RESPONSABILITÉ RE VUE DE FOR M ATION SUR LE RISQUE MÉDIC AL - MACSF
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SOMMAIRE VIE PROFESSIONNELLE ANALYSES DE DÉCISIONS
P2 P 12 P 19
RESPONSABILITÉ
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 21
R E V U E D E F O R M AT I O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L
DOSSIER
P6
Remplacement des
professions libérales,
mode d’emploi
SOMMAIRE
POINT DE VUE
4/5
Covid long : patience et longueur
de temps…
DOSSIER
Remplacement des
professions libérales,
mode d’emploi
6/9
Le remplacement des professions
médicales
10
Fiche pratique : le remplacement
libéral du professionnel de santé
11
Formalités : remplacement
des professionnels de santé
libéraux
VIE PROFESSIONNELLE
12 / 14
Médecine d’urgence :
les erreurs cognitives dans
l’élaboration du diagnostic
15 / 16
ARS, mode d’emploi
ANALYSES DE DÉCISIONS
17 / 18
Traçabilité du dossier médical
et erreur diagnostique
19 / 20
Violation du secret médical
par un médecin conseil lors d’une
expertise judiciaire
© GETTY IMAGES
RETROUVEZ les articles de RESPONSABILITÉ sur
www.macsf.fr/Nos-publications/A-la-une/revue-responsabilite
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 21
3
RESPONSABILITÉ
R E V U E D E F O R M AT I O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L
COMITÉ DE PARRAINAGE
Pr René Amalberti Pierre Joly Pr André Vacheron
Médecin expert gestion des risques Président de la Fondation pour la recherche Ancien président de l’Académie de médecine,
médicale président du Conseil médical du Sou Médical
Pr Bernard Guiraud-Chaumeil
Ancien membre du collège Dr Jacques Pouletty Gérard Vincent
de la Haute Autorité de santé Président d’honneur du Sou Médical Délégué général de la Fédération
hospitalière de France
Pr Roger Henrion Jerry Sainte-Rose
Membre de l’Académie de médecine Avocat général à la Cour de Cassation
CONSEIL DE RÉDACTION
PRÉSIDENT Pr Claudine Esper Marguerite Merger-Pélier
Professeur de droit à l’université Magistrat honoraire, présidente adjointe
Dr Jacques Lucas Paris-V des CCI, vice-présidente du Comité
Président de l’Agence du Numérique d’indemnisation des victimes des essais
en Santé (ANS) Pr Brigitte Feuillet nucléaires français
Professeur à la Faculté de droit
et de sciences politiques Pr Paul-Michel Mertès
de Rennes Professeur d’anesthésie réanimation
MEMBRES à l’hôpital universitaire de Strasbourg
Dr Pierre-Yves Gallard
Dr François Baumann Président d'honneur de MACSF Me Catherine Paley-Vincent
Fondateur de la Société de formation Sgam Avocat à la Cour
thérapeutique du généraliste
Dr Jean-François Gérard-Varet Pr Fabrice Pierre
Pr Dominique Bertrand Président d’honneur du Sou Médical Professeur de gynécologie-obstétrique,
Professeur émérite de santé CHU de Poitiers
publique Université Paris 7 Denis Dr Thierry Houselstein
Diderot Directeur médical, MACSF Suzanne Rameix
Philosophe, département
Dr Pierre-François Cambon Dr Xavier Laqueille Éthique médicale de l’université
Chirurgien-dentiste, président d’honneur Président d’honneur de MACSF assurances Paris-XII
de MACSF épargne retraite et MACSF
financement Yves-Henri Leleu Pr Virginie Scolan
Professeur de droit à l’université Professeur de médecine légale
Pr Anne-Claude Crémieux de Liège et droit de la santé, CHU de Grenoble
Professeur de maladies
infectieuses, Hôpital Raymond Dr Catherine Letouzey Stéphanie Tamburini
Poincaré Médecin interniste Juriste MACSF
RÉDACTION ÉDITEUR
Directeur de la publication Revue trimestrielle éditée par MACSF,
Nicolas Gombault société d’assurance mutuelle
10 cours du Triangle de l’Arche
Rédacteur en chef 92919 LA DEFENSE CEDEX
Germain Decroix Tél. : 01 71 23 80 80
macsf.fr
Assistante de rédaction Dépôt légal : septembre 2021
Sandrine Layani ISSN : 2491-4657
Conception et réalisation
Sophie Magnin Les opinions émises dans les articles
publiés dans cette revue n’engagent
que la responsabilité de leurs auteurs.
CRÉDIT ILLUSTRATION : SOPHIE MAGNIN.
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 21
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Point de vue
Covid long : patience et longueur
de temps…
Le « Covid long » désigne la persistance à long terme des symptômes engendrés par une infection
à la Covid-19. Observé dans de nombreuses populations, ce syndrome fait l’objet d’études françaises
et internationales. Comment guider les praticiens et optimiser leur prise en charge ?
DR CAROLE GERSON, MÉDECIN CONSEIL, MACSF
À Des symptômes variés, non spécifiques • sans doute être optimisée par la création 10 fiches pratiques permettant de guider
mais tous durables de centres dédiés. et d’optimiser leur prise en charge.
En janvier 2021, le Lancet1 publiait les résul-
tats d’une enquête de suivi menée auprès Une attention spécifique doit être portée Trois critères permettent ainsi d’identi-
de 1 733 patients atteints de la Covid, aux malades particulièrement exposés au fier les malades souffrant de symptômes
hospitalisés à Wuhan entre début janvier risque de Covid long, comme les malades prolongés de la Covid-19 :
et fin mai 2020, qui soulignait la persis- ayant eu une infection sévère ou ayant • le fait d’avoir présenté une forme symp-
tance d’au moins un symptôme au-delà justifié une admission en réanimation, tomatique de Covid-19 ;
de 6 mois dans 76 % d’entre eux. à ceux a priori plus exposés à des • la persistance d’un ou plusieurs des
complications de par leur âge ou leurs symptômes inauguraux un mois après
Les symptômes les plus fréquemment comorbidités… le début du traitement ;
observés étaient par ordre décroissant : • le fait qu’aucun des symptômes ne puisse
• l’asthénie ou les douleurs musculaires Dans l’intervalle, de nombreuses études être expliqué par un autre diagnostic.
