Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les maladies péricardiques
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réalités Cardiologiques
Revues Générales
Recommandations ESC
Recommandations de la
Société européenne de cardiologie
sur les maladies péricardiques
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les maladies péricardiques ont été
présentées et publiées en septembre 2015 (www.escardio.org). Les précédentes dataient de 2004.
Les maladies péricardiques peuvent être soit des maladies isolées, soit un des éléments d’une maladie
systémique. Les principaux syndromes péricardiques sont la péricardite (aiguë, subaiguë, chronique et
récidivante), l’épanchement péricardique, la tamponnade cardiaque, la péricardite constrictive et les masses
péricardiques.
[ Épéricardiques
tiologie des maladies graphie transthoracique, et du dosage
des biomarqueurs d’inflammation (pro-
téine C-réactive [CRP]) et d’une atteinte
Elle est présentée dans le tableau I. Dans myocardique (CPK, troponine), est
les pays développés, les virus sont les recommandée en cas de suspicion de
agents étiologiques les plus fréquents péricardite aiguë.
des péricardites, alors que la tuberculose
est la cause la plus fréquente de maladie Il n’est pas obligatoire de rechercher
péricardique dans le monde, notamment la cause de la péricardite chez tous les
dans les pays en voie de développement patients, en particulier dans les pays à
où cette maladie est endémique. Dans ce faible prévalence de la tuberculose, du
cas, la tuberculose est souvent associée fait de l’évolution relativement bénigne
à une infection par le VIH. des péricardites dues aux causes les plus
fréquentes et de la performance relative-
➞ F. DELAHAYE ment faible des investigations diagnos-
Service de Cardiologie,
Hôpital Louis Pradel, BRON.
[ Syndromes péricardiques tiques. Il doit donc y avoir un tri des
patients (fig. 1). Toute présentation cli-
1. Péricardite aiguë nique suggérant une cause sous-jacente –
par exemple une maladie inflammatoire
C’est un syndrome péricardique inflam- systémique – ou avec au moins un pré-
matoire, avec ou sans épanchement péri- dicteur (majeur ou mineur) de mauvais
cardique. Le diagnostic et les définitions pronostic justifie une hospitalisation et
sont donnés dans le tableau II. D’autres une recherche étiologique. S’il n’y a pas
signes et symptômes peuvent être pré- ces caractéristiques, la prise en charge
sents selon la cause sous-jacente. peut être ambulatoire, avec un traite-
ment anti-inflammatoire empirique et
La réalisation d’un ECG, d’une radio- une consultation une semaine plus tard
graphie thoracique, d’une échocardio- pour évaluer la réponse au traitement.
1réalités Cardiologiques
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Causes infectieuses
l Virales (fréquentes) : entérovirus (coxsackie, écho), herpès (cytomégalovirus, virus Epstein-Barr, human herpes virus-6), adénovirus,
parvovirus B19.
l Bactériennes : Mycobacterium tuberculosis (fréquente ; autres bactéries : rares), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi ; rarement :
Pneumococcus spp., Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Haemophilus spp., Chlamydia spp.,
Mycoplasma spp., Legionella spp., Leptospira spp., Listeria spp., Providencia stuartii.
l Fongiques (très rares) : Histoplasma spp. (plus probable chez les patients immunocompétents), Aspergillus spp., Blastomyces spp.,
Candida spp. (plus probable chez les patients immunodéprimés).
l Parasitaires (très rares) : Echinococcus spp., Toxoplasma spp.
Causes non infectieuses
l Auto-immunes (fréquentes) : maladies systémiques auto-immunes et auto-inflammatoires (lupus érythémateux disséminé, syndrome
de Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie), vascularites systémiques (granulomatose éosinophilique avec polyangéite ou
granulomatose allergique, autrefois appelée syndrome de Churg-Strauss, maladie de Horton, maladie de Takayasu, syndrome de Behçet),
sarcoïdose, fièvre méditerranéenne familiale, maladies intestinales inflammatoires, maladie de Still.
l Néoplasiques : tumeurs primitives (rares ; surtout mésothéliome péricardique) ; tumeurs métastatiques secondaires (habituelles ; surtout
cancers du poumon et du sein, lymphome).
l Métaboliques : urémie, myxœdème, anorexie mentale ; autres : rares.
l Traumatiques et iatrogéniques :
– d
ébut précoce (rares) : blessures directes (blessures thoraciques pénétrantes, perforation œsophagienne) et indirectes (blessures
thoraciques non pénétrantes, radiations) ;
– début retardé : syndromes d’atteinte péricardique (fréquents) tels que le syndrome post-infarctus du myocarde, le syndrome post-
péricardotomie, les syndromes post-traumatiques, incluant les formes après trauma iatrogène (par exemple, intervention coronaire
percutanée, insertion de sonde de stimulateur cardiaque, ablation par radiofréquence).
l Médicamenteuses (rares) : lupus-like syndrome (procaïnamide, hydralazine, méthyldopa, isoniazide, phénytoïne) ; médicaments
anticancéreux (souvent associés à une cardiomyopathie, ils peuvent causer une péricardiopathie) : doxorubicine, daunorubicine, cytosine
arabinoside, 5-fluorouracile, cyclophosphamide ; pénicillines : péricardite d’hypersensibilité avec éosinophilie ; amiodarone, méthysergide,
mésalazine, clozapine, minoxidil, dantrolène, practolol, phénylbutazone, thiazides, streptomycine, thiouraciles, streptokinase, acide
para-amino-salicylique, sulfa-drogues, ciclosporine, bromocriptine, plusieurs vaccins, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor
(GM-CSF), anti-tumor necrosis factor agents (agents anti-TNF).
l Autres (fréquentes) : amylose, dissection aortique, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque chronique.
l Autres (peu fréquentes) : absence congénitale partielle ou totale de péricarde.
Tableau I : Étiologie des maladies péricardiques.
Péricardite Définition et critères diagnostiques
Aiguë Syndrome péricardique inflammatoire diagnostiqué s’il y a au moins deux des quatre critères suivants :
– douleur thoracique péricarditique ;
– frottement péricardique ;
– nouveau sus-décalage de ST diffus ou sous-décalage de PQ sur l’ECG ;
– épanchement péricardique (nouveau ou s’aggravant).
