Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les maladies péricardiques

La page est créée Yannis Aubry
 
CONTINUER À LIRE
réalités Cardiologiques

         Revues Générales
         Recommandations ESC

Recommandations de la
Société européenne de cardiologie
sur les maladies péricardiques

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les maladies péricardiques ont été
présentées et publiées en septembre 2015 (www.escardio.org). Les précédentes dataient de 2004.
Les maladies péricardiques peuvent être soit des maladies isolées, soit un des éléments d’une maladie
systémique. Les principaux syndromes péricardiques sont la péricardite (aiguë, subaiguë, chronique et
récidivante), l’épanchement péricardique, la tamponnade cardiaque, la péricardite constrictive et les masses
péricardiques.

                                      [ Épéricardiques
                                           tiologie des maladies                   graphie transthoracique, et du dosage
                                                                                   des biomarqueurs d’inflammation (pro-
                                                                                   téine C-réactive [CRP]) et d’une atteinte
                                      Elle est présentée dans le tableau I. Dans   myocardique (CPK, troponine), est
                                      les pays développés, les virus sont les      recommandée en cas de suspicion de
                                      agents étiologiques les plus fréquents       péricardite aiguë.
                                      des péricardites, alors que la tuberculose
                                      est la cause la plus fréquente de maladie    Il n’est pas obligatoire de rechercher
                                      péricardique dans le monde, notamment        la cause de la péricardite chez tous les
                                      dans les pays en voie de développement       patients, en particulier dans les pays à
                                      où cette maladie est endémique. Dans ce      faible prévalence de la tuberculose, du
                                      cas, la tuberculose est souvent associée     fait de l’évolution relativement bénigne
                                      à une infection par le VIH.                  des péricardites dues aux causes les plus
                                                                                   fréquentes et de la performance relative-
     ➞ F. DELAHAYE                                                                 ment faible des investigations diagnos-
        Service de Cardiologie,
        Hôpital Louis Pradel, BRON.
                                      [ Syndromes péricardiques                    tiques. Il doit donc y avoir un tri des
                                                                                   patients (fig. 1). Toute présentation cli-
                                      1. Péricardite aiguë                         nique suggérant une cause sous-jacente –
                                                                                   par exemple une maladie inflammatoire
                                      C’est un syndrome péricardique inflam-       systémique – ou avec au moins un pré-
                                      matoire, avec ou sans épanchement péri-      dicteur (majeur ou mineur) de mauvais
                                      cardique. Le diagnostic et les définitions   pronostic justifie une hospitalisation et
                                      sont donnés dans le tableau II. D’autres     une recherche étiologique. S’il n’y a pas
                                      signes et symptômes peuvent être pré-        ces caractéristiques, la prise en charge
                                      sents selon la cause sous-jacente.           peut être ambulatoire, avec un traite-
                                                                                   ment anti-inflammatoire empirique et
                                      La réalisation d’un ECG, d’une radio-        une consultation une semaine plus tard
                                      graphie thoracique, d’une échocardio-        pour évaluer la réponse au traitement.

                                                                                                                        1
réalités Cardiologiques

               Revues Générales
               Recommandations ESC

                                                                         Causes infectieuses
 l Virales (fréquentes) : entérovirus (coxsackie, écho), herpès (cytomégalovirus, virus Epstein-Barr, human herpes virus-6), adénovirus,
   parvovirus B19.
 l Bactériennes : Mycobacterium tuberculosis (fréquente ; autres bactéries : rares), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi ; rarement :
   Pneumococcus spp., Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Haemophilus spp., Chlamydia spp.,
   Mycoplasma spp., Legionella spp., Leptospira spp., Listeria spp., Providencia stuartii.
 l Fongiques (très rares) : Histoplasma spp. (plus probable chez les patients immunocompétents), Aspergillus spp., Blastomyces spp.,
   Candida spp. (plus probable chez les patients immunodéprimés).
 l Parasitaires (très rares) : Echinococcus spp., Toxoplasma spp.

                                                                       Causes non infectieuses
 l Auto-immunes (fréquentes) : maladies systémiques auto-immunes et      auto-inflammatoires (lupus érythémateux disséminé, syndrome
   de Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie), vascularites systémiques (granulomatose éosinophilique avec polyangéite ou
   granulomatose allergique, autrefois appelée syndrome de Churg-Strauss, maladie de Horton, maladie de Takayasu, syndrome de Behçet),
   sarcoïdose, fièvre méditerranéenne familiale, maladies intestinales inflammatoires, maladie de Still.
 l Néoplasiques : tumeurs primitives (rares ; surtout      mésothéliome péricardique) ; tumeurs métastatiques secondaires (habituelles ; surtout
   cancers du poumon et du sein, lymphome).
 l Métaboliques : urémie, myxœdème, anorexie mentale ; autres : rares.

 l Traumatiques et  iatrogéniques :
 – d
    ébut précoce (rares) : blessures directes (blessures thoraciques pénétrantes, perforation œsophagienne) et indirectes (blessures
   thoraciques non pénétrantes, radiations) ;
 – début retardé : syndromes d’atteinte péricardique (fréquents) tels que le syndrome post-infarctus du myocarde, le syndrome post-
    péricardotomie, les syndromes post-traumatiques, incluant les formes après trauma iatrogène (par exemple, intervention coronaire
    percutanée, insertion de sonde de stimulateur cardiaque, ablation par radiofréquence).
 l Médicamenteuses (rares) : lupus-like syndrome (procaïnamide, hydralazine, méthyldopa, isoniazide, phénytoïne) ; médicaments
   anticancéreux (souvent associés à une cardiomyopathie, ils peuvent causer une péricardiopathie) : doxorubicine, daunorubicine, cytosine
   arabinoside, 5-fluorouracile, cyclophosphamide ; pénicillines : péricardite d’hypersensibilité avec éosinophilie ; amiodarone, méthysergide,
   mésalazine, clozapine, minoxidil, dantrolène, practolol, phénylbutazone, thiazides, streptomycine, thiouraciles, streptokinase, acide
   para-amino-salicylique, sulfa-drogues, ciclosporine, bromocriptine, plusieurs vaccins, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor
   (GM-CSF), anti-tumor necrosis factor agents (agents anti-TNF).
 l Autres (fréquentes) : amylose, dissection aortique, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque chronique.

 l Autres (peu fréquentes) : absence congénitale partielle ou          totale de péricarde.

Tableau I : Étiologie des maladies péricardiques.

       Péricardite                                                         Définition et critères diagnostiques
 Aiguë                    Syndrome péricardique inflammatoire diagnostiqué s’il y a au moins deux des quatre critères suivants :
                          – douleur thoracique péricarditique ;
                          – frottement péricardique ;
                          – nouveau sus-décalage de ST diffus ou sous-décalage de PQ sur l’ECG ;
                          – épanchement péricardique (nouveau ou s’aggravant).

