RAPPORT DE L' ENQUETE VOUCHER TRACING - Projet SIFPO Projet SIFPO-Madagascar
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RAPPORT DE L’ENQUETE
L’ENQUETE VOUCHER TRACING
Projet SIFPO-
SIFPO Madagascar
2011-2012
Dr Odile Hanitriniaina, National Research Manager-MSM
Manager MSM
Septembre 2012Executive Summary
MSM set-up a voucher system to provide FP services to the poorest populations through social
franchise ‘Bluestar’ service providers. To monitor voucher utilization, Marie Stopes Madagascar’s
(MSM) ‘Projects, Evidence and Innovation’ team conducts annual voucher tracing studies. These
studies use client interviews to gauge client satisfaction, and also assess the services provided by the
community health educators (CHE) and the Bluestar providers. The survey also assesses the reasons
vouchers were not used, and also to detect voucher fraud.
This study was conducted in 10 regions during the third quarter of 2012, among a sample of 183
clients selected randomly from the list of the vouchers sold and redeemed. Among these 183 clients,
109 bought and used the voucher and 74 bought but did not use their voucher.
The study reveals that CHEs did home visits for 85% of clients and completed the socioeconomic
profile for 98% of clients who bought a voucher. All clients found that the CHEs were friendly and the
sensitization process went well, with exception of only90% of clients stating that the CHEs respect
confidentiality and only 68% received information on side effects for their chosen method.
The study shows that 93% of the clients bought the voucher from CHEs at the official price (200
Ariary, approx$10 USD). In a few cases, the price of the voucher was higher and 6% of the clients
received vouchers for free. A small proportion (2%) of vouchers was distributed by Bluestar
providers.
The majority of voucher holders (93%) obtained a free service from a Bluestar provider. This study
detected some cases of fraud, such as clients having to pay the provider to receive their service or
the voucher was redeemed at MSM for reimbursement without providing the service.
All voucher clients using vouchers found that providers were friendly and respected their
confidentiality, and that the consulting room was clean. Most of the client trusted the provider, the
counseling process and the quality of FP services offered. The voucher holders receiving services
perceived that the quality was good except only 76% of clients were informed of their FP method
removal date and 57% were not informed about the date for their follow up visit.
Reasons that voucher non-users gave for not redeeming their vouchers include rumors about the
providers (4% of the clients) and rumors on side effects of the FP methods (22% of the clients).Other
important reasons mentioned will be necessary for CHE during sensitizations activities to avoid the
problems of the service accessibility and reasons of voucher non-used after client visit to doctors are
also fund.
The main recommendations emerging from this voucher tracing study can be targeted at the CHEs,
the providers and staff at the MSM head office.
The recommendations for CHEs include improved targeting of voucher beneficiaries, improved socio-
economic profiling of intended voucher beneficiaries, provision of better information on side effects
for the contraceptive methods chosen, and the CHE give follow-up visits until clients decided to go to
providers.
Providers need to give better information on the date of the method removal and follow-up visit, as
well as control fraudulent application of vouchers, as well as the permanent availability of FP services
at Bluestar facilities when clients need it.
At the MSM head office level, analysis of the services provided by the CHEs and the providers needs
to be improved, improved FP commodities supply, increase targeted supervision of CHE and
providers, strengthened internal and external control of voucher shared and reimbursed, and
immediate investigation of any suspected fraud.
2
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Résumé exécutif
MSM a mis en place un système de coupons pour rendre accessible aux personnes les plus pauvres
les services de planning familial fournis par les médecins du réseau Bluestar.
Pour s’assurer de la bonne utilisation des vouchers, le département Projets, Evidences et Innovations
mène annuellement une enquête « voucher tracing » qui vérifie par des entretiens de clients, la
bonne utilisation des coupons par les éducateurs de santé communautaires (CHE), les médecins et à
évaluer la satisfaction des clients ainsi que pour détecter les fraudes.
Cette étude a été réalisée au cours du troisième trimestre 2012, dans 10 régions, sur un échantillon
de 183 clients sélectionnées aléatoirement à partir de la liste des vouchers vendus. Parmi ces 183
personnes, 109 ont acheté et utilisé le voucher et 74 ont acheté un coupon mais ne l’ont pas utilisé.
L’enquête révèle que seulement 85% des clientes ont reçu la visite à domicile d’un CHE mais 98% ont
rempli le canevas de profil socioéconomique. Tous les clients ont trouvé les CHEs accueillants et le
processus de sensibilisation a été bien suivi sauf que 90% des CHEs respectent la confidentialité et
68% des clients seulement ont été informé sur les effets secondaires de chaque méthode.
L’enquête montre que 93% des clients ont acheté le coupon au CHE selon le tarif en vigueur de 200
Ariary, dans quelques cas il a été vendus plus cher et dans 6% des cas donné gratuitement. On note
que2% des vouchers ont été anormalement distribués par les médecins Bluestar.
L’étude révèle que 93% des clients porteur de voucher ont reçu un service gratuit chez les médecins
Bluestar. On a détecté des cas de fraude ou le client a dû payer pour recevoir le service et d’autres
cas ou le prestataire s’est fait rembourser le coupon sans fournir de service aux clients.
Tous les clients ont facilement trouvé les médecins Bluestar, ils ont bien apprécié la propreté des
cabinets médicaux, ont bien été accueillis par des médecins respectueux de la confidentialité. La
quasi-totalité des clientes avaient confiance au médecin et le processus de counseling et la qualité du
service offert ont été corrects en général sauf que seulement 76% des clients ont été informés sur la
date du retrait et 56,9% ne connaissent pas la date de suivi.
