Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
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Projet ARMEN vague 3
Segment Intérim médical et non médical
17 décembre 2013
Présentation de l’équipe
François-Jérôme AUBERT
DA Affaires médicales
PARRAIN
Aude AUGER
DA chargé des services économiques et logistiques Hamid SIAHMED
Directeur général
Emilie DEMAN
Directrice de la stratégie et des Affaires Médicales
LEADER
Lenaïg LE DEN
Responsable Affaires médicales Nabil AYACHE
DA chargé des services
économiques, logistiques et
Matthieu MOREAU cellule marchés
Acheteur
ASSISTANTE
Marie MULLER
Nathalie LOISEAU
Directeur des Affaires médicales et recherche clinique
Stagiaire
Marc REYNIER
Directeur du pôle Affaires médicales
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 1
Autres hôpitaux et structures contactés par le groupe
UniHA Résah IdF
Adecco Appel médical Medioffice
Hôpital Nord-
CH Bagnols-
Ouest de CH Bastia
sur-Cèze
Tarare
AP-HP CHU Nice CH Ajaccio
CH La Rochelle CHU Limoges HCL
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 2
Le remplacement temporaire à l’hôpital recouvre des situations très diverses
L’INTERIM PUR LE PLACEMENT LES AUTRES SOLUTIONS
DE REMPLACEMENT
-
- L’agence d’intérim est - L’agence prestataire met en
- Recrutement temporaire en
l’employeur de l’intervenant, qui relation un établissement avec un
direct
est mis à la disposition d’un intervenant et reçoit des
-Mise à disposition de praticiens
établissement pour une mission honoraires pour cette prestation
par le CHU proche
donnée de service
- Assistants temps partagé
- L’intervenant est payé par - L’intervenant est employé et
- Contrat de clinicien hospitalier
l’agence d’intérim payé par l’établissement
- Internes avec une licence de
Vacations et CDD longs et remplacement (en clinique)
CDD courts CDI - Les conventions : AIG
- Pool de remplacement
Certaines agences de
Nous entendons par intérim placements, non habilitées à
délivrer des prestations d’intérim,
l’intérim pur et le placement de participent néanmoins aux appels
d’offre des établissements
courte durée, qui rentrent dans le
Cela participe à une confusion
périmètre de l’acheteur sur la notion d’intérim dans les
établissements
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 3
Notre périmètre couvre la quasi-totalité de l’Intérim médical et paramédical
Périmètre retenu Exclu du
périmètre
Intérim médical :
Toutes les spécialités dont notamment :
- l’anesthésie
- la radiologie - Sages femmes
- les urgences
- la gériatrie - Intérim médico-technique
(manipulateurs radio et
Intérim paramédical : techniciens de laboratoire)
- IDE
- IADE - Intérim logistique
- IBODE
- Aides soignants
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 4
Exclusion du périmètre de notre travail
Sages-femmes
Coût en intérim
Des logiques
Intérim logistique proportionnellement
différentes par plus faible
rapport aux
personnels de
services cliniques
Intérim médico-
technique
Ces contrats s’apparentent à du
Placement long pré-recrutement (chasseurs de tête)
(CDD longs et CDI) et non à du remplacement temporaire
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 5
Les comptes dédiés à l’intérim ne sont pas représentatifs de l’ensemble des
dépenses d’intérim supportés par les établissements
En 1ère lecture il semble que l’intérim médical soit, en proportion de la
masse salariale, 2 fois plus important que l’intérim paramédical
La proportion des rémunérations du personnel extérieur
à l’établissement sur les rémunérations du personnel de
l’établissement
1,4
1,2
1 Attention : les imputations
0,8 comptables ne sont pas
Paramédical
0,6
fiabilisées
Médical
0,4
0,2
0
1 2 3 4
Source : DGOS
Les comptes dédiés (621 : personnel extérieur à l’établissement) ne
reflètent que partiellement l’intérim hospitalier
Les autres dépenses d’intérim figurent sur les comptes :
o 6111 Sous-traitance à caractère médical
o 6112 Sous-traitance à caractère médico-social
o 642 Rémunération du personnel médical
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 6
Le segment représente environ 700M€ dont plus de 80% d’intérim
paramédical
Répartition de l’intérim médical et paramédical, par extrapolation
de notre échantillon d’établissements
Les prestataires rencontrés
estiment que l’intérim médical
va doubler tandis que l’intérim
paramédical va légèrement
baisser dans les 2 ans à venir
=> L’intérim médical
représenterait alors environ
35% de l’intérim
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 7
Les dépenses d’intérim paramédical sont proportionnelles à la taille des
établissements contrairement à l’intérim médical
Les coûts de l’Intérim médical et de l’Intérim paramédical en