Données supplémentaires :
– élévation des biomarqueurs d’inflammation (CRP, VS, globules blancs) ;
– preuve d’une inflammation péricardique par une technique d’imagerie (scanner, IRM).
Incessante Péricardite durant plus de 4 à 6 semaines mais moins de 3 mois sans rémission.
Récidivante Récidive de péricardite après un premier épisode documenté de péricardite aiguë et une période sans symptôme de 4 à
6 semaines ou plus (habituellement moins de 18-24 mois, mais une limite supérieure précise n’est pas établie).
Chronique Péricardite durant plus de 3 mois.
Tableau II : Définitions et critères diagnostiques des péricardites.
2réalités Cardiologiques
Péricardite ?
(examen clinique, ECG, radiographie thoracique,
échocardiographie, CRP, troponine)
Non Oui
Critères diagnostiques non satisfaits Une cause spécifique est fortement suspectée
Chercher un diagnostic alternatif ou il y a au moins un prédicteur de mauvais pronostic
Non
Oui
Essai empirique d’un AINS
Prédicteurs
de mauvais pronostic
Majeurs Haut risque Non à haut risque
● Fièvre > 38 °C Hospitalisation Pas d’hospitalisation
● Début subaigu et recherche étiologique ni recherche étiologique
● Épanchement péricardique abondant Réponse aux AINS ?
● Tamponnade cardiaque
● Absence de réponse à l’aspirine
ou aux AINS après au moins
une semaine de traitement
Non Oui
Mineurs
● Myopéricardite
● Immunosuppression
● Trauma
Risque modéré Bas risque
● Traitement anticoagulant oral
Hospitalisation et Suivi en ambulatoire
recherche étiologique
Un prédicteur de mauvais pronostic est suffisant pour identifier un patient à haut risque. Les critères majeurs ont été validés par une analyse multivariée,
les critères mineurs sont basés sur des opinions d’experts et la littérature. Les patients sont à risque modéré lorsqu’ils n’ont pas de prédicteur de mauvais
pronostic, mais une réponse incomplète ou pas de réponse aux AINS. Les patients sont à bas risque lorsqu’ils n’ont pas de prédicteur de mauvais pronostic
et ont une bonne réponse aux AINS.
Fig. 1 : Triage en cas de péricardite aiguë, selon l’épidémiologie et les prédicteurs de mauvais pronostic à l’admission.
La principale recommandation non médicaments principaux de la péri- Le dosage de la CRP doit être envisagé
pharmacologique est la restriction de cardite aiguë (tableau III et fig. 2). pour guider la durée du traitement et
l’activité physique, avec une vie séden- La dose initiale doit être poursuivie évaluer la réponse au traitement (IIa, C).
taire ordinaire, jusqu’à la résolution des jusqu’à la résolution des symptômes
symptômes et la normalisation de la CRP. et la normalisation de la CRP, puis une Des corticoïdes à faible dose, associés
Pour les athlètes, il est recommandé que décroissance posologique doit être à la colchicine, doivent être envisa-
le retour au sport de compétition se fasse envisagée. gés en cas de péricardite aiguë avec
seulement une fois que les symptômes une contre-indication ou un échec de
ont disparu et que les tests diagnostiques L’aspirine et les AINS sont recommandés l’aspirine/des AINS/de la colchicine,
(CRP, ECG, échocardiographie) ont été en traitement de première intention de et quand une cause infectieuse a été
normalisés. Selon le consensus des la péricardite aiguë, associés à une pro- exclue, ou quand il y a une indication
experts, l’arrêt de l’activité sportive chez tection gastrique (I, A). spécifique telle qu’une maladie auto-
les athlètes doit être d’au moins 3 mois immune (IIa, C).
après le début de la péricardite. La colchicine est recommandée en trai-
tement de première intention d’une La limitation de l’exercice physique
L’aspirine et les autres anti-inflamma- péricardite aiguë, en association au trai- doit être envisagée chez les non-athlètes
toires non stéroïdiens (AINS) sont les tement par aspirine/AINS (I, A). jusqu’à la résolution des symptômes et
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Médicaments Dosage habituel Durée du traitement Décroissance
Aspirine 750-1000 mg toutes les 8 heures 1 à 2 semaines Diminution de 250-500 mg toutes les 1-2
semaines
Ibuprofène 600 mg toutes les 8 heures 1 à 2 semaines Diminution de 200-400 mg toutes les 1-2
semaines
Colchicine 0,5 mg 1 fois/jour (poids < 70 kg) 3 mois Non obligatoire ; 0,5 mg 1 jour/2 (< 70 kg)
ou 0,5 mg 2 fois/jour (poids ≥ 70 kg) ou 0,5 mg 1 fois/jour (≥ 70 kg)
durant les dernières semaines
Tableau III : AINS habituellement prescrits pour une péricardite aiguë.
Diagnostic de péricardite aiguë
(au moins 2 des 4 critères cliniques : douleur thoracique de type péricarditique,
frottement péricardique, modifications ECG, épanchement péricardique)
Première intention Aspirine ou AINS + colchicine + limitation de l’activité physique
Corticoïdes à faibles doses
Deuxième intention (en cas de contre-indication à aspirine/AINS/colchicine et après exclusion d’une cause infectieuse)
Péricardite récidivante
(après un intervalle libre de symptôme de 4 à 6 semaines)
Première intention Aspirine ou AINS + colchicine + limitation de l’activité physique
Corticoïdes à faibles doses
Deuxième intention
(en cas de contre-indication à aspirine/AINS/colchicine et après exclusion d’une cause infectieuse)
Troisième intention Immunoglobulines IV ou anakinra ou azathioprinea
Quatrième intention Péricardectomie
Les corticoïdes à faibles doses sont envisagés lorsqu’il y a une contre-indication aux autres médicaments ou lorsqu’il y a une réponse incomplète à
l’aspirine/AINS + colchicine ; dans ce cas, il faut envisager d’ajouter les corticoïdes plutôt que les utiliser en remplacement des autres anti-inflammatoires.
a L’azathioprine permet de limiter la dose de corticoïdes, et a un début d’action lent par rapport aux immunoglobulines IV et à l’anakinra.