Les causes de non-utilisation des vouchers par le client comprennent les rumeurs sur les médecins
pour 4% des réponses données et les rumeurs sur l’effet du produit pour 22%. Les autres motifs
importants de non-utilisation du coupon sont déterminés et sont très utilisés pour lutter contre les
obstacles à l’accessibilité de service. Les raisons de la non-utilisation des coupons pour les clients qui
sont allés chez le médecin Bluestar ont été aussi détectées.
Les principales recommandations au niveau des CHEs comprennent l’amélioration du ciblage des
bénéficiaires de coupons, du remplissage des profils de pauvreté, de l’information sur les effets
secondaires et accès permanent au service de PF. Au niveau des prestataires, une meilleure
information sur la date de retrait et de visite de suivi, la disponibilité permanente des services à la
demande des clients et un renforcement de la prévention des fraudes. Au niveau du siège, améliorer
l’analyse de l’activité des CHE et des prestataires, réaliser des visites de supervision ciblées pour les
CHE et les prestataires, améliorer l’approvisionnement et renforcer le système de contrôle interne et
externe des coupons distribués et remboursés (numéro Vert)et sanctionner immédiatement les
fraudes.
3
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Remerciement
Ce document n’a pu être réalisé sans la contribution de plusieurs personnes. Nous remercions les
CHE pour le guidage des enquêteurs dans la recherche de l’adresse des clients. Nous adressons aussi
notre gratitude aux régional Managers qui ont collecté les fiches de profil de pauvreté des clients sur
lesquelles les adresses des clients ont pu être connus, au Voucher Manager qui a fourni la liste des
clients, et enfin un vif remerciement est adressé à USAID qui a financé cette étude.
4
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Contenu
Executive Summary ................................................................................................................................. 2
Résumé exécutif ...................................................................................................................................... 3
Remerciement ......................................................................................................................................... 4
LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................................................... 6
LISTE DES FIGURES................................................................................................................................... 6
Abbreviations .......................................................................................................................................... 6
Contexte et justification .......................................................................................................................... 7
Objectifs de l’étude ................................................................................................................................. 7
Méthodologie .......................................................................................................................................... 7
Résultats .................................................................................................................................................. 9
A. Activités du CHE........................................................................................................................... 9
1. Informations sur les coupons fournis par les CHE ................................................................... 9
2. Mode de distribution et d’acquisition des coupons................................................................ 9
3. Modalités de sensibilisation .................................................................................................. 10
4. Le suivi des clients ................................................................................................................. 12
B. Le processus suivi par le médecin pour offrir le service PF....................................................... 13
5. Modalités d’utilisation du voucher par le prestataire Bluestar ............................................ 13
6. Modalités d’accueil du prestataire Bluestar ......................................................................... 13
7. Conformité du counseling par le prestataire Bluestar .......................................................... 14
8. Qualité perçue de l’acte médical du prestataire Bluestar..................................................... 15
C. Les raisons de non utilisation des vouchers par les clients ....................................................... 16
9. Les rumeurs et fausses croyances ......................................................................................... 16
10. Les motifs de non utilisation à part les rumeurs ............................................................... 17
11. Les motifs de non-utilisation du coupon au cours d’une consultation médicale ............. 18
Conclusions............................................................................................................................................ 19
Recommandations................................................................................................................................. 20
BIBLIOGRAPHY ....................................................................................................................................... 22
ANNEX 1- Questionnaire voucher non utilisé ....................................................................................... 23
ANNEX 2- Questionnaire voucher utilisé............................................................................................... 27LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1- Répartition des échantillons par région d’intervention ........................................................ 8
Tableau 2- Connaissance du coupon ....................................................................................................... 9
Tableau 3- Mode de distribution et acquisition des vouchers ................................................................ 9
Tableau 4- La sensibilisation des CHE.................................................................................................... 10
Tableau 5- Mode de suivi des clients .................................................................................................... 12
Tableau 6- Utilisation du voucher par le médecin Bluestar .................................................................. 13
Tableau 7- Modalité d’accueil du médecin ........................................................................................... 13
Tableau 8- Conformité du counseling ................................................................................................... 14
Tableau 9- Qualité de l’acte médical selon l’appréciation du patient .................................................. 15
Tableau 10- Motifs de non-utilisation des coupons .............................................................................. 16
Tableau 11- Les autres motifs de non-utilisation .................................................................................. 17
Tableau 12- les motifs de non-utilisation de coupon pour les clients qui sont allé chez le médecin ... 18
LISTE DES FIGURES
Figure 1- Nombre de visite des CHE Jusqu’ à l’arrivée chez le médecin ............................................... 12
Abbreviations
BS : Bluestar
CHE : Community Health Educator
MLD : Méthode de longue durée
MP : Méthode permanente
MSI: Marie Stopes International
MSM : Marie Stopes Madagascar
PF : Planning Familial
RM : Regional Manager
SHOPS : Strengthening Health Outcomes through the Private Sector
SIFPO: Strengthening International Family Planning Organization
USAID : US Agency for International Development
VAD : Visite à Domicile
6
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Contexte et justification
Dans le cadre du projet SIFPO, MSM a depuis septembre 2011, mis en place dans plusieurs régions un
système de coupons subventionnés pour que la population défavorisée puisse bénéficier
gratuitement de services de contraception de longue durée et permanente auprès des médecins
privés du réseau Bluestar (BS). Les CHE jouent un rôle important dans ce système, ils sensibilisent la
population, identifient les personnes les plus pauvres, distribuent les coupons et conseillent les
clientes qui souhaitent bénéficier de services PF de qualité fournis par les médecins BS. Cette
enquête menée annuellement fait partie intégrante du système de contrôle interne qui permet de
contrôler le bon déroulement des activités.
