Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes

 
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Projet ARMEN vague 3
Segment Intérim médical et non médical
            17 décembre 2013
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Présentation de l’équipe

François-Jérôme AUBERT
DA Affaires médicales

                                                                        PARRAIN
Aude AUGER
DA chargé des services économiques et logistiques                   Hamid SIAHMED
                                                                      Directeur général

Emilie DEMAN
Directrice de la stratégie et des Affaires Médicales

                                                                        LEADER
Lenaïg LE DEN
Responsable Affaires médicales                                      Nabil AYACHE
                                                                DA chargé des services
                                                              économiques, logistiques et
Matthieu MOREAU                                                    cellule marchés
Acheteur

                                                                     ASSISTANTE
Marie MULLER
                                                                   Nathalie LOISEAU
Directeur des Affaires médicales et recherche clinique
                                                                       Stagiaire

Marc REYNIER
Directeur du pôle Affaires médicales

                                                         Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 1
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Autres hôpitaux et structures contactés par le groupe

                 UniHA         Résah IdF

                Adecco        Appel médical    Medioffice

              Hôpital Nord-
                                              CH Bagnols-
               Ouest de        CH Bastia
                                               sur-Cèze
                Tarare

                AP-HP          CHU Nice       CH Ajaccio

             CH La Rochelle   CHU Limoges        HCL

                                                            Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 2
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Le remplacement temporaire à l’hôpital recouvre des situations très diverses

         L’INTERIM PUR                       LE PLACEMENT                             LES AUTRES SOLUTIONS
                                                                                        DE REMPLACEMENT
                                                                                                       -
             - L’agence d’intérim est        - L’agence prestataire met en
                                                                                         - Recrutement temporaire en
       l’employeur de l’intervenant, qui   relation un établissement avec un
                                                                                                       direct
          est mis à la disposition d’un          intervenant et reçoit des
                                                                                       -Mise à disposition de praticiens
       établissement pour une mission       honoraires pour cette prestation
                                                                                                par le CHU proche
                      donnée                            de service
                                                                                           - Assistants temps partagé
          - L’intervenant est payé par       - L’intervenant est employé et
                                                                                       - Contrat de clinicien hospitalier
                 l’agence d’intérim              payé par l’établissement
                                                                                        - Internes avec une licence de
                                            Vacations et     CDD longs et                 remplacement (en clinique)
                                            CDD courts          CDI                          - Les conventions : AIG
                                                                                             - Pool de remplacement

                                                                                     Certaines agences de
          Nous entendons par intérim                                            placements, non habilitées à
                                                                               délivrer des prestations d’intérim,
       l’intérim pur et le placement de                                        participent néanmoins aux appels
                                                                                   d’offre des établissements
      courte durée, qui rentrent dans le
                                                                               Cela participe à une confusion
            périmètre de l’acheteur                                            sur la notion d’intérim dans les
                                                                                        établissements

                                                                                 Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 3
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Notre périmètre couvre la quasi-totalité de l’Intérim médical et paramédical

              Périmètre retenu                             Exclu du
                                                           périmètre
           Intérim médical :
          Toutes les spécialités dont notamment :
          - l’anesthésie
          - la radiologie                           - Sages femmes
          - les urgences
          - la gériatrie                            - Intérim médico-technique
                                                         (manipulateurs radio et
           Intérim paramédical :                         techniciens de laboratoire)
          - IDE
          - IADE                                        - Intérim logistique
          - IBODE
          - Aides soignants

                                                                 Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 4
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Exclusion du périmètre de notre travail

                            Sages-femmes

                                                                       Coût en intérim
    Des logiques
                           Intérim logistique                        proportionnellement
   différentes par                                                       plus faible
     rapport aux
    personnels de
  services cliniques
                            Intérim médico-
                               technique

                                           Ces contrats s’apparentent à du
     Placement long                      pré-recrutement (chasseurs de tête)
   (CDD longs et CDI)                   et non à du remplacement temporaire

                                                                  Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 5
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Les comptes dédiés à l’intérim ne sont pas représentatifs de l’ensemble des
    dépenses d’intérim supportés par les établissements
En 1ère lecture il semble que l’intérim médical soit, en proportion de la
masse salariale, 2 fois plus important que l’intérim paramédical

                        La proportion des rémunérations du personnel extérieur
                        à l’établissement sur les rémunérations du personnel de
                                             l’établissement
                            1,4

                            1,2

                              1                                                              Attention : les imputations
                            0,8                                                               comptables ne sont pas
              Paramédical
                            0,6
                                                                                                     fiabilisées
              Médical

                            0,4

                            0,2

                              0
                                         1            2            3            4
                                   Source : DGOS

                Les comptes dédiés (621 : personnel extérieur à l’établissement) ne
                         reflètent que partiellement l’intérim hospitalier
                                  Les autres dépenses d’intérim figurent sur les comptes :
                                        o 6111 Sous-traitance à caractère médical
                                     o 6112 Sous-traitance à caractère médico-social
                                        o 642 Rémunération du personnel médical
                                                                                                  Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 6
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Le segment représente environ 700M€ dont plus de 80% d’intérim
paramédical

       Répartition de l’intérim médical et paramédical, par extrapolation
                     de notre échantillon d’établissements