(63 % des cas) ; comme de nombreux témoignages sur
• les troubles du sommeil (26 % des cas) ; les réseaux sociaux sont venus attester Dans son communiqué, la HAS y rappelle
• une anxiété ou une dépression (23 % du caractère polymorphe et très fluctuant en outre la nécessité pour les profession-
des cas). de ces symptômes, avec souvent une alter- nels de santé de :
nance de poussées et de rémissions. • faire preuve tant d’écoute que d’empathie ;
Le 2 mars 2021, un article de revue publié • rassurer ces patients quant au caractère
dans Nature Medicine2 rapportait (notam- Ces études ont également mis en exergue réversible de leur situation ;
ment) les résultats d’une étude de suivi l’absence de corrélation entre l’âge, la gravité • les inciter à adopter une bonne hygiène
américaine de plus petite échelle, portant de la maladie initiale, la durée de la symp- de vie et à pratiquer régulièrement une
sur 488 patients, indiquant cette fois que près tomatologie, l’existence de comorbidités activité physique, si ce n’est sportive.
d’un tiers d’entre eux se plaignait encore et la possibilité de développer un Covid
de la persistance d’un symptôme plus d’un long.
L’accent y est également mis sur l’intérêt
mois après le début de la maladie, 18,9 %
de leur proposer précocement une prise
d’entre eux présentant même une aggra- Seul facteur prédisposant retrouvé : une
en charge rééducative mais aussi
vation de celui-ci… prédominance féminine nette (près de 80 %
psychologique, voire psychiatrique,
des cas) avec un âge moyen de 30 à 50 ans
et enfin sur la nécessité, en cas d’échec
Et les auteurs de conclure que la prise (en moyenne 45 ans).
de ces premières mesures, de les
en charge des malades de la Covid doit :
orienter vers des équipes territoriales
• ne pas s’arrêter à l’hôpital ; À Enfin une définition et des propositions
spécialisées.
• être nécessairement multidisciplinaire « thérapeutiques »…
au vu de la variété des symptômes ; Pour lutter aussi contre l’incrédulité ou l’em-
barras de certains professionnels de santé À … Mais des praticiens toujours
« Une attention spécifique désarmés face à ces patients à considérer embarrassés
comme « guéris », porteurs ou pas d’anti- Si l’intérêt de ces recommandations est
doit être portée aux corps mais pourtant encore bien malades indéniable pour le praticien du fait de la
malades particulièrement et bien plaintifs des mois plus tard, la Haute pluralité des symptômes et de leur carac-
Autorité de Santé (HAS) a dû proposer tère non spécifique, un certain nombre
exposés au risque le 12 février 20213 une définition de ces Covid de questions demeurent tout de même
de Covid long. » longs et établir à l’intention des praticiens en suspens…
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Point de vue
© GETTY IMAGES
• e n termes d’assurance chômage, d’aides
« La HAS a établi Ce alors même que nous ne disposons
que de peu d’études relatives à l’évolu- sociales pour nombre d’entre eux qui
10 fiches pratiques tivité et que nous ignorons encore tout ne pourront reprendre leur métier de sitôt.
dédiées au Covid long des mécanismes physiopathologiques
pour expliquer ces formes prolongées Un parallèle peut sans doute être fait avec
pour guider les praticiens (persistance du virus dans l’organisme ? l’épidémie de SARS et de MERS, deux autres
et optimiser leur prise phénomène inflammatoire ? …). coronavirus… dont les conséquences socio-
professionnelles à long terme ont été étudiées.
en charge. » C’est donc avec impatience que nous
Comment rattacher les symptômes actuels attendons les résultats de plusieurs études Pour exemple, on peut citer une méta-analyse
d’un malade ayant présenté des symptômes de cohorte dont ceux d’une étude débutée britannique5 montrant que 6 mois après
évocateurs de Covid mais dont on n’a pas en 2020 au centre hospitalier de Tourcoing, leur guérison, 17 % des patients n’avaient
la preuve, faute de tests d’identification joliment prénommée Cocolate (Coordination cependant pu reprendre leur activité pro-
disponibles ou de positivité de sa séro- sur le Covid tardif) dont on espère que fessionnelle antérieure… Raisons pour les-
logie, à un Covid long ? les résultats, eux, ne tarderont pas trop… quelles, après que les députés aient adopté
le 17 février 2021 une résolution visant
Les critères diagnostiques énoncés par À Le Covid long : un enjeu sanitaire à « reconnaitre et prendre en charge les
la HAS ne sont-ils pas d’ores-et-déjà majeur complications à long terme de la Covid-19 »,
obsolètes alors qu’une très récente étude La meilleure compréhension de ce Covid plusieurs collectifs de malades militent
(française) sur 478 malades, parue le 17 mars long qui toucherait 10 à 15 % des personnes désormais pour la reconnaissance en affec-
dans JAMA4 rapporte que plus de la moitié infectées - soit près de 11,5 millions de patients tion de longue durée, mais aussi en maladie
d’entre eux déplore l’apparition d’au moins en Europe - a même été définie récemment professionnelle (admise pour l’instant sous
un symptôme qui n’existait pas lors de leur comme une priorité par Hans Kluge, directeur conditions pour les seuls soignants) et pour
hospitalisation… Europe de l’Organisation Mondiale de la Santé la création d’un fonds d’indemnisation, pro-
(OMS), lequel a appelé à un programme de position qui a été rejetée… pour l’instant ! ■
Combien de temps faut-il rester « attentiste » recherche européen commun sur le sujet.
vis-à-vis de ce patient aux antécédents RÉFÉRENCES
1. Huang C, Huang L, Wang Y et al. 6-month consequences
cardiaques marqués ayant été atteint Une grande première quand on se rappelle of COVID-19 in patients discharged from hospital:
par la Covid et qui, en dépit d’un bilan qu’aucun programme de recherche d’échelle a cohort study. Lancet 2021;397(10270):220-232.
2. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al. Post-acute
cardiaque récent stable et d’une prise européenne n’a pu à ce jour se mettre en place COVID-19 syndrome. Nat Med 2021, in press.
en charge rééducative, vous consulte pour la recherche vaccinale… 3. Covid-19 : diagnostiquer et prendre en charge
les adultes présentant des symptômes prolongés
de manière répétée pour des douleurs (Communiqué de presse HAS).
thoraciques ou des palpitations ? Il faut dire que les enjeux du Covid long 4. Writing Commitee for the COMEBAC Study Group,
Morin L, Savale L et al. Four-Month Clinical Status
sont majeurs sur le plan humain, comme of a Cohort of Patients After Hospitalization for COVID-19.
Peut-on vraiment rassurer tel autre patient économique, au vu du coût prévisible JAMA 2021, in press.
5. Ahmed H, Patel K, Greenwood DC, et al. Long-term clinical
s’interrogeant sur la possibilité de mener de cette seconde « pandémie » : outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome
un jour une vie « normale » ou de reprendre • en termes de dépenses de santé néces- (SARS) and middle east respiratory syndrome (MERS)
coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU
son activité professionnelle et lui certifier saires pour explorer et prendre en charge admission : a systematic review and meta-analysis.
le caractère réversible de ses troubles ? ces malades ; J Rehabil Med 2020;52(5):jrm00063.
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DOSSIER
Le remplacement des professions
médicales
Le remplacement peut être une excellente manière de débuter votre exercice
professionnel et découvrir l’exercice libéral.
Pour vous aider dans vos démarches, voici les réponses aux questions que se posent habituellement
les jeunes professionnels de santé avant de commencer à remplacer.
MARION GACHIGNAT, JURISTE, MACSF
À Dois-je être diplômé pour pouvoir remplacer ? À Faut-il un contrat écrit entre le remplaçant
Étudiants en médecine, vous pouvez effectuer des et le remplacé ?
remplacements à compter de la 7e année d’étude. Il est indispensable que le contrat de remplacement
soit écrit car c’est lui qui fixe les règles, et les parties
À Le titulaire du cabinet exerce-t-il en même temps s’y référeront en cas de litige.
que moi ?
Le titulaire qui se fait remplacer doit obligatoirement Le contrat doit être transmis au conseil de l’Ordre
être absent et ne peut pas exercer en même temps dont vous dépendez.
que le remplaçant.
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DOSSIER
En l’absence de contrat écrit,
tout litige sera tranché par
« En l’absence de contrat À ce titre, il a l’obligation
de souscrire une assurance
le tribunal, ce qui peut prendre écrit, tout litige sera tranché Responsabilité Civile Profes-
plusieurs années et laisse donc par le tribunal, ce qui peut sionnelle (RCP).
les parties dans une situation
d’insécurité juridique dans prendre plusieurs années. »
l’attente de cette décision.
À Quelles sont les clauses essentielles du contrat À Puis-je mettre fin au remplacement avant le terme
de remplacement ? fixé par le contrat ?
Le contrat de remplacement doit contenir ces éléments : Le contrat de remplacement est un contrat à durée
• nom et prénom des parties (qui doivent être identifiées) ; déterminée. À ce titre, chaque partie s’engage à aller
• durée du remplacement ; jusqu’au terme fixé par le contrat.
• montant de la rétrocession d’honoraires ;
• clause de conciliation en cas de litige. Il est toutefois possible de mettre fin au contrat, soit d’un
commun accord entre les deux parties, soit en versant
À Existe-t-il une durée minimale de remplacement ? une clause pénale à l’autre partie, c’est-à-dire une somme
Les conseils de l’Ordre de chaque profession accordent d’argent forfaitaire qui sera payée par la partie défaillante.
des autorisations de remplacement, à durée limitée
(3 mois renouvelables). À Le titulaire peut-il intégrer une clause
de non-concurrence dans mon contrat ?
À Existe-t-il un lien de subordination entre le titulaire Oui, le titulaire a la possibilité d’intégrer une clause de
du cabinet et le remplaçant ? non-concurrence (ou non-réinstallation) dans le contrat.
Il ne doit exister aucun lien de subordination entre
le titulaire et le remplaçant. Celle-ci est automatique pour les remplacements de plus
de 3 mois : elle est alors de 2 ans.
En tant que professionnel de santé remplaçant, vous
conservez votre entière indépendance professionnelle. Les tribunaux exigent toutefois que cette clause soit
proportionnée et limitée dans le temps et l’espace.
Le titulaire ne peut et ne doit pas vous donner de direc-
tives tant sur l’organisation de votre temps de travail Si le titulaire renonce à cette clause ou accepte qu’elle
que sur la façon de prendre en charge vos patients. soit plus courte que le délai prévu par la loi, il convient
de l’indiquer expressément dans le contrat.
« En tant que professionnel
de santé, le remplaçant conserve À Comment est fixée ma rémunération ?
Lorsque vous remplacez un professionnel de santé,
son entière indépendance c’est le titulaire qui encaisse les honoraires.
professionnelle. »
Il doit ensuite vous reverser une rétrocession d’hono-
À Puis-je remplacer plusieurs professionnels raires correspondant à un pourcentage des actes
de santé en même temps ? que vous avez accomplis.