Objectifs de l’étude
L’objectif général de l’étude est d’apprécier l’utilisation correcte du système de voucher par les
clients, les CHE et les médecins Bluestar dans 10 régions.
Les objectifs spécifiques sont :
• Pour les vouchers achetés mais non utilisés par les clients:
- Apprécier la qualité du counseling effectué par les CHE ;
- Relever les problèmes de fraudes dans la vente de voucher par les CHE ;
- Déterminer les causes des retards ou de l’absence d’utilisation des vouchers;
• Pour les vouchers achetés et utilisés par les clients :
- Identifier les problèmes de fraudes dans l’utilisation des vouchers ;
- Apprécier la qualité de service offert par les médecins BS.
Méthodologie
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective réalisée à travers l’interview de clients sélectionnées
par 2 sondages aléatoires (clientes ayant acheté et utilisé un coupon et clientes ayant acheté mais
pas utilisé leur coupon) dans 10 régions, entre le 1 janvier et le 31 juillet 2012.
L’étude s’est déroulée du 15 août au 15 septembre 2012.
Pour les clients ayant acheté et utilisé un coupon, un échantillon de 2% a été sélectionné en utilisant
la base de donnée constituée des demandes de remboursement par SMS des services prestés.
Pour les clients ayant acheté un coupon mais ne l’ayant pas utilisé, un échantillon de 1% a été
sélectionné aléatoirement en utilisant la base de données des coupons vendus établie sur base des
souches de coupons vendus retournées par les CHE.
Les données ont été collectées, par 7 enquêteurs préalablement formés, au cours d’entretiens
individuels des clients s’appuyant sur 2 types questionnaire semi-structuré adapté à chaque groupe
de clients. Les CHE ont aidé les enquêteurs à localiser les clients mais n’ont pas assisté aux entretiens.
7
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Les limitations de l’étude :
• la liste des vouchers vendus pendant la période choisie n’était pas complète en raison du
temps nécessaire pour la collecte des souches des coupons.
• Seuls les clients qui avaient donné leur accord préalable et une adresse bien identifiée dans
leur profil socio-économique ont été enquêtés.
• 22 clientes sélectionnées habitant dans des zones d’insécurité ont été remplacés par des
clientes dans les zones environnantes.
• 14 clients de la liste des vouchers non-utilisés ont utilisé leur coupon pendant la durée de
l’enquête.
• 22 clientes de l’échantillon habitant dans des zones d’insécurité dans la région de Bongolava
ont été remplacées des clientes vivant dans les communes limitrophes de la même région.
• 20 clients n’ont pas été retrouvés au cours de l’enquête et ont été remplacés par des clients
vivant dans le voisinage.
• 7 Clients ayant acheté un voucher dans la région d’Analamanga et ne l’ayant pas utilisé n’ont
pas été retrouvés
Les données ont été saisies sur EPIINFO puis analysées avec SPSS.
Tableau 1- Répartition des échantillons par région d’intervention
Répartition échantillon Vouchers Echantillon vouchers Echantillon analyse
vendus
utilisés
utilisés
utilisés
utilisés
utilisé
utilisé
total
total
(1%)
(2%)
(1%)
(2%)
non
non
Region d'intervention non
Alaotramangoro 1 012 698 314 7 6 13 7 5 12
Analamanga 5 995 4 090 1 905 41 38 79 34 47 81
Atsimoandrefana 220 73 147 1 3 4 3 6 9
Atsinanana 490 152 338 2 7 9 2 2
Betsiboka 24 - 24 - 1 1 - - -
Boeny 50 - 50 - 1 1 29 28 57
Bongolava 4 167 2 758 1 409 28 28 56 15 1 16
Itasy 3 062 1 534 20 15 1 16 1 1 2
Sofia 31 11 20 1 1 2 2 - 2
Vakinankaratra 139 84 55 1 1 2 2 - 2
Total 15 190 9 400 5 810 95 87 182 109 74 183
Au total l’enquête a été menée dans 10 régions auprès de 109 clients ayant utilisé leur
coupon et 74 clients n’ayant pas utilisé leur coupon.
8
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Résultats
A. Activités du CHE
1. Informations sur les coupons fournis par les CHE
Tableau 2- Connaissance du coupon
Connaissance du coupon par le client fréquence %
Le CHE/personne a expliqué le contenu du voucher 173 95
Le CHE n’a pas expliqué le contenu du voucher 4 2
Non réponse 6 3
Total 183 100
Connaissance du client de ce qu’il faut faire après avoir reçu le coupon
Le client va aller chez le médecin pour recevoir le service PF 172 94
Le client attend que le CHE lui dise d'aller chez le médecin BS 2 1
Ne sait pas 8 4
Pas de réponse 1 1
Total 183 100
Le client sait où retrouver le CHE en cas de besoin
Non 71 39
Oui 112 61
Total 183 100
Le client connait où se trouve le médecin de son choix
Non 8 4
Oui 173 95
Ne se rappelle pas 1 1
Pas de réponse 1 1
Total 183 100
Les résultats de l’étude montrent que 95% des Commentaires: ces résultats montrent que les
CHE ont expliqué l’utilisation du voucher aux CHE expliquent bien le système de coupons et
clients et 94% savent qu’ils doivent aller chez donnent les informations nécessaires pour
le médecin Bluestar pour recevoir le service PF trouver le prestataire Bluestar de leur choix.
de leur choix. En revanche seulement 39% des En revanche, Les CHE ne donne pas
clients savent où retrouver le CHE en cas de systématiquement leurs contacts (numéro de
besoin. téléphone, adresse, lieux de passage…) pour
être joignable par le client en cas de besoin.
