10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles

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10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA
   FISULE OBSTETRIQUE AU MALI :
                          Une étude de cas de traitement multisectoriel,
                                   holistique de femmes et jeunes filles

   10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   1
10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
Table des matières
    Introduction.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 3

    La Situation au Mali.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 4

            Chronologie des efforts du Gouvernement malien dans la lutte contre la fistule obstétricale .  . 5

            Cadre conceptuel de la mise en œuvre de la démarche malienne. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 6

    Les clés de la réussite du Mali dans sa lutte contre la fistule.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 7

            Voici comment la formation locale à la fistule a évité une épidémie d’Ébola au Mali. .  .  .  .  .  .  .  .  . 9

            Les résultats de Fistula Mali .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 15

            Deux amies transformées. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 16

    Vers une pérennisation des acquis de la lutte contre la fistule au Mali .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 18

    Quatre leçons pour la region Afrique de l’Ouest. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 19

            L’inégalité entre les sexes aggrave l’expérience de la fistule .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 20

    Annexe 1.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 21

    Photo de couverture : Bintou Sangaré (au centre) a souffert pendant plus de 20 ans d’une fistule avant de bénéficier
    d’une chirurgie réparatrice. Elle est maintenant totalement guérie et a réintégré sa communauté. Ici, elle est avec d’autres
    membres d’un petit club, dont le nom veut dire : « Nous n’avons cure de ce pensent les gens dans notre dos ». Elles
    mettent en commun leur argent pour acheter du tissu et faire des tenues assorties, qu’elles portent ensemble à la mosquée,
    aux mariages et autres cérémonies.

    Remerciements : Nous remercions, pour leur rôle dans l’élaboration de ce rapport, les personnes suivantes : Julie Solo,
    Cheick Touré, Demba Traoré, l’équipe de Fistula Mali, Rebecca Kohler, Karen Melton, Margarite Nathe et David Nelson.
    Nous remercions aussi nos partenaire locaux au Mali—notamment le Ministère de la Santé, la Fondation Orange Mali,
    le Groupe de formation et d’étude de Women Action Research, l’Association internationale pour la santé maternelle et
    néonatale au Mali, l’Alliance médicale contre le paludisme, le FNUAP/Mali, la Maison de l’Espoir et le Rotary Club Inner
    Wheel régional d’Afrique de l’Ouest, ainsi que nos partenaires internationaux, dont Direct Relief, le Projet C.U.R.E. et
    l’Institut Duke Global Health. Enfin nous tenons à remercier l’Agence américaine pour le développement international pour
    son partenariat avec le Mali qui a permis le progrès présenté dans ce rapport.

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10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
Introduction
                                                                                                                                La sagefemme Kadidia
                                                                                                                                   Niare (à gauche) en
                                                                                                                           conversation au Centre de
                                                                                                                        soins de référence (CSRef) de
La fistule obstétricale est une affection très handicapante qui touche les jeunes                                       Koulikoro, au Mali. Elle prend
                                                                                                                           soin de patientes souffrant
femmes et qui souvent les excluent de la société. Elle frappe en général des                                                d’une fistule pendant tout
parturientes de faible niveau socio-économique, dans les régions où la couverture                                          leur séjour, en veillant à ce
médicale est faible. C’est une affection mal connue des décideurs et de nombreux                                          qu’elles aient l’alimentation
                                                                                                                             et les médicaments dont
prestataires de soins alors qu’elle reste la cause de morbidité maternelle la moins                                         elles ont besoin et elle les
prise en charge, bien qu’elle affecte le plus la femme, la famille et la société.                                        aident à se baigner pendant
                                                                                                                                    leur convalescence.

    La fistule obstétricale est une communication acquise                  Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la prévalence
    entre le vagin et les organes de voisinage survenant                   de la fistule obstétricale est estimée à plus de 2 millions
    lors d’un accouchement problématique, ayant pour                       de jeunes femmes à travers le monde, pour la plupart
    conséquence une perte permanente d’urines ou de                        en Afrique et en Asie du Sud. Son incidence en Afrique
    matières fécales par le vagin. Elle provoque chez                      de l’Ouest est de 3 à 4 pour 1000 accouchements. Pour
    les victimes des souffrances physiques, morales,                       faire face à ce drame silencieux, le système des Nations
    psychologiques et sociales importantes, alors que, dans                Unies avait lancé en 2003 une campagne mondiale
    la plupart des cas, elle pourrait être réparée par une                 d’élimination de la fistule obstétricale sous l’égide de
    intervention chirurgicale.                                             l’UNFPA.

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10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
La situation au Mali
                           Au Mali, la fistule obstétricale est un sérieux problème de santé publique. En effet
                           selon la Stratégie Nationale de Lutte contre la Fistule du Ministère de la Santé et de
                           l’Hygiène Publique (MSHP), chaque année entre 1 804 et 2 405 femmes courent le
                           risque de survenue d’une fistule obstétricale. Les principaux facteurs favorisants de
                           cette affection sont :
                           •   le taux élevé de fécondité (6,1 %)
                           •   la faible utilisation des méthodes modernes de contraception (10,1 %)
                           •   la précocité de la première maternité (moins de 18 ans) et
                           •   le fort taux d’accouchement non assistés par des prestataires qualifiés (59 %) et
                               dans des structures médicales
                                                              L’engagement du Gouvernement du Mali à lutter contre
    « Avant, il courrait des rumeurs et des mythes            ce fléau social s’est concrétisé par son adhésion à la
    sur la fistule. Les gens pensaient que c’était            campagne mondiale d’élimination de la fistule décrétée
    une malédiction ou qu’un mauvais sort                     en 2003 par les Nations Unies et par l’élaboration d’une
    avait été jeté à la jeune mère. Peu de gens               Stratégie Nationale de Prévention et de Traitement de la
    savaient que c’était lié à l’accouchement. Mais           fistule. Depuis lors, avec l’appui de ses partenaires dont
    maintenant, on sait que c’est un problème de              l’USAID, le pays a accompli des progrès considérables
    santé. »                                                  dans la prise en charge globale de la fistule obstétricale.
                           Demba Traore, Fistula Mali
                                                           En 2006, 16% seulement des maliennes avaient entendu
                                                           parler de la fistule. Sa prise en charge n’était offerte qu’à
                           Bamako ou à Mopti. En 2012, plus de la moitié (52%) des femmes étaient informées
                           de la fistule. En 2009, le Mali n’avait que deux sites de traitement chirurgical de la
                           fistule ; ce nombre est passé à sept sites en 2018, grâce à une décentralisation de la
                           chirurgie fistulaire dans l’ensemble du pays.