On peut, pour des raisons de coût, envisager d’utiliser d’abord le médicament le moins cher (azathioprine) et employer les médicaments plus chers
(immunoglobulines et anakinra) dans les cas réfractaires.
Fig. 2 : Algorithme thérapeutique en cas de péricardite aiguë ou récidivante.
4réalités Cardiologiques
Médicaments Dose initiale habituelle Durée du traitement Décroissancea
500-1000 mg toutes les 6 à 8 heures Diminution de 250-500 mg
Aspirine Semaines – mois
(1,5-4 g/jour) toutes les 1-2 semaines
600 mg toutes les 8 heures Diminution de 200-400 mg
Ibuprofène Semaines – mois
(1 200-2 400 mg/jour) toutes les 1-2 semaines
25-50 mg toutes les 8 heures ; commencer
Diminution de 25 mg
Indométacine à faible dose puis augmenter la dose, afin Semaines – mois
toutes les 1-2 semaines
d’éviter les céphalées et les vertiges
0,5 mg 2 fois/jour ou 0,5 mg 1 fois/jour si Pas nécessaire ; 0,5 mg 1 jour/2
Colchicine le poids est < 70 kg ou le patient intolérant Au moins 6 mois (< 70 kg) ou 0,5 mg 1 fois/jour
aux fortes doses (≥ 70 kg) durant les dernières semaines
a Des durées plus longues de décroissance peuvent être envisagées pour les cas très résistants.
Tableau IV : AINS habituellement prescrits en cas de péricardite récidivante.
la normalisation de la CRP, de l’ECG et 2. Péricardite récidivante En cas de réponse incomplète au traite-
de l’échocardiographie (IIa, C). ment par aspirine-AINS-colchicine, les
On fait le diagnostic de péricardite réci- corticoïdes peuvent être utilisés pour
Chez les athlètes, la limitation de l’exer- divante lorsqu’il y a un premier épisode un meilleur contrôle des symptômes,
cice physique doit être envisagée jusqu’à documenté de péricardite aiguë, une mais ils doivent être prescrits à dose
la résolution des symptômes et la nor- période asymptomatique de 4 à 6 semaines faible ou modérée, en plus d’un trai-
malisation de la CRP, de l’ECG et de ou plus, et la preuve d’une récidive de tement triple par aspirine-AINS-col-
l’échocardiogramme, et être d’au moins péricardite. Dans les pays développés, la chicine. Les corticoïdes doivent être
3 mois (IIa, C). cause est souvent non identifiée chez la évités si une infection – notamment
plupart des patients immunocompétents bactérienne ou tuberculeuse – ne peut
Les corticoïdes ne sont pas recomman- et généralement présumée immunomé- pas être exclue, et limités aux patients
dés en traitement de première intention diée. Une cause habituelle de récidive ayant une indication spécifique (mala-
de la péricardite aiguë (III, C). est un traitement inadéquat du premier die inflammatoire systémique, syn-
épisode de péricardite. drome post-péricardotomie, grossesse)
La plupart des patients ayant une péri- ou une contre-indication, ou une into-
cardite aiguë (présumée virale ou “idio- Le traitement d’une péricardite récidi- lérance aux AINS, ou une maladie per-
pathique”) ont un bon pronostic à long vante doit être ciblé sur la cause sous- sistante malgré des doses appropriées.
terme. Il est rare qu’une tamponnade jacente. L’aspirine et les AINS restent Bien que les corticoïdes apportent un
cardiaque survienne chez ces patients. le traitement principal (tableau IV et contrôle rapide des symptômes, ils
Le risque de constriction est : fig. 2). La colchicine est recommandée favorisent la chronicité, les récidives
– bas (< 1 %) en cas de péricardite pré- en plus du traitement AINS standard et ont des effets secondaires. Si les cor-
sumée virale ou idiopathique ; afin d’améliorer la réponse au traitement ticoïdes sont utilisés, la décroissance
– intermédiaire (2-5 %) lorsque la cause médical, d’augmenter le taux de rémis- posologique doit être particulièrement
est auto-immune, immunomédiée ou sion et de prévenir les récidives. lente (tableau V).
néoplasique ; Doses de départ : 0,25-0,50 mg/kg/ja Décroissanceb
– élevé (20-30 %) en cas de cause bac-
> 50 mg 10 mg/jour toutes les 1-2 semaines
térienne, notamment tuberculeuse ou
50-25 mg 5-10 mg/jour toutes les 1-2 semaines
purulente.
25-15 mg 2,5 mg/jour toutes les 2-4 semaines
Environ 15 à 30 % des patients qui ont < 15 mg 1,25-2,5 mg/jour toutes les 2 à 6 semaines
a Éviter les doses plus fortes, sauf dans certains cas particuliers et seulement pendant quelques
une péricardite aiguë idiopathique et
jours, avec une décroissance rapide à 25 mg/jour (25 mg de prednisone équivalant à 20 mg de
ne sont pas traités par la colchicine
méthylprednisolone).
développent une péricardite (récidi- b Chaque diminution de dose ne doit être faite que si le patient est asymptomatique et le taux de CRP
vante ou incessante). La colchicine normal, notamment pour les doses < 25 mg/jour.
peut diminuer de moitié le risque de
récidive. Tableau V : Décroissance des doses de corticoïdes (information fournie pour la prednisone).