                                                                                    Les prestataires rencontrés
                                                                                   estiment que l’intérim médical
                                                                                   va doubler tandis que l’intérim
                                                                                    paramédical va légèrement
                                                                                   baisser dans les 2 ans à venir
                                                                                       => L’intérim médical
                                                                                   représenterait alors environ
                                                                                         35% de l’intérim

       Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe

                                                                            Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 7
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Les dépenses d’intérim paramédical sont proportionnelles à la taille des
      établissements contrairement à l’intérim médical

            Les coûts de l’Intérim médical et de l’Intérim paramédical en
                              fonction du nombre de lits

                                                                                  L’Intérim paramédical est
                                                                                 proportionnel à la taille des
                                                                                        établissements
                                                                                 Il est plus élevé pour les plus
                                                                                      gros établissements

                                                                                 L’Intérim médical n’est pas
                                                                                 proportionnel à la taille des
                                                                                       établissements
                                                                                    Il est plus élevé pour les
                                                                                     établissements de taille
                                                                                             moyenne

                                                                            Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 8
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Projet ARMEN vague 3 Segment Intérim médical et non médical - 17 décembre 2013 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
L’analyse de la saisonnalité nous montre des variations beaucoup plus
marquées pour l’intérim paramédical

  CHR Orléans : Intérim médical en 2012    CH Roanne : Intérim paramédical en 2012

      Saisonnalité peu marquée                          Forte saisonnalité
           Besoin constant                                Besoin ponctuel
                                           La variabilité des demandes d’intérim se traduit,
                                          en vertu de l’inélasticité de l’offre, par une grande
                                                           variabilité des prix

                                                                 Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 9
L’intérim est généralement une solution de dernier recours pour les
  établissements

                                     Les freins à
                                      l’Intérim
   ABSENCE
 D’EVALUATION

    Pas d’évaluation des                                                ABSENCE DE                                D’autres modes de
   agents présentant des                                                 RECOURS                                     gestion sont
lacunes de compétence ou
     de comportement                                                                                              privilégiés lorsque
                                                                      Aucun recours possible en
                                                                       cas de rupture du contrat                   cela est possible
                                                                      ou de non observance de
                                                                          la mission confiée                     Le recrutement temporaire, le
       COUTS ELEVES                                                                                             temps additionnel (volontariat)
                                                                                                                         et/ ou heures
                                                                                                                    supplémentaires… sont
         Marges de manœuvre
        faibles pour négocier les
                                        DILUTION DES                                                           toujours privilégiés pour assurer
        prix du fait de la pénurie    RESPONSABILITES                                                           l’obligation réglementaire de
       dans certaines spécialités                                                                                  permanence des soins
                                      La notion de responsabilité
                                      est floue vis-à-vis de l’aléa
                                       thérapeutique, des fautes
                                      détachables du service ou
                                                   non

                                                                                                   Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 10
Le coût de l’intérim comprend : les coûts directs d’achat, les coûts indirects
et des coûts cachés importants

                   Coûts directs d’achat :                                         -Nécessité de raisonner en
                                                Placement :
                                                                                         coût complet
          Intérim pur :               Rémunération de l’intervenant
      Prestation d’intérim                 Frais d’agence
                                                                                    - Nécessité d’intégrer les
                                                                                     coûts indirects et de se
                                                                                 protéger des coûts cachés par
                          Coûts indirects :                                         la bonne rédaction des
                                                                                    clauses contractuelles
                              Hébergement
                                  Repas
                               Téléphone
  Frais de trajet (domicile-établissement et trajets dans cadre travail)
                      Temps de gestion du contrat
      Fournitures diverses (dosimètre, logement de la famille…)

  Très important
   dans le cadre        Coûts cachés :
    de l’intérim
                 Temps encadrement par les équipes
             Sous qualité éventuelle (plaintes enregistrés)
   Gestion des différents statuts et des différentes rémunérations au
                       sein d’une même équipe
  Non respect du contrat par les intérimaires (certains agents ne vont
  pas au terme de leur contrat si ils trouvent une offre plus attractive
                               ailleurs…)
                                                                           Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
                                                                                  Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 11
La relation entre densité médicale ou soignante et intérim dépend du
type d’intérim

                                                       L’intérim médical est
                                                   inversement proportionnel à
                                                        la densité médicale
                                                      L’Intérim médical répond principalement à la
                                                                 pénurie de médecins.

                                                  Les centres hospitaliers périphériques sont donc les
                                                  plus touchés avec un recours quasi-systématique à
                                                                   l’Intérim médical.

                                                   Au contraire 55% des CHU interrogés (60% des 33
                                                  CHU) n’ont pas recours à l’Intérim médical, en raison
                                                                   de leur attractivité.

                                                      L’Intérim paramédical est
                                                     souvent proportionnel à la
                                                          densité soignante
                                                     L’Intérim paramédical répond principalement à
                                                          l’absentéisme et aux pics d’activité.

                                                   Les besoins sont plus élevés dans les régions les
                                                    plus peuplées (Rhône-Alpes, Ile-de-France...)

