leur synthèse répond à une ischémie
myocardique et/ou à une augmentation de la
pression transmurale appliquée sur les
cardiomyocytes ainsi qu’à une stimulation
neurohormonale (Angiotensine II, endothéline,
système sympathique)Favresse J., Gruson D. Peptides natriurétiques : dégradation, formes circulantes, dosages et nouvelles approches thérapeutiques.
Annales de biologie clinique (2017)Semenov A. G. ; Katrukha A. G. Analytical issues with natriuretic peptides –has this been overly simplified? eJIFCC (2016)
L’ANP et le BNP favorisent d’une part la
natriurèse et la diurèse par effet osmotique :
◦ En inhibant la réabsorption de sodium au
niveau des tubules rénaux
◦ En inhibant l’axe rénine-angiotensine-
aldostérone
◦ En dilatant l’artériole afférente glomérulaire
afin d’augmenter le débit de filtration rénale L’ANP et le BNP entraînent une baisse de la
pression artérielle par inhibition du système
nerveux sympathique (diminution du débit
cardiaque et de la résistance totale
périphérique).
Le CNP et l’urodilatine d’origine rénale
exercent quant à eux une action hormonale
paracrine.Volpe M. Natriuretic peptides and cardio-renal disease. International Journal of Cardiology (2014)
Le dosage des peptides natriurétiques est
surtout intéressant en vue d’exclure une
insuffisance cardiaque de part sa très haute
valeur prédictive négative (VPN)
◦ Au seuil ≤100 ng/L BNP VPN est de 94 %
◦ Au seuil ≤300 ng/L NT PRO-BNP VPN est de
98 %
The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the
acute care setting. BMJ 2015;350:h910 doi: 10.1136/bmj.h910 (Published 4 March 2015) (NICE) ne recommande pas l’ECGr si le
dosage en BNP ou NT-proBNP est inférieur
au seuil décisionnel tellement la valeur
prédictive négative est élevée
Seuils d’exclusion
◦ Plasma BNP < 100 ng/litre
◦ Plasma NT-proBNP < 300 ng/litre. Bien qu’il existe au moins 6 peptides
natriurétiques différents les dernières
recommandations de l’ESC [1] et de l’ACC
ne se basent presque qu’exclusivement que
sur l’usage duBNP et duNT-proBNP (voire
du MR-proANP) pour exclure une
insuffisance cardiaque aiguë Doser les peptides natriurétiques aide donc les
cliniciens au:
◦ Diagnostic d’une insuffisance cardiaque aigüe ou
chronique (classe 1 niveau A en aigüe et
chronique)
◦ Poser un pronostic (classe 1 niveau A en aigüe et
chronique).
◦ Guider la thérapeutique est de plus en plus
débattue dans la littérature (classe 2a niveau B en
chronique et classe 2b niveau C en aigüe)Favresse J., Gruson D. Peptides natriurétiques : dégradation, formes circulantes, dosages et nouvelles approches thérapeutiques.
Annales de biologie clinique (2017) Autres conditions qui augmentent les PN à part
l’IC:
◦ Insuffisance rénale chronique et aigue
◦ Hypertension
◦ Affections pulmonaires (BPCO), Pneumonie,
Embolie Pulmonaire, Syndrome de détresse
respiratoire aigue.
◦ Cardiaque : Infarctus du myocarde, FA,
Syndrome coronarien aigu, myocardite,
valvulopathies. Autres conditions qui augmentent les PN à part
l’IC :
◦ Age
◦ Sexe féminin
◦ Cirrhose hépatique
◦ Hyperthyroidisme
◦ Sepsis
◦ Chimiothérapie Conditions associées avec des taux de peptides
natriurétiques moins que prévu :
◦ Obésité
◦ Oedéme pulmonaire aigu (Flash).
◦ Constriction péricardiqueLogeart D. Biomarqueurs et insuffisance cardiaque. La Lettre du Cardiologue(2009)
Conclusions:
◦ Aux seuils recommandés par l’ESC en 2012 le
BNP, NT proBNP et MRproANP ont une
excellente VPN.
◦ La specificité est variable et l’ECGr confirme le
diagnostic.
◦ Pas de différence statistiquement signaficative
(Précision) entre le BNP NT proBNP et MRproANP
pour l’exclusion d’une IC.
Roberts E. et al. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-
analysis in the acute care setting. BMJ (2015)Roberts E. et al. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-
analysis in the acute care setting. BMJ (2015) A l’heure actuelle il existe sept trousses pour doser le
BNP : onze pour le NT-proBNP et une pour le MR-
proANP.
Les épitopes ciblés sont différents.
Les résultats ne sont pas transposables
En spectrométrie de masse le BNP 3-32, le BNP 4-32 et
le BNP 5-32 étant les formes prépondérantes.
Pour un dosage immunologiques de BNP il faut cibler les
épitopes entre les acides aminés 6 et 26 pour éviter de
passer à côté des formes tronquées du BNP 1-32.Semenov A. G. ; Katrukha A. G. Analytical issues with natriuretic peptides –has this been overly simplified? eJIFCC (2016)
Nt- proBNP : Entre dégradation et Glycosylation.