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Des médicaments tels que l’azathioprine, pesant moins de 70 kg ou intolérants La limitation de l’activité physique doit
les immunoglobulines par voie intravei- aux doses plus fortes), pendant 6 mois, être envisagée chez les non-athlètes ayant
neuse et l’anakinra peuvent être envisa- est recommandée en plus de l’aspirine une péricardite récidivante, jusqu’à la
gés en cas de péricardite récidivante, ne ou des AINS (I, A). résolution des symptômes et la norma-
répondant pas à la colchicine, de cause lisation de la CRP, en prenant en compte
non infectieuse, corticodépendante, Un traitement prolongé (> 6 mois) par les antécédents et l’état clinique (IIa, C).
après une évaluation soigneuse des coûts colchicine doit être envisagé dans
et des risques et une consultation plu- certains cas, selon la réponse clinique La limitation de l’activité physique pen-
ridisciplinaire (tableau VI). En dernier (IIa, C). dant au moins 3 mois doit être envisagée
recours, une péricardectomie peut être chez les athlètes ayant une péricardite
envisagée, mais uniquement après un Le dosage de la CRP doit être envisagé récidivante, jusqu’à la résolution des
essai complet des médicaments, et avec pour guider la durée du traitement et symptômes et la normalisation de la
transfert du patient dans un centre ayant évaluer la réponse au traitement (IIa, C). CRP, de l’ECG et de l’échocardiogramme
une expertise dans ce type de chirurgie. (IIa, C).
Après normalisation de la CRP, une
La restriction d’activité physique de la décroissance graduelle des doses des S’il y a une cardiopathie ischémique ou si
péricardite aiguë s’applique aussi aux traitements doit être envisagée, selon les un traitement antiplaquettaire est requis,
récidives. symptômes et la CRP, une seule classe l’aspirine doit être envisagée, à des doses
thérapeutique à la fois (IIa, C). moyennes (1-2,4 g/jour) (IIa, C).
L’aspirine et les AINS sont les piliers du
traitement et sont recommandés à pleine Les médicaments tels que les immu- Si les symptômes réapparaissent pen-
dose s’ils sont bien tolérés, jusqu’à la réso- noglobulines par voie IV, l’anakinra ou dant la décroissance posologique, il
lution complète des symptômes (I, A). l’azathioprine peuvent être envisagés en faut envisager, non pas d’augmenter la
cas de péricardite récidivante corticodé- dose de corticoïdes mais de contrôler
La colchicine (0,5 mg 2 fois/jour ou pendante chez les patients ne répondant les symptômes par l’augmentation, à
0,5 mg 1 fois/jour chez les patients pas à la colchicine (IIb, C). la dose maximale, de l’aspirine ou des
Produit Dose Sujet âgé Atteinte rénale Atteinte hépatique Enfant Commentaire
Azathioprine Dose initiale : Comme Pas d’ajustement Pas d’ajustement Données l oxicité hématologique
T
1 mg/kg/jour en chez de dose fourni de dose fourni limitées et hépatique
1 ou 2 fois/jour, l’adulte dans le résumé des dans le résumé des 2-2,5 mg/kg/ l Contre-indication
augmentation caractéristiques du caractéristiques du jour de l’utilisation
progressive produit produit en 1 prise concomitante
jusqu’à d’allopurinol (atteinte
2-3 mg/kg/jour Prudence médullaire sévère)
cependant car une l Utile comme
hépatotoxicité est médicament permettant
possible d’économiser les
corticoïdes
Immuno- 400-500 mg/kg/ Comme Précautions liées au Pas d’ajustement Comme l énéralement bien
G
globulines jour pendant chez risque de dysfonction de dose fourni chez l’adulte tolérées
par voie IV 5 jours, ou l’adulte rénale induite par les dans le résumé des l Chères
1 g/kg/jour immunoglobulines ; la caractéristiques du l Efficaces durant
pendant 2 jours, vitesse de perfusion et produit l’épisode aigu
éventuellement la concentration de la
répété toutes les solution doivent être
4 semaines minimisées
Anakinra 1-2 mg/kg/jour Comme Pas d’ajustement de Pas d’ajustement 1-2 mg/ l énéralement bien
G
jusqu’à 100 mg, chez dose en cas d’atteinte de dose fourni kg/jour, toléré
en 1 fois/jour, par l’adulte rénale dans le résumé des maximum l Cher
voie SC caractéristiques du 100 m/jour, l Efficace durant l’épisode
produit par voie SC aigu
Tableau VI : Traitements immunosuppresseurs et biologiques le plus couramment utilisés en cas de péricardite récidivante.
6réalités Cardiologiques
AINS, bien répartis dans le nycthémère, Le repos et l’absence d’activité physique cardiaque ou d’une hypertension pul-
en général toutes les 8 heures, par voie IV au-delà des activités sédentaires normales monaire (transsudat).
si nécessaire, en ajoutant la colchicine sont recommandés chez les non-athlètes
mais aussi des analgésiques pour le et chez les athlètes ayant une myopéricar- La classification des épanchements péri-
contrôle de la douleur (IIa, C). dite, et ce pendant 6 mois (I, C). cardiques est présentée dans le tableau
VII. Une proportion significative des
Les corticoïdes ne sont pas recomman- Un traitement anti-inflammatoire patients qui ont un épanchement péri-
dés comme traitement de première empirique (aux doses efficaces les plus cardique sont asymptomatiques et celui-
intention (III, B). basses) doit être envisagé afin de contrô- ci est alors une découverte inattendue.
ler la douleur thoracique (IIa, C). La présentation clinique d’un épanche-
3. Péricardite associée à une atteinte ment péricardique varie selon la vitesse
myocardique (myopéricardite) 4. Épanchement péricardique d’accumulation de liquide péricardique.