                           L’USAID a fortement contribué à l’atteinte de ces résultats en finançant deux projets :
                            Fistula Care (2009-2013) et Fistula Mali (2014-2019). Ces projets ont été réalisés par
                           IntraHealth International Mali.

                           Ce document présente les réalisations du Mali dans ce domaine comme un cas d’école
                           pouvant intéresser toute la sous-région ouest-africaine et même le monde entier.

    Zones de résidence, au Mali et dans des pays                    Âge au premier mariage et à l’accouchement des
    voisins, des femmes qui été opérées de la fistule               femmes traitées de la fistule obstétrique

    400 378                                                          600   565
    350
                                                                     500                     460
    300
    250          222 214                                             400               334
                         201
    200                                                              300                                 269
                                                                                 238                                 233
    150
                                                                     200                           148         142
    100                            75
                                        46                           100
     50                                      29      27       17                                                             25 14
                                                          5
      0                                                                0
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                                                                                       17

                                                                                                   19

                                                                                                               35

                                                                                                                             le
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                                                                                       à

                                                                                                   à

                                                                                                               à
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                                                                       11

                                                                                   16

                                                                                               18

                                                                                                           20
          ul
    Si

                                                                                                                       sp
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                                ys
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                                                                                                                      di
                             Pa

                                                                                                                   on
                           To

                                                                                                                   N

                                                                           Âge au premier mariage          Âge au premier accouchement

4
10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
CHRONOLOGIE DES EFFORTS DU GOUVERNEMENT MALIEN                                                                                       Les professionnels
DANS LA LUTTE CONTRE LA FISTULE OBSTÉTRICALE                                                                                      de la santé du CSRef
                                                                                                                                  de Koulikoro. Le Mali
                                                                                                                                      travail à rendre le
 1982 : 1er site de traitement de la fistule au Centre Hospitalier Universitaire                                                traitement complet de
        (CHU) du Point G à Bamako                                                                                                   la fistule disponible
                                                                                                                                 dans les centres soins
 1993 : 2nd site de traitement de la fistule à Hôpital Sominé Dolo de Mopti                                                     plus modestes comme
                                                                                                                                 celui-ci, qui apportera
 2000 : Construction du Centre Oasis au CHU du Point G par la Première Dame                                                           le traitement plus
        du Mali pour l’accueil et hébergement des femmes souffrant de la fistule                                                  près du domicile des
        et leurs familles                                                                                                        patientes et réduira le
                                                                                                                               temps de déplacement
 2005 : Adhésion du Gouvernement à la campagne mondiale d’élimination de la                                                                    et les frais.
        fistule décrétée par les Nations Unies
 2009 : Validation du Plan stratégique national de prévention et de traitement
        de la fistule obstétricale
 2013 : Célébration nationale de la Journée internationale pour l’élimination
        de la fistule obstétricale, le 23 Mai, instaurée par l’Assemblée générale
        des Nations Unies. Intégration de la fistule dans le Plan décennal
        de développement sanitaire et social (PDSS) et dans tous les plans
        stratégiques relatifs à la santé reproductive. Intégration de la fistule
        dans les politiques, les normes et les procédures de SR/PF
 2016 : Évaluation finale du Plan stratégique national de prévention et de
        traitement de la fistule obstétricale 2009-2015
 2017 : Validation du 2nd Plan stratégique pour l’élimination de la fistule
        obstétricale 2018-2022

Notons que, depuis 2009, toutes les initiatives de lutte contre la fistule obstétricale
du Mali ont bénéficié de l’appui du Gouvernement Américain au travers de son
Agence Internationale pour le Développement (USAID).

    10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles       5
10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
CADRE CONCEPTUEL DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE
                          MALIENNE

                          USAID et IntraHealth visent à renforcer le système de santé du Mali pour assurer
                          des résultats durables. Le projet Fistula Mali repose sur cinq axes stratégiques
                          complémentaires : (1) cartographie des acteurs impliqués dans les interventions
                          relatives à la fistule ; (2) création d’un environnement institutionnel favorable à la
                          lutte contre la fistule ; (3) renforcement des capacités des structures de prise en
                          charge de la fistule ; (4) implication d’organisations de la société civile et
                          (5) renforcement des partenariats public-privé.

    CARTOGRAPHIE              CRÉATION D'UN            RENFORCEMENT            IMPLICATION                 RENFORCEMENT
    DES PARTENAIRES           ENVIRONNEMENT            DES CAPACITÉS DES       D'ORGANISATIONS             DES PARTENARIATS
                              FAVORABLE À LA           STRUCTURES DE           DE LA SOCIÉTÉ               PUBLIC-PRIVÉ
                              LUTTE CONTRE LA          PRISE EN CHARGE         CIVILE
                              FISTULE                  DE LA FISTULE