                          Données supplémentaires :
                          – élévation des biomarqueurs d’inflammation (CRP, VS, globules blancs) ;
                          – preuve d’une inflammation péricardique par une technique d’imagerie (scanner, IRM).
 Incessante               Péricardite durant plus de 4 à 6 semaines mais moins de 3 mois sans rémission.
 Récidivante              Récidive de péricardite après un premier épisode documenté de péricardite aiguë et une période sans symptôme de 4 à
                          6 semaines ou plus (habituellement moins de 18-24 mois, mais une limite supérieure précise n’est pas établie).
 Chronique                Péricardite durant plus de 3 mois.

Tableau II : Définitions et critères diagnostiques des péricardites.

   2
réalités Cardiologiques

                                                           Péricardite ?
                                          (examen clinique, ECG, radiographie thoracique,
                                               échocardiographie, CRP, troponine)

                        Non                                                                       Oui
        Critères diagnostiques non satisfaits                                Une cause spécifique est fortement suspectée
         Chercher un diagnostic alternatif                               ou il y a au moins un prédicteur de mauvais pronostic

                                                                                                                            Non
                                                                          Oui
                                                                                                                 Essai empirique d’un AINS
                     Prédicteurs
                 de mauvais pronostic
      Majeurs                                                        Haut risque                                      Non à haut risque
      ● Fièvre > 38 °C                                             Hospitalisation                                  Pas d’hospitalisation
      ● Début subaigu                                         et recherche étiologique                            ni recherche étiologique
      ● Épanchement péricardique abondant                                                                            Réponse aux AINS ?
      ● Tamponnade cardiaque
      ● Absence de réponse à l’aspirine
        ou aux AINS après au moins
        une semaine de traitement
                                                                                                              Non                              Oui
      Mineurs
      ● Myopéricardite
      ● Immunosuppression
      ● Trauma
                                                                                                       Risque modéré                       Bas risque
      ● Traitement anticoagulant oral
                                                                                                      Hospitalisation et             Suivi en ambulatoire
                                                                                                    recherche étiologique

   Un prédicteur de mauvais pronostic est suffisant pour identifier un patient à haut risque. Les critères majeurs ont été validés par une analyse multivariée,
   les critères mineurs sont basés sur des opinions d’experts et la littérature. Les patients sont à risque modéré lorsqu’ils n’ont pas de prédicteur de mauvais
   pronostic, mais une réponse incomplète ou pas de réponse aux AINS. Les patients sont à bas risque lorsqu’ils n’ont pas de prédicteur de mauvais pronostic
   et ont une bonne réponse aux AINS.

Fig. 1 : Triage en cas de péricardite aiguë, selon l’épidémiologie et les prédicteurs de mauvais pronostic à l’admission.

La principale recommandation non                        médicaments principaux de la péri-                        Le dosage de la CRP doit être envisagé
pharmacologique est la restriction de                   cardite aiguë (tableau III et fig. 2).                    pour guider la durée du traitement et
l’activité physique, avec une vie séden-                La dose initiale doit être poursuivie                     évaluer la réponse au traitement (IIa, C).
taire ordinaire, jusqu’à la résolution des              jusqu’à la résolution des symptômes
symptômes et la normalisation de la CRP.                et la normalisation de la CRP, puis une                   Des corticoïdes à faible dose, associés
Pour les athlètes, il est recommandé que                décroissance posologique doit être                        à la colchicine, doivent être envisa-
le retour au sport de compétition se fasse              envisagée.                                                gés en cas de péricardite aiguë avec
seulement une fois que les symptômes                                                                              une contre-indication ou un échec de
ont disparu et que les tests diagnostiques              L’aspirine et les AINS sont recommandés                   l’aspirine/des AINS/de la colchicine,
(CRP, ECG, échocardiographie) ont été                   en traitement de première intention de                    et quand une cause infectieuse a été
normalisés. Selon le consensus des                      la péricardite aiguë, associés à une pro-                 exclue, ou quand il y a une indication
experts, l’arrêt de l’activité sportive chez            tection gastrique (I, A).                                 spécifique telle qu’une maladie auto-
les athlètes doit être d’au moins 3 mois                                                                          immune (IIa, C).
après le début de la péricardite.                       La colchicine est recommandée en trai-
                                                        tement de première intention d’une                        La limitation de l’exercice physique
L’aspirine et les autres anti-inflamma-                 péricardite aiguë, en association au trai-                doit être envisagée chez les non-athlètes
toires non stéroïdiens (AINS) sont les                  tement par aspirine/AINS (I, A).                          jusqu’à la résolution des symptômes et

                                                                                                                                                                   3
réalités Cardiologiques

              Revues Générales
              Recommandations ESC

   Médicaments                        Dosage habituel                             Durée du traitement                                  Décroissance
 Aspirine                750-1000 mg toutes les 8 heures                 1 à 2 semaines                              Diminution de 250-500 mg toutes les 1-2
                                                                                                                     semaines
 Ibuprofène              600 mg toutes les 8 heures                      1 à 2 semaines                              Diminution de 200-400 mg toutes les 1-2
                                                                                                                     semaines
 Colchicine              0,5 mg 1 fois/jour (poids < 70 kg)              3 mois                                      Non obligatoire ; 0,5 mg 1 jour/2 (< 70 kg)
                         ou 0,5 mg 2 fois/jour (poids ≥ 70 kg)                                                       ou 0,5 mg 1 fois/jour (≥ 70 kg)
                                                                                                                     durant les dernières semaines

Tableau III : AINS habituellement prescrits pour une péricardite aiguë.

                                                                              Diagnostic de péricardite aiguë
                                                      (au moins 2 des 4 critères cliniques : douleur thoracique de type péricarditique,
                                                         frottement péricardique, modifications ECG, épanchement péricardique)

    Première intention                                      Aspirine ou AINS + colchicine + limitation de l’activité physique

                                                                                Corticoïdes à faibles doses
   Deuxième intention                      (en cas de contre-indication à aspirine/AINS/colchicine et après exclusion d’une cause infectieuse)

                                                                                 Péricardite récidivante
                                                               (après un intervalle libre de symptôme de 4 à 6 semaines)

    Première intention                                      Aspirine ou AINS + colchicine + limitation de l’activité physique

                                                                             Corticoïdes à faibles doses
   Deuxième intention
                                        (en cas de contre-indication à aspirine/AINS/colchicine et après exclusion d’une cause infectieuse)

    Troisième intention                                            Immunoglobulines IV ou anakinra ou azathioprinea

   Quatrième intention                                                                     Péricardectomie

    Les corticoïdes à faibles doses sont envisagés lorsqu’il y a une contre-indication aux autres médicaments ou lorsqu’il y a une réponse incomplète à
    l’aspirine/AINS + colchicine ; dans ce cas, il faut envisager d’ajouter les corticoïdes plutôt que les utiliser en remplacement des autres anti-inflammatoires.
    a L’azathioprine permet de limiter la dose de corticoïdes, et a un début d’action lent par rapport aux immunoglobulines IV et à l’anakinra.