fonction du nombre de lits
L’Intérim paramédical est
proportionnel à la taille des
établissements
Il est plus élevé pour les plus
gros établissements
L’Intérim médical n’est pas
proportionnel à la taille des
établissements
Il est plus élevé pour les
établissements de taille
moyenne
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 8
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
L’analyse de la saisonnalité nous montre des variations beaucoup plus
marquées pour l’intérim paramédical
CHR Orléans : Intérim médical en 2012 CH Roanne : Intérim paramédical en 2012
Saisonnalité peu marquée Forte saisonnalité
Besoin constant Besoin ponctuel
La variabilité des demandes d’intérim se traduit,
en vertu de l’inélasticité de l’offre, par une grande
variabilité des prix
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 9L’intérim est généralement une solution de dernier recours pour les
établissements
Les freins à
l’Intérim
ABSENCE
D’EVALUATION
Pas d’évaluation des ABSENCE DE D’autres modes de
agents présentant des RECOURS gestion sont
lacunes de compétence ou
de comportement privilégiés lorsque
Aucun recours possible en
cas de rupture du contrat cela est possible
ou de non observance de
la mission confiée Le recrutement temporaire, le
COUTS ELEVES temps additionnel (volontariat)
et/ ou heures
supplémentaires… sont
Marges de manœuvre
faibles pour négocier les
DILUTION DES toujours privilégiés pour assurer
prix du fait de la pénurie RESPONSABILITES l’obligation réglementaire de
dans certaines spécialités permanence des soins
La notion de responsabilité
est floue vis-à-vis de l’aléa
thérapeutique, des fautes
détachables du service ou
non
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 10Le coût de l’intérim comprend : les coûts directs d’achat, les coûts indirects
et des coûts cachés importants
Coûts directs d’achat : -Nécessité de raisonner en
Placement :
coût complet
Intérim pur : Rémunération de l’intervenant
Prestation d’intérim Frais d’agence
- Nécessité d’intégrer les
coûts indirects et de se
protéger des coûts cachés par
Coûts indirects : la bonne rédaction des
clauses contractuelles
Hébergement
Repas
Téléphone
Frais de trajet (domicile-établissement et trajets dans cadre travail)
Temps de gestion du contrat
Fournitures diverses (dosimètre, logement de la famille…)
Très important
dans le cadre Coûts cachés :
de l’intérim
Temps encadrement par les équipes
Sous qualité éventuelle (plaintes enregistrés)
Gestion des différents statuts et des différentes rémunérations au
sein d’une même équipe
Non respect du contrat par les intérimaires (certains agents ne vont
pas au terme de leur contrat si ils trouvent une offre plus attractive
ailleurs…)
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 11La relation entre densité médicale ou soignante et intérim dépend du
type d’intérim
L’intérim médical est
inversement proportionnel à
la densité médicale
L’Intérim médical répond principalement à la
pénurie de médecins.
Les centres hospitaliers périphériques sont donc les
plus touchés avec un recours quasi-systématique à
l’Intérim médical.
Au contraire 55% des CHU interrogés (60% des 33
CHU) n’ont pas recours à l’Intérim médical, en raison
de leur attractivité.
L’Intérim paramédical est
souvent proportionnel à la
densité soignante
L’Intérim paramédical répond principalement à
l’absentéisme et aux pics d’activité.
Les besoins sont plus élevés dans les régions les
plus peuplées (Rhône-Alpes, Ile-de-France...)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 12Intérim pur et placement : structuration des coûts
Frais annexes Frais annexes
La comparaison des coûts de
l’intérim pur et du placement ne
Frais de
donne pas toujours les mêmes
TVA gestion des conclusions
contrats
Frais agence Importance de :
(dont TVA) - L’historique de la gestion
RH: l’intérim pur est plus
Coefficient intéressant pour des
agence Charges établissements novices en
patronales intérim
- La situation géographique: le
placement est plus intéressant
pour des établissements très
éloignés de Paris
Salaire brut Salaire brut
agent agent
INTERIM PUR PLACEMENT
Largement majoritaire Majoritaire dans l’intérim
pour l’intérim paramédical médical
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 13L’Intérim hospitalier fluctue en fonction de l’offre et de la demande
L’intérim médical est un marché jeune (volumes
très faibles avant 2005). Ces dernières années,
l’intérim médical est en forte hausse. Hausse de l’intérim
Cette augmentation répond en partie à une évolution médical
sociologique : certains médecins aspirent désormais
à une rémunération et à une liberté accrues (manque
d’attractivité du statut de praticien hospitalier).