      Mise en place              Mise en place de        Dotation des sites      Renforcement                 Cartographie des
      d’un cadre de              comités de              de traitement en        des capacités                partenaires
      concertation               pilotage présidés       matériels/              techniques et                privés
      permanent des              par le Cabinet au       équipements             organisationnelles
      partenaires                niveau national,        spécifiques à la        des ONG
                                 et par les              chirurgie de la         nationales                   Plaidoyer aupres
                                 Gouverneurs au          fistule                                              partenaires pour
      Elaboration d'un           niveau régional                                                              la mobilisation de
      plan de lutte                                                              Harmonisation                ressources
      contre la fistule                                  Décentralisation        des supports de              additionnelles
                                 Plaidoyer aupres        de la formation         communication au
                                 des                     des équipes             niveau des
                                 parlementaires          chirurgicales au        communautés
                                 pour la gratuité        moyen d'une
                                 de la chirurgie de      démarche
                                 la fistule dans les     'compagnonnage'
                                                                                 Intégration de la fistule dans la charge de
                                 structures de                                   travail des personnels sanitaires, des agents
                                 santé                                           de santé communautaires et des relais
                                                         Developpement
                                                         de modules de
                                 Implication des         formation à la
                                                                                 Contracts passés avec les radios locales
                                 hautes autoritéss       prévention de la
                                                                                 pour la diffusion de messages dans les
                                 politiques dans         fistule et aux
                                                                                 langues locales sur les façons de prévenir la
                                 l'organisation de       divers volets de la
                                                                                 fistule et sur la disponibilité des services de
                                 la journée              prise charge
                                                                                 prise en charge dans les structutres de santé
                                 Internationale          chirurgicale des
                                 pour l'élimination      cas
                                 de la fistule
                                                                                 Organisation de causeries éducatives avec
                                                                                 les leaders communautaires, dans les
                                 Intrégation de la                               structures de santé et de visites à domicile
                                 fistule dans les
                                 programmes
                                 nationaux de                                    Implication de patientes de la fistule ayant
                                 santé                                           été traitées par le projet dans les activités
                                 réproductive et                                 de IEC au niveau communataire
                                 de planification
                                 familiale
                                                                                 Recherche active de cas suspects de fistule
                                                                                 au sein des communautés

6
10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
Les clés de la réussite du Mali dans sa
                                                                                                                                   Chirurgiens opérant
                                                                                                                                    une fistule à Kayes,

lutte contre la fistule
                                                                                                                                                au Mali.

Voici les cinq clés des progrès décisifs du Mali dans sa lutte pour l’élimination de
la fistule :

DÉCENTRALISATION DE LA C HIRURGIE DE LA FISTULE
L’accessibilité géographique des femmes victimes de la fistule est l’un des
grands axes stratégiques du Plan national de lutte contre la fistule. Au départ,
le pays ne disposait pas des compétences humaines en chirurgie de la fistule
indispensables pour l’atteinte de ce but. Dans un contexte de ressources limitées,
la valorisation des ressources humaines locales était incontournable. IntraHealth
a donc développé une approche dite Compagnonnage pour former des équipes
chirurgicales dans toutes les zones d’intervention.

Cette technique de formation se base sur l’observation des compétences de
l’apprenant, en temps réel, dans son environnement de travail. L’équipe a constaté
que tous les chirurgiens des zones d’intervention du projet n’avaient pas les
compétences requises pour effectuer, tout seuls, le diagnostic clinique et les
interventions sur les fistules obstétricales.

La démarche du compagnonnage comporte quatre étapes :
• élaboration de modules de formation au diagnostic et aux techniques
  d’intervention sur les fistules
• conception de grilles d’évaluation des connaissances et compétences des
  chirurgiens
• organisation de campagnes de traitement chirurgical des cas de fistule
• évaluation des compétences des chirurgiens, lors des campagnes, sur chaque
  site, selon des normes nationales

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10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
Entre juin 2014 et avril 2018, cette approche a permis le développement des
    capacités de vingt-cinq chirurgiens de la fistule. L’évaluation des compétences a
    montré que 100 % de ces chirurgiens sont désormais capables de diagnostiquer et
    de prévenir l’apparition de fistules pendant les accouchements, conformément aux
    normes nationales. En outre, 56% (14 sur 25), peuvent opérer les fistules simples
    sous la supervision d’un formateur et 44 % (11 sur 25) sont parvenus au niveau III,
    qui est la capacité à opérer de façon autonome tous les types de fistules.

    De ce fait, tous les sites disposant de chirurgiens de la fistule de niveau III ont
    introduit cette chirurgie dans leurs sites, accroissant ainsi l’offre de soins dans les
    zones concernées. Dans le même temps, les personnels paramédicaux impliqués
    dans le traitement de la fistule (pour les soins pré-, per-, et post-opératoires,
    soutien psycho-social, planification familiale) ont également été formés.

    Les sites de prise en charge chirurgicale de la fistule sont ainsi passés de trois en
    2013 à sept en 2018.

    OPTIMISATION DE LA PERFORMANCE ET DE LA QUALITÉ DANS
    LES SITES DE TRAITEMENT DE LA FISTULE
    Une étude, basée sur la méthode propre à IntraHealth de résolution des problèmes
    et de développement de capacité, appelée Optimisation de la performance et
    de la qualité (OPQ), a montré que le défi de fournir des soins et services de prise
    en charge de la fistule de haute qualité sur les sites de traitement ne pouvait pas
    être relevé de façon durable sans la participation de tous les personnels de santé.
    L’OPQ est une démarche systématique et un ensemble de méthodes d’analyse
    de la performance des professionnels, des organisations, des systèmes et des
    interventions pour améliorer la performance individuelle et institutionnelle. Son but
    est d’améliorer la qualité des services et des soins assurés aux femmes souffrant
    d’une fistule et à leurs familles en créant un environnement de travail permettant
    aux patientes d’avoir accès aux services de santé maternelle, néonatale et infantile.

    Selon la plupart des acteurs impliqués dans la prise en charge de la fistule sur les
    sites de traitement, cette démarche a contribué à améliorer leur environnement de
    travail.

    RENFORCEMENT DES CAPACITÉS DES ONG NATIONALES DE
    PRISE EN CHARGE DE LA FISTULE
    L’approche technique d’IntraHealth Mali est centrée sur le renforcement du
    système de santé à tous les niveaux par un travail avec les partenaires locaux, y
    compris les organisations de la société civile.

    C’est dans ce cadre que trois organisations non-gouvernementales nationales
    (ONG) ont été choisies pour réaliser le troisième objectif du projet initial : éduquer
    les communautés sur les causes de la fistule et sur les façons de la prévenir. Ces
    trois ONG sont les suivantes :

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10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
Voici comment la formation locale à la
fistule a évité une épidémie d’Ébola
au Mali
« Lorsqu’une petite fille s’est présentée à l’hôpital de Kayes, en 2014, avec ce qui
semblait être les symptômes d’Ébola, personne ne voulait la toucher de crainte
d’être contaminé. Mais, un pharmacien, Jonas Kamaté, savait qu’il pouvait l’aider.
Il avait suivi une formation de prévention des infections, donnée dans le cadre
d’une formation globale d’IntraHealth sur la fistule qui avait été dispensée à toute
l’équipe de soins locale ».