2. Mode de distribution et d’acquisition des coupons
Tableau 3- Mode de distribution et acquisition des vouchers
Mode de distribution des vouchers Fréquence %
Voucher distribué par les CHE 180 98
Voucher distribué par les médecins Bluestar 3 2
9
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012total 183 100
Le client a acheté le voucher
oui 172 94
non 10 6
Pas de réponse 1 1
total 183 100
Le prix du voucher payé par le client
200 Ariary 170 93
Moins de 200 Ariary 1 1
Plus de 200 Ariary 1 1
Gratuit 10 6
Pas de réponse 1 1
total 183 100
qu’un cas de coupon vendu plus cher que le
Les résultats de l’étude montrent que 98%
prix prévu.
des vouchers sont bien distribués par les CHE,
mais contrairement à la procédure on note qu’ Commentaires : le fait que les médecins
2% des coupons sont vendus par des Bluestar distribuent les vouchers ne constitue
médecins Bluestar. On note que 94% des pas le processus normal de la vente des
coupons sont bien vendus et 93% des coupons vouchers et doit faire l’objet d’un contrôle
sont vendus au prix prévu de 200Ar alors que renforcé.
6% sont distribués gratuitement. On ne relève
3. Modalités de sensibilisation
Tableau 4- La sensibilisation des CHE
Le CHE demande le profil PF du client (nb d’enfant, âge…) Fréquence %
Oui 179 98
Non 2 1
Ne sait pas 2 1
Total 183 100
Le CHE est accueillant
Oui 183 100
Non 0 0
Total 183 100
Le CHE respecte la confidentialité du client
Oui 163 89
Non 2 1
Ne sais pas 18 10
Total 183 100
Le CHE expose toutes les différentes méthodes contraceptives
Oui 177 97
Non 2 1
Je ne me rappelle pas 4 2
Total 183 100
Le CHE laisse le client choisir la méthode qu’il préfère
10
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Oui 179 98
Non 3 2
Je ne me rappelle pas 1 1
Total 183 100
Le CHE explique les effets et la durée des produits
Oui 170 93
Non 10 6
Je ne me rappelle pas 3 2
Total 183 100
Le CHE explique les effets secondaires des produits
Oui 125 68
Non 41 22
Je ne me rappelle pas 17 9
Total 183 100
Le CHE est allé voir où habite le client
Oui 156 85
Non 27 15
Total 183 100
Le CHE a expliqué qu’il y a un délai de validité du coupon
Oui 144 79
Non 38 21
Total 182 100
Le CHE a rempli le canevas de profil client
Oui 176 98
Non 4 2
Total 180 100
Le client a pu choisir le médecin qu’il veut
Oui 173 95
Non 8 4
Total 182 100
renforcement devrait permettre de limiter
Les résultats montrent que les CHE sont très certaines fausses rumeurs sur les produits
accueillants (100%), qu’ils respectent la contraceptifs.
confidentialité du patient (89%), remplissent On constate que pour 15% des clientes les
les profils de pauvreté (95%), exposent les CHE n’ont pas fait de visite à domicile pour
différentes méthodes contraceptives (93%), évaluer correctement le profil socio-
laissent les clientes librement choisir leur économique des clients et leur éligibilité pour
les coupons. Le résultat de l’étude voucher
méthode contraceptive (98%) et leur
tracing 2011 montrait un résultat similaire
prestataires (95%). On note que le CHE s’est avec20% témoignant du peu d’amélioration1.
rendu au domicile du client dans 85% des cas Ceci peut être une des causes de non-atteinte
et que seuls 68% des clients ont reçu des de l’objectif de ciblage des plus pauvres2.
explications sur les effets secondaires du
produit.
1
Commentaires: On note que dans l’ensemble, Etude voucher tracing –SHOPS/USAID. MSM.
les étapes de la sensibilisation ont été 2011
respectées sauf l’explication des effets
2
secondaires qui devra être renforcée. Ce Le profil de pauvreté des clients qui ont reçu des
voucher- SHOPS/USAID. MSM 2011
11
Voucher tracing study- SIFPO 2011-20124. Le suivi des clients
Tableau 5- Mode de suivi des clients
Le CHE effectue le suivi des clients jusqu’à la consultation médicale Fréquence %
Oui 125 68
Non 58 32
Total 183 100
Conservation du voucher avant d’aller chez le médecin
Le client qui n’a pas utilisé le voucher se souvient où il l’a rangée 56 76
Le client qui n’a pas utilisé le voucher ne se souvient plus où il a range le voucher 18 24
Total 74 100
Les résultats de l’étude montrent qu’après Commentaires : les témoignages des clientes
l’achat d’un coupon qu’environ 3/4 des clients indiquent que le client voit le CHE
ont reçu une visite de suivi CHE avant leur régulièrement, soit à domicile, soit dans la
consultation médicale. 24% des clients qui ont communauté. Une cliente a conseillé au CHE
acheté le voucher mais ne l’on pas utilisé ne d’être discret pour respecter la confidentialité.
se souviennent plus de l’endroit où ils l’ont Une des conséquences du non suivi par les
rangé. Les clients vont chez le médecin en CHE est que 24% des clients qui n’ont pas
moyenne 2 jours après avoir reçu le voucher utilisé le voucher affirment qu’ils ne
avec au minimum une visite le jour même et retrouvent plus le voucher qu’ils ont acheté.
au maximum une visite 31 jours après avoir
reçu le voucher.
35
30
25
20
15 nb de visite
10
5
Nbr de jours
0
avant
0 1 2 3 4 5 6 31
consultation
Figure 1- Nombre de visite des CHE Jusqu’ à l’arrivée chez le médecin
Il existe des clients qui sont allés chez le médecin le jour même où ils ont reçu le coucher (J0). La
plupart des clients ont reçu des visites des CHE entre le 1er et 3ème jour avant d’aller chez le médecin.
