Environnement et fertilité masculine

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Environnement et fertilité masculine
Environnement et fertilité masculine
Environnement et fertilité masculine
INTRODUCTION

       Altérations du
  développement et/ou de      incidence de l’hypospadias ?
   la fonction du tractus
        génital male         incidence de la cryptorchidie?

                             incidence du cancer du testicule

                                                      Adami et al., 96
Environnement et fertilité masculine
Qualité du sperme ?
                                           Analyse de 101 études publiées
Meta-analysis de Carlsen (1992)
                                            1934-96 (Swan et al., 2000)

        1940             1990
     113x106/ml        66x106/ml

   61 études publiées entre
        1938 and 1990

      15 000 hommes
         Possible baisse séculaire au moins dans certaines régions

             Vaste débat au sein de la communauté scientifique
                        mais aussi dans les médias
Environnement et fertilité masculine
Studies reporting sperm counts in various city areas
                             Mean
   City               sperm concentration          Population        Authors
                           (x106/ml)

   Los Angeles                  72.7
                                                 Unknown Fertility
   Minnesota                   100.8                  Fertile        Fisch et al., 96
                                                  Pre-vasectomy
   New york                     131.5
   Grenoble                    82.0#
                                                                       Auger et
   Paris                       92.0#                   Fertile
                                                                     Jouannet, 97
   Lille                       103.0#

   Copenhagen                   57.4             Unknown Fertility   Andersen et al., 00
   Kuopio                      133.9                  Infertile      Vierula et al., 96

   Singapore                   44.7*                   Fertile       Chia et al., 98
   Bangkok                      52.7                   Fertile       Aribarg et al., 86
   Sydney                      69.0*                   Fertile       Handelsman, 97
# adjusted   for age and sexual abstinence *median value
Environnement et fertilité masculine
NOMBRE TOTAL DE SPERMATOZOIDES MOBILES * (106)
 HOMME DE 30 ANS AVEC UNE ABSTINENCE SEXUELLE DE 4 JOURS

HIVER
 ETE                                           TURKU
                                                370
          EDIMBOURG                             266
           313
           226                    COPENHAGUE
                                   236
                                   169

               PARIS
                  226
                  162
                                     * MOYENNE GEOMETRIQUE
Environnement et fertilité masculine
Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26 609 men
close to general population between 1989 and 2005 in France Rolland et al., 2012

      1989–2005
      126 centres d’AMP
      26 609 hommes

                                            ↘ significative et continue [spz] de 32.2%
                                            Soit 73,6 106/ml [69.0–78.4] en 1989 à
                                            49,9 106/ml en 2005

                                            ↘ non significtive du % de formes typiques

                                            Légère ↗ mobilité entre 1994 et 1998

                                                          Rolland M et al. Hum. Reprod. 2013
Environnement et fertilité masculine
Journal
                           20
                           MINUTES
                                     parisien
                                      gratuit

                         Parution du 20/10/2014

Parution du 28/10/2014
Environnement et fertilité masculine
TRÈS GRANDE VULNÉRABILITÉ
DE LA FONCTION DE REPRODUCTION MASCULINE
                              STYLE DE VIE

  EXPOSITION
PROFESSIONNELLE

                              EXPOSITION
                           ENVIRONNEMENTALE
Environnement et fertilité masculine
FACTEURS SUSCEPTIBLES D’INTERFÉRER AVEC
            LA FONCTION DE REPRODUCTION DE L’HOMME
      5 groupes de facteurs doivent être a priori considérés
      FACTEURS GENETIQUES
      FACTEURS PHYSIQUES : Radiations, température,...
      FACTEURS BIOLOGIQUES : MST, …
      FACTEURS SOCIO-CULTURELS : Stress, …
      FACTEURS CHIMIQUES : Composés utilisés dans l’industrie,l’agriculture, …

                       PERTURBATEUR ENDOCRINIEN

Molécules d’origine naturelle             Composés synthétiques issus de
présentes dans les plantes =              l’industrie ou de l’agriculture comme
phyto-oestrogènes (isoflavones,           certains agents plastifiants (phtalate …)
lignans …) ou les espèces fongiques       ou de nombreux pesticides
=myco-estrogènes                          (vinclozoline, DDT, Lindane,
                                          Methoxychlore …)