« La formation du projet m’a donné le courage d’affronter Ébola lorsqu’il est arrivé
à Kayes, explique Kamaté. J’ai fait la prise de sang et je l’ai envoyée à Bamako. Le
résultat s’est avéré positif. La petite fille est morte, mais elle a été le seul cas dans
notre hôpital. Si l’infection ne s’est pas propagée, c’est grâce à la formation que
j’avais reçue. Depuis le début du projet, les cas d’infections et les complications ont
diminué à l’hôpital, et nous pouvons faire encore mieux. »

« Cela a été l’un des deux seuls cas d’Ébola au Mali pendant l’épidémie de
l’Afrique de l’Ouest. Le deuxième cas a été identifié à Bamako ».

    10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   9
10 ANNEES DE TRAITEMENT DE LA FISULE OBSTETRIQUE AU MALI : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles
• le Groupe Recherche, Études, Formation Femme-Action (GREFFA)
                 • l’Association internationale pour la santé maternelle et néonatale au Mali
                   (IAMANEH Mali)
                 • l’Alliance médicale contre le Paludisme

                                                           Trois grands critères ont guidé le choix de
                                                           ces ONG : leur expérience dans la mise en
     Bamako
                                                           œuvre de programmes de santé reproductive
                                                           et planification familiale au niveau local ;
                                                           leur expertise dans la communication pour
                                                           le changement des comportements au
                                                           niveau des communautés et leur volonté de
     Kayes                           Gao
                                                           collaborer avec les ONG internationales pour
                                                           un partenariat dynamique et mutuellement
               Koulikoro
                                                           bénéfique.
                       Zones couvertures de Fistula Mali
                          ONG GREFFA
     Sikasso              ONG IAMANEH                Ces sous-bénéficiaires du projet Fistula Mali
                          ONG AMCP
                                                     obtiennent le soutien des communautés
                          Zones non couvertes par projet
                                                     au moyen d’échanges avec les leaders des
                 communautés. Ils poussent ceux-ci à promouvoir la prévention de la fistule
                 obstétricale et à convaincre les membres de leur communauté à accéder aux soins,
                 • en sensibilisant la population à la nécessité de réduire la stigmatisation des
                   femmes souffrant de fistule et la discrimination à leur encontre
                 • en renforçant la capacité des agents de santé et des relais communautaires à
                   prendre en charge la fistule obstétricale au niveau communautaire
                 • en convaincant les femmes souffrant d’une fistule de se faire opérer et en les
                   transportant jusqu’aux sites de traitement
                 • en offrant un soutien psychosocial aux femmes souffrant d’une fistule et à leur
                   famille
                 • et enfin en promouvant les méthodes contraceptives modernes auprès des
                   femmes souffrant d’une fistule obstétricale.

                 Durant les cinq années du projet, ces sous-bénéficiaires ont enregistré les résultats
                 suivants :
                 • 1 067 agents de santé communautaires et relais ont été formés à la prévention
                   de la fistule et au dépistage des femmes susceptibles de souffrir d’une fistule.
                 • 6 017 causeries éducatives ont été menées au bénéfice des acteurs
                   communautaires (ASACO, collectivités, leaders religieux et d’opinion,
                   associations féminines, groupements de jeunes), concernant les facteurs
                   favorisant la survenue de la fistule et les moyens de la prévenir, la lutte contre
                   la discrimination sociale et la disponibilité des services de traitement dans les
                   structures de santé.
                 • 36 747 émissions radiophoniques en langues locales ont été diffusées.

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• 1 938 femmes présumées souffrir d’une fistule ont
  été convaincues d’accepter leur prise en charge.                                     CE QU’IL FAUT FAIRE POUR
  Leur orientation vers un site de traitement s’est                                    TROUVER LES PATIENTS
  réalisée dans le cadre des 31 campagnes de prise                                     DIFFICILES À ATTEINDRE
  en charge chirurgicale de fistules réalisées à travers
                                                                                       Le plus difficile pour assurer le traitement des
  le pays.
                                                                                       fistules au Mali est d’identifier les femmes
• 81,3 % (1 160 sur 1 426) de dépistage positif                                        qui ont besoin de soins. Nombre d’entre
  réalisé par les ONG communautaires soutenues par                                     elles sont écartée de leur communauté et
  le projet. Ces ONG ne dépistaient correctement                                       se cachent. Beaucoup se terrent dans des
  que moins de 50% des femmes suspectées de                                            zones difficiles à atteindre (on parle du « Mali
  fistule.                                                                             profond »). C’est pourquoi les animateurs et
                                                                                       les personnels de santé locaux des ONG sont
Pour impliquer les leaders communautaires, le projet            essentiels. Ils se rendent dans les villages les
s’est associé avec des groupes de femmes comme                  plus éloignés, établissent des relations avec les
Nièta, mot qui signifie ‘aller de l’avant’ ou ‘être             communautés, porteurs d’un message relatif
progressiste’. C’est un groupe d’amies, de voisines et          à la santé et à l’éducation qui, généralement,
de militantes qui travaillent à Kayes et aux alentours          leur permet de rencontrer les femmes qui ont
pour aider les Maliennes, éduquant les communautés              le plus besoin de cette chirurgie réparatrice.
et incitant les femmes enceintes à obtenir des soins
prénataux et à accoucher dans des maternités.
Ce groupe travaille à mettre fin au mariage des enfants, à éliminer la mutilation
génitale féminine et à promouvoir l’éducation et le planning familial. Souvent, il
découvre des femmes souffrant de fistule obstétricale et les met en contact avec
les acteurs des campagnes de chirurgie réparatrice, ce qui fait de Nièta un lien vital
dans la chaîne des soins.

RENFORCEMENT DU PARTENARIAT PUBLIC-PRIVÉ
IntraHealth International a attiré d’autres partenaires pour participer au projet
Fistula Mali au moyen de la plate-forme Engagement à l’Action de la Clinton
Global Initiative (CGI) en 2015-2017. Le but était de mobiliser des ressources
supplémentaires pour restaurer la dignité des femmes victimes de la fistule. Ces
partenaires sont à la fois des organisations internationales (Direct Relief, Projet
CURE et Duke Global Health Institute) et des organisations nationales (Fondation
de la société de télécoms Orange Mali, UNFPA-Mali, Inner Wheel (Association
régionale d’Afrique de l’Ouest du Rotary Club).