                                                        Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 12
Intérim pur et placement : structuration des coûts

       Frais annexes                  Frais annexes
                                                                La comparaison des coûts de
                                                               l’intérim pur et du placement ne
                                        Frais de
                                                               donne pas toujours les mêmes
           TVA                         gestion des                        conclusions
                                        contrats
                                      Frais agence                        Importance de :
                                        (dont TVA)                - L’historique de la gestion
                                                                    RH: l’intérim pur est plus
       Coefficient                                                     intéressant pour des
        agence                         Charges                     établissements novices en
                                      patronales                              intérim
                                                               - La situation géographique: le
                                                                 placement est plus intéressant
                                                                  pour des établissements très
                                                                         éloignés de Paris
       Salaire brut                   Salaire brut
         agent                          agent

     INTERIM PUR                     PLACEMENT

  Largement majoritaire         Majoritaire dans l’intérim
pour l’intérim paramédical               médical
                                                         Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 13
L’Intérim hospitalier fluctue en fonction de l’offre et de la demande

                 L’intérim médical est un marché jeune (volumes
                   très faibles avant 2005). Ces dernières années,
                         l’intérim médical est en forte hausse.            Hausse de l’intérim
                Cette augmentation répond en partie à une évolution            médical
                sociologique : certains médecins aspirent désormais
                à une rémunération et à une liberté accrues (manque
                    d’attractivité du statut de praticien hospitalier).

                 Le recours à l’Intérim pour les IDE a en revanche
                 diminué du fait de l’accroissement des effectifs des      Baisse de l’intérim
                    promotions d’élèves infirmières depuis 2012.
                                                                              paramédical
                Le marché de l’Intérim est ainsi très lié aux évolutions
                          des contingents d’hospitaliers.

                 Les établissements ont de plus en plus recours à des
                intérimaires étrangers (Belgique, Espagne, Portugal,       Internationalisation
                    Italie …) pour pallier les pénuries de certaines
                                spécialités en France.

                Les prestataires d’Intérim font état d’un lissage de la       Lissage de la
                 demande avec des pics d’activité estivaux toujours
                           présents mais moins marqués.
                                                                                demande

                                                                            Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 14
On constate une grande variabilité des prix entre spécialités
La radiologie et la gynécologie arrivent en tête !

                                                                                                    Le prix de journée
                                                                                                     d’un radiologue
                                                                     Radiologie
                                                                                                    est 29% plus élevé
                                                                      1 400€ /j                       que celui d’un
                                                                                                          gériatre
                                                                     Gynécologie
                                                                       1 400€ /j

                                                              Anesthésie-réanimation
                                                                     1 300€ /j

                                                                      Chirurgie
                                                                      1 300€ /j

                                                                      Urgences
                                                                       1 000€ /j

                                                                 Gériatrie/Médecine
                                                                      1 000€ /j

Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
                                                                                       Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 15
La mutualisation de l’intérim paramédical se développe autour d’offres
  régionales ou locales

                                                                                             Groupements
                                                                                              territoriaux

 Eligibles : CHU et CH les         53 établissements
          plus gros                                          1 marché principal :                       Groupement
                                 Vague 1 2010-2012 : les                                             départemental Haute
                                                              4 lots géographiques                          Savoie
Accord cadre qui fixe des       agences ne pouvaient pas
   plafonds de prix               couvrir l’ensemble des     avec un titulaire par lot
                                 besoins => beaucoup de                                                   Marché multi-
  Marchés subséquents                 hors marché             1 accord-cadre de                     attributaire en cascade
    passés par chaque                                            défaillance :
établissement qui fixent les    Vague 2 à partir de 2013 :
           prix                allotissement géographique    4 lots géographiques
                                     beaucoup plus fin       8 titulaires contactés
Marché multi-attributaire                                     en même temps en
  avec ordres d’appel           Périmètre traité : 8,3M€     cas de défaillance du
      Allotissement                                            titulaire principal
                                     Allotissement
      géographique                   géographique
                                                             Pénalités modulées
Gain financier constaté mais   Gain obtenu en 2013: 472K€     en fonction de la
  forte différence de prix                                    date d’annulation
                                  (5% de gains pour les
    entre les différentes      établissements appartenant
régions, y compris pour les    déjà à la vague précédente
     mêmes prestataires          et 8% de gain pour les
                                   nouveaux membres)                              Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 16
La mutualisation de l’intérim médical permet de régulariser les achats avec
   une économie de moyen ?

               • 6 établissements, marché multi-attributaire en cascade, peu de pénalités
                 en cas de défaillance, toutes les spécialités concernées
Description    • Lot 4 : personnel médical
    du         • Chiffre d’affaires : 120 000€                                                           - Pénurie de médecins (vivier
groupement                                                                                             faible, prestataires non libres de
                                                                                                                   leurs tarifs)
                                                                                                       - Spécificité du segment intérim
                                                                                                            (achat de RH, vivier non
               • Intérim pur : 1 508€ pour les anesthésistes et radiologues                             extensible, prise en compte du
               • Placement : 650€ pour les anesthésistes et radiologues, 45€/j en                         transport, de l’attractivité du
                 moyenne d’honoraire                                                                                  CH…)
  Résultat     • Même tarification qu’avant le marché                                                      Les prestataires se
                                                                                                      disent insensibles à l’effet
                                                                                                      volume (faut il les croire?)