Le recours à l’Intérim pour les IDE a en revanche
diminué du fait de l’accroissement des effectifs des Baisse de l’intérim
promotions d’élèves infirmières depuis 2012.
paramédical
Le marché de l’Intérim est ainsi très lié aux évolutions
des contingents d’hospitaliers.
Les établissements ont de plus en plus recours à des
intérimaires étrangers (Belgique, Espagne, Portugal, Internationalisation
Italie …) pour pallier les pénuries de certaines
spécialités en France.
Les prestataires d’Intérim font état d’un lissage de la Lissage de la
demande avec des pics d’activité estivaux toujours
présents mais moins marqués.
demande
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 14On constate une grande variabilité des prix entre spécialités
La radiologie et la gynécologie arrivent en tête !
Le prix de journée
d’un radiologue
Radiologie
est 29% plus élevé
1 400€ /j que celui d’un
gériatre
Gynécologie
1 400€ /j
Anesthésie-réanimation
1 300€ /j
Chirurgie
1 300€ /j
Urgences
1 000€ /j
Gériatrie/Médecine
1 000€ /j
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 15La mutualisation de l’intérim paramédical se développe autour d’offres
régionales ou locales
Groupements
territoriaux
Eligibles : CHU et CH les 53 établissements
plus gros 1 marché principal : Groupement
Vague 1 2010-2012 : les départemental Haute
4 lots géographiques Savoie
Accord cadre qui fixe des agences ne pouvaient pas
plafonds de prix couvrir l’ensemble des avec un titulaire par lot
besoins => beaucoup de Marché multi-
Marchés subséquents hors marché 1 accord-cadre de attributaire en cascade
passés par chaque défaillance :
établissement qui fixent les Vague 2 à partir de 2013 :
prix allotissement géographique 4 lots géographiques
beaucoup plus fin 8 titulaires contactés
Marché multi-attributaire en même temps en
avec ordres d’appel Périmètre traité : 8,3M€ cas de défaillance du
Allotissement titulaire principal
Allotissement
géographique géographique
Pénalités modulées
Gain financier constaté mais Gain obtenu en 2013: 472K€ en fonction de la
forte différence de prix date d’annulation
(5% de gains pour les
entre les différentes établissements appartenant
régions, y compris pour les déjà à la vague précédente
mêmes prestataires et 8% de gain pour les
nouveaux membres) Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 16La mutualisation de l’intérim médical permet de régulariser les achats avec
une économie de moyen ?
• 6 établissements, marché multi-attributaire en cascade, peu de pénalités
en cas de défaillance, toutes les spécialités concernées
Description • Lot 4 : personnel médical
du • Chiffre d’affaires : 120 000€ - Pénurie de médecins (vivier
groupement faible, prestataires non libres de
leurs tarifs)
- Spécificité du segment intérim
(achat de RH, vivier non
• Intérim pur : 1 508€ pour les anesthésistes et radiologues extensible, prise en compte du
• Placement : 650€ pour les anesthésistes et radiologues, 45€/j en transport, de l’attractivité du
moyenne d’honoraire CH…)
Résultat • Même tarification qu’avant le marché Les prestataires se
disent insensibles à l’effet
volume (faut il les croire?)