L’un des grands défis pour la prise en charge de la fistule au Mali est la durée totale
de l’hospitalisation et de la convalescence des patientes opérées qui est de trois
à quatre semaines. Les établissements de soins se sont démenés pour accueillir
l’afflux de patientes (plus de 35 avec leurs familles) pendant les campagnes de
chirurgie réparatrice des fistules alors qu’ils n’ont parfois qu’une capacité d’accueil
de 30 lits au plus Ce problème influe sur la qualité du service offert à tous les
patients. Pour y remédier, IntraHealth a travaillé avec la Fondation Orange à
construire et équiper deux centres d’accueil (l’un à l’Hôpital de Sikasso et l’autre au
Centre de Santé de Référence de Koulikoro). Outre cet appui, IAMANEH Mali, avec
un financement de l’Agence espagnole de coopération internationale, a construit
un troisième centre d’accueil à l’Hôpital de Kayes en 2017.

    10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   11
Les autres contributeurs à l’initiative CGI pilotée par IntraHealth sont :
     • Direct Relief et Projet CURE pour la dotation des trois sites (Kayes, Koulikoro
       et Bamako) en matériels et équipements médico-chirurgicaux.
     • Duke Global Health Institute pour l’introduction de l’approche d’évaluation de
       l’état de santé mentale des victimes de la fistule et la possibilité d’intégration
       de la prise en charge holistique du traitement de la fistule dans nos structures
       de santé. Les chercheurs de cet Institut ont travaillé avec Fistula Mali à tester
       une démarche visant à comprendre et traiter les problèmes de santé mentale
       des femmes souffrant d’une fistule. Les résultats de l’étude ont montré, qu’au
       départ, 84,4 % des patientes testées répondaient aux critères d’un certain
       niveau de dépression. Lors d’un suivi, ce pourcentage avait baissé à 69,2 %.
       L’enquête a montré que près des deux tiers des participantes (65%) avaient
       eu des idées d’autodestruction ou de suicide au cours des deux dernières
       semaines, ce qui montre l’intensité de la détresse mentale causée par la fistule.
       Toutes les participantes qui avaient les signes d’une dépression modérée ou
       sévère ont bénéficié de conseils ou ont été orientées vers les services de santé
       mentale. Ces résultats ont conduit le Ministère de la Santé à intégrer cette
       démarche dans son nouveau plan stratégique, 2018-2022, pour l’élimination de
       la fistule.
     • Inner wheel District Bamako 901 pour la mise à disposition des femmes de kits
       de dignité (produits alimentaires et d’hygiène).

     Par ailleurs IntraHealth International a mobilisé des ressources propres pour
     financer un projet pilote de réinsertion socio-économique des victimes de la fistule
     dans la région de Sikasso au moyen d’activités génératrices de ressources (AGR).
     Ce projet exécuté avec deux ONG nationales (Maison de l’Espoir et IAMANEH
     Mali) a permis à 46 femmes opérées d’une fistule de s’engager dans des AGR pour
     assurer leur autonomie financière.

     « Quand j’ai commencé à la Fondation              chacun pouvait apporter pour aider ces
     Orange, elle soutenait déjà des femmes            femmes. Dans la conversation, il apparut
     souffrant d’une fistule. Elle offrait 50 kits     qu’il n’existait pas d’espace pour elles dans
     chirurgicaux chaque année et soutenait            les hôpitaux lorsqu’elles venaient se faire
     le Centre Oasis du CHU Point G de                 opérer.
     Bamako. J’ai vu ces femmes qui souffraient
                                                       C’est ainsi que nous avons construit un
     terriblement d’une fistule, mais j’ignorais ce
                                                       centre d’accueil pour les patientes souffrant
     que nous aurions pu faire de plus pour les
                                                       d’une fistule à l’Hôpital de Sikasso dans
     aider. C’est alors que j’ai reçu une invitation
                                                       le sud du Mali. Maintenant, nous allons en
     à une réunion d’IntraHealth.
                                                       construire un autre au Centre de santé de
     Cheick Touré [qui dirige IntraHealth au Mali]     référence de Koulikoro. »
     a réuni tous les personnels et partenaires                        Hawa Diallo, Administratrice,
     de Fistula Mali pour échanger sur ce que                              Fondation Orange Mali

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Points de vue de bénéficiaires ou de proches :
    Kounandy Diallo : « Grâce à l’appui du projet AGR, j’ai pu épargner 10 000 FCFA et prendre en
    charge plusieurs dépenses domestiques dont une rénovation de notre mai-son, y compris les
    toilettes, pour un montant de 15 000 FCFA et l’achat de mes ordonnances lors de la crise de
    paludisme. J’en suis très fière ».

    Bocari Coulibaly, époux de Kadiatou Sangaré opérée de la fistule : « Les nombreuses petites
    dépenses, surtout celles concernant les enfants sont réglées par mon épouse. Cela m’a beaucoup
    soulagé. Aujourd’hui, je m’occupe de son approvisionnement en farine chez les grossistes ».

    Mamadou Berthé, époux de Ramatou Mallé, opérée de la fistule : « Les disputes inutiles ont cédé
    la place aux causeries intimes et à l’écoute mutuelle. Je ne paye plus pour l’achat des vêtements,
    des chaussures et des bijoux. Mon épouse me donne de l’argent de poche pour mes besoins
    personnels. Je suis très satisfait et je l’aide pour ses activités lorsqu’elle est absente ».

    Sincina : « Grâce à l’appui du projet, j’ai payé les consultations et les ordonnances de ma belle-fille.
    Cela aurait été inimaginable avant. Son mari est au chômage et il n’était pas capable de couvrir des
    dépenses. Cela a resserré les liens familiaux. J’en suis très fière ».

La démarche pluridimensionnelle du Mali a apporté des bénéfices sanitaires au-delà
de la fistule, notamment en améliorant les comportements en matière de recherche
de soins. En formant les personnels de santé en matière de fistule et en les
intégrant dans l’ensemble des actions en faveur de la santé maternelle, Fistula Mali
a créé un lien entre les services fistules et le planning familial, les soins prénataux et
les maternités.