               • Pas de gain financier
               • Les établissements sont rassurés sur le plan réglementaire
               • Gain de temps sur les procédures : le CH d’Annecy formalise le marché
                 pour l’ensemble du groupement
Sécurisation   • Mise en commun de l’expertise et de l’expérience
 du marché     • Hors marché diminué considérablement

                                                                                            Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 17
La mutualisation de l’intérim médical : attention à l’allotissement et à la
procédure utilisée

                                            Les éléments d’explication de cet
                                                         échec
                            Volonté
         26                  d’une
      adhérents          sécurisation      La région Midi-Pyrénées est              grande       et
                           juridique       hétérogène
      Toutes les
      spécialités                          Pas d’allotissement infrarégional
      couvertes
                                           Manque d’infrastructures de transport
                     AO multi-             régionales
                    attributaire           Le CHU de Toulouse n’a pas de recours à
                    4 réponses             l’intérim donc la plupart des besoins aurait été
                                           concentrés dans des zones périphériques peu
                                           attractives

                                           Dans ces conditions les volumes en jeu ont
                                           inquiété les prestataires, peur de ne pas
                                           pouvoir répondre aux besoins
       Surcoût pour tous les lots
            (sauf en imagerie)
  Surcoût pour tous les établissements
     (mais surtout pour les importants)
                                                             Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 18
Les deux seuls exemples de mutualisation médicale nous mettent en garde
sur la forme adéquate pour un groupement d’intérim médical

                    • Allotissement de petite taille (moins de 10 établissements) :
                      niveau départemental ou niveau CHT
                    • Etablissements peu éloignés (distance inférieure ou égale à
                      50 km)
                    • Territoire homogène et dense (la présence de quelques
      Eligibilité     établissements très peu attractifs peut suffire à augmenter
                      fortement les tarifs)

                    • Marché multi-attributaire en cascade
                    • Allotissement géographique : facturation différenciée selon
                      l’attractivité et l’accessibilité de l’établissement
                    • Pénalités proportionnées en cas de défaillance
      Forme du      • Intérim pur ET placement pour répondre aux besoins des
                      établissements (selon les durées de mission, le niveau
       marché         d’urgence…)

                                                                      Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 19
Stratégie de diminution du recours : pas une panacée (exemple de mauvaise
 pratique)

                                          Certains praticiens,
                                             mécontents de
En 2 ans un CHU de                        l’augmentation des                   L’établissement
   taille moyenne      Les médecins        charges de travail,                s’interroge sur la
        élimine      compensent par du            quittent                  réelle opportunité de
   complètement      temps additionnels      l’établissement                ne plus avoir recours
 l’Intérim médical                                                                à l’intérim
                                               => Fuite des
                                                 cerveaux

                                                         Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 20
De la nécessité d’être prudent dans la négociation avec les agences d’intérim

                                          Les 10% de
                                       congés payés et
                                      les 10% de prime
                                      de précarité sont
                                      parfois basculés
                                              sur la
                                       rémunération de
                                         l’intervenant

                     Diminution de
                      la qualité et
                     problèmes de
                       facturation
                     (CH Bourg-en-
                         Bresse)
                                                Les coefficients
                                                 de gestion les
                                                plus bas ne sont
                                                pas toujours des
                                                   indicateurs
                                                    pertinents

                                                              Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 21
L’adhésion au Résah Ile-de-France sur l’Intérim paramédical a fait économiser
 60K€ au CH de Saint-Anne

           ▪ Le CH de Saint-Anne achetait de l’Intérim paramédical en
               local pour 700 000 euros annuels
CONTEXTE   ▪   Le Résah Ile-de-France propose une offre mutualisée
               d’intérim paramédical avec 4 lots géographiques (53
               établissements)

           ▪ Adhésion du CH de Saint-Anne au Résah Ile-de-France au 1er
  PLAN         mai 2013
D’ACTION   ▪   Diminution du montant de l’intérim jusqu’à 640 000 euros
               annuels

                  Gain de 60 000€
RESULTAT
                   (sur un montant de
                                                               Une économie
                        700 000€)                                 de 9%

                                                                    Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 22
L’adhésion au groupement départemental de Haute-Savoie sur l’Intérim
paramédical a fait économiser 65K€ aux Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc

           ▪ Les Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc ont adhéré au
               groupement départemental de Haute-Savoie sur l’Intérim
CONTEXTE
           ▪   La mutualisation et le pilotage du dossier par un acheteur a
               permis de cibler le juste prix

           ▪ Le résultat sur le lot paramédical :
           ▪ Prestataire A : coefficient moyen de 2,27% soit 14%
  PLAN         d’économie
D’ACTION   ▪   Prestataire B : coefficient moyen de 2,35% soit 14%
               d’économie
           ▪   Tarifs inférieurs pour une prestation équivalente

RESULTAT
                  Gain de 65 116€                                    Une économie
                  (sur un montant de
                       465 116€)                                       de 14%

                                                                         Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 23
L’adhésion à UNIHA sur l’intérim paramédical a permis au CHU de Nice de bénéficier
d’un coefficient applicable au taux horaire en baisse de 3% sur une IDE débutante

            ▪ Adhésion à UNIHA par le CHU de Nice
 CONTEXTE
            ▪ Marché UNIHA opérationnel depuis juin 2013 (peu de recul)