    On peut, pour des raisons de coût, envisager d’utiliser d’abord le médicament le moins cher (azathioprine) et employer les médicaments plus chers
    (immunoglobulines et anakinra) dans les cas réfractaires.

Fig. 2 : Algorithme thérapeutique en cas de péricardite aiguë ou récidivante.

   4
réalités Cardiologiques

      Médicaments                       Dose initiale habituelle                      Durée du traitement                          Décroissancea
                                500-1000 mg toutes les 6 à 8 heures                                                         Diminution de 250-500 mg
         Aspirine                                                                        Semaines – mois
                                          (1,5-4 g/jour)                                                                      toutes les 1-2 semaines
                                      600 mg toutes les 8 heures                                                           Diminution de 200-400 mg
       Ibuprofène                                                                        Semaines – mois
                                        (1 200-2 400 mg/jour)                                                                toutes les 1-2 semaines
                             25-50 mg toutes les 8 heures ; commencer
                                                                                                                               Diminution de 25 mg
      Indométacine           à faible dose puis augmenter la dose, afin                  Semaines – mois
                                                                                                                              toutes les 1-2 semaines
                                d’éviter les céphalées et les vertiges
                              0,5 mg 2 fois/jour ou 0,5 mg 1 fois/jour si                                                 Pas nécessaire ; 0,5 mg 1 jour/2
        Colchicine           le poids est < 70 kg ou le patient intolérant               Au moins 6 mois                   (< 70 kg) ou 0,5 mg 1 fois/jour
                                           aux fortes doses                                                          (≥ 70 kg) durant les dernières semaines
 a Des durées plus longues de décroissance peuvent être envisagées pour les cas très résistants.

Tableau IV : AINS habituellement prescrits en cas de péricardite récidivante.

la normalisation de la CRP, de l’ECG et                 2. Péricardite récidivante                              En cas de réponse incomplète au traite-
de l’échocardiographie (IIa, C).                                                                                ment par aspirine-AINS-colchicine, les
                                                        On fait le diagnostic de péricardite réci-              corticoïdes peuvent être utilisés pour
Chez les athlètes, la limitation de l’exer-             divante lorsqu’il y a un premier épisode                un meilleur contrôle des symptômes,
cice physique doit être envisagée jusqu’à               documenté de péricardite aiguë, une                     mais ils doivent être prescrits à dose
la résolution des symptômes et la nor-                  période asymptomatique de 4 à 6 semaines                faible ou modérée, en plus d’un trai-
malisation de la CRP, de l’ECG et de                    ou plus, et la preuve d’une récidive de                 tement triple par aspirine-AINS-col-
l’échocardiogramme, et être d’au moins                  péricardite. Dans les pays développés, la               chicine. Les corticoïdes doivent être
3 mois (IIa, C).                                        cause est souvent non identifiée chez la                évités si une infection – notamment
                                                        plupart des patients immuno­compétents                  bactérienne ou tuberculeuse – ne peut
Les corticoïdes ne sont pas recomman-                   et généralement présumée immunomé-                      pas être exclue, et limités aux patients
dés en traitement de première intention                 diée. Une cause habituelle de récidive                  ayant une indication spécifique (mala-
de la péricardite aiguë (III, C).                       est un traitement inadéquat du premier                  die inflammatoire systémique, syn-
                                                        épisode de péricardite.                                 drome post-péricardotomie, grossesse)
La plupart des patients ayant une péri-                                                                         ou une contre-indication, ou une into-
cardite aiguë (présumée virale ou “idio-                Le traitement d’une péricardite récidi-                 lérance aux AINS, ou une maladie per-
pathique”) ont un bon pronostic à long                  vante doit être ciblé sur la cause sous-                sistante malgré des doses appropriées.
terme. Il est rare qu’une tamponnade                    jacente. L’aspirine et les AINS restent                 Bien que les corticoïdes apportent un
cardiaque survienne chez ces patients.                  le traitement principal (tableau IV et                  contrôle rapide des symptômes, ils
Le risque de constriction est :                         fig. 2). La colchicine est recommandée                  favorisent la chronicité, les récidives
– bas (< 1 %) en cas de péricardite pré-                en plus du traitement AINS standard                     et ont des effets secondaires. Si les cor-
sumée virale ou idiopathique ;                          afin d’améliorer la réponse au traitement               ticoïdes sont utilisés, la décroissance
– intermédiaire (2-5 %) lorsque la cause                médical, d’augmenter le taux de rémis-                  posologique doit être particulièrement
est auto-immune, immunomédiée ou                        sion et de prévenir les récidives.                      lente (tableau V).
néoplasique ;                                                 Doses de départ : 0,25-0,50 mg/kg/ja                              Décroissanceb
– élevé (20-30 %) en cas de cause bac-
                                                                               > 50 mg                               10 mg/jour toutes les 1-2 semaines
térienne, notamment tuberculeuse ou
                                                                              50-25 mg                              5-10 mg/jour toutes les 1-2 semaines
purulente.
                                                                              25-15 mg                              2,5 mg/jour toutes les 2-4 semaines
Environ 15 à 30 % des patients qui ont                                         < 15 mg                           1,25-2,5 mg/jour toutes les 2 à 6 semaines
                                                          a Éviter les doses plus fortes, sauf dans certains cas particuliers et seulement pendant quelques
une péricardite aiguë idiopathique et
                                                          jours, avec une décroissance rapide à 25 mg/jour (25 mg de prednisone équivalant à 20 mg de
ne sont pas traités par la colchicine
                                                          méthylprednisolone).
développent une péricardite (récidi-                      b Chaque diminution de dose ne doit être faite que si le patient est asymptomatique et le taux de CRP
vante ou incessante). La colchicine                       normal, notamment pour les doses < 25 mg/jour.
peut diminuer de moitié le risque de
récidive.                                               Tableau V : Décroissance des doses de corticoïdes (information fournie pour la prednisone).