• Pas de gain financier
• Les établissements sont rassurés sur le plan réglementaire
• Gain de temps sur les procédures : le CH d’Annecy formalise le marché
pour l’ensemble du groupement
Sécurisation • Mise en commun de l’expertise et de l’expérience
du marché • Hors marché diminué considérablement
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 17La mutualisation de l’intérim médical : attention à l’allotissement et à la
procédure utilisée
Les éléments d’explication de cet
échec
Volonté
26 d’une
adhérents sécurisation La région Midi-Pyrénées est grande et
juridique hétérogène
Toutes les
spécialités Pas d’allotissement infrarégional
couvertes
Manque d’infrastructures de transport
AO multi- régionales
attributaire Le CHU de Toulouse n’a pas de recours à
4 réponses l’intérim donc la plupart des besoins aurait été
concentrés dans des zones périphériques peu
attractives
Dans ces conditions les volumes en jeu ont
inquiété les prestataires, peur de ne pas
pouvoir répondre aux besoins
Surcoût pour tous les lots
(sauf en imagerie)
Surcoût pour tous les établissements
(mais surtout pour les importants)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 18Les deux seuls exemples de mutualisation médicale nous mettent en garde
sur la forme adéquate pour un groupement d’intérim médical
• Allotissement de petite taille (moins de 10 établissements) :
niveau départemental ou niveau CHT
• Etablissements peu éloignés (distance inférieure ou égale à
50 km)
• Territoire homogène et dense (la présence de quelques
Eligibilité établissements très peu attractifs peut suffire à augmenter
fortement les tarifs)
• Marché multi-attributaire en cascade
• Allotissement géographique : facturation différenciée selon
l’attractivité et l’accessibilité de l’établissement
• Pénalités proportionnées en cas de défaillance
Forme du • Intérim pur ET placement pour répondre aux besoins des
établissements (selon les durées de mission, le niveau
marché d’urgence…)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 19Stratégie de diminution du recours : pas une panacée (exemple de mauvaise
pratique)
Certains praticiens,
mécontents de
En 2 ans un CHU de l’augmentation des L’établissement
taille moyenne Les médecins charges de travail, s’interroge sur la
élimine compensent par du quittent réelle opportunité de
complètement temps additionnels l’établissement ne plus avoir recours
l’Intérim médical à l’intérim
=> Fuite des
cerveaux
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 20De la nécessité d’être prudent dans la négociation avec les agences d’intérim
Les 10% de
congés payés et
les 10% de prime
de précarité sont
parfois basculés
sur la
rémunération de
l’intervenant
Diminution de
la qualité et
problèmes de
facturation
(CH Bourg-en-
Bresse)
Les coefficients
de gestion les
plus bas ne sont
pas toujours des
indicateurs
pertinents
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 21L’adhésion au Résah Ile-de-France sur l’Intérim paramédical a fait économiser
60K€ au CH de Saint-Anne
▪ Le CH de Saint-Anne achetait de l’Intérim paramédical en
local pour 700 000 euros annuels
CONTEXTE ▪ Le Résah Ile-de-France propose une offre mutualisée
d’intérim paramédical avec 4 lots géographiques (53
établissements)
▪ Adhésion du CH de Saint-Anne au Résah Ile-de-France au 1er
PLAN mai 2013
D’ACTION ▪ Diminution du montant de l’intérim jusqu’à 640 000 euros
annuels
Gain de 60 000€
RESULTAT
(sur un montant de
Une économie
700 000€) de 9%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 22L’adhésion au groupement départemental de Haute-Savoie sur l’Intérim
paramédical a fait économiser 65K€ aux Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc
▪ Les Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc ont adhéré au
groupement départemental de Haute-Savoie sur l’Intérim
CONTEXTE
▪ La mutualisation et le pilotage du dossier par un acheteur a
permis de cibler le juste prix
▪ Le résultat sur le lot paramédical :
▪ Prestataire A : coefficient moyen de 2,27% soit 14%
PLAN d’économie
D’ACTION ▪ Prestataire B : coefficient moyen de 2,35% soit 14%
d’économie
▪ Tarifs inférieurs pour une prestation équivalente
RESULTAT
Gain de 65 116€ Une économie
(sur un montant de
465 116€) de 14%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 23L’adhésion à UNIHA sur l’intérim paramédical a permis au CHU de Nice de bénéficier
d’un coefficient applicable au taux horaire en baisse de 3% sur une IDE débutante
▪ Adhésion à UNIHA par le CHU de Nice
CONTEXTE
▪ Marché UNIHA opérationnel depuis juin 2013 (peu de recul)
▪ Baisse du coefficient applicable au taux horaire qui permet de maintenir le
coût du marché précédent malgré une augmentation du taux horaire
réajusté sur les grilles de catégorie A (marché précédent sur grille B)
▪ Un impact différent selon les grades : certains ont légèrement augmenté
PLAN tandis que d’autres ont diminué
D’ACTION ▪ Aucun gain fonctionnel majeur car la procédure du marché UNIHA est
conçue sur le modèle des procédures existantes au marché précédent du
CHU de Nice
▪ Léger gain de temps pour l’acheteur, la passation de marchés subséquents
étant moins chronophage que la gestion directe d’un appel d’offre
Baisse de 3% sur le
coefficient d’une IDE
débutante
RESULTAT
Hausse de 0,4% sur le
coefficient d’une IDE
expérimentée
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 24L’anticipation des variations d’activité a permis d’éviter le recours à l’intérim par
une gestion partagée des ressources : gain 51K€ au CH de Douai
▪ L’intérim paramédical connait un pic pendant l’été en raison d’une diminution des
effectifs
CONTEXTE
▪ La fréquentation de certains services diminue pendant l’été au CH de Douai
▪ Fermeture de certaines unités
▪ Anticipation des plannings par rapport à la saisonnalité constatée
▪ Les équipes soignantes sont redéployées au sein de leur pôle et du pôle urgences
au sein des urgences pédiatriques
PLAN
▪ 481 jours ETP redéployés (246 AS et 235 IDE)
Aucun recours à l’intérim : 84 269€ d’économie sur les 4 mois d’été, dont 51 153€
D’ACTION
sur le personnel
Gain qualitatif : les équipes ont l’habitude de travailler dans l’établissement.