Le remplacement simultané de deux professionnels
de santé est interdit. Le pourcentage d’honoraires reversé pourra varier d’une
profession à l’autre en fonction notamment du matériel
En revanche, vous pouvez remplacer plusieurs pro- mis à disposition par le titulaire.
fessionnels de santé à des jours et heures différents.
À Quand ma rémunération doit-elle être versée ?
À En cas de litige avec un patient, qui est responsable ? Il convient de s’en tenir au contrat.
Le remplaçant étant indépendant dans son exercice
professionnel, il est responsable des éventuels dom- Lors de la rédaction de celui-ci, il est important d’être
mages qu’il pourrait causer aux patients. vigilant sur ce point.
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DOSSIER
- Pour un contrat court, de moins d’un mois, il est Si vous êtes soumis à ce régime, vous déduirez de votre
possible d’indiquer que la rétrocession sera versée revenu toutes les charges liées à votre activité profes-
dans les 8 jours de la fin du contrat. sionnelle engagées dans l’année (loyers, salaires d’une
- Pour les remplacements plus longs, il est important secrétaire, petit matériel, frais de déplacement…).
de préciser dans le contrat la date précise de chaque
mois à laquelle sera versée la rétrocession. « Le contrat de remplacement
À Quelles sont les formalités avant d’effectuer est un contrat à durée déterminée.
mon premier remplacement ? À ce titre, chaque partie s’engage
• Avant de débuter votre remplacement
Vous devez contacter : à aller jusqu’au terme fixé
• le conseil de l’Ordre, qui délivrera votre numéro par le contrat. »
ordinal, votre carte de professionnel de santé et votre
numéro Répertoire Partagé des Professionnels de Santé Vous devrez alors tenir une comptabilité et adhérer
(RPPS) ; à une AGA.
•u n banquier : il vous faut ouvrir un compte dédié
à votre activité professionnelle libérale. Si vous n’adhérez pas à une AGA, votre revenu imposable
Un compte professionnel n’est cependant pas obliga- sera majoré de 20 %.
toire tant que vous effectuez des remplacements ;
• u n assureur, afin de souscrire votre assurance • Le régime de l’auto-entreprise
Responsabilité Civile Professionnelle, obligatoire Les professionnels de santé dépendant de la Caisse
pour tout professionnel de santé libéral. Interprofesionnelle de Prévoyance et d’Assurance
Vieillesse (CIPAV) peuvent opter pour le régime de l’auto-
• Lorsque vous débutez votre activité entreprise : vous paierez des charges forfaitaires
- Dans les 8 jours au plus suivant le début de votre égales à 22 % de votre chiffre d’affaires et pourrez
activité vous devez contacter le Centre de Forma- faire le choix d’un paiement forfaitaire de l’impôt
lité des Entreprises (CFE), sur le revenu égal à 2,2 %
qui transmettra ensuite les
informations à votre caisse
« Le pourcentage d’honoraires de votre chiffre d’affaires.
de retraite et à l’INSEE. reversé pourra varier d’une À Quelles charges
- Si vous faites le choix d’uneprofession à l’autre en fonction sociales devrai-je payer ?
imposition au régime de la Lorsque vous remplacez un
déclaration contrôlée, vous notamment du matériel mis confrère, vous exercez une
devez, dans les 5 mois à disposition par le titulaire. » activité libérale et devez payer
de votre début d’activité, les charges liées à ce statut :
adhérer à une Association de Gestion Agrée (AGA). • les charges sociales, qui sont collectées par l’URSSAF,
• les cotisations à votre caisse de retraite et de prévoyance.
À Quel sera mon mode d’imposition en tant que
remplaçant ? Les charges collectées par l’URSSAF correspondent
Vous avez le choix entre 3 régimes fiscaux. aux cotisations pour l’Assurance Maladie-maternité,
les allocations familiales, la CSG/CRDS, la formation
• Le régime micro BNC professionnelle.
Il s’agit d’un régime simplifié, applicable si vos revenus
sont inférieurs à un certain plafond. Un abattement Vous pouvez également souscrire à la garantie optionnelle
forfaitaire de 34 % sera appliqué sur vos revenus avant accident du travail/maladie professionnelle.
calcul de l’impôt.
• Lors de votre 1re année d’activité libérale
• L e régime de la déclaration contrôlée (régime réel) Vos charges seront calculées sur une base forfaitaire
Si vos revenus sont supérieurs au plafond précité ou si de 19 % du plafond annuel de la sécurité sociale (7 816 €
vos charges sont supérieures à 34 %. pour 2021) de revenus pour l’année.
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DOSSIER
« Le remplaçant exerce
une activité libérale et doit
payer les charges liées
à ce statut. »
© GETTY IMAGES
• Si vos revenus réels sont supérieurs à ce montant • l ’indemnité journalière forfaitaire pendant
L’URSSAF et votre caisse de retraite effectueront un rattra- 16 semaines.
page l’année suivante. Par dérogation vous pouvez deman-
der à ce que la cotisation provisionnelle soit réajustée. • Congés paternité
Vous toucherez des indemnités journalières pendant
À En cas de congé maternité ou paternité, à quelles 25 jours au plus pour la naissance d’un enfant.
prestations ai-je droit ?
• Congé maternité Ces 25 jours peuvent être pris en une seule fois ou être
Si vous justifiez de 10 mois d’affiliation à la date prévue décomposés en plusieurs périodes :
de votre accouchement, et sous réserve de cesser toute • une période obligatoire de 7 jours, qui doit débuter
activité professionnelle pendant votre congé maternité le jour de la naissance de l’enfant ;
qui doit être d’au moins 8 semaines dont 6 après l’accou- • u ne période de 18 jours, facultative, qui doit
chement, la CPAM vous versera 2 prestations : débuter dans les 6 mois à compter de la naissance
• l’allocation forfaitaire de repos maternel : versée de l’enfant. Elle peut être fractionnée en trois
en deux fois (la moitié au début du congés maternité parties, dont la plus courte doit être au moins
et la moitié à la fin du congé de 8 semaines) ; égale à 5 jours. n
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 21
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DOSSIER
Fiche pratique : le remplacement libéral
du professionnel de santé
Tout savoir en un coup d’œil sur le remplacement du professionnel de santé libéral : le contenu du contrat,
la rémunération et le statut fiscal et social du remplaçant.