                 * +/– en fonction du « background » génétique
Environnement et fertilité masculine
Le possible rôle de molécules issues des activités
industrielles et agricoles et présentes dans
l’environnement a le plus attiré l’attention des pouvoirs
publics et des institutions de recherche

 Depuis la seconde guerre mondiale :
     Augmentation constante et majeure de l’utilisation des
     composés chimiques dans tous les domaines de la vie

     >106 composés connus

     >105 produits utilisés à l’échelle industrielle

     1000-2000 composés nouveaux sur le marché chaque année
Impact de l’environnement sur les caractéristiques
             spermatiques usuelles et
         les fonctions du spermatozoïde
VOIES D’EXPOSITION POTENTIELLES A DES COMPOSES CHIMIQUES
             NOTAMMENT DURANT LA GROSSESSE

    Shampoing
                                Rouge à lèvre/Cosmétique pour le visage
                               Alimentation/Eau/Contaminant alimentaire
       Parfum
                                     Phyto-œstrogène/Médicament

  Anti-transpirants

                                         Crème pour les mains

                                     Exposition fœtale via la mère
   Crème/Lotion
LES PERTURBATEURS ENDOCRINIENS
Exemple de voies d’exposition à des composés
  chimiques actifs sur le système endocrinien

                                       Dans les conditions
                         Orale
                                       environnementales
                          et/ou        (faibles doses,
                                       expositions multiples
                       Cutanée
                                       plus ou moins
                          et/ou        prolongées :

                     Respiratoire
                           ...        Effets délétères
                         A des
                      degrés divers       (= ED)
                          pour
                         chaque           ou non
                                         (= EAS) ?
Complexité du lien environnement/spermatozoïdes
               ex d’exposition à des composés chimiques
                                              Absorption

                            Toxicocinétique
           DOSE                                                          ELIMINATION
                                              Distribution

                                              Métabolisme
           Facteurs histologiques,
           Facteurs génétiques,
           Facteurs physiopathologiques,                       Concentration dans l’organe cible
           Facteurs environnementaux,                              (testicule, épididyme,...)
           Fenêtre d’exposition,                             xénobiotique ou métabolites
           Multiexposition

 Mode
d’action                                                                 EFFETS
                                                                       Toxicodynamie
Définition d’un perturbateur endocrinien?

En Europe,
« UN PERTURBATEUR ENDOCRINIEN EST UNE SUBSTANCE ÉTRANGÈRE
À L’ORGANISME QUI PRODUIT DES EFFETS DÉLÉTÈRES SUR L’ORGANISME
OU SUR SA DESCENDANCE, À LA SUITE D’UNE MODIFICATION DE LA
FONCTION HORMONALE »

Pour l’Agence Américaine de l’Environnement (EPA),

« UN PERTURBATEUR ENDOCRINIEN EST UN AGENT EXOGENE QUI INTERFERE
AVEC LA PRODUCTION, LA SECRETION, LE TRANSPORT, LE METABOLISME,
LA LIAISON, L’ACTION OU L’ELIMINATION D’HORMONES NATURELLES DANS
L’ORGANISME RESPONSABLES DE LA MAINTENANCE DE L’HOMEOSTASIE ET DE LA
REGULATION DES PROCESSUS DE DEVELOPPEMENT »

PB: EFFETS PASSANT PAR DES VOIES SPÉCIFIQUES ET TRANSGÉNÉRATIONNELS ?
Persistent pesticides in human breast milk and cryptorchidism. Damgaard et al., 2006
Lait maternel :
62 garçons ayant une cryptorchidie vs 68 garçons sans anomalies

Recherche de 27 pesticides. 8 + fréquents : p,p´-DDE; β-HCH; HCB; endosulfan;
oxychlordane; p,p´-DDT; dieldrin and cis-HE.