La spectromètrie de masse après
immunoprécipitation et ont mis en évidence la
présence de nombreuses formes tronquées en N- et
C-terminal : le NT-proBNP 3-76, NTproBNP 4-76,
NT-proBNP 7-76 et le NT-proBNP 3-75
Il serait préférable de cibler certains épitopes
(NTproBNP 13-20 notamment) pour l’élaboration
des tests immunologiques futurs afin de fournir une
mesure plus standardisée du NT-proBNP.
7 sites de glycosylation compris dans la zone N-
terminale du proBNP (1-76) : la Ser-37, la Ser-44, la
Thr-48, la Ser-53 et la Thr-71 sont entièrement
glycosylées• Groupe 1 : celles à (FEVG) réduite, avec une FEVG <
à 40 %
• Groupe 2 : celles à FEVG conservée, avec une FEVG ≥
à 50 %
• Groupe 3 : celles à FEVG intermédiaire, avec une
FEVG à 40-49 %
• Groupe 2 et 3 la prise en charge n’est pas
standardisée, et aucun traitement n’a jusqu’à présent
fait ses preuves pour diminuer la morbi-mortalité.
Soran Karimzadeh, Hazrije Mustafić et Tomoe Stampfli Andres. ARNI, nouvelle abréviation pour un nouveau traitement de
l’insuffisance cardiaque. Rev Med Suisse (2017) A l’inverse, le traitement de l’IC avec FEVG
réduite est bien codifié. Celui-ci repose
principalement sur les IEC, les bêtabloquants
et les antagonistes des récepteurs des
minéralocorticoïdes et a montré un bénéfice
en termes de mortalité.
Soran Karimzadeh, Hazrije Mustafić et Tomoe Stampfli Andres. ARNI, nouvelle abréviation pour un nouveau traitement de
l’insuffisance cardiaque. Rev Med Suisse (2017)
) L’autre nouveauté de ces recommandations
2016 de l’ESC est l’introduction de ARNI
(angiotensin receptor neprilysin inhibitor).
LCZ696, qui résulte de la combinaison de
valsartan et sacubitril (Entresto).
Soran Karimzadeh, Hazrije Mustafić et Tomoe Stampfli Andres. ARNI, nouvelle abréviation pour un nouveau
traitement de l’insuffisance cardiaque. Rev Med Suisse (2017)
)Favresse J., Gruson D. Peptides natriurétiques : dégradation, formes circulantes, dosages et nouvelles approches thérapeutiques.
Annales de biologie clinique (2017)Soran Karimzadeh, Hazrije Mustafić et Tomoe Stampfli Andres. ARNI, nouvelle abréviation pour un nouveau traitement de
l’insuffisance cardiaque. Rev Med Suisse (2017) Doser les peptides natriurétiques aide
donc les cliniciens au :
◦ Diagnostic d’une insuffisance
cardiaque aigue ou chronique (classe 1
niveau A en aigue et chronique)
◦ Poser un pronostic (classe 1 niveau A
en aigue et chronique). Privilégier NT proBNP si traitement aux
inhibiteurs de Néprilysine.
Privilégier NT pro BNP pour des raisons
techniques (Stabilité et types de
prélèvements) Les ARNI ou inhibiteur des récepteurs de
l’angiotensine et de la néprilysine sont une
nouvelle de classe de médicaments pour le
traitement de l’insuffisance cardiaque à
FEVG réduite
Les ARNI doivent être introduits lorsque les
patients restent symptomatiques malgré
un traitement maximal de l’insuffisance
cardiaque, comprenant des bêtabloquants,
des IECA et de la spironolactone Favresse J., Gruson D. Peptides natriurétiques : dégradation,
formes circulantes, dosages et nouvelles approches
thérapeutiques. Annales de biologie clinique (2017)
Insuffisance cardiaque : les peptides natriurétiques en
médecine ambulatoire. Haute Autorité de Santé : 2010. retiré
du http://www.has-sante.fr le 9 Décembre 2017
Logeart D. Biomarqueurs et insuffisance cardiaque. La Lettre du
Cardiologue(2009)
Meijers WC. ; Van der Velde AR. ; de Boer RA. Biomarkers in
heart failure with preserved ejection fraction. Neth Heart J (2016)
Oddoze C. Insuffisance cardiaque et peptides natriurétiques.
Spectra Biologie n° 148. (2005)
Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure. European Heart
Journal Advance Access (2016). Roberts E. et al. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart
failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting.
BMJ (2015)
Saenger A.K et al. Specificity of B-Type Natriuretic Peptide Assays: Cross-
Reactivity with Different BNP, NT-proBNP, and proBNP Peptides. Clinical
Chemistry (2017)
Semenov A. G. ; Katrukha A. G. Analytical issues with natriuretic peptides –has
this been overly simplified? eJIFCC (2016)
Sinning C et al. Candidate biomarkers in heart failure with reduced and preserved
ejection fraction. Biomarkers (2015)
Soran Karimzadeh, Hazrije Mustafić et Tomoe Stampfli Andres. ARNI, nouvelle
abréviation pour un nouveau traitement de l’insuffisance cardiaque. Rev Med
Suisse (2017)
Volpe M. Natriuretic peptides and cardio-renal disease. International Journal of
Cardiology (2014)Vous pouvez aussi lire