            ▪ Baisse du coefficient applicable au taux horaire qui permet de maintenir le
                coût du marché précédent malgré une augmentation du taux horaire
                réajusté sur les grilles de catégorie A (marché précédent sur grille B)
            ▪   Un impact différent selon les grades : certains ont légèrement augmenté
   PLAN         tandis que d’autres ont diminué
 D’ACTION   ▪   Aucun gain fonctionnel majeur car la procédure du marché UNIHA est
                conçue sur le modèle des procédures existantes au marché précédent du
                CHU de Nice
            ▪   Léger gain de temps pour l’acheteur, la passation de marchés subséquents
                étant moins chronophage que la gestion directe d’un appel d’offre

                        Baisse de 3% sur le
                       coefficient d’une IDE
                            débutante
 RESULTAT
                      Hausse de 0,4% sur le
                      coefficient d’une IDE
                         expérimentée

                                                                          Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 24
L’anticipation des variations d’activité a permis d’éviter le recours à l’intérim par
une gestion partagée des ressources : gain 51K€ au CH de Douai

           ▪   L’intérim paramédical connait un pic pendant l’été en raison d’une diminution des
               effectifs
CONTEXTE
           ▪   La fréquentation de certains services diminue pendant l’été au CH de Douai
           ▪   Fermeture de certaines unités

           ▪   Anticipation des plannings par rapport à la saisonnalité constatée
           ▪   Les équipes soignantes sont redéployées au sein de leur pôle et du pôle urgences
               au sein des urgences pédiatriques
  PLAN
           ▪   481 jours ETP redéployés (246 AS et 235 IDE)
               Aucun recours à l’intérim : 84 269€ d’économie sur les 4 mois d’été, dont 51 153€
D’ACTION
               sur le personnel
               Gain qualitatif : les équipes ont l’habitude de travailler dans l’établissement.
               Questionnaire de satisfaction des agents redéployés : retour positif
           ▪   Pas de perte de recettes car aucun transfert constaté

RESULTAT
                   Gain de 51 153€                                            Une économie
                                                                                de 100%

                                                                                   Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 25
Le recours à des contrats de clinicien aurait pu faire baisser de 25K€ les
dépenses d’intérim : exemple du CH de Douai

           ▪   Les contrats de cliniciens ont été créés pour attirer à l’hôpital public des
               médecins grâce à un revenu supérieur mais moyennant en contre partie des
               engagements en terme de qualité et de quantité
           ▪   Contrat de 3 ans au plus renouvelable dans la limite de 6 ans
CONTEXTE   ▪   Ce type de contrat peut être proposé sur des emplois présentant une difficulté
               particulière à être pourvus
           ▪   Une partie de la rémunération est variable, subordonnée à la réalisation des
               engagements particuliers et des objectifs prévus au contrat
           ▪   CH de Douai : étude de la possibilité d’un recrutement d’un médecin avec un
               contrat de clinicien sur un poste auparavant occupé par des intérimaires
           ▪   Estimation du coût de 4 semaines d’un remplaçant en neurologie : 13 200€ bruts
               + coût agence + frais annexes
           ▪   Estimation du coût de 4 semaines de praticien clinicien : 13 033€ bruts
  PLAN
               Gain financier notamment du à la disparition des coûts annexes, estimés à 12%
D’ACTION
               du coût de l’intérim
               Gain qualitatif : le praticien clinicien est durablement intégré à l’équipe soignante
           ▪   Attention : les différences de statuts et de rémunérations entre médecins d’une
               même équipe peuvent altérer la cohésion des équipes médicales
           ▪   CME très divisée => Pas mis en place

                    Gain de 25 571€
RESULTAT
                    (sur un montant de
                                                                                  Une économie
                         195 000€)                                                  de 13%

                                                                                       Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 26
La négociation des coûts annexes associés à l’intérim médical a fait économiser
45K€ au CH public du Cotentin

           ▪ Les frais d’hébergement représentaient 3% du coût global de
               l’intérim au CHPC
           ▪   Certains établissements logent leurs médecins remplaçants dans
CONTEXTE       leurs locaux (internat…) tandis que d’autres financent des nuits
               d’hôtel
           ▪   ½ journée par semaine passée à réserver les chambres d’hôtel
               (400€ /mois)

           ▪ Rénovation de chambres de garde inutilisées
               Gain financier : diminution des frais d’hébergement des
  PLAN         intérimaires médicaux (plus de frais d’hôtel)
D’ACTION       Gain sur le temps agent passé à réserver les chambres d’hôtel
               Gain qualitatif pour les médecins : plus de changement de chambre
               entre le dimanche soir et le lundi (ménage effectué le lundi)

                   Gain de 44 800€
RESULTAT
                   (sur un montant de
                                                                   Une économie
                       1 736 184€)                                    de 3%

                                                                       Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 27
La mise en place d’une coopération en réanimation entre les CH de Lens et d’Arras
a fait économiser 206K€ sur les dépenses d’intérim médical au CH d’Arras

           ▪ La CHT Artois Douaisis regroupe les CH de Lens, d’Arras, de Douai et
               de Béthune
CONTEXTE
           ▪   Manque de réanimateurs au CH d’Arras
           ▪   Service de réanimation bien structuré au CH de Lens

           ▪ Mise en place d’une coopération en réanimation entre les CH d’Arras et
               de Lens : le CH de Lens met à disposition du temps médical au CH
  PLAN
               d’Arras
D’ACTION       Le CH d’Arras évite un recours aux remplaçants
           ▪   454 jours de remplacement concernés en 2012 : 93 272€ bruts
           ▪   Estimation du coût de placement pour le même nombre de jours (660€
               bruts la journée) : 299 640€ bruts