                                                                                                                                                              5
réalités Cardiologiques

                Revues Générales
                Recommandations ESC

Des médicaments tels que l’azathioprine,              pesant moins de 70 kg ou intolérants                 La limitation de l’activité physique doit
les immunoglobulines par voie intravei-               aux doses plus fortes), pendant 6 mois,              être envisagée chez les non-athlètes ayant
neuse et l’anakinra peuvent être envisa-              est recommandée en plus de l’aspirine                une péricardite récidivante, jusqu’à la
gés en cas de péricardite récidivante, ne             ou des AINS (I, A).                                  résolution des symptômes et la norma-
répondant pas à la colchicine, de cause                                                                    lisation de la CRP, en prenant en compte
non infectieuse, corticodépendante,                   Un traitement prolongé (> 6 mois) par                les antécédents et l’état clinique (IIa, C).
après une évaluation soigneuse des coûts              colchicine doit être envisagé dans
et des risques et une consultation plu-               certains cas, selon la réponse clinique              La limitation de l’activité physique pen-
ridisciplinaire (tableau VI). En dernier              (IIa, C).                                            dant au moins 3 mois doit être envisagée
recours, une péricardectomie peut être                                                                     chez les athlètes ayant une péricardite
envisagée, mais uniquement après un                   Le dosage de la CRP doit être envisagé               récidivante, jusqu’à la résolution des
essai complet des médicaments, et avec                pour guider la durée du traitement et                symptômes et la normalisation de la
transfert du patient dans un centre ayant             évaluer la réponse au traitement (IIa, C).           CRP, de l’ECG et de l’échocardiogramme
une expertise dans ce type de chirurgie.                                                                   (IIa, C).
                                                      Après normalisation de la CRP, une
La restriction d’activité physique de la              décroissance graduelle des doses des                 S’il y a une cardiopathie ischémique ou si
péricardite aiguë s’applique aussi aux                traitements doit être envisagée, selon les           un traitement antiplaquettaire est requis,
récidives.                                            symptômes et la CRP, une seule classe                l’aspirine doit être envisagée, à des doses
                                                      thérapeutique à la fois (IIa, C).                    moyennes (1-2,4 g/jour) (IIa, C).
L’aspirine et les AINS sont les piliers du
traitement et sont recommandés à pleine               Les médicaments tels que les immu-                   Si les symptômes réapparaissent pen-
dose s’ils sont bien tolérés, jusqu’à la réso-        noglobulines par voie IV, l’anakinra ou              dant la décroissance posologique, il
lution complète des symptômes (I, A).                 l’azathioprine peuvent être envisagés en             faut envisager, non pas d’augmenter la
                                                      cas de péricardite récidivante corticodé-            dose de corticoïdes mais de contrôler
La colchicine (0,5 mg 2 fois/jour ou                  pendante chez les patients ne répondant              les symptômes par l’augmentation, à
0,5 mg 1 fois/jour chez les patients                  pas à la colchicine (IIb, C).                        la dose maximale, de l’aspirine ou des

    Produit              Dose             Sujet âgé          Atteinte rénale         Atteinte hépatique        Enfant              Commentaire
 Azathioprine        Dose initiale :       Comme        Pas d’ajustement             Pas d’ajustement         Données       l  oxicité hématologique
                                                                                                                              T
                   1 mg/kg/jour en           chez       de dose fourni               de dose fourni           limitées        et hépatique
                    1 ou 2 fois/jour,      l’adulte     dans le résumé des           dans le résumé des     2-2,5 mg/kg/    l Contre-indication
                    augmentation                        caractéristiques du          caractéristiques du         jour          de l’utilisation
                      progressive                       produit                      produit                  en 1 prise       concomitante
                        jusqu’à                                                                                                d’allopurinol (atteinte
                    2-3 mg/kg/jour                                                   Prudence                                  médullaire sévère)
                                                                                     cependant car une                      l Utile comme
                                                                                     hépatotoxicité est                        médicament permettant
                                                                                     possible                                  d’économiser les
                                                                                                                               corticoïdes
  Immuno-         400-500 mg/kg/           Comme        Précautions liées au         Pas d’ajustement         Comme         l   énéralement bien
                                                                                                                               G
  globulines        jour pendant             chez       risque de dysfonction        de dose fourni         chez l’adulte      tolérées
  par voie IV         5 jours, ou          l’adulte     rénale induite par les       dans le résumé des                     l Chères
                     1 g/kg/jour                        immunoglobulines ; la        caractéristiques du                    l Efficaces durant
                  pendant 2 jours,                      vitesse de perfusion et      produit                                   l’épisode aigu
                   éventuellement                       la concentration de la
                  répété toutes les                     solution doivent être
                     4 semaines                         minimisées
   Anakinra          1-2 mg/kg/jour        Comme        Pas d’ajustement de          Pas d’ajustement          1-2 mg/      l   énéralement bien
                                                                                                                               G
                    jusqu’à 100 mg,          chez       dose en cas d’atteinte       de dose fourni            kg/jour,        toléré
                   en 1 fois/jour, par     l’adulte     rénale                       dans le résumé des       maximum       l Cher
                         voie SC                                                     caractéristiques du     100 m/jour,    l Efficace durant l’épisode
                                                                                     produit                 par voie SC       aigu

Tableau VI : Traitements immunosuppresseurs et biologiques le plus couramment utilisés en cas de péricardite récidivante.

  6
réalités Cardiologiques

AINS, bien répartis dans le nycthémère,       Le repos et l’absence d’activité physique                      cardiaque ou d’une hypertension pul-
en général toutes les 8 heures, par voie IV   au-delà des activités sédentaires normales                     monaire (transsudat).
si nécessaire, en ajoutant la colchicine      sont recommandés chez les non-athlètes
mais aussi des analgésiques pour le           et chez les athlètes ayant une myopéricar-                     La classification des épanchements péri-
contrôle de la douleur (IIa, C).              dite, et ce pendant 6 mois (I, C).                             cardiques est présentée dans le tableau
                                                                                                             VII. Une proportion significative des
Les corticoïdes ne sont pas recomman-         Un traitement anti-inflammatoire                               patients qui ont un épanchement péri-
dés comme traitement de première              empirique (aux doses efficaces les plus                        cardique sont asymptomatiques et celui-
intention (III, B).                           basses) doit être envisagé afin de contrô-                     ci est alors une découverte inattendue.
                                              ler la douleur thoracique (IIa, C).                            La présentation clinique d’un épanche-
3. Péricardite associée à une atteinte                                                                       ment péricardique varie selon la vitesse
myocardique (myopéricardite)                  4. Épanchement péricardique                                    d’accumulation de liquide péricardique.
                                                                                                             Si l’accumulation est rapide, comme
Les péricardites et les myocardites           Le sac péricardique contient norma-                            lors d’un trauma ou d’une perforation
partagent des causes communes. La             lement 10 à 50 mL de fluide péricar-                           iatrogène, l’évolution est dramatique :
présentation classique d’une myo-             dique, ultrafiltrat plasmatique agissant                       souvent, même de petites quantités de
péricardite est une douleur thora-            comme un lubrifiant entre les couches                          sang peuvent entraîner une augmenta-
cique associée à d’autres signes de           péricardiques. Tout processus patho-                           tion de la pression intrapéricardique en
péricardite (frottement péricardique,         logique entraîne habituellement une                            quelques minutes et une tamponnade
sus-décalage de ST, épanchement péri-         inflammation, avec la possibilité d’une                        cardiaque. De l’autre côté, une accu-
cardique…) et à une augmentation des          augmentation de la production de fluide                        mulation lente de liquide péricardique
biomarqueurs de lésion myocardique            péricardique (exsudat). Un autre méca-                         permet la collection d’un épanchement
(troponine).                                  nisme de l’accumulation de liquide péri-                       péricardique large, pendant des jours
                                              cardique peut être une diminution de la                        ou des mois, avant qu’une augmenta-
Le diagnostic de péricardite prédomi-         réabsorption du fait d’une augmenta-                           tion significative de la pression péricar-
nante avec atteinte myocardique, ou           tion généralisée de la pression veineuse                       dique entraîne des symptômes et des
myopéricardite, peut être fait clini-         systémique, résultat d’une insuffisance                        signes (fig. 3).
quement s’il existe, chez les patients
ayant des critères de péricardite aiguë,
une augmentation des biomarqueurs              Début                     Aigu ; subaigu ; chronique (> 3 mois)
de lésion myocardique (troponine,              Taille                    Légère : < 10 mm ; modérée : 10-20 mm ; large : > 20 mm
CPK-MB) sans atteinte myocardique              Distribution              Circonférentielle ; localisée
focale ou diffuse nouvelle, ni atteinte de     Composition               Transsudat ; exsudat
la fonction ventriculaire gauche à l’écho-
cardiographie ou à l’IRM (imagerie par        Tableau VII : Classification des épanchements péricardiques.
résonnance magnétique).
                                              A                                                          B
                                                             Épanchement péricardique rapide                            Épanchement péricardique lent
En cas de péricardite associée à une sus-
picion de myocardite, une coronarogra-
phie (selon la présentation clinique et
l’évaluation des facteurs de risque) est                  Tamponnade                                                            Tamponnade
                                                            cardiaque                                                             cardiaque
recommandée afin d’éliminer un syn-
                                               Pression