MARION GACHIGNAT, JURISTE, MACSF
Accord entre un professionnel de santé installé et un confrère diplômé ou non selon la profession* en vue de la prise
en charge des patients lors de la cessation temporaire d’activité professionnelle de l’installé.
Définition * Les médecins et chirurgiens-dentistes peuvent effectuer des remplacements avant diplôme sous conditions.
Les honoraires sont encaissés à l’ordre du titulaire.
LE TITULAIRE :
Rémunération Rétrocède une partie des honoraires, souvent calculée selon un pourcentage.
> Noms et qualités des parties STATUT FISCAL :
> Durée du remplacement • Régime BNC
> Rémunération du remplaçant • Régime de l’auto-entrepreneur possible
(sous conditions) pour les professionnels
> Obligation d’assurer la permanence relevant de la CIPAV
des soins pour le remplacé
> Indépendance et responsabilité STATUT SOCIAL :
personnelle du remplaçant
LIBÉRAL Cotisations :
> Clause de conciliation en cas de litige
• À l’URSSAF/RSI selon le statut conventionnel
À NOTER : • À la Caisse de retraite et de prévoyance
Contenu Statut fiscal
> Le contrat est écrit
du contrat et social
> Une clause de non-réinstallation, dite PRESTATIONS :
du remplaçant
de non-concurrence est généralement • Frais de santé et couverture maternité
insérée (limitée dans le temps, dans CPAM ou SSI
l’espace et proportionnée)
• Arrêt de travail/retraite/décès :
> Un exemplaire du contrat est remis au conseil caisse de retraite et de prévoyance
de l’ordre pour les professions en disposant
> Les conseils de l’ordre proposent * La couverture maladie accident professionnel
des contrats-types est optionnelle (souscription auprès de la CPAM).
À SAVOIR :
© STUDIO PAO MACSF
LE REMPLAÇANT : LE REMPLACÉ : TROUVER UN REMPLACEMENT/UN REMPLAÇANT :
> Est responsable de ses actes > Cesse temporairement son activité > Syndicats professionnels > Sites et revues
professionnels
> A l’obligation de souscrire une assurance RCP > Reste propriétaire de sa patientèle > Ordre (lorsqu’il en existe)
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 2111
DOSSIER
Formalités : remplacement des
professionnels de santé libéraux
Tout savoir sur les formalités indispensables au remplacement libéral des professionnels
de santé.
MARION GACHIGNAT, JURISTE, MACSF
© STUDIO PAO MACSF
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 2112
Vie professionnelle
Médecine d’urgence : les erreurs cognitives
dans l’élaboration du diagnostic
Quelles sont les raisons pouvant amener à l’apparition d’erreurs médicales lors des prises en charge
dans le contexte de l’activité des services d’urgences ? Focus sur les différentes erreurs cognitives
identifiées pour diminuer les risques.
DR YAMEL ALOUACHE, PRATICIEN HOSPITALIER EN MÉDECINE D’URGENCE AU SERVICE MOBILE D’URGENCE ET DE RÉANIMATION (SMUR) DE SENLIS,
MÉDECIN CONSEIL, MACSF
À « Une erreur ne devient une faute À La compréhension des mécanismes notamment son examen clinique. Celles-ci
que lorsqu’on ne veut pas en démordre » cognitifs menant à un diagnostic sont souvent traitées selon le niveau d’ex-
(Ernst Jünger) en médecine d’urgence périence du clinicien6 plutôt que sur la base
Tout médecin a fait ou est susceptible de Les médecins sont amenés à prendre des déci- d’une analyse objective fondée sur une
faire une erreur médicale lors de l’exercice sions rapidement, dans un environnement par- revue des diagnostics différentiels selon
de son art. Fort heureusement, la plupart fois chaotique, de jour comme de nuit, souvent un schéma d’algorithme décisionnel
des erreurs sont mineures et n’ont pas seuls et sans le recul nécessaire leur permettant établi par consensus scientifique7. Elles
d’incidence sur l’évolution de l’état de une réévaluation clinique, comme lorsqu’ils sont communément appelées les erreurs
santé des patients1. autorisent, par exemple, le retour à domicile. cognitives8. Il en existe différents types.
Cependant, une étude récente indique Nous essayons de définir les différents À L’erreur de disponibilité
que les erreurs médicales représentent éléments pouvant concourir au déve-
la troisième cause de décès aux États-Unis2. loppement d’incidents indésirables lors
Exemple no 1
Il convient toutefois de préciser que la métho- de la prise en charge des patients aux
L’erreur de disponibilité survient
dologie employée a suscité de nombreuses urgences, chez les médecins et internes.
lorsque le clinicien choisit la première
controverses3-4. Une étude a tenté d’apporter des éléments
impression qui lui vient à l’esprit.
de réponse à la compréhension des méca-
La science médicale a ses limites et le méde- nismes cognitifs menant à un diagnostic
cin ses failles. en médecine d’urgence, sous l’angle de l’erreur, Cela peut conduire à reléguer au second plan
et à évaluer la valeur heuristique d’un cadre la première probabilité diagnostique qu’il
À Services d’urgences : lieux à hauts théorique qui indique que l’activité dia- conviendrait plutôt d’évoquer et à favoriser
risques d’événements indésirables liés gnostique est basée sur trois éléments : la moins probable.
aux erreurs médicales la richesse, la pertinence et la flexibilité5.