     La concentration en pesticides dans le lait maternel était significativement plus
élevée chez les mères ayant un enfant présentant une cryptochidie (p = 0.032)

Impaired Reproductive Development in Sons of Women occupationally
Exposed to Pesticides during Pregnancy Andersen et al., 2008
 Femmes enceintes vivant et travaillant à Copenhague vs
       femmes enceintes travaillant dans des serres (exposition à des pesticides)

                         Prevalence [% (n)] of congenital
                                                          Relative risk (95% CI)
                        cryptorchidism at 3 months of age
                             Sons of
                                         Boys born in the
                           greenhouse                           Funen vs.
                                           Copenhagen
          Subcategories    workers in                         Copenhagen
                                                 area
                             Funen                            (unadjusted)
                                              (n = 982)
                            (n = 113)
          Total number        6.2 (7)          1.9 (19)        3.2 (1.4–7.4)
Concentrations of persistent organochlorine compounds in human milk and
placenta are higher in Denmark than in Finland Shen et al., 2008

 Rappel : Prévalence de la cryptochidie : 9% au Danemark vs 2,4% en Finlande

 Dosage de composés organochlorés
 Lait maternel : n = 65 pour la Finlande et le Danemark
 Placenta : n= 112 pour la Finlande et n = 168 pour le Danemark

   Lait :
      p,p’-DDE, p,p’-DDT, b-HCH, HCB, dieldrin, c-HE et oxychlordane
   Taux significativement plus élevé au Danemark après ajustement sur l’âge de la
   femme, parité, durée de la grossesse, terme,

   Placenta :
      p,p’-DDE, p,p0-DDT, b-HCH, HCB, dieldrin et c-HE
   Taux significativement plus élevé au Danemark après ajustement
Province de Grenade, Espagne
                                                     Hôpital Universitaire
    Garcia-Rodriguez et al, EHP 1996                 de Grenade, Espagne
     Taux d’orchidopexies(/10000h)               Malformations urogénitales
                           bas
                           moyen
                           élevé             (cryptorchidie et/ou hypospadias) et
                                                 concentrations placentaires
                                                       de pesticides PE

                                                   Fernandez et al, EHP 2007

                                                              OR       (IC95%)

Exposition environnementale aux pesticides    o,p′-DDT        2,25    (1,03–4,89)
                                   0
                                   +
                                   ++
                                   +++        p,p′-DDT        2,63    (1,21–5,72)

                                              lindane         3,38    (1,36–8,38)

                                              Mirex           2,85    (1,22–6,66)

                                              endosulfan-α    2,19    (0,99–4,82)
Increased concentrations of polychlorinated biphenyls, hexachlorobenzene,
and chlordanes in mothers of men with testicular cancer. Hardell et al., 2003
 Dosage dans le sang : 38 PCBs, p,p'-DDE, hexachlorobenzene (HCB), chlordanes
½ vie PCBs = 7 - 30 years // chlordanes = 10–20 years // HCB= ? // p,p’-DDE = 10 years
 OR (95% CI) for cases with testicular cancer, all types combineda.
                                     Cases/controls           OR (95% CI)
 Sum of PCBs                              28/30               1.1 (0.5–2.6)
 HCB                                      35/30               1.7 (0.8–3.6)
 cis-Nonachlordane                        40/29               2.6 (1.2–5.7)
 Sum of chlordanes                        31/30               1.3 (0.6–2.8)
 aThe median concentration of the chemicals in the controls was used as cutoff value; numbers greater than the median (ng/g lipid)
 are shown for cases and controls, and adjustment was made for age and BMI.

 Concentrations of organochlorine compounds (ng/g lipid) in mothers of cases with testicular
 cancer and controls.
                                  Cases/controls            Mean     Median p-Valuea
 Sum of PCBs
          Mothers                     43/41                 859 /592 792/563 0.0006
 HCB
          Mothers                     44/45                 47/34    39/31     0.005
 trans-Nonachlordane
          Mothers                     44/45                 22/15    17/13     0.02
 cis-Nonachlordane
          Mothers                     44/45                 1.8/1.1  1.3/1.0   0.008
 Sum of chlordanes
          Mothers                     44/45                 46/32    34/31     0.04
 aWilcoxon   p-value.
Testicular cancer and occupational exposures with a focus on
xenoestrogens in polyvinyl chloride plastics. Ohlson and Hardell, 2000
Période 1989-1992 (Suède) :
163 (148 questionnaires) cas de cancer du testicule (109 seminome et 54 non
séminome) // 363 (314 questionnaires) contrôles
Age moyen : 41 (30-75)
Increased concentrations of polychlorinated biphenyls, hexachlorobenzene,
and chlordanes in mothers of men with testicular cancer. Hardell et al., 2003
 Dosage dans le sang : 38 PCBs, p,p'-DDE, hexachlorobenzene (HCB), chlordanes
½ vie PCBs = 7 - 30 years // chlordanes = 10–20 years // HCB= ? // p,p’-DDE = 10 years
 OR (95% CI) for cases with testicular cancer, all types combineda.
                                     Cases/controls           OR (95% CI)
 Sum of PCBs                              28/30               1.1 (0.5–2.6)
 HCB                                      35/30               1.7 (0.8–3.6)
 cis-Nonachlordane                        40/29               2.6 (1.2–5.7)
 Sum of chlordanes                        31/30               1.3 (0.6–2.8)
 aThe median concentration of the chemicals in the controls was used as cutoff value; numbers greater than the median (ng/g lipid)
 are shown for cases and controls, and adjustment was made for age and BMI.