                                                                                                         Pression

drome coronaire aigu (I, C).
                                                                                     Limite de                                                     Limite de
Une IRM est recommandée pour la                                                    l’étirement                                                   l’étirement
confirmation de l’atteinte myocardique                                            péricardique                                                  péricardique
(I, C).                                                   Volume de réserve péricardique                            Volume de réserve péricardique

                                                                        Volume                                                    Volume
Une hospitalisation est recommandée
pour le diagnostic et la surveillance
                                              Fig. 3 : Courbes pression/volume du péricarde lors d’une accumulation rapide de liquide péricardique
des patients ayant une péricardite avec       conduisant à une tamponnade avec un volume plus petit (A) par rapport à une accumulation lente de
atteinte myocardique (I, C).                  liquide péricardique ne conduisant à une tamponnade cardiaque qu’après des volumes plus larges (B).

                                                                                                                                                          7
réalités Cardiologiques

               Revues Générales
               Recommandations ESC

 A                                                      B                                                         vasculaires ou systémiques) (fig. 5).
                                                                                                                  Un épanchement péricardique est
                                                                                                                  souvent (jusqu’à 60 % des cas) associé
                                                                                                                  à une maladie, connue ou inconnue
                                                                                                                  (par exemple, l’hypothyroïdie). Si des
                                                                                                                  signes d’inflammation sont présents, la
                                                                                                                  prise en charge clinique doit être celle
                                                                                                                  d’une péricardite.

                                                                                                                  Une hospitalisation est recommandée
                                                                                                                  pour les patients qui ont un épanche-
                                                                                                                  ment péricardique et sont à haut risque
                                                                                                                  (mêmes prédicteurs de risque que pour
                                                                                                                  la péricardite) (I, C).

                                                                                                                  Un triage des patients ayant un épan-
                                                                                                                  chement péricardique est recommandé
                                                                                                                  (I, C) (fig. 5).

                                                                                                                  Il est recommandé de cibler le traitement
                                                                                                                  d’un épanchement péricardique sur sa
                                                                                                                  cause (I, C).

                                                                                                                  Un traitement par aspirine-AINS-
Fig. 4 : Évaluation semi-quantitative de la taille de l’épanchement péricardique basée sur la mesure du           colchicine et le traitement de la péricar-
plus large espace télédiastolique libre d’écho dans plusieurs vues échocardiographiques. A. Un épanche-           dite sont recommandés lorsque l’épan-
ment péricardique léger (< 10 mm) est habituellement localisé en arrière et à côté de l’oreillette droite.        chement péricardique est associé à une
B. Dans l’épanchement péricardique modéré (10 à 20 mm) et important (> 20 mm), l’épanchement est
circonférentiel. Ao : aorte ; LA : oreillette gauche ; LV : ventricule gauche ; pe : épanchement péricardique ;   inflammation systémique (I, C).
RA : oreillette droite ; RV : ventricule droit.
                                                                                                                  Une péricardiocentèse, ou une interven-
Le diagnostic d’épanchement péri-                        suspicion d’épanchement péricardique                     tion chirurgicale cardiaque, est indiquée
cardique est habituellement fait par                     ou une atteinte pleuropulmonaire (I, C).                 en cas de tamponnade cardiaque ou
l’échocardiographie qui permet, par                                                                               d’épanchement péricardique modéré ou
ailleurs, l’évaluation semi-quanti-                      Une évaluation des biomarqueurs d’in-                    abondant symptomatique ne répondant
tative de la taille de l’épanchement                     flammation (CRP) est recommandée                         pas au traitement médical, et en cas de
péricardique et de ses effets hémo-                      chez les patients ayant un épanchement                   suspicion d’une cause bactérienne ou
dynamiques (fig. 4). Dans des cas                        péricardique (I, C).                                     néoplasique (I, C).
sélectionnés, le scanner et l’IRM four-
nissent un point de vue plus large,                      Un scanner ou une IRM doit être                          Le pronostic d’un épanchement péri-
permettant la détection d’un épan-                       envisagé(e) en cas de suspicion d’épan-                  cardique est essentiellement lié à sa
chement péricardique localisé, d’un                      chement péricardique localisé, d’épais-                  cause. Un épanchement idiopathique
épaississement péricardique, d’une                       sissement péricardique ou de masse                       léger (< 10 mm) est habituellement
masse péricardique et d’anomalies                        péricardique, ainsi que pour rechercher                  asymptomatique, a habituellement un
thoraciques associées.                                   des anomalies thoraciques associées                      bon pronostic et ne nécessite pas de
                                                         (IIa, C).                                                surveillance spécifique. Les épanche-
Une échocardiographie transthoracique                                                                             ments modérés ou abondants (> 10 mm)
est recommandée chez tous les patients                   Lorsqu’un épanchement péricardique                       peuvent s’aggraver ; en particulier, les
ayant une suspicion d’épanchement                        est détecté, la première étape consiste à                épanchements sévères peuvent évoluer
péricardique (I, C).                                     évaluer sa taille, son importance hémo-                  vers une tamponnade cardiaque dans
                                                         dynamique (en particulier, la présence                   1/3 des cas. Une surveillance adaptée
Une radiographie thoracique est recom-                   d’une tamponnade cardiaque) et de                        de la stabilité relative ou de l’évolution
mandée chez tous les patients ayant une                  possibles anomalies associées (cardio-                   de la taille est nécessaire.