Dans l’ensemble du pays, ces efforts ont permis à des milliers femmes victimes
de fistule de restaurer leur dignité. Quelque 1140 cas de fistule ont été traités.
Le coût de ces soins a été totalement pris en charge par le projet USAID Fistula
Mali. Les trois-quarts de ces fistules sont désormais ‘fermés et séchés’, c’est-à-dire
complétement guéries. Par ailleurs, 78% des femmes traitées pour une fistule ont
quitté l’hôpital avec une méthode contraceptive moderne, ce qui est remarquable,
vu le faible taux d’utilisation de méthodes modernes de contraception au Mali.

    10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   13
Les patients souffrant   RECHERCHE OPÉRATIONNELLE
d’une fistule et
les membres de           Pour inciter à la prise de décisions fondées sur des données probantes, IntraHealth
leur familles font
                         a mené six projets de recherche opérationnelle, qui peuvent être regroupés en
connaissance pendant
une campagne de          quatre catégories :
chirurgie réparatrice
à l’hôpital de Kayes,    • Influence de la qualité des soins dans le risque de survenue de la fistule : études
au Mali.                   sur les indications de la césarienne et le remplissage du partogramme dans les
                           structures de santé
                         • Accessibilité des soins pour les femmes souffrant de la fistule : études sur la
                           faisabilité de la chirurgie de la fistule au niveau inférieur de la pyramide sanitaire
                           (expérience pilote au CSRéf Koulikoro), et sur la décentralisation de la formation
                           des chirurgiens par la démarche ‘compagnonnage’
                         • Importance de l’organisation des structures de santé dans l’offre de services de
                           qualité, par l’introduction de la démarche Optimisation de la performance et de
                           la qualité (OPQ) dans les sites de traitement, et le renforcement des capacités
                           des ressources humaines de la santé
                         • Rôle du renforcement des capacités des ONG nationales dans la prise en charge
                           globale de la fistule au Mali
                         • Cartographie des femmes traitées pour fistule par région et selon leur profil
                           socio-démographique et clinique afin d’éclairer les interventions en matière de
                           santé maternelle.

                         Les résultats de ces recherches ont été communiqués aux décideurs politiques
                         et aux partenaires techniques et financiers du pays dans le but d’aider à prendre
                         des décisions basées sur les données afin d’améliorer la prise en charge et la
                         prévention de la fistule au Mali.

14
Entre 2014 et 2018, Fistula Mali :
• a fait bénéficier 1 214 femmes d’une chirurgie
  réparatrice de la fistule
     • pour 75% d’entre elles, leur fistule était complètement
       fermée après l’opération
     • pour 68%, leur fistule était complètement fermée et sèche
          après l’opération

• a formé 520 professionnels de santé a l’offre de
  soins à des patientes souffrant de fistule
     • dont 25 chirurgiens, parmi lesquels 11 pratiquent des
          opérations de la fistule obstétrique sans supervision                                                              Oumou Sall (cinquième
                                                                                                                              à partir de la gauche,
                                                                                                                                rangée supérieure)
                                                                                                                                    est maintenant
• a formé 1 628 professionnels de santé au                                                                                          complètement
                                                                                                                                guérie de sa fistule
  planning familial et à la santé reproductive                                                                                 obstétrique et fait à
                                                                                                                              nouveau partie de sa
                                                                                                                                      communauté.

  10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   15
Deux amies transformées
Saiba Coulibaly (à
gauche), 75 ans, et
Malado Traore, 73
ans, dans leur village
à l’extérieur de Dioila,   Pendant trois jours, Malado a été en couches, sans parvenir à accoucher. Elle
au Mali.
                           n’avait que 17 ans et c’était son premier enfant. Finalement, quelqu’un l’a
                           emmenée dans sa charrette tirée par un âne jusqu’à une clinique dans la ville
                           proche de Dioila. « Ils ont dû faire sortir le bébé de force » dit Malado. Mais son
                           nouveau-né n’a pas survécu.

                           Outre sa peine, Malado a subi un grave traumatisme corporel. Lorsque les aides-
                           soignants l’ont aidé à se mettre debout après l’accouchement, elle a réalisé qu’elle
                           perdait de l’urine et qu’elle ne pouvait pas l’empêcher. Ses lésions nerveuses et
                           musculaires étaient si importantes qu’elle ne pouvait marcher sans une canne. Par
                           deux fois, elle tenta de se suicider. Peu après, elle apprit qu’à moins d’un kilomètre
                           de chez elle, une jeune femme, nommée Saiba, endurait la même épreuve.

                           Saiba avait été mariée à 15 ans et allait avoir son troisième enfant. Après plusieurs
                           jours de couches, elle n’arrivait pas à accoucher. Donc elle aussi alla à Dioila, où,
                           finalement, son enfant sortit mort-né. Quelques jours plus tard Saiba avait, elle
                           aussi, une fuite d’urine. « Je ne savais pas ce qui m’arrivait, dit Saiba. Je passais
                           mes jours à pleurer ».

16
Personne dans leurs communautés ne voulait s’approcher d’elles parce qu’elles
sentaient mauvais. Elles devinrent amies et pendant les 50 années suivantes, elles
subirent leur condition, changeant et lavant leurs vêtements constamment et ayant
le sentiment d’avoir perdu toute dignité. Mais, en 2016, pendant la campagne de
chirurgie réparatrice de la fistule organisée par le Projet Fistula Mali d’IntraHealth,
une aide-soignante locale, la matrone Djénéba Boiré, entendit une annonce à la
radio s’adressant aux femmes ayant les symptômes de Malado et leur demandant
de venir au Centre de santé de référence de Koulikoro, où elles recevraient tous les
soins dont elles avaient besoin, sans que cela ne leur coûte quoi que ce soit.