Il existe des clients qui ont reçu une visite au 31ème jour (après 1 mois) avant d’aller chez le médecin.B. Le processus suivi par le médecin pour offrir le service PF
5. Modalités d’utilisation du voucher par le prestataire Bluestar
Tableau 6- Utilisation du voucher par le médecin Bluestar
Le prix du service de PF que le client a payé chez le médecin Fréquence %
200 Ariary 3 3
1000 Ariary 5 5
Gratuit 101 93
Total 109 100
Le client sait que le service doit être donné gratuitement
Oui 108 99
Ne se rappelle pas 1 1
Total 109 100
Le client va toujours aller chez le médecin même si le service est payant
Oui 77 71
Non 30 28
Pas de réponse 2 2
Total 109 100
Les résultats indiquent que 93% des clients Commentaires: Le fait que des clients aient
ont reçu un service gratuit chez les médecins payé 200 Ariary peut soit correspondre à une
Bluestar mais que 3% ont payé 200 Ariary et confusion mais plus probablement a une
que 5% ont payé 1000 Ariary alors que 99% entente entre le CHE et le médecin afin que le
des clients savent que le service doit être médecin distribue le coupon à l’encontre des
donné gratuitement. 71% des clients disent procédures. Le fait de payer 1000 Ariary est
qu’ils s’étaient préparé à payer pour obtenir le clairement contre le règlement et doit être
service prévu chez le médecin Bluestar. considérer comme une fraude.
6. Modalités d’accueil du prestataire Bluestar
Tableau 7- Modalité d’accueil du médecin
Modalité Fréquence %
Les clients retrouvent facilement le centre Bluestar (Oui) 109 100
Le médecin Bluestar est accueillant (Oui) 109 100
Les résultats montrent tous les clients ont Commentaires: le fait que tous les clients
trouvé facilement les centres Bluestar et tous aient pu retrouver le centre Bluestar témoigne
les médecins accueillants. des efforts effectués pour mieux orienté les
clients comme la mise en place de panneaux
indicateurs pour les centres Bluestar.
13
Voucher tracing study- SIFPO 2011-20127. Conformité du counseling par le prestataire Bluestar
Tableau 8- Conformité du counseling
Information sur la méthode choisie Fréquence %
Oui 105 96
Ne se rappelle pas 4 4
Total 109 100
Le médecin respecte la confidentialité (oui) 109 100
Le médecin a changé de méthode choisi par le client
Oui 18 17
Non 91 83
Total 109 100,0
Le médecin a donné la raison du changement de méthode
Oui 17 16
N’a pas changé de méthode 92 84
Total 109 100
Le médecin explique les avantages et les inconvénients de la méthode
Oui 100 92
Non 4 4
Ne se rappelle pas 5 4
Total 109 100
92% des clients disent que le médecin
Les résultats de l’étude montrent que pour
explique bien les avantages et les
l’ensemble des clients interrogés la
inconvénients de la méthode choisi.
confidentialité a été respectée, que 96% ont
reçu des informations sur la méthode choisie, Commentaires : le counseling effectué par le
que 84% ont bénéficié d’un service médecin Bluestar est acceptable en matière
correspondant à leur choix initial. Dans 17% de respect du choix, respect de la
des cas les médecins ont changé la méthode confidentialité, explication des changements
et 16% des clients disent qu’ils ont donné les de méthode et des avantages et inconvénients
raisons de ce changement. Il faut noter que des méthodes.8. Qualité perçue de l’acte médical du prestataire Bluestar
Tableau 9- Qualité de l’acte médical selon l’appréciation du patient
Le client a confiance à l’efficacité de l’intervention médicale Fréquence %
Oui 108 99
Ne sais pas 1 1
Total 109 100
Le centre Blue star est bien propre (oui) 109 100
Le médecin a examiné physiquement le client
Oui 105 96
Non 3 3
Pas de réponse 1 1
Total 109 100
La durée de l’acte
Normale 89 82
Trop court 19 17
Trop long 1 1
Total 109 100
La douleur ressentie durant l’acte
Non douloureux 95 87
Supportable 12 11
Ne se rappelle pas 2 2
Total 109 100
Le client connait la date du retrait
Oui 83 76
Non 24 22
Pas de réponse 2 2
Total 109 100
Le client connait la date de suivi
Oui 62 57
Non 42 39
Pas de réponse 5 5
Total 109 100
Le client va faire le suivi même s’il est payant
Oui 91 84
Non 16 15
Pas de réponse 2 2
Total 109 100
Les résultats montrent que 99% des clients ont une confiance dans l’acte réalisé par le médecin
Bluestar et 100% des clients disent que le centre est propre. 96% des clients affirment que les
médecins examinent bien physiquement le client après avoir discuté sur la méthode choisie par le
client. La durée de l’acte médicale est normale pour 82% et elle est trop courte pour 17% et trop
longue pour 1%. La douleur ressentie durant l’acte est supportable pour 11% et elle est non
douloureuse pour 87% des clients.
15
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012La date du retrait est non connu pour 22% des clients et 39% des clients ne connaissent pas leur date
du prochain suivi pourtant 84% des clients affirment qu’ils sont prêts à payer le suivi si c’est
nécessaire.
Commentaires: La qualité de l’exécution de l’acte médicale est correcte en général mais des failles
sont détectables dans l’information données aux clients concernant la date du retrait des produits
et le suivi systématique des clients après l’insertion du produit. Le problème de paiement du suivi des
clients chez le médecin BS n’a pas totalement résolu car 15% des clients ne peuvent pas payer les
services de suivi.