     8
réalités Cardiologiques

                         Tamponnade cardiaque
           ou suspicion de cause bactérienne ou néoplasique ?

            Oui                                             Non

         Péricardiocentèse                    Augmentation des
     et recherche étiologique            biomarqueurs d’inflammation ?

                           Oui                                                Non

                 Traitement anti-inflammatoire
                                                                Maladie associée connue ?
            empirique (traiter comme une péricardite)
                                                                                                               Non
                                                                                                                       Surveillance
                                                Oui

                                        L’épanchement péricardique                  Épanchement péricardique
                                 y est probablement lié. Traiter la maladie           important (> 20 mm) ?

                                                                                                                       Envisager une péricardiocentèse
                                                                                                                            et un drainage en cas
                                                                                                               Oui   d’épanchement chronique (> 3 mois)

Fig. 5 : Algorithme simplifié de triage et de prise en charge d’un épanchement péricardique.

5. Tamponnade cardiaque                                  à réaliser sans délai chez les patients ins-          Une péricardiocentèse ou une interven-
                                                         tables. Alternativement, le drainage peut             tion chirurgicale cardiaque en urgence
Cette affection mortelle est due à une                   être réalisé par une approche chirurgi-               est recommandée afin de traiter une tam-
compression, lente ou rapide, du cœur                    cale, notamment en cas de péricardite                 ponnade cardiaque (I, C).
par une accumulation péricardique de                     purulente ou de situation urgente avec
liquide, pus, sang, caillots ou gaz, résul-              hémorragie intrapéricardique.                         Une évaluation clinique judicieuse,
tant d’une inflammation, d’un trauma,                                                                          incluant les données de l’échocardio-
d’une rupture du cœur ou d’une dissec-                   Lorsqu’il existe une suspicion cli-                   graphie, est recommandée pour guider
tion aortique (tableau VIII).                            nique de tamponnade cardiaque chez                    le moment de la péricardiocentèse (I, C).
                                                         un patient, une échocardiographie est
Le traitement d’une tamponnade                           recommandée comme premier exa-                        Un triage peut être envisagé pour gui-
cardiaque est le drainage du liquide                     men d’imagerie afin d’évaluer la taille,              der le moment de la péricardiocentèse
péricardique, de préférence par une                      la localisation et le niveau de l’impact              (fig. 6) (IIb, C).
péricardiocentèse à l’aiguille, guidée                   hémodynamique de l’épanchement péri-
par échocardiographie ou fluoroscopie,                   cardique (I, C).                                      Les vasodilatateurs et les diurétiques
                                                                                                               ne sont pas recommandés en présence
                  Causes fréquentes                                  Causes peu fréquentes                     d’une tamponnade cardiaque (III, C).
 l Péricardite                                          l Maladies du collagène vasculaire (lupus

 l Tuberculose
                                                          érythémateux systémique, polyarthrite                6. Péricardite constrictive
                                                          rhumatoïde, sclérodermie)
 l Iatrogénie (geste invasif, chirurgie
                                                        l Radiothérapie                                       Elle peut théoriquement survenir après
   cardiaque)
                                                        l Après infarctus du myocarde
                                                                                                               tout processus péricardique patholo-
 l Trauma
                                                                                                               gique, mais elle apparaît rarement après
                                                        l Urémie
 l Néoplasme                                                                                                   une péricardite récidivante. Le risque de
                                                        l Dissection aortique                                 progression est particulièrement lié à la
                                                        l Infection bactérienne                               cause (faible en cas de péricardite virale
                                                        l Pneumopéricarde
                                                                                                               ou idiopathique, élevé en cas de péricar-
                                                                                                               dite bactérienne, notamment si celle-ci
Tableau VIII : Causes des tamponnades cardiaques.                                                              est purulente). Le diagnostic repose sur

                                                                                                                                                          9
réalités Cardiologiques

              Revues Générales
              Recommandations ESC

                                                     Tamponnade cardiaque

                                                          1. Maladie maligne                                                          2
                                                          2. Tuberculose                                                              2
                                                          3. Radiothérapie récente                                                    1
                                                          4. Infection virale récente                                                 1
          Étape 1 : nombre de points, étiologie           5. Récidive d’épanchement péricardique, antécédent de péricardiocentèse     1
                                                          6. Insuffisance rénale chronique terminale                                  1
                                                          7. Immunodéficience ou immunodépression                                     1
                                                          8. Hypo ou hyperthyroïdie                                                  –1
                                                          9. Maladie auto-immune systémique                                          –1

                              +
                                                          1. Dyspnée/tachypnée                                                         1
                                                          2. Orthopnée (pas de crépitant à l’auscultation pulmonaire)                  3
                                                          3. Hypotension (tension artérielle systolique < 95 mmHg)                   0,5
                                                          4. Tachycardie sinusale progressive (en l’absence de médicament
                                                             influençant la fréquence cardiaque, d’hypothyroïdie et d’urémie)          1
               Étape 2 : nombre de points,                5. Oligurie                                                                  1
                  présentation clinique                   6. Pouls paradoxal > 10 mmHg                                                 2
                                                          7. Douleur thoracique péricarditique                                       0,5
                                                          8. Frottement péricardique                                                 0,5
                                                          9. Aggravation rapide des symptômes                                          2
                                                          10. Évolution lente de la maladie                                          –1

                              +
                                                          1. Cardiomégalie sur la radiographie thoracique                              1
                                                          2. Alternance électrique sur l’ECG                                         0,5
                                                          3. Microvoltage sur l’ECG                                                    1
                                                          4. Épanchement péricardique circonférentiel (> 2 cm en diastole)             3
                                                          5. Épanchement péricardique modéré (1-2 cm en diastole)                      1
          Étape 3 : nombre de points, imagerie            6. Épanchement péricardique petit (< 1 cm en diastole), pas de trauma      –1
                                                          7. Collapsus atrial droit > 1/3 du cycle cardiaque                           1
                                                          8. Veine cave inférieure > 2,5 cm, collapsus inspiratoire < 50 %           1,5
                                                          9. Collapsus VD                                                            1,5
                                                          10. Collapsus VG                                                             2
                                                          11. Variations respiratoires du flux mitral/tricuspide                       1
                              ∑                           12. Danse cardiaque                                                          1

                                                          Prise en charge chirurgicale urgente (quel que soit le nombre de points)
                                                          1. Dissection aortique de type A
         Additionner les points des étapes 1, 2, 3        2. Rupture ventriculaire en paroi libre après infarctus du myocarde
                                                          3. Trauma thoracique sévère récent
                                                          4. Hémopéricarde iatrogène lorsque l’hémorragie ne peut pas être
                                                             contrôlée par voie percutanée

                       Score ≥ 6
réalités Cardiologiques

       Évaluation clinique                              Péricardite constrictive                                       Cardiomyopathie restrictive

 Examen physique                       Signe de Kussmaul, vibrance péricardique                         Souffle régurgitationnel, le signe de Kussmaul peut
                                                                                                        être présent, B3 (formes avancées)