Djénéba le dit à Malado, maintenant âgée de 73 ans, qui annonça aussitôt la
nouvelle à Saiba, 75 ans, et ensemble, elles partirent à Koulikoro. Aujourd’hui,
Malado et Saiba sont complétement guéries. « Nous considérons que c’est
maintenant notre rôle dans la communauté de dire à toute femme enceinte que
nous rencontrons qu’elle doit aller aux visites médicales prénatales, dit Malado, et
qu’elle doit accoucher dans une maternité. » Il y a encore besoin de nombreuses
opérations de chirurgie réparatrice de la fistule au Mali, notamment pour de
nombreuses femmes sexagénaires ou septuagénaires qui vivent depuis des
décennies avec cette pathologie.

Une version de cette histoire a paru initialement dans ONE.

    10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   17
Vers une pérennisation des acquis de
                         la lutte contre la fistule au Mali
                                                      Le Mali a fait des avancées importantes sur les
                                                      trois volets de la pérennisation, même si le climat
     Qu’est-ce que la pérennisation pour les
                                                      d’insécurité lié à l’extrémisme religieux constitue un
     soins de la fistule ? L’équipe d’évaluation
                                                      défi majeur pour le Gouvernement du Mali cherchant
     à mi-parcours de l’ensemble du projet
                                                      à mobiliser les ressources nécessaires pour la lutte
     Fistula Care Plus a défini la pérennisation du
                                                      contre la fistule. Les hautes autorités du pays ont
     traitement de la façon suivante : « Existence
                                                      maintenu leur engagement en validant le 2ème Plan
     d’un environnement favorable (par exemple,
                                                      stratégique du Mali pour l’élimination de la fistule
     une stratégie nationale), Accessibilité
                                                      obstétricale, 2018-2022.
     géographique et économique du traitement
     pour les femmes souffrant d’une fistule
                                                      Ce plan du Ministère de la santé a intégré la totalité
     et Disponibilité de personnels médicaux
                                                      des interventions et stratégies documentées par
     compétents capables d’assurer une prise
                                                      IntraHealth, et qui ont permis d’avoir les résultats
     en charge obstétricale de qualité à tous les
                                                      susmentionnés. Les plus importantes de ces
     niveaux de la pyramide sanitaire ».
                                                      interventions et stratégies sont les suivants :
                                                      • Étendre la chirurgie de la fistule aux centres de
                                                      santé de référence pour rendre la prise en charge
                             accessible dans davantage de zones géographiques.
                         • Impliquer des ONG nationales pour améliorer les connaissances des
                           communautés en ce qui concerne les facteurs de risque et la prévention, et pour
                           trouver les femmes souffrant d’une fistule, au sein de leur communauté, et les
                           orienter vers un site de traitement.
                         • Mobiliser des ressources supplémentaires en activant les partenariats public-
                           privé afin de développer les capacités dans les sites de traitement et permettre
                           la réintégration socio-économique des femmes opérées lors de leur retour dans
                           leur communauté.
                         • Décentraliser la formation des équipes chirurgicales dans des sites aux
                           ressources limitées.
                         • Fournir un traitement holistique de la fistule dans les établissements de
                           soins et intégrer ces services dans la santé maternelle.
                         • Partagez les résultats de la recherche opérationnelle avec tous les acteurs
                           et décideurs pour améliorer les programmes de santé reproductive et la
                           répartition des ressources.

18
Quatre leçons pour la region Afrique
                                                                                                                               « J’ai retrouvé ma
                                                                                                                               dignité » dit Oumou
                                                                                                                               Sall (à droite) après la

de l’Ouest                                                                                                                     chirurgie réparatrice
                                                                                                                               de sa fistule qui
                                                                                                                               est maintenant
                                                                                                                               complètement guérie.
Les progrès réalisés par le Mali dans le traitement et la prévention de la fistule                                             « Je n’avais jamais
est une expérience dont peuvent profiter d’autres pays voulant s’attaquer à ce                                                 osé espérer que
problème :                                                                                                                     cela finirait un jour.
                                                                                                                               Aujourd’hui, je suis
1. Assurer l’engagement des pouvoirs publics à tous les niveaux, en basant                                                     reconnaissante. »

   les décisions sur des données scientifiques pour créer un environnement
   institutionnel favorable à l’élimination de ce fléau social et en permettant
   davantage de coordination entre les partenaires
2. Impliquer les organisations de la société civile. Travaillez avec des partenaires
   qui connaissent vos communautés et sont connus d’elles. Développez les
   compétences au niveau local, dans les équipes de soins et chez les partenaires.
   Cela permet des engagements plus forts et accroît les compétences des
   contributeurs. C’est une étape décisive vers l’autosuffisance.
3. Former des partenariats public-privé. Cela permet des innovations essentielles
   et de mobiliser des ressources supplémentaires. Le secteur privé peut devenir
   un puissant allié dans l’éducation des communautés, le changement des
   comportements, le recours accru aux des services de santé et l’amélioration de
   la qualité des de soins.
4. Partager les résultats de la recherche opérationnelle avec tous les acteurs et
   décideurs pour améliorer les programmes de santé reproductive et la répartition
   des ressources.

    10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   19
L’inégalité entre les sexes aggrave
     l’expérience de la fistule
     Awa Diakité était la dernière fille de sa famille.   complétement guérie. Aujourd’hui elle
     Elle était très sociable et joyeuse. Mais, à         s’épanouit et vend des cacahuètes et cuit des
     14 ans, elle a été mariée et elle est tombée         haricots pour gagner sa vie. Sa relation avec
     enceinte à 15 ans. Elle a été en couches             son mari s’est améliorée, dit-elle, mais elle
     pendant 8 jours. Les acteurs traditionnels           refuse encore d’acheter des choses pour lui
     de l’accouchement n’ont pas pu assurer la            et il veut prendre une seconde épouse. Elle a
     délivrance du bébé et elle a, finalement, été        donné naissance à trois enfants alors qu’elle
     emmenée à Kita pour une césarienne. Mais le          souffrait de sa fistule et, bien qu’elle ne veuille
     bébé était mort.                                     plus avoir d’enfants, elle dit qu’elle en aura
                                                          probablement, puisque son mari le veut.
     C’est alors qu’Awa a eu une fistule. Pendant 8
     ans, son mari l’a humiliée, refusant de dormir       Si Awa pouvait s’adresser à toutes les femmes
     dans la même chambre et de lui acheter ce            du Mali, voici ce qu’elle leur dirait :
     dont elle avait besoin. Il l’aurait abandonnée si
     son oncle ne s’y était pas opposé.                   « C’est une maladie qui cause beaucoup de
                                                          souffrances, mais j’ai pu en guérir. Ne la laissez
     Awa a bénéficié d’une chirurgie réparatrice          pas vous empêcher de vivre votre vie et de
     grâce à la Campagne de Fistula Mali, à               vous livrer à vos activités habituelles. Un jour,
     Kayes, en février 2016 et est maintenant             vous en guérirez. »

20
Appendix 1: List of documents
1.      Brugière, Michel. 2012. “Obstetric fistulas in Mali, combating maternal and
        child mortality.” Field Actions Science Reports. http://factsreports.revues.
        org/2707 (accessed September 2018).