C. Les raisons de non utilisation des vouchers par les clients
9. Les rumeurs et fausses croyances
Tableau 10- Motifs de non-utilisation des coupons
Les clients ont entendu des rumeurs sur le médecin Fréquence %
Oui 3 4
Non 69 93
Non réponse 2 3
Total 74 100
Les clients ont entendu des rumeurs sur le produit
Oui 16 22
Non 56 76
Non réponse 2 3
Total 74 100
Les résultats indiquent que 4% des clients ont entendu des rumeurs sur le médecin comme une
attente trop longue, l’utilisation systématique d’injection, de faire payer.
22% des clients rapportent des rumeurs sur les produits comme le fait de provoquer un
amaigrissement, une prise de poids, une hémorragie, une fatigue mais également des maladies
cancéreuses, la malformation de nouveau-nés, handicap des enfants, la stérilité, la perte de
fertilité « utérus froid ».
Commentaires: les types de rumeurs sur les médecins doivent être considérer pour améliorer
l’accueil et la qualité de service chez des prestataires. Le fait de ne pas informer le client sur les effets
secondaires du produit alimente les rumeurs sur le produit. Il faut prendre en compte tous les
rumeurs sur les produits et renforcer les messages durant les sensibilisations et le counseling
effectués par les CHE et les prestataires.10. Les motifs de non utilisation à part les rumeurs
Tableau 11- Les autres motifs de non-utilisation
1-Manque de suivi par le CHE après l'achat du voucher Fréquence %
Trop occupée pour aller chez le médecin 34 25
Oublie de la date de rendez vous/le coupon est perdu 5 4
Total 39 29
2- Le CHE distribue le voucher à des clients non éligibles
Couverture de l'ancienne méthode/la cliente vient de faire une injection qui
dure 3 mois 25 19
La cliente veut avoir un enfant 3 2
La cliente est déjà enceinte 2 2
Total 30 22
3- La mauvaise qualité de l'information et counseling donné par les CHEs
La cliente a peur /la cliente a donné le coupon a une amie car elle a peur des
effets secondaires 10 7
La cliente attend que ses règles soient normales/les règles ne sont plus
arrivées/ elle attend sa retour de couche/la cliente attend que son bébé ait 6
mois 6 4
Le délai d'utilisation dit par le CHE est dépassé/ la cliente a raté un RV 3 2
Le client ne connait pas l'adresse du médecin 11 8
La cliente n'est pas encore décidée de faire le PF/ Le client n'est pas
prête/elle a changé d'avis/elle ne veut pas faire du PF 7 5
La cliente a été malade/Dyspnéique/ épileptique/ ai maigre 4 3
Total 41 30
4- Le CHE ne respecte pas la confidentialité
Le CHE est méchante avec sa mère 1 1
5- La non disponibilité du service chez le médecin
Le médecin a dit qu’il ne peut pas donner le service choisi par la cliente 1 1
6- L'influence de l'entourage et du mari de la cliente
La cliente se cache de la famille/La cliente a peur de son mari/ Le mari
n'accepte pas la méthode/le mari est décédé 23 17
Total général 135 100
Dans cette série de questions, une cliente peut donner plusieurs réponses.
Les résultats montrent que parmi les clients qui n’ont pas utilisés le voucher, les raisons qui ont pu
être la cause du non utilisation des vouchers peuvent être regroupées en quelques rubriques. Par
ordre décroissant, on peut citer :
la mauvaise qualité de l'information et counseling donné par les CHEs (30%) et plusieurs cas de
figure sont signalés : comme la peur des effets secondaires des produits, la non connaissance de
l’adresse du médecin…),Les conséquences du manque de suivi des CHEs après la distribution des
vouchers (29%) qui sont par exemple la perte du coupon, l’oubli de la date de rendez- vous…. Le CHE
distribue le voucher à des clients non éligibles (22%) par exemple avec des femmes enceintes, des
femmes qui veulent avoir des enfants… L’influence de l’entourage et du mari de la clientes (17%), le
CHE ne respecte pas la confidentialité (1%) et le non disponibilité du service chez le médecin (1%).
17
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Commentaires : Plusieurs motifs de non-utilisation du coupon peuvent être évités si le CHE est plus
attentionné de mieux connaître le profil PF du client. Il existe des femmes qui ne sont pas éligibles
de faire le PF mais qui reçoivent des coupons (femme qui fait un PF injectable, femme qui veut avoir
un enfant, femme enceinte…)3, cela reflète encore l’insuffisance d’information recueilli par les CHE
lorsqu’ils demandent le profil PF du client.
D’autres motifs de non utilisation du service sont mieux détectés si des supervisions des CHE et des
renforcements de capacité sur la lutte contre les rumeurs et les informations sur le PF sont effectués.
(Ex : la peur des effets secondaires, les femmes qui attendent leurs règles ou qui attendent leur
retour de couche pour effectuer le PF …).
L’existence de femmes qui ne peuvent pas avoir le choix libre de la méthode qu’elle préfère mais
dépendent de l’avis de son mari ou d’autre personne est un signe de l’inégalité de genre
fréquemment constaté à Madagascar et des stratégies doivent être apportées pour que ses femmes
accèdent à la planification familiale.
11. Les motifs de non-utilisation du coupon au cours d’une consultation
médicale
Les clients ont acheté le coupon et elles sont allées voir le médecin Bluestar pour recevoir le service
PF.