Les Evénements Indésirables Graves (EIG) Cette impression est souvent liée à un souvenir
liés aux erreurs médicales sous toutes leurs personnel d’une expérience passée négative, telle
formes sont fréquents dans les services « LES INCIDENTS GÉNÉRATEURS qu’une précédente erreur ou un événement dra-
d’urgences : erreur d’appréciation, d’antici- D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES SONT matique récent vécu par un collègue ou survenu
pation sur une évolution clinique aiguë, RELATIVEMENT LIMITÉS ET CONCERNENT dans le service. C’est la première impression qui
faute technique, erreur dans la prescription, ESSENTIELLEMENT LES PATHOLOGIES vient à l’esprit et qui peut induire en erreur.
dans la mise en œuvre du traitement et/ou DITES BÉNIGNES. »
de son suivi. Ainsi, lorsqu’une jeune femme se présente
aux urgences avec une vague sensation
Les incidents générateurs d’événements L’approche heuristique représente la façon de douleur thoracique, le diagnostic d’embolie
indésirables sont relativement limités dont le médecin aborde la situation clinique pulmonaire peut « hanter » l’esprit du cli-
et concernent essentiellement les patho- qui se présente à lui. nicien qui va concentrer son impression
logies dites bénignes. sur ce diagnostic, écartant de facto les autres
Pour ce faire, son jugement clinique est diagnostics différentiels sans nécessairement
Les services d’urgences concentrent une appréhendé de façon subconsciente lors les rechercher.
grande part de la sinistralité en accidents de l’intégration des données qu’il collige
médicaux en raison de plusieurs facteurs de ses observations, de son interrogatoire Le niveau d’expérience du clinicien joue
liés à leur spécificité. et des informations auxquelles il a accès, ici un rôle majeur.
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 2113
Vie professionnelle
À L’erreur de représentation Ce type d’erreur peut aussi se produire
« NOUS ESSAYONS DE DÉFINIR
dans n’importe quelle situation ou dans
LES DIFFÉRENTS ÉLÉMENTS POUVANT
n’importe quelle discipline médicale.
Exemple no 2 CONCOURIR AU DÉVELOPPEMENT
L’erreur de représentation se produit D’INCIDENTS INDÉSIRABLES LORS
Ainsi, quand les patients semblent avoir
lorsque les cliniciens se concentrent DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
une exacerbation d’un désordre connu,
sur la présence ou l’absence de mani- AUX URGENCES. »
par exemple, si une jeune femme avec
festations classiques d’une maladie
des antécédents récurrents de migraine
sans tenir compte de la prévalence
se présente avec une céphalée (et a en fait À L’erreur d’attribution
de la maladie selon le type de patients
une hémorragie sous-arachnoïdienne),
qu’ils prennent en charge.
le mal de tête peut être supposé à tort
Exemple no 5
être une autre attaque de migraine.
L’erreur d’attribution implique de pren-
Par exemple, une gêne thoracique diffuse chez
dre des décisions fondées sur des sté-
un homme de 60 ans, mince, athlétique, sans À L’erreur d’encrage
réotypes négatifs, ce qui peut amener
antécédent et pour lequel la symptomatologie
les cliniciens à ignorer ou à minimiser
s’estompe spontanément ne correspond pas
Exemple no 4 la possibilité d’une pathologie grave.
au profil typique d’un infarctus du myo-
L’erreur d’encrage se produit lorsque
carde. Il est pourtant imprudent d’écarter
les cliniciens s’accrochent fermement
cette hypothèse parce que l’infarctus du myo- Par exemple, les cliniciens peuvent supposer
à une impression initiale alors que,
carde est commun chez les hommes de cet qu’un patient inconscient avec une haleine
quand bien même, des données diver-
âge et ces derniers peuvent présenter des œnolique est « juste ivre » et passent à côté
gentes et opposées s’accumulent.
manifestations cliniques très atypiques. de l’hypoglycémie ou de lésions traumatiques
intracrâniennes.
Inversement, un homme de 20 ans qui Ainsi, un homme de 60 ans, ayant eu des
présente des douleurs thoraciques sévères, antécédents de pancréatite alcoolique Les patients psychiatriques qui développent
aiguës, fulgurantes, associées à des dou- aiguë à répétition se présente avec une un trouble somatique sont particulièrement
leurs du dos peut être suspect de présen- douleur épigastrique transfixiante, des susceptibles d’être sujets à des erreurs d’attri-
ter un anévrisme de l’aorte thoracique nausées et un relatif soulagement de ses bution parce que non seulement ils peuvent
disséquant car cette symptomatologie douleurs lorsqu’il adopte une position être sujets à des stéréotypes négatifs, mais
est fréquente dans ce type de pathologie. antalgique en agrippant son creux épigas- ils décrivent souvent leurs symptômes
trique avec ses mains et en se penchant de façon peu fiable, ce qui conduit les cli-
Cependant, l’erreur cognitive est de ne en avant, le clinicien peut être fortement niciens imprudents à supposer que leurs
pas tenir compte du fait qu’un anévrisme influencé. plaintes sont d’origine psychique.
thoracique disséquant est très rare chez
un jeune homme de 20 ans et que les dia- Malgré des bilans biologiques néga- C’est le cas du patient avec une colopathie
gnostics différentiels de pneumothorax tifs (lipase, amylase et bilan hépatique fonctionnelle connue depuis des années et qui
ou pneumopathie franche lobaire aiguë normaux) et un sevrage alcoolique développe, en fait, un cancer colorectal pour
doivent plutôt être recherchés car bien déclaré depuis des années, les cliniciens lequel des investigations paracliniques ne sont
plus fréquents. retiennent que le patient a dû boire pas renouvelées car précédemment néga-
de nouveau sans l’avouer et que les tives, à plusieurs reprises dans le passé.
À Les conclusions hâtives bilans biologiques sont négatifs en rai-
son de l’installation d’une pancréatite À L’erreur affective
chronique tarissant la production de telles
Exemple no 3 enzymes.