Si l’accumulation est rapide, comme
Les péricardites et les myocardites Le sac péricardique contient norma- lors d’un trauma ou d’une perforation
partagent des causes communes. La lement 10 à 50 mL de fluide péricar- iatrogène, l’évolution est dramatique :
présentation classique d’une myo- dique, ultrafiltrat plasmatique agissant souvent, même de petites quantités de
péricardite est une douleur thora- comme un lubrifiant entre les couches sang peuvent entraîner une augmenta-
cique associée à d’autres signes de péricardiques. Tout processus patho- tion de la pression intrapéricardique en
péricardite (frottement péricardique, logique entraîne habituellement une quelques minutes et une tamponnade
sus-décalage de ST, épanchement péri- inflammation, avec la possibilité d’une cardiaque. De l’autre côté, une accu-
cardique…) et à une augmentation des augmentation de la production de fluide mulation lente de liquide péricardique
biomarqueurs de lésion myocardique péricardique (exsudat). Un autre méca- permet la collection d’un épanchement
(troponine). nisme de l’accumulation de liquide péri- péricardique large, pendant des jours
cardique peut être une diminution de la ou des mois, avant qu’une augmenta-
Le diagnostic de péricardite prédomi- réabsorption du fait d’une augmenta- tion significative de la pression péricar-
nante avec atteinte myocardique, ou tion généralisée de la pression veineuse dique entraîne des symptômes et des
myopéricardite, peut être fait clini- systémique, résultat d’une insuffisance signes (fig. 3).
quement s’il existe, chez les patients
ayant des critères de péricardite aiguë,
une augmentation des biomarqueurs Début Aigu ; subaigu ; chronique (> 3 mois)
de lésion myocardique (troponine, Taille Légère : < 10 mm ; modérée : 10-20 mm ; large : > 20 mm
CPK-MB) sans atteinte myocardique Distribution Circonférentielle ; localisée
focale ou diffuse nouvelle, ni atteinte de Composition Transsudat ; exsudat
la fonction ventriculaire gauche à l’écho-
cardiographie ou à l’IRM (imagerie par Tableau VII : Classification des épanchements péricardiques.
résonnance magnétique).
A B
Épanchement péricardique rapide Épanchement péricardique lent
En cas de péricardite associée à une sus-
picion de myocardite, une coronarogra-
phie (selon la présentation clinique et
l’évaluation des facteurs de risque) est Tamponnade Tamponnade
cardiaque cardiaque
recommandée afin d’éliminer un syn-
Pression
Pression
drome coronaire aigu (I, C).
Limite de Limite de
Une IRM est recommandée pour la l’étirement l’étirement
confirmation de l’atteinte myocardique péricardique péricardique
(I, C). Volume de réserve péricardique Volume de réserve péricardique
Volume Volume
Une hospitalisation est recommandée
pour le diagnostic et la surveillance
Fig. 3 : Courbes pression/volume du péricarde lors d’une accumulation rapide de liquide péricardique
des patients ayant une péricardite avec conduisant à une tamponnade avec un volume plus petit (A) par rapport à une accumulation lente de
atteinte myocardique (I, C). liquide péricardique ne conduisant à une tamponnade cardiaque qu’après des volumes plus larges (B).
7réalités Cardiologiques
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A B vasculaires ou systémiques) (fig. 5).
Un épanchement péricardique est
souvent (jusqu’à 60 % des cas) associé
à une maladie, connue ou inconnue
(par exemple, l’hypothyroïdie). Si des
signes d’inflammation sont présents, la
prise en charge clinique doit être celle
d’une péricardite.
Une hospitalisation est recommandée
pour les patients qui ont un épanche-
ment péricardique et sont à haut risque
(mêmes prédicteurs de risque que pour
la péricardite) (I, C).
Un triage des patients ayant un épan-
chement péricardique est recommandé
(I, C) (fig. 5).
Il est recommandé de cibler le traitement
d’un épanchement péricardique sur sa
cause (I, C).
Un traitement par aspirine-AINS-
Fig. 4 : Évaluation semi-quantitative de la taille de l’épanchement péricardique basée sur la mesure du colchicine et le traitement de la péricar-
plus large espace télédiastolique libre d’écho dans plusieurs vues échocardiographiques. A. Un épanche- dite sont recommandés lorsque l’épan-
ment péricardique léger (< 10 mm) est habituellement localisé en arrière et à côté de l’oreillette droite. chement péricardique est associé à une
B. Dans l’épanchement péricardique modéré (10 à 20 mm) et important (> 20 mm), l’épanchement est
circonférentiel. Ao : aorte ; LA : oreillette gauche ; LV : ventricule gauche ; pe : épanchement péricardique ; inflammation systémique (I, C).
RA : oreillette droite ; RV : ventricule droit.
Une péricardiocentèse, ou une interven-
Le diagnostic d’épanchement péri- suspicion d’épanchement péricardique tion chirurgicale cardiaque, est indiquée
cardique est habituellement fait par ou une atteinte pleuropulmonaire (I, C). en cas de tamponnade cardiaque ou
l’échocardiographie qui permet, par d’épanchement péricardique modéré ou
ailleurs, l’évaluation semi-quanti- Une évaluation des biomarqueurs d’in- abondant symptomatique ne répondant
tative de la taille de l’épanchement flammation (CRP) est recommandée pas au traitement médical, et en cas de
péricardique et de ses effets hémo- chez les patients ayant un épanchement suspicion d’une cause bactérienne ou
dynamiques (fig. 4). Dans des cas péricardique (I, C). néoplasique (I, C).
sélectionnés, le scanner et l’IRM four-
nissent un point de vue plus large, Un scanner ou une IRM doit être Le pronostic d’un épanchement péri-
permettant la détection d’un épan- envisagé(e) en cas de suspicion d’épan- cardique est essentiellement lié à sa
chement péricardique localisé, d’un chement péricardique localisé, d’épais- cause. Un épanchement idiopathique
épaississement péricardique, d’une sissement péricardique ou de masse léger (< 10 mm) est habituellement
masse péricardique et d’anomalies péricardique, ainsi que pour rechercher asymptomatique, a habituellement un
thoraciques associées. des anomalies thoraciques associées bon pronostic et ne nécessite pas de
(IIa, C). surveillance spécifique. Les épanche-
Une échocardiographie transthoracique ments modérés ou abondants (> 10 mm)
est recommandée chez tous les patients Lorsqu’un épanchement péricardique peuvent s’aggraver ; en particulier, les
ayant une suspicion d’épanchement est détecté, la première étape consiste à épanchements sévères peuvent évoluer
péricardique (I, C). évaluer sa taille, son importance hémo- vers une tamponnade cardiaque dans
dynamique (en particulier, la présence 1/3 des cas. Une surveillance adaptée
Une radiographie thoracique est recom- d’une tamponnade cardiaque) et de de la stabilité relative ou de l’évolution
mandée chez tous les patients ayant une possibles anomalies associées (cardio- de la taille est nécessaire.