Questionnaire de satisfaction des agents redéployés : retour positif
▪ Pas de perte de recettes car aucun transfert constaté
RESULTAT
Gain de 51 153€ Une économie
de 100%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 25Le recours à des contrats de clinicien aurait pu faire baisser de 25K€ les
dépenses d’intérim : exemple du CH de Douai
▪ Les contrats de cliniciens ont été créés pour attirer à l’hôpital public des
médecins grâce à un revenu supérieur mais moyennant en contre partie des
engagements en terme de qualité et de quantité
▪ Contrat de 3 ans au plus renouvelable dans la limite de 6 ans
CONTEXTE ▪ Ce type de contrat peut être proposé sur des emplois présentant une difficulté
particulière à être pourvus
▪ Une partie de la rémunération est variable, subordonnée à la réalisation des
engagements particuliers et des objectifs prévus au contrat
▪ CH de Douai : étude de la possibilité d’un recrutement d’un médecin avec un
contrat de clinicien sur un poste auparavant occupé par des intérimaires
▪ Estimation du coût de 4 semaines d’un remplaçant en neurologie : 13 200€ bruts
+ coût agence + frais annexes
▪ Estimation du coût de 4 semaines de praticien clinicien : 13 033€ bruts
PLAN
Gain financier notamment du à la disparition des coûts annexes, estimés à 12%
D’ACTION
du coût de l’intérim
Gain qualitatif : le praticien clinicien est durablement intégré à l’équipe soignante
▪ Attention : les différences de statuts et de rémunérations entre médecins d’une
même équipe peuvent altérer la cohésion des équipes médicales
▪ CME très divisée => Pas mis en place
Gain de 25 571€
RESULTAT
(sur un montant de
Une économie
195 000€) de 13%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 26La négociation des coûts annexes associés à l’intérim médical a fait économiser
45K€ au CH public du Cotentin
▪ Les frais d’hébergement représentaient 3% du coût global de
l’intérim au CHPC
▪ Certains établissements logent leurs médecins remplaçants dans
CONTEXTE leurs locaux (internat…) tandis que d’autres financent des nuits
d’hôtel
▪ ½ journée par semaine passée à réserver les chambres d’hôtel
(400€ /mois)
▪ Rénovation de chambres de garde inutilisées
Gain financier : diminution des frais d’hébergement des
PLAN intérimaires médicaux (plus de frais d’hôtel)
D’ACTION Gain sur le temps agent passé à réserver les chambres d’hôtel
Gain qualitatif pour les médecins : plus de changement de chambre
entre le dimanche soir et le lundi (ménage effectué le lundi)
Gain de 44 800€
RESULTAT
(sur un montant de
Une économie
1 736 184€) de 3%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 27La mise en place d’une coopération en réanimation entre les CH de Lens et d’Arras
a fait économiser 206K€ sur les dépenses d’intérim médical au CH d’Arras
▪ La CHT Artois Douaisis regroupe les CH de Lens, d’Arras, de Douai et
de Béthune
CONTEXTE
▪ Manque de réanimateurs au CH d’Arras
▪ Service de réanimation bien structuré au CH de Lens
▪ Mise en place d’une coopération en réanimation entre les CH d’Arras et
de Lens : le CH de Lens met à disposition du temps médical au CH
PLAN
d’Arras
D’ACTION Le CH d’Arras évite un recours aux remplaçants
▪ 454 jours de remplacement concernés en 2012 : 93 272€ bruts
▪ Estimation du coût de placement pour le même nombre de jours (660€
bruts la journée) : 299 640€ bruts
RESULTAT
Gain de 206 368€ Une économie
(sur un montant
estimé à 299 640€) de 69%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 28La mise en place d’une permanence partagée de chirurgie vasculaire a permis de
réaliser un gain total de 12% du coût de la permanence en évitant le recours à l’intérim
aux CH de Douai et d’Arras
▪ La CHT Artois Douaisis regroupe 4 établissements
CONTEXTE ▪ Mise en place d’une permanence partagée de chirurgie vasculaire entre Douai et
Arras (éloignée de 30 km) grâce à une convention entre les 2 établissements
▪ Le chirurgien est d’astreinte pour les deux établissements
▪ Le dispositif est d’abord testé sur les vacances scolaires et sur le 1er et le dernier
weekend du mois.