Les conclusions hâtives représentent Exemple no 6
l’une des causes d’erreur les plus L’erreur affective implique que les senti-
Ces médecins qui occultent ces données
fréquentes. ments personnels du clinicien envers son
paracliniques négatives commettent une
patient influent sur son raisonnement
Le clinicien fait un diagnostic rapide erreur d’ancrage. Ils devraient plutôt
et ses décisions médicales.
(souvent basé sur la reconnaissance prendre en considération ces données
de modèle) et ne considère pas les contradictoires comme une nécessité
autres diagnostics possibles et arrête de continuer à rechercher un diagnostic Ainsi, ne pas prescrire d’examens sanguins
ainsi son investigation diagnostique. différentiel en éliminant, par exemple, ou ne pas perfuser un patient en raison
Ce diagnostic n’est donc pas confirmé un infarctus du myocarde inférieur, dont de son capital veineux très pauvre, ne pas
par des examens complémentaires. la prévalence est importante chez ce type insister à collecter du LCR chez un patient
de patient. obèse chez qui la ponction lombaire a échoué
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 2114
Vie professionnelle
à plusieurs reprises ou bien ne pas pour- chez lui sans se donner les moyens de poser Les médecins urgentistes doivent intégrer
suivre une prise en charge standard pour le diagnostic d’embolie pulmonaire). et analyser une large variété de données
un patient antipathique (par exemple, minimi- cliniques et paracliniques, tout en gérant
ser les causes d’une céphalée chez un patient À Médecin urgentiste : un clinicien des informations souvent contradictoires
violent verbalement ou un patient qui consulte aux conditions d’exercice particulières et en gardant à l’esprit la nécessité de
à 4 h du matin pour une symptomatologie Il existe différents types d’erreurs et, malgré réduire l’incertitude diagnostique, les
évoluant depuis plusieurs jours et renvoyé la nature complexe du raisonnement dia- risques pour les patients et les coûts
gnostique, les erreurs cognitives de trai- de prise en charge.
« LES MÉDECINS URGENTISTES tement de l’information semblent se produire
DOIVENT INTÉGRER ET ANALYSER à des taux plus élevés et dans un modèle Cependant, leurs conditions d’exercices
UNE LARGE VARIÉTÉ DE DONNÉES similaire à celui d’un service de médecine particulières ne se prêtent pas toujours à ces
CLINIQUES ET PARACLINIQUES. » interne malgré un environnement clinique exigences, ce dont les patients sont pour-
différent8. tant en droit de s’attendre. n
© ADOBE STOCK
RÉFÉRENCES
1. Return visits to the emergency Report. Washington, DC: National 5. L. Marquié, É. Raufaste, C. Mariné 7. D. L. Mc Gee, Cognitive Errors
room after minor trauma from motor Academy Press, 1999. and M. Ecoiffier, L’erreur de diagnostic in Clinical Decision Making, DO,
vehicle accidents, Greenberg, R.; 3. Leape LL. Institute of Medicine en médecine d’urgence : application Emergency Medicine Residency
Kaplan, O.; Kashtan, H.; Hadad, R; Medical error figures are not de l’analyse rationnelle des situations Program, Albert Einstein Medical
Becker, T; Kluger, Y. European exaggerated. JAMA. 2000; de travail, In Le Travail Humain - Vol. 66, Center, Nov 2018, Manual Merck.
Journal of Emergency Medicine: 284:95–7. No 4 (octobre 2003), pp. 347-376, PUF. 8. Benjamin H. Schnapp, Jean E. Sun,
June 2000 - Volume 7 - Issue 2 - 4. McDonald CJ, Weiner M, 6. De Gruyter, Medical errors in the Jeremy L. Kim, Reuben J. Strayer,
p 113-117. Hui SL. Deaths due to medical emergency room: Understanding why Kaushal H. Shah, Cognitive error
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS errors are exaggerated in Institute 250000 deaths per year are caused in an academic emergency
(eds). To Err Is Human: Building a Safer of Medicine report. JAMA.2000; by medical error. Science daily, July 28, department, Diagnosis, 2018;
Health System. Institute of Medicine. 284:93–5. 2018. 0 (0) DOI: 10.1515/dx-2018-0011.
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 2115
Vie professionnelle
ARS, mode d’emploi
Depuis le début de la crise sanitaire, les Agences Régionales de Santé (ARS) se trouvent en première
ligne. L’occasion de rappeler quelques points-clé sur ces agences créées par la loi HPST du 21 juillet
2009, qui ont pour vocation de mettre en œuvre la politique de santé dans les régions et contribuer
à la maîtrise des dépenses de l’Assurance Maladie.
STÉPHANIE TAMBURINI, JURISTE, MACSF
Ce sont des établissements publics de l’État à caractère
administratif, placés sous la tutelle du ministre chargé
de la Santé.
À Quelles sont les missions des ARS ?
Les ARS ont deux missions.
• Le pilotage de la santé publique
- Organisation de la veille et de la sécurité sanitaires, observation
de la santé.
- Définition, financement et évaluation des actions de prévention
et de promotion de la santé.
- Contribution à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec
le préfet.
• La régulation de l’offre de santé dans les secteurs
ambulatoire, hospitalier et médico-social
- Régulation, orientation et organisation de l’offre de services
en santé.
- Évaluation et promotion de la qualité des formations des pro-
fessionnels de santé.
- Autorisation de la création des établissements et services de
soins et médico-sociaux et contrôle de leur fonctionnement.
- Définition et mise en œuvre, avec les organismes d’Assurance
© DR
Maladie et la Caisse nationale de solidarité et d’autonomie,
des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel
en santé en région.
À Qu’est-ce que les ARS ?