8réalités Cardiologiques
Tamponnade cardiaque
ou suspicion de cause bactérienne ou néoplasique ?
Oui Non
Péricardiocentèse Augmentation des
et recherche étiologique biomarqueurs d’inflammation ?
Oui Non
Traitement anti-inflammatoire
Maladie associée connue ?
empirique (traiter comme une péricardite)
Non
Surveillance
Oui
L’épanchement péricardique Épanchement péricardique
y est probablement lié. Traiter la maladie important (> 20 mm) ?
Envisager une péricardiocentèse
et un drainage en cas
Oui d’épanchement chronique (> 3 mois)
Fig. 5 : Algorithme simplifié de triage et de prise en charge d’un épanchement péricardique.
5. Tamponnade cardiaque à réaliser sans délai chez les patients ins- Une péricardiocentèse ou une interven-
tables. Alternativement, le drainage peut tion chirurgicale cardiaque en urgence
Cette affection mortelle est due à une être réalisé par une approche chirurgi- est recommandée afin de traiter une tam-
compression, lente ou rapide, du cœur cale, notamment en cas de péricardite ponnade cardiaque (I, C).
par une accumulation péricardique de purulente ou de situation urgente avec
liquide, pus, sang, caillots ou gaz, résul- hémorragie intrapéricardique. Une évaluation clinique judicieuse,
tant d’une inflammation, d’un trauma, incluant les données de l’échocardio-
d’une rupture du cœur ou d’une dissec- Lorsqu’il existe une suspicion cli- graphie, est recommandée pour guider
tion aortique (tableau VIII). nique de tamponnade cardiaque chez le moment de la péricardiocentèse (I, C).
un patient, une échocardiographie est
Le traitement d’une tamponnade recommandée comme premier exa- Un triage peut être envisagé pour gui-
cardiaque est le drainage du liquide men d’imagerie afin d’évaluer la taille, der le moment de la péricardiocentèse
péricardique, de préférence par une la localisation et le niveau de l’impact (fig. 6) (IIb, C).
péricardiocentèse à l’aiguille, guidée hémodynamique de l’épanchement péri-
par échocardiographie ou fluoroscopie, cardique (I, C). Les vasodilatateurs et les diurétiques
ne sont pas recommandés en présence
Causes fréquentes Causes peu fréquentes d’une tamponnade cardiaque (III, C).
l Péricardite l Maladies du collagène vasculaire (lupus
l Tuberculose
érythémateux systémique, polyarthrite 6. Péricardite constrictive
rhumatoïde, sclérodermie)
l Iatrogénie (geste invasif, chirurgie
l Radiothérapie Elle peut théoriquement survenir après
cardiaque)
l Après infarctus du myocarde
tout processus péricardique patholo-
l Trauma
gique, mais elle apparaît rarement après
l Urémie
l Néoplasme une péricardite récidivante. Le risque de
l Dissection aortique progression est particulièrement lié à la
l Infection bactérienne cause (faible en cas de péricardite virale
l Pneumopéricarde
ou idiopathique, élevé en cas de péricar-
dite bactérienne, notamment si celle-ci
Tableau VIII : Causes des tamponnades cardiaques. est purulente). Le diagnostic repose sur
9réalités Cardiologiques
Revues Générales
Recommandations ESC
Tamponnade cardiaque
1. Maladie maligne 2
2. Tuberculose 2
3. Radiothérapie récente 1
4. Infection virale récente 1
Étape 1 : nombre de points, étiologie 5. Récidive d’épanchement péricardique, antécédent de péricardiocentèse 1
6. Insuffisance rénale chronique terminale 1
7. Immunodéficience ou immunodépression 1
8. Hypo ou hyperthyroïdie –1
9. Maladie auto-immune systémique –1
+
1. Dyspnée/tachypnée 1
2. Orthopnée (pas de crépitant à l’auscultation pulmonaire) 3
3. Hypotension (tension artérielle systolique < 95 mmHg) 0,5
4. Tachycardie sinusale progressive (en l’absence de médicament
influençant la fréquence cardiaque, d’hypothyroïdie et d’urémie) 1
Étape 2 : nombre de points, 5. Oligurie 1
présentation clinique 6. Pouls paradoxal > 10 mmHg 2
7. Douleur thoracique péricarditique 0,5
8. Frottement péricardique 0,5
9. Aggravation rapide des symptômes 2
10. Évolution lente de la maladie –1
+
1. Cardiomégalie sur la radiographie thoracique 1
2. Alternance électrique sur l’ECG 0,5
3. Microvoltage sur l’ECG 1
4. Épanchement péricardique circonférentiel (> 2 cm en diastole) 3
5. Épanchement péricardique modéré (1-2 cm en diastole) 1
Étape 3 : nombre de points, imagerie 6. Épanchement péricardique petit (< 1 cm en diastole), pas de trauma –1
7. Collapsus atrial droit > 1/3 du cycle cardiaque 1
8. Veine cave inférieure > 2,5 cm, collapsus inspiratoire < 50 % 1,5
9. Collapsus VD 1,5
10. Collapsus VG 2
11. Variations respiratoires du flux mitral/tricuspide 1
∑ 12. Danse cardiaque 1
Prise en charge chirurgicale urgente (quel que soit le nombre de points)
1. Dissection aortique de type A
Additionner les points des étapes 1, 2, 3 2. Rupture ventriculaire en paroi libre après infarctus du myocarde
3. Trauma thoracique sévère récent
4. Hémopéricarde iatrogène lorsque l’hémorragie ne peut pas être
contrôlée par voie percutanée
Score ≥ 6réalités Cardiologiques
Évaluation clinique Péricardite constrictive Cardiomyopathie restrictive
Examen physique Signe de Kussmaul, vibrance péricardique Souffle régurgitationnel, le signe de Kussmaul peut
être présent, B3 (formes avancées)
ECG Microvoltage, modifications non spécifiques de ST-T, Microvoltage, pseudo-infarctus, élargissement de
fibrillation atriale QRS possible, axe gauche, fibrillation atriale
Radiographie thoracique Calcifications péricardiques (1/3 des cas) Pas de calcifications péricardiques
Échocardiographie Rebond septal VG petit avec grosses oreillettes, possible
Épaississement et calcifications péricardiques augmentation de l’épaisseur pariétale
Variation respiratoire du pic de vitesse E mitrale > 25 % Rapport E/A > 2, temps de décélération court
et variation du pic de vitesse D du flux veineux Variations respiratoires significatives du flux mitral
pulmonaire > 20% absentes
Vitesse de propagation du flux couleur (Vp) > 45 cm/s Vitesse de propagation du flux couleur en mode M
Doppler tissulaire : pic e’ > 8,0 cm/s (Vp) < 45 cm/s
Doppler tissulaire : pic e’ < 8,0 cm/s
Cathétérisme cardiaque Courbe en “dip-plateau” ou en racine carrée, Hypertension VD systolique marquée (> 50 mmHg)
égalisation des pressions VG et VD diastoliques, et PTDVG > PTDVD au repos ou durant l’effort, d’au
interdépendance ventriculaire (aire systolique moins 5 mmHg (PTDVD < 1/3 PSVD)
indexée > 1,1a)
Scanner/IRM Épaisseur péricardique > 3-4 mm, calcifications Épaisseur péricardique normale (< 3,0 mm),
péricardiques, interdépendance ventriculaire évaluation de l’atteinte myocardique par étude
morphologique et fonctionnelle (IRM)
a L’aire systolique indexée est définie comme le rapport de l’aire VD (mmHg x s) à l’aire VG (mmHg x s) en inspiration versus expiration. PTD : pression
télédiastolique ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.