2.      Caro, Deborah A., and Steven Arrowsmith. 2017. “Midterm Performance
        Evaluation of the Fistula Care Plus Project: Looking Back and Projecting
        Forward.” Global Health Performance Cycle Improvement Project.

3.      Caro, D., Farrell, B., Landry, E., and Alalade, E. 2013. “Integrating family
        planning into fistula services: An evaluation and case study.” New York:
        EngenderHealth/Fistula Care.

4.      Cellule de Planification et de Statistique (CPS/SSDSPF), Institut National de la
        Statistique (INSTAT/MPATP), INFO-STAT et ICF International, 2014. Enquête
        Démographique et de Santé au Mali 2012-2013. Rockville, Maryland, USA :
        CPS, INSTAT, INFO-STAT et ICF International.

5.      Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé (CPS/
        MS), Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique du Ministère
        de l’Économie, de l’Industrie et du Commerce (DNSI/MEIC) et Macro
        International Inc. 2007. Enquête Démographique et de Santé du Mali 2006.
        Calverton, Maryland, USA : CPS/DNSI et Macro International Inc.

6.      Cisse, Carol. 2017. “Obstetric Fistula in Mali.” Powerpoint presentation,
        IntraHealth International.

7.      Clinton Global Initiative 2014 Commitment, IntraHealth International.
        Obstetric Fistula in Mali, Affected Women Living in Dignity.

8.      Clinton Global Initiative. “2017 Commitment to Action Progress Report for
        Obstetric Fistula in Mali: Affected Women Living in Dignity.”

9.      Duke Global Health Institute. 2018. “The mental health experiences and
        needs of obstetric fistula patients in Mali: Findings from IntraHealth’s fistula
        repair campaigns.”

10.     Fistula Care. 2012. “Indications for Cesarean Delivery: Key Findings and
        Recommendations from a Multicenter Retrospective Record Review.” New
        York.

11.     IntraHealth International. The Capacity Building for Fistula Treatment and
        Prevention in Mali Project reports:

        a.	      Quarterly report Jan 2018-March 2018
        b.       Quarterly report Jan 2017-March 2017
        c.	      Quarterly report April 2017-June 2017

      10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   21
d.	   Annual report 2014
           e.	   Annual report October 2014-September 2015
           f.	   Annual report October 2015-September 2016
           g.	   Annual report October 2016-September 2017
     12.   Ministere de la Sante, Republique du Mali. Comprendre la Fistula
           Obstetricale en Seize Questions. Bamako, March 2012. USAID, Fistula Care,
           EngenderHealth, IntraHealth International.

     13.   Ministere de la Sante, Secretariat General. Strategie Nationale de prevention
           et de prise en charge des fistules obstetricales au Mali: “Zero case de fistules
           obstetricales.” Bamako, January 2009.

     14.   Ministere de la Sante, UNFPA and USAID. Plan Strategique pour l’elimination
           de la fistule obstetricale au Mali, 2018-2022. Version Janvier 2018.

     15.   Nathe, Margarite. 2018. Mali trip report, January 20-February 3, 2018, along
           with notes from interviews with clients, providers, and local government
           officials.

     16.   Nathe, Margarite. 2018. “Two women reclaim their dignity after fifty long
           years with obstetric fistula.” One. https://www.one.org/international/blog/
           dignity-after-fifty-years-with-obstetric-fistula/ (accessed September 2018).

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     18.   Sacko, Batenin and Sagara, Soumaila. 2016. Rapport d’evaluation de
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           obstetricales au Mali 2009/2015. Ministere de la Sante.

     19.   Standards de qualite en prevention et prise en charge de la fistule
           obstetricale au Mali. Ministere de la santé, Secretariat General. Republique
           du Mali. Bamako. 2012.

     20.   Takiou, Sidi, and Traore, Demba. 2017. “Rapport de Mission de Supervision.“
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     22.   Voices from the Mali Fistula Care Project: Health Workers and Fistula Patients
           Share Their Stories. USAID, Fistula Care.

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23.     Watt, Melissa H., Wilson, Sarah M., Sikkema, Kathleen J., Velloz, Jennifer,
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        Nyindo, Pilli M. 2015. “Development of an intervention to improve mental
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25.     World Health Organization (WHO). 2018. WHO recommendation on duration
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                                            Photographie de Nana Kofi Acquah pour IntraHealth International

                                                                                                            Avril 2019

 Les opinions exprimées dans la présente publication ne reflètent pas nécessairement l’avis de l’Agence
               des États-Unis pour le développement international ou du Gouvernement des États-Unis.

  Photo de couverture arrière : Membres de Nièta, groupe multigénérationnel de femmes et de jeunes-
filles à Kayes, au Mali, qui sont un lien crucial dans la chaîne des soins au Mali. Elles dissipent les mythes
    sur le planning familial et la mutilation génitale féminine et poussent les familles à ne pas marier leurs
   filles avant qu’elles n’aient au moins 18 ans. Souvent elles trouvent des femmes souffrant d’une fistule
                       obstétrique et elles les mettent rapport avec les campagnes de chirurgie réparatrice.

      10 Annees de traitement de la fisule obstetrique au Mali : Une étude de cas de traitement multisectoriel, holistique de femmes et jeunes filles   23
6340 Quadrangle Drive, Suite 200
          Chapel Hill, NC 27517
            Tél : (919) 313-9100

  1100 17th Street NW, Suite 600
          Washington, DC 20036
             Tél : (202) 407-9473

             www.intrahealth.org
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