Tableau 12- les motifs de non-utilisation de coupon pour les clients qui sont allés chez le médecin
Le motif de non utilisation de coupon fréquence %
Le médecin est absent 5 28
Le médecin est présent mais n'accepte pas d'offrir un service gratuit 4 22
Le médecin n'est pas disponible /elle allait sortir 2 11
Le délai de validité du voucher 1 mois est dépassé et le médecin n’a pas 1
reçu la femme 6
Rupture de stock 4 22
Le service est reçu mais la femme a fait le retrait au 2ème mois 1 6
le médecin a gardé mon voucher mais elle n’a pas donné de service
1 6
Total 17 100%
Dans cette série de questions, l’enquêtée peut donner plus d’une réponse.
Les résultats montrent que sur les 17 réponses collectées, l’absence du médecin est la cause la plus
fréquente de non-utilisation des vouchers (5 cas),le médecin est présent mais n’offre pas un service
gratuit (4 cas), une rupture de stock (4 cas), le médecin n’est pas disponible (2 cas), le délai du
voucher est dépassé et le médecin ne veux pas recevoir la femme (1 cas), le service est reçu mais la
femme a fait le retrait au 2ème mois (1 cas) et enfin, le médecin a gardé le voucher du client alors que
le service n’est pas disponible chez le médecin.
Commentaires :
Un client peut donner plusieurs réponses. On note des cas de fraudes de certains médecins qui ont
conservé les coupons et se sont fait rembourser sans fournir les services ou en demandant le
3
Use and misuse of a discount voucher scheme as a subsidy for insecticide-treated nets for malaria control in
southern Tanzania. A. Tami, J. Mbati, R. Nathan, H. Mponda, C. Lengeler, J. A. Schellenberg.2005
18
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012paiement du service par la cliente. Certains médecins font payer le suivi alors que d’autres refusent
d’accepter les vouchers et de donner les services gratuitement. On observe que certains médecins
refuse d’effectuer un service 1 mois après l’achat du coupon alors que le délai donné est incitatif
mais pas pour pénaliser.
Le fait que le médecin n’est pas disponible à recevoir les clients voucher est dû au fait qu’ils ont un
calendrier pour recevoir les services de PF. Un effort de la part du médecin doit être apporté pour
que les matériels et les produits soient toujours disponibles afin d’éviter la perte des clients. MSM
doit faire aussi un effort pour mieux organiser l’approvisionnement des médecins BS.
Conclusions
Conclusions
L’étude voucher tracing est un très bon moyen de mettre en évidence les problèmes de gestion, de
fraude, de qualité, de ciblage des plus pauvres rencontrés par le système de coupon.
Au niveau de l’activité des CHE (identification des plus pauvres, remplissage profil socioéconomique,
counseling, suivi) :
- La visite au domicile des clients qui doit permettre d’évaluer correctement la pauvreté et de
remplir de manière précise le profil socioéconomique du patient n’est pas systématique
- Le système de coupon est bien expliqué aux clientes sauf pour le délai de validité du coupon
- On n’observe pas de fraude notable sur le prix de vente des coupons en revanche certains
coupons sont vendus par des médecins Bluestar contrairement à la procédure
- L’accueil et le counseling des CHE est de bonne qualité en dehors du manque d’informations
sur les effets secondaires de la méthode contraceptive choisie qui peut favoriser les fausses
rumeurs.
- Le suivi est bien réalisé mais les clientes ont des difficultés à contacter les CHE en cas de
besoin.
Au niveau de l’activité des prestataires :
- Les clientes trouvent facilement les médecins Bluestar, les centres sont propres et les
prestataires accueillants et la confidentialité respectée.
- Le prestataire a en grande majorité fourni gratuitement les services conformément à la
procédure mais des cas de fraude ont été identifiés : vente de coupon, demande de
paiement du service, rétention du coupons sans fournir le service avec demande de
remboursement.
- Le counseling est satisfaisant, les clients reçoivent des informations sur la méthode choisie,
les avantages et les inconvénients. Si le médecin propose une méthode de planning familial
différente du choix initial, la plupart du temps il explique la raison de cette proposition.
- Les clients font confiance au prestataire Bluestar et sont satisfaits du service presté toutefois
les informations fournis sur la date de suivi et de retrait sont insuffisantes.
Au niveau de la non-utilisation des coupons :
- On note quelques rumeurs sur les médecins mais surtout des fausses rumeurs sur les
méthodes contraceptives
19
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012- Dans 1/3 des cas le CHE ne fait pas de visite de suivi après la vente de coupon, le client est
trop occupé pour aller chez le médecin.
- Les CHE vendent parfois des coupons chez des femmes non-éligibles (femmes enceinte,
femme qui souhaite encore avoir des enfants, couvert par une autre méthode de PF …)
Finalement, par rapport aux résultats de l’enquête conduite en 2011, on a découvert moins
d’anomalie dans la conformité des activités de sensibilisation et counseling mais des cas de fraudes
au niveau des prestataires.
Recommandations
Au niveau des CHE :
Améliorer le ciblage des clients pauvres et éligibles en faisant systématiquement une visite à
domicile avant de vendre le coupon et en vérifiant les conditions d’éligibilité pour diminuer la
non-utilisation des coupons
Rappeler au CHE que les coupons ne peuvent pas être vendus par les médecins Bluestar,
prévoir des sanctions en cas de récidives.
Améliorer le remplissage des profils socio-économique des clients en renforçant les
messages auprès des CHE mais également des RM qui doivent aussi s’assurer du bon
remplissage du profil. Des sanctions doivent-être mises en place en cas de non-respect des
règles mises en place.
Améliorer l’information des clients sur l’utilisation des effets secondaires des méthodes
contraceptives ce qui permettra également de réduire les fausses rumeurs. On expliquera au
CHE l’importance de cette information et on renforcer leurs capacités dans ce domaine.
S’assurer que le CHE est joignable pour assurer le suivi ou le counseling des clients pour
diminuer la non-utilisation des coupons
Au niveau des prestataires Bluestar
Renforcer l’information auprès du client sur le suivi et le retrait de la méthode de planning
familial.