RESULTAT
                  Gain de 206 368€                                   Une économie
                     (sur un montant
                    estimé à 299 640€)                                 de 69%

                                                                       Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 28
La mise en place d’une permanence partagée de chirurgie vasculaire a permis de
réaliser un gain total de 12% du coût de la permanence en évitant le recours à l’intérim
aux CH de Douai et d’Arras

           ▪   La CHT Artois Douaisis regroupe 4 établissements
CONTEXTE   ▪   Mise en place d’une permanence partagée de chirurgie vasculaire entre Douai et
               Arras (éloignée de 30 km) grâce à une convention entre les 2 établissements

           ▪   Le chirurgien est d’astreinte pour les deux établissements
           ▪   Le dispositif est d’abord testé sur les vacances scolaires et sur le 1er et le dernier
               weekend du mois.
           ▪   Les blocs sont organisés de façon similaire dans les 2 établissements pour que le
               chirurgien garde ses repères
  PLAN     ▪   Lorsque la prise en charge requiert une intervention en urgence, le patient est
D’ACTION       transféré dans l’établissement de rattachement du chirurgien s’il est transportable,
               dans le cas contraire, le praticien se déplace
           ▪   La chirurgie vasculaire se prête particulièrement bien à ce dispositif car il y a peu
               d’urgences
           ▪   La CHT envisage d’étendre le dispositif à tous les weekends et à d’autres
               spécialités comme l’urologie

RESULTAT                                                                        Une économie
                                                                                  de 12%

                                                                                      Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 29
Matrice enjeu-effort : 91M€ d’économies d’identifiées (13% du segment)

                                         60,0 M€

                                         50,0 M€

                                         40,0 M€

            Opportunité                  30,0 M€

    Mutualiser l’intérim paramédical
1        au niveau territorial                            8
                                         20,0 M€
2   Anticiper les variations d’intérim

     Avoir recours à un contrat de
3              clinicien                 10,0 M€

4     Négocier les coûts annexes
                                                          7
                                          0,0 M€
5   Penser à la ressource territoriale
                                                   0      1   2        3                  4                   5
    Mettre en place une permanence
6      partagée entre plusieurs
            établissements

     Mutualiser l’achat d’intérim
7    médical au niveau territorial
                                             Estimation
    Mettre en place un accord cadre
8   multi-attributaire en cascade sur
         l’intérim paramédical                                    Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 30
Opportunité 1 : Mutualiser l’achat d’intérim paramédical au niveau territorial

          Conditions de mise en œuvre :
          • Fédérer les établissements autour du projet
          • Etude a priori de l’offre sur le territoire concernée par le marché
          • Evaluer le juste besoin afin de déterminer la structuration du marché (allotissement
            géographique…)

          Gain retenu : 10%
          • Exemple du CH de Saint-Anne (Résah) : 9%
          • Exemple des hôpitaux du pays du Mont Blanc (groupement Haute Savoie) : 14%

          Assiette retenue : 502M€
          • Tout le périmètre paramédical est concerné
          • 90% des établissements sont concernés (peu pratiqué à l’heure actuelle)

          Opportunité de gain : 50M€
          • Soit 7,3% du périmètre

                                                                                     Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 31
Marché très concurrentiel de l’intérim paramédical, dominé par des
 agences généralistes

 Marché concurrentiel couvrant l’ensemble du territoire
 Dominé par Randstad et Adecco

                                                                     90 agences | 1967

85 agences | 1969

                                                                   25 agences | 2001
     15 agences | 1993

                                                                   9 agences | 2006
         Agences généralistes
                                                          Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 32
La formation de groupements territoriaux sur le paramédical :
Exemple du groupement de Haute Savoie (coordinateur : CH d’Annecy)

                 • Pas de marché au CH d’Annecy
                 • Sourcing : volume d’achat trop faible pour
 Contexte          bénéficier d’une tarification spécifique
                 • Mise en place du groupement en juillet 2013

                                                                                         Gain du placement :
                 • Groupement départemental de 5 puis 6                             350€/mission moins cher que
                   établissements                                              l’intérim pur pour une mission de 10 j
 Forme du        • Intérim pur ET placement                                                     (CDD)
                 • Marché multi-attributaire en cascade
groupement       • Peu de pénalités en cas de défaillance
                                                                                    950€/mission moins cher que
                                                                                l’intérim pur pour une mission d’un 1
                 • Tous les métiers concernés                                                 mois (CDD)
                 • 1 lot paramédical, 1 lot kinésithérapeutes et 1 lot         30 €/mission pour une mission de 1
                   tertiaire ou industriel                                                  jour (vacation)

                                                                                 Attention : le coût de l’intérim pur
                 • Chiffre d’affaire : 2M€
                                                                                 est élevé (1 500€/j pour un
                 • Pas de hors marché
                                                                                 anesthésiste) dans le groupement
                 • Durée moyenne de mission : 5 jours
                                                                                 de Haute Savoie (établissements
                 • Gain financier entre 14 et 16% selon les
 Résultat          établissements
                                                                                 très éloignés de Paris)
                 • Coefficient entre 1,94 et 1,99
                 • Remise supplémentaire de 2,5% en fin d’année
                   pour une certaine volumétrie atteinte
                                                                         Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 33
Pour réussir la mutualisation de l’intérim paramédical : importance du
dimensionnement et de la forme du marché retenu