 Concentrations of organochlorine compounds (ng/g lipid) in mothers of cases with testicular
 cancer and controls.
                                  Cases/controls            Mean     Median p-Valuea
 Sum of PCBs
          Mothers                     43/41                 859 /592 792/563 0.0006
 HCB
          Mothers                     44/45                 47/34    39/31     0.005
 trans-Nonachlordane
          Mothers                     44/45                 22/15    17/13     0.02
 cis-Nonachlordane
          Mothers                     44/45                 1.8/1.1  1.3/1.0   0.008
 Sum of chlordanes
          Mothers                     44/45                 46/32    34/31     0.04
 aWilcoxon   p-value.
Autres produits chimiques …
Exposition périnatale à la dioxine et
        production spermatique chez l'adulte

Accident de Seveso 1976

                                      Non exposé ( TCDD  10 ppt
                                      Exposé (médiane TCDD: 26 ppt)
                                      Non exposé nourri au sein
                                      Non exposé nourri au biberon
                                      Exposé nourri au sein
                                      Exposé nourri au biberon

           Effets gestation+lactation >> in utero seul
                                    Mocarelli et al, Env Health perspect 2011
Intrauterine exposure to mild analgesics is a risk factor for development of
male reproductive disorders in human and rat Kristensen et al., 2011
Partie clinique (étude prospective):
2788 femmes enceintes danoises et finlandaises participantes
Renseignements sur leur utilisation d'antalgiques pendant la grossesse
Examen des garçons à la naissance

Partie animale (rat):
Impact des antalgiques sur la distance anogénitale (AGD) après une exposition
intra-utérine + l'effet sur l'ex vivo jour de gestation 14,5 testicules
Mean prevalence of congenital cryptorchidism relative
     to weeks of maternal use of any mild analgesics and paracetamol
                 during the first and the second trimester.

                                     3 groupes de mère :
                                     (1) pas d’utilisation,
                                     (2) utilisation pdt 1 semaine,
                                     (3) utilisation pdt 1 à 2 semaines
                                     au cours des 1er et 2ème trimestre

                                     Risque de cryptorchidie (Danemark)
                                     Prise de « mild analgesics » ≥ 2 semaines
                                     OR 2,47 (1,02–5,96), P = 0.045,
                                     Paracétamol: OR 2,78 (1.13-6.84),
                                     Ac acetylsalicylic : OR 4,07 (1,05-15,8)

                                     ≥ 1 antalgique : OR 21,7 (1,83-258), p = 0,015

                                     Risque de cryptorchidie non augmenté en
                                     Finlande en fonction du l’utilisation ou non
                                     d’antalgiques

*P
Intrauterine exposure from GD13 to 21 to paracetamol in rats led to a
        reduction in the testosterone-dependent AGD of male offspring.

Rats Wistar
Gavage : GD13 to 21
Césarienne GD 21
Paracetamol : 150, 250 and
350 mg/kg/day
Ac acetylsalicylique: 150, 200
and 250 mg/kg/day

AGD index = AGD/ racine
cubique du poids de l’animal
Testosterone + testosterone
production à JG 21 testis foetal

 AGD = marqueur de la
diminution du niveau
d’androgènes en intrautérin
                                          *p
Mild analgesic compounds paracetamol and acetylsalicylic acid reduced
PGD2 and testosterone production in ex vivo cultured GD14.5 rat testes