▪ Les blocs sont organisés de façon similaire dans les 2 établissements pour que le
chirurgien garde ses repères
PLAN ▪ Lorsque la prise en charge requiert une intervention en urgence, le patient est
D’ACTION transféré dans l’établissement de rattachement du chirurgien s’il est transportable,
dans le cas contraire, le praticien se déplace
▪ La chirurgie vasculaire se prête particulièrement bien à ce dispositif car il y a peu
d’urgences
▪ La CHT envisage d’étendre le dispositif à tous les weekends et à d’autres
spécialités comme l’urologie
RESULTAT Une économie
de 12%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 29Matrice enjeu-effort : 91M€ d’économies d’identifiées (13% du segment)
60,0 M€
50,0 M€
40,0 M€
Opportunité 30,0 M€
Mutualiser l’intérim paramédical
1 au niveau territorial 8
20,0 M€
2 Anticiper les variations d’intérim
Avoir recours à un contrat de
3 clinicien 10,0 M€
4 Négocier les coûts annexes
7
0,0 M€
5 Penser à la ressource territoriale
0 1 2 3 4 5
Mettre en place une permanence
6 partagée entre plusieurs
établissements
Mutualiser l’achat d’intérim
7 médical au niveau territorial
Estimation
Mettre en place un accord cadre
8 multi-attributaire en cascade sur
l’intérim paramédical Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 30Opportunité 1 : Mutualiser l’achat d’intérim paramédical au niveau territorial
Conditions de mise en œuvre :
• Fédérer les établissements autour du projet
• Etude a priori de l’offre sur le territoire concernée par le marché
• Evaluer le juste besoin afin de déterminer la structuration du marché (allotissement
géographique…)
Gain retenu : 10%
• Exemple du CH de Saint-Anne (Résah) : 9%
• Exemple des hôpitaux du pays du Mont Blanc (groupement Haute Savoie) : 14%
Assiette retenue : 502M€
• Tout le périmètre paramédical est concerné
• 90% des établissements sont concernés (peu pratiqué à l’heure actuelle)
Opportunité de gain : 50M€
• Soit 7,3% du périmètre
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 31Marché très concurrentiel de l’intérim paramédical, dominé par des
agences généralistes
Marché concurrentiel couvrant l’ensemble du territoire
Dominé par Randstad et Adecco
90 agences | 1967
85 agences | 1969
25 agences | 2001
15 agences | 1993
9 agences | 2006
Agences généralistes
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 32La formation de groupements territoriaux sur le paramédical :
Exemple du groupement de Haute Savoie (coordinateur : CH d’Annecy)
• Pas de marché au CH d’Annecy
• Sourcing : volume d’achat trop faible pour
Contexte bénéficier d’une tarification spécifique
• Mise en place du groupement en juillet 2013
Gain du placement :
• Groupement départemental de 5 puis 6 350€/mission moins cher que
établissements l’intérim pur pour une mission de 10 j
Forme du • Intérim pur ET placement (CDD)
• Marché multi-attributaire en cascade
groupement • Peu de pénalités en cas de défaillance
950€/mission moins cher que
l’intérim pur pour une mission d’un 1
• Tous les métiers concernés mois (CDD)
• 1 lot paramédical, 1 lot kinésithérapeutes et 1 lot 30 €/mission pour une mission de 1
tertiaire ou industriel jour (vacation)
Attention : le coût de l’intérim pur
• Chiffre d’affaire : 2M€
est élevé (1 500€/j pour un
• Pas de hors marché
anesthésiste) dans le groupement
• Durée moyenne de mission : 5 jours
de Haute Savoie (établissements
• Gain financier entre 14 et 16% selon les
Résultat établissements
très éloignés de Paris)
• Coefficient entre 1,94 et 1,99
• Remise supplémentaire de 2,5% en fin d’année
pour une certaine volumétrie atteinte
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 33Pour réussir la mutualisation de l’intérim paramédical : importance du
dimensionnement et de la forme du marché retenu
Dimensionnement : tenir compte à la fois des spécificités du
territoire et de l’étude de marché des prestataires
Groupement régional avec un coordonnateur
Allotissement géographique adapté aux possibilités des agences et aux
différences d’attractivité des territoires/établissements
=> Permet d’éviter un gonflement des prix par des prestataires qui craignent
de ne pas pouvoir répondre aux besoins des établissements (vivier limité)
Technique d’achat : utiliser un marché multi-attributaire en
cascade
Peu de pénalités en cas de défaillance (certains territoires périphériques sont
difficiles à approvisionner)
Performance : des gains multiples
…
Sécurisation du marché
Gain de temps agent passé sur les procédures
Gain financier lié à la diminution des coefficients de gestion grâce à l’effet
volume
34
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 34Les facteurs clés de succès d’un groupement sur l’intérim paramédical
Gain Inclure placement ET
intérim dans le
bordereau prix