 ECG                                   Microvoltage, modifications non spécifiques de ST-T,             Microvoltage, pseudo-infarctus, élargissement de
                                       fibrillation atriale                                             QRS possible, axe gauche, fibrillation atriale

 Radiographie thoracique               Calcifications péricardiques (1/3 des cas)                       Pas de calcifications péricardiques

 Échocardiographie                     Rebond septal                                                    VG petit avec grosses oreillettes, possible
                                       Épaississement et calcifications péricardiques                   augmentation de l’épaisseur pariétale
                                       Variation respiratoire du pic de vitesse E mitrale > 25 %        Rapport E/A > 2, temps de décélération court
                                       et variation du pic de vitesse D du flux veineux                 Variations respiratoires significatives du flux mitral
                                       pulmonaire > 20%                                                 absentes
                                       Vitesse de propagation du flux couleur (Vp) > 45 cm/s            Vitesse de propagation du flux couleur en mode M
                                       Doppler tissulaire : pic e’ > 8,0 cm/s                           (Vp) < 45 cm/s
                                                                                                        Doppler tissulaire : pic e’ < 8,0 cm/s

 Cathétérisme cardiaque                Courbe en “dip-plateau” ou en racine carrée,                     Hypertension VD systolique marquée (> 50 mmHg)
                                       égalisation des pressions VG et VD diastoliques,                 et PTDVG > PTDVD au repos ou durant l’effort, d’au
                                       interdépendance ventriculaire (aire systolique                   moins 5 mmHg (PTDVD < 1/3 PSVD)
                                       indexée > 1,1a)

 Scanner/IRM                           Épaisseur péricardique > 3-4 mm, calcifications                  Épaisseur péricardique normale (< 3,0 mm),
                                       péricardiques, interdépendance ventriculaire                     évaluation de l’atteinte myocardique par étude
                                                                                                        morphologique et fonctionnelle (IRM)
 a L’aire systolique indexée est définie comme le rapport de l’aire VD (mmHg x s) à l’aire VG (mmHg x s) en inspiration versus expiration. PTD : pression

 télédiastolique ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.

Tableau IX : Péricardite constrictive versus cardiomyopathie restrictive : éléments du diagnostic différentiel.

l’association de signes et de symptômes                  que le degré et l’étendue de l’atteinte                   dique au scanner ou à l’IRM peuvent être
d’insuffisance cardiaque droite et de la                 péricardique (I, C).                                      utiles pour identifier les patients ayant
preuve d’une altération du remplissage                                                                             des formes potentiellement réversibles
diastolique du fait d’une constriction                   Un cathétérisme cardiaque est indiqué                     de constriction, chez lesquels un trai-
péricardique, par une ou plusieurs tech-                 lorsque les méthodes diagnostiques non                    tement anti-inflammatoire empirique
niques d’imagerie ou un cathétérisme                     invasives ne fournissent pas un diagnos-                  doit être envisagé et peut permettre
des cavités cardiaques. Le principal dia-                tic définitif de constriction (I, C).                     d’éviter une péricardectomie. Les
gnostic différentiel est la cardiomyopa-                                                                           trois syndromes principaux associés
thie restrictive (tableau IX).                           L’élément principal du traitement des                     à une constriction péricardique sont
                                                         péricardites constrictives chroniques est                 la constriction transitoire, les formes
Une échocardiographie transthoracique                    l’intervention chirurgicale. Le traitement                expansives-constrictives et la péricar-
est recommandée chez tous les patients                   médical peut avoir un rôle dans au moins                  dite constrictive chronique (tableau X).
ayant une suspicion de péricardite                       trois situations : prévention de la progres-
constrictive (I, C).                                     sion de certaines causes vers la constric-                L’élément principal du traitement est la
                                                         tion (par exemple, tuberculose, autres                    péricardectomie (I, C).
Une radiographie thoracique (face et                     infections bactériennes) ; traitement
profil) avec caractéristiques techniques                 d’une constriction transitoire lorsqu’elle                Le traitement médical des péricardites
adéquates est recommandée chez tous                      est associée à une péricardite ; traitement               spécifiques (tuberculose, par exemple)
les patients ayant une suspicion de péri-                de support pour contrôler les symptômes                   est recommandé afin de prévenir la pro-
cardite constrictive (I, C).                             de congestion dans les cas avancés et                     gression de la constriction (I, C).
                                                         lorsqu’une intervention chirurgicale est
Un scanner thoracique et/ou une IRM                      contre-indiquée ou à haut risque.                         Un traitement anti-inflammatoire
sont indiqués comme technique d’ima-                                                                               empirique peut être envisagé en cas de
gerie de 2e niveau pour évaluer les calci-               Un taux de CRP élevé et des preuves                       constriction transitoire ou nouvelle avec
fications, l’épaisseur péricardique, ainsi               d’imagerie d’une inflammation péricar-                    preuve concomitante d’inflammation

                                                                                                                                                            11
réalités Cardiologiques

              Revues Générales
              Recommandations ESC

                    Syndrome                                            Définition                                            Traitement
 Constriction transitoire (diagnostic                Constriction réversible après récupération           Traitement médical anti-inflammatoire
 différentiel : péricardite constrictive             spontanée ou traitement médical                      empirique pendant 2-3 mois
 permanente, cardiomyopathie restrictive)
 Péricardite expansive-constrictive (diagnostic      Échec de baisse de la pression atriale droite        Péricardiocentèse puis traitement médical
 différentiel : tamponnade cardiaque,                de 50 % ou au-dessous de 10 mmHg après               Intervention chirurgicale en cas de
 péricardite constrictive)                           péricardiocentèse                                    persistance
                                                     Peut aussi être diagnostiquée par des
                                                     examens d’imagerie non invasifs
 Constriction chronique (diagnostic                  Constriction persistante après 3-6 mois              Péricardectomie
 différentiel : constriction transitoire,                                                                 Traitement médical dans les formes avancées
 cardiomyopathie restrictive)                                                                             ou à haut risque chirurgical et dans les
                                                                                                          formes mixtes avec atteinte myocardique

Tableau X : Définitions et traitements des syndromes péricardiques constrictifs principaux.

péricardique (augmentation de la CRP                 maladies systémiques (habituellement                   recherche étiologique complète sont
ou majoration péricardique au scanner/               une maladie auto-immune).                              nécessaires. A contrario, lorsque ces
IRM) (IIb, C).                                                                                              prédicteurs sont absents, les patients
                                                     Certaines présentations cliniques                      sont à bas risque de cause spécifique et