                                                          PG D2
                                                          Testostérone

CONCLUSION: Antalgiques = action anti-androgènique chez le male ?
            Autres investigations nécessaires
                                                 Kristensen D M et al. Hum. Reprod. 2011
ANOMALIES DE LA CHROMATINE DES SPERMATOZOIDES
           ET POLLUTION SAISONNIERE DE L’ATMOSPHERE
              Selevan et al., Environ Health Perspect, 2000

 Mesures saisonnières SO2, CO, Nox, densité de particules en suspension, ..
 Spermes prélevés 90 jours après les mesures de pollution, hommes âgés de
  18 ans volontaires dans la population générale, Tepplice, R. Tchèque
                   60

                       50               p
Facteurs psycho-sociaux chez le partenaire de femme enceinte
                et caractéristiques du sperme

ECHELLE TEST                                                  Vitalité    Mobilité
                                                                         progressive

IES (Horowitz): Impact stress ponctuel                        P
Effects of work and life stress on semen quality                 Janevic et al., 2014

Perceived stress and stressful life
events but not work-related stress
were associated with semen quality

                                      Predicted mean for association between perceived stress score
                                      and sperm concentration (A), percentage of motile sperm (B),
                                      and percentage of morphologically normal sperm (C).
FACTEUR PSYCHO-SOCIAL: STRESS
  STRESS AIGU      Mobilité avant et après le tremblement de terre de Kobe

        Fukuda et al., 1996

  STRESS CHRONIQUE
 Relation entre niveau de stress autoévalué et délai nécessaire pour concevoir
 Jensen et al., 2001
 Relation entre stress et morphologie normale des spermatozoïdes
 Giblin et al., 1988; Fenster et al., 1996; Auger et al., 2001
 Stress en début de vie in utero diminue la spermatogénèse et la fertilité chez le rat
 Kartavtseva, 2004
 Stress subchronique chez le rat adulte diminue la production de spermatozoïdes
 Mingoti et al., 2003
LA CHALEUR
FACTEURS PHYSIQUES: CHALEUR

                                                  Relation négative entre chaleur
                                                  et caractéristiques du sperme
                                              - position sédentaire et concentration
                                              (Hjollund et al., 2002)
                                              - refroidissement nocturne du scrotum
                                                et augmentation de la concentration
                                              (Jung et al., 2001)

                                              - position sédentaire et morphologie
                                              (Figa-Talamanca et al., 1996; Auger et al.,
                                              2001)
                                            - cyclisme en compétition et
Température scrotale moyenne au cours de la morphologie (Gebreegziabher et al., 2004)
 marche suivi de conduite automobile (n= 9)
              Bujan et al., 2000
Mild induced testicular and epididymal hyperthermia alters sperm chromatin
    integrity in men                                         Ahmad et al., 2012
•    To investigate the effects of a mild induced testicular and epididymal hyperthermia (+2°C)
     on sperm
•    5 healthy fertile volunteers.
•    Testicular and epididymal hyperthermia was induced by maintaining the testes at inguinal
     position with the support of specially designed underwear 15 ± 1 hours daily for 120 days.
•    Sperm DNA fragmentation index (DFI) and high DNA stainability (HDS) were analyzed by
     sperm chromatin structure assay.

             Effet sur la production
              spermatique et sur
              l’intégrité nucléaire
LE TABAC
Qualité du sperme en fonction du tabagisme maternel
                        durant la grossesse

Etude exposés/non exposés,
                                                               Changement (%)
données ajustées
                                             Concentration Nombre total Mobilité Morphologie

   Exposition in utero au tabac                - 20,1 %        - 24,5 %   - 1,9 %   - 0,6 %
   n= 467/1303

   Exposition enfant au tabac (1 parent)          NS             NS          NS       NS
   n= 628/667

   Exposition enfant au tabac (2 parents)         NS           - 19,3 %      NS     - 0,4 %
   n= 453/667                                             Jensen et al, Am J Epidemiol 2004
                                     Consommation de tabac de la mère
Tabagisme de la mère                pendant sa grossesse (cigarettes/jour)
pendant la grossesse,         Non fumeuse              1-9       10-19                  p
                                                                           > 19
moyenne ajustée (médiane)          n = 99           n = 113     n = 107   n = 28    (données
                                                                                    ajustées)

   Nombre total de
   spermatozoïdes(x106)           143 (128)        147 (112)    98 (71)   96 (79)    0,002