Définir un allotissement unitaire
prenant en compte les
16% Marché multi-
capacités géographiques attributaire en
des agences cascade
Etude de marché et Délai réponse
rencontre des suivant la date du
agences avant besoin
rédaction CCTP
Vérifier les modalités
8% Analyse du marché Volume estimatif par de facturation des
hospitalier territorial : qualification frais de
atteindre un volume Négociation si déplacements
intéressant pour les inférieur à 200K€
agences (MAPA art 30)
2%
Sourcing DCE Négociation Suivi contrat Phase Processus
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 35Conseils pour définir vos critères de choix des offres
CRITERE DE CHOIX DE SELECTION DES
OFFRES
• Moyens humains, matériels et techniques
CRITERE DE CHOIX DES OFFRES
• Disponibilité de l'agence souhaitée : 24h/24 7j/7
• Etendue du réseau national (pour être en capacité de pallier les manquements en
local)
• Qualité du portefeuille de candidats au niveau local / vivier d’intervenants disponibles
en local (il est toujours plus complexe de faire venir quelqu’un de loin et cela implique
des frais annexes supérieurs)
• Délai de mise à disposition du personnel
• Processus de recrutement et de sélection du candidat (rencontre physique…)
• Mesures correctives en cas de profil inadapté (évaluation…)
SUIVI DU CONTRAT
• Outils statistiques proposés par chaque candidat
• Méthode de gestion et le suivi des dossiers du prestataire
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 36Opportunité 2 : Anticiper les variations d’activité
Conditions de mises en œuvre :
• Gestion prévisionnelle des absences
• Etude en amont de la saisonnalité de l’activité
• Détermination des fermetures de lits
• Redéploiement des personnels de concert avec les RH et les affaires médicales
• Réactivité de l’institution
Gain retenu : 10%
Assiette retenue : 206M€
• Tout le périmètre est concerné
• Paramédical : 20% des établissements sont concernés
• Médical : 70% des établissements sont concernés (moins souvent pratiqué)
Opportunité de gain : 21M€
• Soit 3,2% du périmètre
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 37Opportunité 3 : Avoir recours à des contrats de clinicien
Conditions de mises en œuvre :
• Respect de la réglementation (CPOM, type de contrat, délai, objectifs)
• Accord préalable des instances de l’établissement
• Négociation des objectifs qualitatifs et quantitatifs
Gain retenu : 13%
• Exemple du CH de Douai : 13% potentiel
Assiette retenue : 108M€
• L’intérim médical est concerné
• 80% des établissements sont concernés (peu fait mais nécessite une transmission
pour information à l’ARS)
Opportunité de gain : 14M€
• Soit 2% du périmètre
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 38Opportunité 4 : Négocier les couts annexes
Conditions de mise en œuvre :
• Imposer des déplacements en train plutôt qu’en voiture et en transports en commun
plutôt qu’en taxi
• Négocier un forfait de déplacement avec l’intervenant
• Réinvestir les locaux vacants des sites hospitaliers pour proposer des logements
• Proposer à l’agence d’isoler les frais de déplacement du contrat général de
l’intervenant
Gain retenu : 4%
• Exemple du CH public du Cotentin : 3% sur l’hébergement
• Transposable aux autres coûts annexes
Assiette retenue : 68M€
• Tout le périmètre médical est concerné
• 50% des établissements sont concernés (certains le font déjà)
Opportunité de gain : 3M€
• Soit 0,4% du périmètre
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 39Opportunité 5 : Penser à la ressource territoriale
Conditions de mises en œuvre :
• Solliciter les établissements présents sur le territoire de santé
• Solliciter l’ARS
Gain retenu : 20%
• Exemple CHT Artois Douaisie : 69%
Assiette retenue : 8M€
• La permanence des soins dans l’intérim médical est concerné (hypothèse de 20% de
l’intérim médical)
• 30% des établissements sont concernés (il faut être proche d’un gros établissement)
Opportunité de gain : 2M€
• Soit 0,2% du périmètre
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 40Opportunité 6 : Mettre en place une permanence partagée entre
plusieurs établissements
Conditions de mises en œuvre :
• Etablissements peu éloignés
• Bonne entente au sein de la CHT
• Réalisable que sur certaines spécialités (vasculaire, urologie…)
• Organisation des structures similaires
• Dispositions à communiquer à l’acheteur
Gain retenu : 20%
• Exemple des CH de Douai et d’Arras : 12%
• Extrapolation sur tous les weekends
Assiette retenue : 7M€
• Quelques spécialités chirurgicales sont concernées : hypothèse de 10%
• 50% des établissements sont concernés
Opportunité de gain : 1M€
• Soit 0,2% du périmètre
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 41Opportunité 7 : Mutualiser l’intérim médical : un pari?