[ Ietmagerie
                                                     peuvent être associées à une proba-                    de complication, et la prise en charge
              multimodale                            bilité accrue de certaines causes (non                 doit être faite en ambulatoire.
       démarche diagnostique                         virales ou non idiopathiques) et à des
                                                     complications (récidive, tamponnade,                   Dans tous les cas de suspicion de mala-
1. Imagerie multimodale                              constriction). Elles doivent être consi-               die péricardique, une première évalua-
                                                     dérées comme des caractéristiques                      tion diagnostique doit comporter :
L’échocardiographie, le scanner car-                 d’un risque élevé, utile pour le triage                – une auscultation cardiaque ;
diaque et l’IRM sont souvent associés. Le            des péricardites, afin de savoir s’il faut             – un ECG ;
cathétérisme cardiaque n’est pas réalisé             une recherche étiologique complète et                  – une radiographie thoracique ;
en routine. Le cathétérisme droit peut               une hospitalisation (tableaux XI à XIV).               – une échocardiographie transthora-
être utile dans certaines circonstances :                                                                   cique ;
– reconnaissance de diagnostic précoce               Chez les patients ayant des prédicteurs                – une prise de sang pour le dosage des
d’anomalies hémodynamiques liées à                   de mauvais pronostic – majeurs ou                      biomarqueurs d’inflammation (CRP
une tamponnade cardiaque durant des                  mineurs – une hospitalisation et une                   et/ou VS, compte des globules blancs
gestes invasifs (par exemple, ablation
épicardique, remplacement valvulaire                   Prédicteurs majeurs (validés dans une analyse multivariée)
aortique percutané, angioplastie com-                  l Fièvre > 38 °C
plexe, ponction transseptale) ;
                                                       l Début   subaigu
– différenciation d’une péricardite
                                                       l Épanchement     péricardique abondant (> 20 mm à l’échocardiographie)
constrictive et d’une cardiomyopathie
restrictive quand l’imagerie non invasive              l Tamponnade cardiaque

ne permet pas de conclure.                             l Absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS après au moins une semaine de              traitement

2. Proposition de démarche                             Prédicteurs mineurs (selon une analyse de la littérature et l’opinion des experts)
diagnostique générale                                  l Péricardite associée à une myocardite

                                                       l Immunodépression
Le contexte épidémiologique est essen-
                                                       l Trauma
tiel et le clinicien doit particulièrement
identifier les causes justifiant un traite-            l Traitement   anticoagulant oral
ment ciblé. Les causes majeures à éli-
miner sont bactériennes (notamment                   Tableau XI : Patients à haut risque : prédicteurs cliniques d’une cause spécifique (non virale ou non idio-
tuberculeuses), néoplasiques, et les                 pathique) et/ou d’un risque accru de complication (récidive, tamponnade, constriction).

 12
réalités Cardiologiques

              Niveau                                                                 Investigation
 1er niveau (dans tous les cas)      Biomarqueurs d’inflammation (CRP, VS, compte de globules blancs)
                                     Fonctions rénale et hépatique, fonction thyroïdienne
                                     Biomarqueurs de lésion myocardique (troponine, CPK)
                                     ECG
                                     Échocardiographie
                                     Radiographie thoracique
 2e niveau (si le 1er niveau         Scanner cardiaque et/ou IRM
 n’est pas suffisant pour le         Analyse du liquide péricardique à partir d’une péricardiocentèse ou d’un drainage chirurgical, en cas
 diagnostic)                         de tamponnade cardiaque ou de suspicion de cause bactérienne ou néoplasique, ou d’épanchement
                                     péricardique symptomatique modéré ou abondant ne répondant pas au traitement AINS conventionnel
                                     Les investigations supplémentaires doivent être orientées sur des causes spécifiques selon la présentation
                                     clinique (présence de critères cliniques de haut risque)

Tableau XII : Investigations de 1er et 2e niveaux.

             Analyse                                                                     Test
 Biochimie générale                Taux de protéines > 30 g/L, rapport protéines liquide péricardique/protéines sérum > 0,5, LDH > 200 UI/L,
                                   rapport LDH liquide péricardique/LDH sérum > 0,6, numération formule sanguine
 Cytologie                         Cytologie (des volumes importants, la centrifugation et l’analyse rapide augmentent les performances
                                   diagnostiques)
 Polymerase chaine reaction        PCR tuberculose
 (PCR)
 Microbiologie                     Culture de mycobactéries, cultures aérobies et anaérobies

Tableau XIII : Principales analyses à réaliser sur le liquide péricardique.

avec les diverses lignées, fonction                     Une péricardiocentèse ou un drainage           biopsies péri/épicardiques, doit être
rénale, fonction hépatique, biomar-                     chirurgical sont indiqués en cas de tam-       envisagé (IIa, C). En l’absence de tels
queurs de lésion myocardique [CRP, K+,                  ponnade cardiaque, ou de suspicion de          arguments, le terme “péricardite virale
troponine]) (I, C).                                     cause bactérienne ou néoplasique (I, C).       présumée” doit être utilisé.

Il est recommandé de rechercher des                     Une biopsie péricardique percutanée            Une sérologie virale n’est pas recomman-
prédicteurs indépendants d’une cause                    ou chirurgicale peut être envisagée dans       dée en routine, avec l’exception possible
identifiable et traitable de péricardite                certains cas de suspicion de péricardite       du VIH et du virus de l’hépatite C (III, C).
(bactérienne, néoplasique, maladie sys-                 néoplasique ou tuberculeuse (IIb, C).
témique inflammatoire) et d’identifier                                                                 Un traitement corticoïde n’est pas recom-
les patients à haut risque de complica-                 Des évaluations supplémentaires sont           mandé dans la péricardite virale (III, C).
tion. Les facteurs majeurs incluent :                   indiquées chez les patients à haut risque
– une fièvre > 38 °C ;                                  (définis ci-dessus) selon les conditions       2. Péricardite bactérienne
– une évolution subaiguë (symptômes                     cliniques (I, C).
se développant sur plusieurs jours ou                                                                  Elle est relativement peu fréquente dans

                                                        [ Csyndrome
semaines) ;                                                                                            les pays développés, où la prévalence de
– un épanchement péricardique abon-                          auses spécifiques de                      la tuberculose est faible. La péricardite
dant (espace libre d’écho en diastole                                 péricardique                     tuberculeuse est la forme la plus fré-
> 20 mm d’épaisseur) ;                                                                                 quente dans le monde, et la première
– une tamponnade cardiaque ;                            1. Péricardite virale                          cause de maladie péricardique dans les
– un échec de l’aspirine et/ou des AINS (I, B).                                                        pays en voie de développement.
                                                        Pour un diagnostic définitif de péricar-
Un scanner cardiaque et/ou une IRM                      dite virale, un bilan complet d’inves-         >>> Péricardite tuberculeuse
sont recommandés comme tests de 2e                      tigations histologiques, cytologiques,
niveau dans la démarche diagnostique                    immunohistologiques et moléculaires            Un diagnostic définitif de péricardite
d’une maladie péricardique (I, C).                      dans le liquide péricardique et dans des       tuberculeuse repose sur la présence

                                                                                                                                               13
Vous pouvez aussi lire