Investiguer toutes les fraudes liées à l’utilisation du coupon en particulier les demande de
paiement du service par les clients en plus du remboursement et le remboursement sans
service. En cas de fraude avéré, le prestataire sera exclu automatiquement du système de
coupon.
Renforcer le contrôle des fraudes en indiquant clairement le numéro vert pour contacter
MSM en cas d’utilisation frauduleuse des coupons. Prévoir des visités de contrôle des RM
auprès des clients ayant acheté des coupons.
Pour limiter les refus de services ou les choix restreints améliorer l’approvisionnement des
médecins Bluestar en kit d’insertion, produit contraceptif et en consommable.
Possibilité d’assurer la distribution auprès des médecins du réseau santé sud dans la région
d’Atsimo Andrefanana en passant par Tia Longo.
Les médecins doivent mieux organiser leur travail pour pouvoir recevoir à tout moment les
clients voucher pour diminuer la non-utilisation des coupons.
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Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Au niveau des Regional Manager
S’assurer du bon remplissage des profils socio-économique des clients
Cibler la supervision sur les CHE qui ont vendu beaucoup de coupons non-utilisés
Prévoir un système de visite chez les clients pour détecter les fraudes
Au niveau du siège (Head Office)
Pour améliorer le suivi des prestataires et mieux détecter les dysfonctionnements et les
fraudes harmoniser et mettre à jour la base de données des BS existantes. Trop de bases de
données incomplètes sont en circulation.
Classer les prestataires en fonctions de leur QTA et leur activité selon la matrice développée
par MSI pour le réseau Bluestar.
Définir des critères d’inclusion des prestataires dans le système de coupons liés au QTA et à
l’accessibilité pour les supervisions.
Etudier un système de vente des coupons pour les médecins enclavés travaillant avec une
population pauvre.
Revoir le design du coupon pour intégrer les retraits, et le numéro vert
Intégrer dans le profil de client le code du CHE, le code du RM et une évaluation du
remplissage (au moment de la saisie des données).
21
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012BIBLIOGRAPHY
1- Use and misuse of a discount voucher scheme as a subsidy for insecticide-treated
insecticide nets for
malaria control in southern Tanzania. A. Tami, J. Mbati, R. Nathan, H. Mponda, C. Lengeler, J.
A. Schellenberg.2005
2- Enquête voucher tracing –SHOPS/USAID. Marie StopesMadagascar.. 2011
3- Le profil de pauvreté des clients qui ont reçu des voucher-
voucher SHOPS/USAID. Madagascar. 2011
4- Reproductive health voucher:
voucher from promise to practice. L. HARRIS,T. Boler,MSI. Uganda.
2010
5- Uganda reproductive health vouchers program evaluation
evaluation summary report. Population
council. 2012
Voucher Tracing 2012
Marie Stopes Madagascar
22
Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012
2011ANNEX 1-
1- Questionnaire voucher non utilisé
QUESTIONNAIRE CLIENT TRACING
- VOUCHER NON UTILISE-
CLIENT N°……………………… code CLIENT Enquêteur :……………………………………….
A- Les problèmes liés au voucher vendu mais non utilisé
A1 identité du client
1- Genre : a- Feminin b- Masculin
4-District . ………………………………………………………
2- Age :…………………..
Adresse : 5-Commune ………………………………………..
3-Région ………………… 6-Fokontany ……………………………………………………………………..
A2-Profil PF du client
7-Nombre d’enfant 8- Age du dernier enfant 9-Quand voulez vous avoir un autre enfant ? (entourez)
a-Après 1 ans
……………… …………………………….. b-Après2 ans
c- Après plus de 2 ans
d-Ne veux plus d’enfant
A3- Choix de contraception et connaissance du coupon
10- Avez- vous reçu un coupon pour un service 11- Qui vous a donné le coupon ?
PF ? a- Le CHE (« naman’nyfahasalamana »)
1-OUI 0- NON b- Le médecin Bluestar
c- Une amie/Une famille
d- Autres à préciser……………………………………………………………
12-Est-ce que la personne qui vous a donné le coupon vous a expliqué à quoi sert le coupon ?
1-OUI 0- NON
13- Pourquoi avez-vous pris le coupon ? (entourez) 14- Quel type de contraception avez-
a-Parce que je veux faire une PF vous choisi de faire ? (entourez)
b- Parce que je veux faire une consultation générale chez le médecin a-Ligature b-DIU
c- Parce que mon amie :, ma sœur, ma tante a besoin d’un coupon et je le c-Vasectomied-Implant
prends pour elle. e-autre (préciser)
d-Parce que je veux emmener mon enfant malade chez le médecin BS
…………………………………………………..
e-Autre raison…………………………………………………………
15- Est-ce que le service contenu 16- Qu’est ce que vous devez faire après avoir acheté le coupon ?
dans le coupon correspond au a- Aller chez le médecin Bluestar pour un service PF
service que vous voulez avoir ? b- Attendre que le CHE me dise d’aller chez le médecin Bluestar
c- Aller dans un service MSM (centre/outreach/Bluestar)
1-OUI 0- NON d- Ne sait pas
e- Autre (à préciser) ………………………………………………………………………………….
17- Est-ce Que vous étiez allé chez le médecin BS après 18- si oui, après combien de temps d’avoir reçu le
avoir reçu le coupon ? coupon étiez vousallé chez le médecin ?
1-OUI 0- NON a- ……… jours
b- ………semaine
98- Autres réponses :…………………………………………. c- ……… mois
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Voucher tracing study- SIFPO 2011-2012Vous pouvez aussi lire