Conditions de mises en œuvre
• Réfléchir à la taille du groupement
La taille du groupement doit être compatible avec le périmètre des agences aux
spécialités variées (MCO, EHPAD, SSR…)
=> Nécessité d’une étude de marché fine tenant compte des capacités des agences
• L’allotissement géographique parait être une clé de succès 2 exemples
• Réfléchir à des coefficients de prix en fonction de l’accessibilité de l’établissement non concluants
• Réfléchir aux traitements des frais d’hébergements et de gestion alimentaire Il faut se
(rembourser au réel si cela représente un coût élevé) lancer avec
• Utiliser des termes précis dans le DCE (intérim pur et/ou placement) précaution
Juste besoin pour les différents types de demandes (urgence ou non…)
Gains de la mutualisation
• Mutualisation des compétences : un établissement réalise la procédure pour
l’ensemble du groupement
=> Gain de temps agent passé sur les procédures et les contrats
• Le groupement permet d’éviter la concurrence entre les établissements d’un
même territoire pour un intervenant
Définition en commun du juste besoin à l’aide d’une étude de marché
La forme du groupement doit être adaptée au territoire et à l’histoire des
établissements
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 42Quelques conseils pour améliorer l’achat d’intérim médical en attendant l’accès
à des offres mutualisées satisfaisantes
Commencer par de l’intérim
pur
Choix du mode Tenir compte de l’historique de la Passer sur du placement
d’intérim pratique du recours à l’intérim lorsqu’une négociation est
possible avec des médecins
fidélisés
Attention : la formalisation de
Formalisation de Possibilité de faire un accord
cadre multi-attributaire sans se
marché peut entrainer des
surcoûts, comme c’est le cas au
marchés? grouper
CH de Troyes
Soigner les conditions d’accueil
Anticipation de l’arrivée d’un de l’intervenant (livret d’accueil,
Négociation intérimaire par ses pairs fiche de poste, guide
organisationnel et fonctionnel)
Accompagnement Ne pas accepter l’augmentation
Négocier le succès de la mission
des nouveaux par un retour de coefficient
du prix de journée par rapport à
son besoin réel
intérimaires
Répartir les dépenses sur les bons comptes de la nomenclature
Lisibilité comptable des établissements (traitement, hébergements, transports,
déplacements…)
Evaluation de la mission et de la
qualité de l’intervenant par ses
Evaluation pairs Faire un retour aux agences
Demander la présentation des
CV au prestataire Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 43Tableau de synthèse des gains
% de gain sur
Opportunité Assiette % gain retenu Gain cible le périmètre
global
Mutualiser l’intérim
paramédical au niveau 502M€ 10% 50M€ 7,3%
territorial
Anticiper les variations
206M€ 10% 21M€ 3,2%
d’intérim
Avoir recours à un contrat
108M€ 13% 14M€ 2%
de clinicien
Négocier les coûts
annexes
68M€ 4% 3M€ 0,4%
Penser à la ressource
8M€ 20% 2M€ 0,2%
territoriale
Mettre en place une
permanence partagée
7M€ 20% 1M€ 0,2%
entre plusieurs
établissements
Mutualiser l’achat
d’intérim médical au Non chiffrée (données estimatives)
niveau territorial
Mettre en place un accord
cadre multi-attributaire
Non chiffrée (données estimatives)
en cascade sur l’intérim
paramédical
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