   Concentration de
   spermatozoïdes(x106/ml)         53 (49)          50 (50)     43 (36)   44 (33)     0,13
                                               Ramlau-Hansen et al, Am J Epidemiol 2007
   % spermatozoïdes
     mobiles                       83 (71)          83 (69)     82 (70)   83 (66)     0,97
Tabagisme et Adduits à
                          l’ADN des spermatozoïdes

                                                r = 0,76
                                                p < 0,0001

                                               Intensité de coloration (anticorps
                                             reconnaissant les adduits BPDE-ADN)
                                              et cotinine dans le plasma séminal

Coloration à la peroxidase des adduits   BPDE : benzo(a)pyrene diol epoxide
BPDE-ADN dans les spermatozoïdes
                                                   Zenzes et al, 1999
de fumeurs (S) et de non fumeurs (N)
Impact de l’environnement sur la descendance:

        Les spermatozoïdes «vecteurs» ?
Effets reproductifs transgénérationnels
  chez le mâle après exposition à la vinclozoline
                                                          • Dose:
                 • Comparative anti-androgenic
                                                            100mg/kg/j
                   actions of vinclozolin and flutamide
    ♀ gravide      on transgenerational adult onset
                                                             (NOAEL EPA:
                                                            1,6 mg/kg/j)
                   disease and spermatogenesis
                                                          • Injection
VINCLOZOLINE       Reprod Toxicol 2008
                                                          • Fenêtre
                 • Transgenerational epigenetic             gestationnelle
                   programming of the embryonic             étroite
                   testis transcriptome.
                   Genomics. 2008                                     ?
                 • Endocrine disruptor vinclozolin
                   induced epigenetic
                   transgenerational adult-onset
                   disease
                   Endocrinology. 2006

                 • Transgenerational effect of the
                   endocrine disruptor vinclozolin on
                   male spermatogenesis.
                   J Androl. 2006
                                                          Skinner et Anway
Réserve spermatique (millions spz) père exposé et
progéniture mâle adulte non exposée (n=20/groupe)

                               Auger et Eustache, données non publiées
Auger et Eustache,
Grandes fonctions* significativement modifiées dans le testicule                                                                                                   données non publiées

adulte en fonction des modalités d’exposition, génération
                                                                                                                                                                Exposé          G V GV
exposée (F1) et, descendance mâle non exposée (F2)                                                                                                                F1                   F2
                                                                                                                                                              G V GV Non exposé

GL
                          2,.0
                          1.8
                          1.6
     -log (valeur de p)

                          1.4
                          1.2
                           1
                          0.8
                          0.6
                          0.4
                          0.2
                           0
                                 Biosynthèse                   Méthylation                    Signalisation                   Signalisation               Signalisation            Signalisation
                                 androgènes                     De l’ADN                       Jonctions                       Jonctions                   Jonctions               Métabolisme
                                                                                             C. germinales/                    C. Sertoli/                   serrées              xénobiotiques
                                                                                               C. Sertoli                       C. Sertoli
                                                                             Signalisation
                                               Signalisation                  récepteur                       Signalisation                Mobilité des               Signalisation
                                                 apoptose                    oestrogènes                         GNRH                    spermatozoïdes               Wnt/b-catenin

PA                        2.0
                          1.8
                          1.6
     -log (valeur de p)

                          1.4
                          1.2
                           1
                          0.8
                          0.6
                          0.4
                          0.2
                           0
                                                 Seuil de signification                                                                        * Ingenuity Pathways Analysis
Conclusion (1)

 Environnement et style de vie conditionnent en partie production et qualité
   spermatique

 Leur impact et le possible retentissement sur la production et la structure et la
  fonction des spermatozoïdes dépendent:
        - des périodes et des durées d’exposition,
        - des doses d’exposition et des effets combinés,
        - des variations individuelles (génétique),
        - etc…

 Les modes d’action associant expositions environnementales et santé reproductive
  de l’homme demeurent largement méconnus
Conclusion (2)

 De plus des données récentes suggèrent que certains facteurs
  environnementaux pourraient impacter la descendance via les spermatozoïdes par
  des mécanismes épigénétiques très incomplètement élucidés

 L’amélioration des connaissances dans ce domaine nécessite impérativement de
  croiser les différentes approches, omiques, cellulaires, expérimentales in vivo,
  épidémiologiques, etc…
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