Les ARS ont été créées pour renforcer l’efficacité du système À Quels sont les champs d’intervention des ARS ?
de santé en coordonnant les politiques de santé au niveau Les ARS ont 3 champs d’intervention en rapport avec ses
régional, et répondre ainsi aux spécificités de chaque territoire. missions.
Elles réunissent au niveau régional 7 services différents de l’État • La prévention et la santé publique
et de l’Assurance Maladie (Agences régionales de l’hospitalisation, - Définition, financement et évaluation des actions en faveur
Directions départementales et régionales de l’action sanitaire de la prévention des maladies, des handicaps et de la perte
et sociale, groupements régionaux de santé publique, Unions d’autonomie.
régionales des caisses d’Assurance Maladie, les missions régionales - Organisation de la veille sanitaire et du suivi des éléments
de santé, Caisses régionales d’Assurance Maladie). significatifs de la santé dans la région (notamment au travers
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 2116
Vie professionnelle
du recueil et de tous les signalements d’événements sanitaires) la prise en charge des patients Covid tout en assurant une
ainsi que la réponse aux alertes sanitaires, contribuant ainsi continuité pour les autres, déprogrammations pour les
à la gestion des situations de crise. activités non-urgentes.
• c ontribution à la mise en place du dispositif de vaccination :
• Les soins recensement et mobilisation des contributions et renforts
- Régulation de l’ensemble du champ des soins de ville et des nécessaires, suivi des indicateurs détaillés de déploiement
soins hospitaliers. de la vaccination.
- Contrôle de gestion et pilotage des ressources et de la perfor-
mance de l’hôpital public. Parallèlement à ces trois axes prioritaires, les ARS ont également
développé des actions en direction des personnes âgées,
• L’accompagnement médico-social en situation de handicap ou de précarité.
- Favorisation de la coopération entre professionnels de santé
et établissements de santé. À Quelles perspectives pour les ARS ?
- Facilitation de la prise en charge des personnes handicapées, Les missions de l’ARS ont évolué depuis leur installation en 2010.
des personnes âgées atteintes de maladies chroniques ou en perte Une revue des missions confiées a notamment eu lieu en 2018,
d’autonomie. et la loi de transformation du système de santé du 24 juillet 2019
a instauré la possibilité de modifier par ordonnance le régime
À Quelle organisation pour les ARS ? des autorisations d’activités de soin.
Il existe 26 ARS, chacune dotée d’une délégation territoriale
chargée d’accompagner la mise en œuvre des politiques Mais c’est surtout l’épidémie de Covid-19 qui aura mis en lumière
régionales. le rôle des ARS dans la gestion de crise sanitaire et dans l’orga-
nisation des soins sur le territoire.
Elles sont dirigées par un Directeur général nommé en conseil
des ministres. Cette crise aura aussi fait émerger la nécessité de certaines
évolutions.
Leur conseil de surveillance comprend des représentants de l’État,
de l’Assurance Maladie, des collectivités territoriales, des usagers Les ARS sont ainsi visées dans le « Ségur de la santé » lancé
et des personnalités qualifiées. par les pouvoirs publics en pleine crise sanitaire.
Les acteurs locaux (élus, professionnels de santé, usagers) sont Dans la mesure no 33 qui en est issue, l’évolution, dont l’objectif
associés à leur gouvernance. est de renforcer le niveau départemental et l’association des élus,
passera par deux types d’actions :
À Quel rôle pendant la crise de la Covid-19 ? •u n renforcement du dialogue territorial avec les élus
Depuis mars 2020, les ARS se sont concentrées prioritairement en développant la présence de l’échelon départemental
sur les missions liées à la gestion de la crise sanitaire, principale- et en créant un conseil d’administration des ARS avec
ment sur trois axes : une place accrue donnée aux élus : cette évolution vise
• aide au repérage des patients contaminés : élaboration à répondre aux critiques d’une organisation trop centralisée
d’un schéma départemental d’offre de dépistage, coordination et ne tenant pas suffisamment compte des particularités
du contact-tracing pour repérer les clusters. locales ;
•a ccompagnement des hôpitaux dans la gestion de l’afflux •d e nouveaux moyens alloués pour exercer les mis-
de patients en réorganisant l’offre de soins : gestion des sions et renforcer la capacité des ARS à accompagner
capacités d’accueil, classement des hôpitaux pour assurer les projets. n
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Analyses de décisions
Traçabilité du dossier médical et erreur
diagnostique
En toutes hypothèses, mais à plus forte raison quand un patient est transféré d’un établissement
à un autre, il est indispensable que tous les intervenants disposent des éléments nécessaires au diagnostic.
Une bonne traçabilité du dossier médical peut permettre de rectifier des diagnostics erronés.
Un jugement du tribunal de grande instance du 7 janvier 2019 l’illustre bien, dans une affaire de non-diagnostic
d’une fracture cervicale chez une patiente âgée.
STÉPHANIE TAMBURINI, JURISTE, MACSF
À Une fracture cervicale non lésion traumatique identifiable n’est mise puis la patiente est transférée en clinique
diagnostiquée… avec de lourdes en évidence. Un scanner cervical est inter- pour rééducation et convalescence.
conséquences prété comme montrant l’absence de fracture,
• Le contexte mais des phénomènes cervicarthrosiques Il est alors constaté un hématome du rachis
Une femme de 90 ans fait une chute de sa très marqués. cervical, un listhésis de C6 et des douleurs
hauteur dans l’escalier de son domicile. Elle au bras gauche. Une rééducation à la marche
est transportée aux urgences d’un hôpital • Un mauvais diagnostic est prescrite. Quelques jours plus tard, une
privé. Il y est diagnostiqué un traumatisme Il est mis en place un traitement antal- irritation radiculaire apparaît au niveau
crânien sans perte de connaissance. Aucune gique et un collier cervical en mousse, du bras gauche, puis une paralysie des
© ADOBE STOCK
SEPTEMBRE 2021 / No 81 / VOLUME 21Vous pouvez aussi lire