Tableau IX : Péricardite constrictive versus cardiomyopathie restrictive : éléments du diagnostic différentiel.
l’association de signes et de symptômes que le degré et l’étendue de l’atteinte dique au scanner ou à l’IRM peuvent être
d’insuffisance cardiaque droite et de la péricardique (I, C). utiles pour identifier les patients ayant
preuve d’une altération du remplissage des formes potentiellement réversibles
diastolique du fait d’une constriction Un cathétérisme cardiaque est indiqué de constriction, chez lesquels un trai-
péricardique, par une ou plusieurs tech- lorsque les méthodes diagnostiques non tement anti-inflammatoire empirique
niques d’imagerie ou un cathétérisme invasives ne fournissent pas un diagnos- doit être envisagé et peut permettre
des cavités cardiaques. Le principal dia- tic définitif de constriction (I, C). d’éviter une péricardectomie. Les
gnostic différentiel est la cardiomyopa- trois syndromes principaux associés
thie restrictive (tableau IX). L’élément principal du traitement des à une constriction péricardique sont
péricardites constrictives chroniques est la constriction transitoire, les formes
Une échocardiographie transthoracique l’intervention chirurgicale. Le traitement expansives-constrictives et la péricar-
est recommandée chez tous les patients médical peut avoir un rôle dans au moins dite constrictive chronique (tableau X).
ayant une suspicion de péricardite trois situations : prévention de la progres-
constrictive (I, C). sion de certaines causes vers la constric- L’élément principal du traitement est la
tion (par exemple, tuberculose, autres péricardectomie (I, C).
Une radiographie thoracique (face et infections bactériennes) ; traitement
profil) avec caractéristiques techniques d’une constriction transitoire lorsqu’elle Le traitement médical des péricardites
adéquates est recommandée chez tous est associée à une péricardite ; traitement spécifiques (tuberculose, par exemple)
les patients ayant une suspicion de péri- de support pour contrôler les symptômes est recommandé afin de prévenir la pro-
cardite constrictive (I, C). de congestion dans les cas avancés et gression de la constriction (I, C).
lorsqu’une intervention chirurgicale est
Un scanner thoracique et/ou une IRM contre-indiquée ou à haut risque. Un traitement anti-inflammatoire
sont indiqués comme technique d’ima- empirique peut être envisagé en cas de
gerie de 2e niveau pour évaluer les calci- Un taux de CRP élevé et des preuves constriction transitoire ou nouvelle avec
fications, l’épaisseur péricardique, ainsi d’imagerie d’une inflammation péricar- preuve concomitante d’inflammation
11réalités Cardiologiques
Revues Générales
Recommandations ESC
Syndrome Définition Traitement
Constriction transitoire (diagnostic Constriction réversible après récupération Traitement médical anti-inflammatoire
différentiel : péricardite constrictive spontanée ou traitement médical empirique pendant 2-3 mois
permanente, cardiomyopathie restrictive)
Péricardite expansive-constrictive (diagnostic Échec de baisse de la pression atriale droite Péricardiocentèse puis traitement médical
différentiel : tamponnade cardiaque, de 50 % ou au-dessous de 10 mmHg après Intervention chirurgicale en cas de
péricardite constrictive) péricardiocentèse persistance
Peut aussi être diagnostiquée par des
examens d’imagerie non invasifs
Constriction chronique (diagnostic Constriction persistante après 3-6 mois Péricardectomie
différentiel : constriction transitoire, Traitement médical dans les formes avancées
cardiomyopathie restrictive) ou à haut risque chirurgical et dans les
formes mixtes avec atteinte myocardique
Tableau X : Définitions et traitements des syndromes péricardiques constrictifs principaux.
péricardique (augmentation de la CRP maladies systémiques (habituellement recherche étiologique complète sont
ou majoration péricardique au scanner/ une maladie auto-immune). nécessaires. A contrario, lorsque ces
IRM) (IIb, C). prédicteurs sont absents, les patients
Certaines présentations cliniques sont à bas risque de cause spécifique et
[ Ietmagerie
peuvent être associées à une proba- de complication, et la prise en charge
multimodale bilité accrue de certaines causes (non doit être faite en ambulatoire.