            Dimensionnement : tenir compte à la fois des spécificités du
                territoire et de l’étude de marché des prestataires
                            Groupement régional avec un coordonnateur
             Allotissement géographique adapté aux possibilités des agences et aux
                      différences d’attractivité des territoires/établissements
            => Permet d’éviter un gonflement des prix par des prestataires qui craignent
             de ne pas pouvoir répondre aux besoins des établissements (vivier limité)

             Technique d’achat : utiliser un marché multi-attributaire en
                                       cascade
            Peu de pénalités en cas de défaillance (certains territoires périphériques sont
                                     difficiles à approvisionner)

                             Performance : des gains multiples

                                                    …
                                     Sécurisation du marché
                           Gain de temps agent passé sur les procédures
            Gain financier lié à la diminution des coefficients de gestion grâce à l’effet
                                               volume
                                                            34
                                                                                   Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 34
Les facteurs clés de succès d’un groupement sur l’intérim paramédical

Gain                                                                  Inclure placement ET
                                                                          intérim dans le
                                                                          bordereau prix
                  Définir un allotissement                                    unitaire
                  prenant en compte les
16%                                                            Marché multi-
                 capacités géographiques                       attributaire en
                       des agences                                cascade
               Etude de marché et                     Délai réponse
                  rencontre des                     suivant la date du
                  agences avant                          besoin
                 rédaction CCTP
                                                                                                            Vérifier les modalités
8%         Analyse du marché            Volume estimatif par                                                 de facturation des
          hospitalier territorial :         qualification                                                          frais de
          atteindre un volume                                         Négociation si                           déplacements
          intéressant pour les                                      inférieur à 200K€
                agences                                               (MAPA art 30)

2%

        Sourcing                      DCE               Négociation              Suivi contrat                Phase Processus

                                                                                        Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 35
Conseils pour définir vos critères de choix des offres

           CRITERE DE CHOIX DE SELECTION DES
           OFFRES
           • Moyens humains, matériels et techniques

           CRITERE DE CHOIX DES OFFRES

           • Disponibilité de l'agence souhaitée : 24h/24 7j/7
           • Etendue du réseau national (pour être en capacité de pallier les manquements en
             local)
           • Qualité du portefeuille de candidats au niveau local / vivier d’intervenants disponibles
             en local (il est toujours plus complexe de faire venir quelqu’un de loin et cela implique
             des frais annexes supérieurs)
           • Délai de mise à disposition du personnel
           • Processus de recrutement et de sélection du candidat (rencontre physique…)
           • Mesures correctives en cas de profil inadapté (évaluation…)

           SUIVI DU CONTRAT

           • Outils statistiques proposés par chaque candidat
           • Méthode de gestion et le suivi des dossiers du prestataire

                                                                                       Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 36
Opportunité 2 : Anticiper les variations d’activité

           Conditions de mises en œuvre :
           •   Gestion prévisionnelle des absences
           •   Etude en amont de la saisonnalité de l’activité
           •   Détermination des fermetures de lits
           •   Redéploiement des personnels de concert avec les RH et les affaires médicales
           •   Réactivité de l’institution

           Gain retenu : 10%

           Assiette retenue : 206M€
           • Tout le périmètre est concerné
           • Paramédical : 20% des établissements sont concernés
           • Médical : 70% des établissements sont concernés (moins souvent pratiqué)

           Opportunité de gain : 21M€
           • Soit 3,2% du périmètre

                                                                                    Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 37
Opportunité 3 : Avoir recours à des contrats de clinicien

          Conditions de mises en œuvre :
          • Respect de la réglementation (CPOM, type de contrat, délai, objectifs)
          • Accord préalable des instances de l’établissement
          • Négociation des objectifs qualitatifs et quantitatifs

          Gain retenu : 13%
          • Exemple du CH de Douai : 13% potentiel

          Assiette retenue : 108M€
          • L’intérim médical est concerné
          • 80% des établissements sont concernés (peu fait mais nécessite une transmission
            pour information à l’ARS)

          Opportunité de gain : 14M€
          • Soit 2% du périmètre

                                                                                     Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 38
Opportunité 4 : Négocier les couts annexes

          Conditions de mise en œuvre :
          • Imposer des déplacements en train plutôt qu’en voiture et en transports en commun
            plutôt qu’en taxi
          • Négocier un forfait de déplacement avec l’intervenant
          • Réinvestir les locaux vacants des sites hospitaliers pour proposer des logements
          • Proposer à l’agence d’isoler les frais de déplacement du contrat général de
            l’intervenant

          Gain retenu : 4%
          • Exemple du CH public du Cotentin : 3% sur l’hébergement
          • Transposable aux autres coûts annexes

          Assiette retenue : 68M€
          • Tout le périmètre médical est concerné
          • 50% des établissements sont concernés (certains le font déjà)

          Opportunité de gain : 3M€
          • Soit 0,4% du périmètre

                                                                                 Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 39
Opportunité 5 : Penser à la ressource territoriale

           Conditions de mises en œuvre :
          • Solliciter les établissements présents sur le territoire de santé
          • Solliciter l’ARS