démarche diagnostique virales ou non idiopathiques) et à des
complications (récidive, tamponnade, Dans tous les cas de suspicion de mala-
1. Imagerie multimodale constriction). Elles doivent être consi- die péricardique, une première évalua-
dérées comme des caractéristiques tion diagnostique doit comporter :
L’échocardiographie, le scanner car- d’un risque élevé, utile pour le triage – une auscultation cardiaque ;
diaque et l’IRM sont souvent associés. Le des péricardites, afin de savoir s’il faut – un ECG ;
cathétérisme cardiaque n’est pas réalisé une recherche étiologique complète et – une radiographie thoracique ;
en routine. Le cathétérisme droit peut une hospitalisation (tableaux XI à XIV). – une échocardiographie transthora-
être utile dans certaines circonstances : cique ;
– reconnaissance de diagnostic précoce Chez les patients ayant des prédicteurs – une prise de sang pour le dosage des
d’anomalies hémodynamiques liées à de mauvais pronostic – majeurs ou biomarqueurs d’inflammation (CRP
une tamponnade cardiaque durant des mineurs – une hospitalisation et une et/ou VS, compte des globules blancs
gestes invasifs (par exemple, ablation
épicardique, remplacement valvulaire Prédicteurs majeurs (validés dans une analyse multivariée)
aortique percutané, angioplastie com- l Fièvre > 38 °C
plexe, ponction transseptale) ;
l Début subaigu
– différenciation d’une péricardite
l Épanchement péricardique abondant (> 20 mm à l’échocardiographie)
constrictive et d’une cardiomyopathie
restrictive quand l’imagerie non invasive l Tamponnade cardiaque
ne permet pas de conclure. l Absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS après au moins une semaine de traitement
2. Proposition de démarche Prédicteurs mineurs (selon une analyse de la littérature et l’opinion des experts)
diagnostique générale l Péricardite associée à une myocardite
l Immunodépression
Le contexte épidémiologique est essen-
l Trauma
tiel et le clinicien doit particulièrement
identifier les causes justifiant un traite- l Traitement anticoagulant oral
ment ciblé. Les causes majeures à éli-
miner sont bactériennes (notamment Tableau XI : Patients à haut risque : prédicteurs cliniques d’une cause spécifique (non virale ou non idio-
tuberculeuses), néoplasiques, et les pathique) et/ou d’un risque accru de complication (récidive, tamponnade, constriction).
12réalités Cardiologiques
Niveau Investigation
1er niveau (dans tous les cas) Biomarqueurs d’inflammation (CRP, VS, compte de globules blancs)
Fonctions rénale et hépatique, fonction thyroïdienne
Biomarqueurs de lésion myocardique (troponine, CPK)
ECG
Échocardiographie
Radiographie thoracique
2e niveau (si le 1er niveau Scanner cardiaque et/ou IRM
n’est pas suffisant pour le Analyse du liquide péricardique à partir d’une péricardiocentèse ou d’un drainage chirurgical, en cas
diagnostic) de tamponnade cardiaque ou de suspicion de cause bactérienne ou néoplasique, ou d’épanchement
péricardique symptomatique modéré ou abondant ne répondant pas au traitement AINS conventionnel
Les investigations supplémentaires doivent être orientées sur des causes spécifiques selon la présentation
clinique (présence de critères cliniques de haut risque)
Tableau XII : Investigations de 1er et 2e niveaux.
Analyse Test
Biochimie générale Taux de protéines > 30 g/L, rapport protéines liquide péricardique/protéines sérum > 0,5, LDH > 200 UI/L,
rapport LDH liquide péricardique/LDH sérum > 0,6, numération formule sanguine
Cytologie Cytologie (des volumes importants, la centrifugation et l’analyse rapide augmentent les performances
diagnostiques)
Polymerase chaine reaction PCR tuberculose
(PCR)
Microbiologie Culture de mycobactéries, cultures aérobies et anaérobies
Tableau XIII : Principales analyses à réaliser sur le liquide péricardique.
avec les diverses lignées, fonction Une péricardiocentèse ou un drainage biopsies péri/épicardiques, doit être
rénale, fonction hépatique, biomar- chirurgical sont indiqués en cas de tam- envisagé (IIa, C). En l’absence de tels
queurs de lésion myocardique [CRP, K+, ponnade cardiaque, ou de suspicion de arguments, le terme “péricardite virale
troponine]) (I, C). cause bactérienne ou néoplasique (I, C). présumée” doit être utilisé.
Il est recommandé de rechercher des Une biopsie péricardique percutanée Une sérologie virale n’est pas recomman-
prédicteurs indépendants d’une cause ou chirurgicale peut être envisagée dans dée en routine, avec l’exception possible
identifiable et traitable de péricardite certains cas de suspicion de péricardite du VIH et du virus de l’hépatite C (III, C).
(bactérienne, néoplasique, maladie sys- néoplasique ou tuberculeuse (IIb, C).
témique inflammatoire) et d’identifier Un traitement corticoïde n’est pas recom-
les patients à haut risque de complica- Des évaluations supplémentaires sont mandé dans la péricardite virale (III, C).
tion. Les facteurs majeurs incluent : indiquées chez les patients à haut risque
– une fièvre > 38 °C ; (définis ci-dessus) selon les conditions 2. Péricardite bactérienne
– une évolution subaiguë (symptômes cliniques (I, C).
se développant sur plusieurs jours ou Elle est relativement peu fréquente dans
[ Csyndrome
semaines) ; les pays développés, où la prévalence de
– un épanchement péricardique abon- auses spécifiques de la tuberculose est faible. La péricardite
dant (espace libre d’écho en diastole péricardique tuberculeuse est la forme la plus fré-
> 20 mm d’épaisseur) ; quente dans le monde, et la première
– une tamponnade cardiaque ; 1. Péricardite virale cause de maladie péricardique dans les
– un échec de l’aspirine et/ou des AINS (I, B). pays en voie de développement.
Pour un diagnostic définitif de péricar-
Un scanner cardiaque et/ou une IRM dite virale, un bilan complet d’inves- >>> Péricardite tuberculeuse
sont recommandés comme tests de 2e tigations histologiques, cytologiques,
niveau dans la démarche diagnostique immunohistologiques et moléculaires Un diagnostic définitif de péricardite
d’une maladie péricardique (I, C). dans le liquide péricardique et dans des tuberculeuse repose sur la présence
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