           Gain retenu : 20%
          • Exemple CHT Artois Douaisie : 69%

           Assiette retenue : 8M€
          • La permanence des soins dans l’intérim médical est concerné (hypothèse de 20% de
            l’intérim médical)
          • 30% des établissements sont concernés (il faut être proche d’un gros établissement)

           Opportunité de gain : 2M€
          • Soit 0,2% du périmètre

                                                                                  Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 40
Opportunité 6 : Mettre en place une permanence partagée entre
plusieurs établissements

          Conditions de mises en œuvre :
          •   Etablissements peu éloignés
          •   Bonne entente au sein de la CHT
          •   Réalisable que sur certaines spécialités (vasculaire, urologie…)
          •   Organisation des structures similaires
          •   Dispositions à communiquer à l’acheteur

          Gain retenu : 20%
          • Exemple des CH de Douai et d’Arras : 12%
          • Extrapolation sur tous les weekends

          Assiette retenue : 7M€
          • Quelques spécialités chirurgicales sont concernées : hypothèse de 10%
          • 50% des établissements sont concernés

          Opportunité de gain : 1M€
          • Soit 0,2% du périmètre

                                                                                    Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 41
Opportunité 7 : Mutualiser l’intérim médical : un pari?

        Conditions de mises en œuvre

        • Réfléchir à la taille du groupement
          La taille du groupement doit être compatible avec le périmètre des agences aux
          spécialités variées (MCO, EHPAD, SSR…)
          => Nécessité d’une étude de marché fine tenant compte des capacités des agences
        • L’allotissement géographique parait être une clé de succès                                        2 exemples
        • Réfléchir à des coefficients de prix en fonction de l’accessibilité de l’établissement          non concluants
        • Réfléchir aux traitements des frais d’hébergements et de gestion alimentaire                         Il faut se
          (rembourser au réel si cela représente un coût élevé)                                             lancer avec
        • Utiliser des termes précis dans le DCE (intérim pur et/ou placement)                               précaution
          Juste besoin pour les différents types de demandes (urgence ou non…)

        Gains de la mutualisation

        • Mutualisation des compétences : un établissement réalise la procédure pour
          l’ensemble du groupement
          => Gain de temps agent passé sur les procédures et les contrats
        • Le groupement permet d’éviter la concurrence entre les établissements d’un
          même territoire pour un intervenant

        Définition en commun du juste besoin à l’aide d’une étude de marché
       La forme du groupement doit être adaptée au territoire et à l’histoire des
                                 établissements
                                                                                        Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 42
Quelques conseils pour améliorer l’achat d’intérim médical en attendant l’accès
à des offres mutualisées satisfaisantes
                                                                  Commencer par de l’intérim
                                                                           pur
       Choix du mode      Tenir compte de l’historique de la       Passer sur du placement
         d’intérim         pratique du recours à l’intérim          lorsqu’une négociation est
                                                                   possible avec des médecins
                                                                             fidélisés

                                                                  Attention : la formalisation de
       Formalisation de     Possibilité de faire un accord
                           cadre multi-attributaire sans se
                                                                    marché peut entrainer des
                                                                 surcoûts, comme c’est le cas au
          marchés?                      grouper
                                                                          CH de Troyes

                                                                 Soigner les conditions d’accueil
                            Anticipation de l’arrivée d’un       de l’intervenant (livret d’accueil,
         Négociation         intérimaire par ses pairs                  fiche de poste, guide
                                                                  organisationnel et fonctionnel)

      Accompagnement                                             Ne pas accepter l’augmentation
                          Négocier le succès de la mission
        des nouveaux        par un retour de coefficient
                                                                 du prix de journée par rapport à
                                                                          son besoin réel
         intérimaires

                              Répartir les dépenses sur les bons comptes de la nomenclature
          Lisibilité        comptable des établissements (traitement, hébergements, transports,
                                                     déplacements…)

                          Evaluation de la mission et de la
                           qualité de l’intervenant par ses
         Evaluation                       pairs                    Faire un retour aux agences
                           Demander la présentation des
                               CV au prestataire                                  Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 43
Tableau de synthèse des gains

                                                                                          % de gain sur
       Opportunité              Assiette   % gain retenu            Gain cible            le périmètre
                                                                                             global
      Mutualiser l’intérim
     paramédical au niveau       502M€         10%                      50M€                     7,3%
            territorial
    Anticiper les variations
                                 206M€         10%                      21M€                     3,2%
            d’intérim
   Avoir recours à un contrat
                                 108M€         13%                      14M€                      2%
           de clinicien
       Négocier les coûts
             annexes
                                 68M€           4%                       3M€                     0,4%
      Penser à la ressource
                                  8M€          20%                       2M€                     0,2%
           territoriale
      Mettre en place une
     permanence partagée
                                  7M€          20%                       1M€                     0,2%
         entre plusieurs
         établissements
       Mutualiser l’achat
      d’intérim médical au                   Non chiffrée (données estimatives)
        niveau territorial
   Mettre en place un accord
    cadre multi-attributaire
                                              Non chiffrée (données estimatives)
    en cascade sur l’intérim
          paramédical

                                                                                   Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 44
Vous pouvez aussi lire
DIAPOSITIVES SUIVANTES ... Annuler