Syndrome de l'intestin irritable post-infectieux - JFHOD 2010 Paris
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Syndrome de l’intestin irritable
post-infectieux
Philippe DUCROTTE
Rouen
JFHOD 2010 Paris
Journées Francophones
d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010
CONFLITS D’INTÉRÊT
• ASTRA-ZENECA
• AXCAN-PHARMA
• CEPHALON
• DANONE
•JANSSEN CILAG
• MAYOLI-SPINDLER
• WYETH
Intestin irritable : Douleur abdominale chronique, Ballonnement abdominal, Troubles du transit
Intestin irritable : Douleur abdominale chronique,
Ballonnement abdominal, Troubles du transit
« Docteur,
tout a commencé
avec ma
gastroentérite … »
Syndrome de l’intestin irritable post-infectieux (SII-PI) ?
• Arguments épidémiologiques pour la réalité d’un SII-PI ? • Raisons de développement d’un SII-PI ? • Particularités thérapeutiques et évolutives ?
E.Coli 0157:H7 Salmonella enteritidis Campylobacter jejuni Personnes infectées : 1243 Personnes infectées : 2069
SII : la conséquence d’une gastroentérite
à Salmonella enteritidis
Prévalence SII (%)
Mearin et al Gastroenterology 2005;129:98
Prévalence du SII 2 ans après l’épidémie
de gastroentérite d’origine hydrique
Marshall JK et al Gastroenterology 2006;131:445-500
P < 0.01
P < 0.01 36.2 %
27.5 %
10.1 %
N=701 N= 904 N= 464
Sujets n’ayant Sujets avec un Sujets avec un diagnostic
pas fait de GEA auto-diagnostic de GEA médical de GEA
RR = 4.8 (IC 95% : 3.4 - 6.8)
Syndrome de l’intestin
irritable post-infectieux
Risque Relatif : 5.86 (IC 95 % : 3.6-9.4)
15 à 20 %
SII-PI
Plutôt SII
avec diarrhée
Thabane M et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 : 535-44
Quels agents infectieux peuvent
être responsables ?
• Des bactéries : Salmonella, Shigella
Campylobacter jejuni, E.Coli 0157:H7…
• Des virus : Norovirus
• Des parasites : Giardia duodenalis,
blastocystis hominis, Cryptosporidium parvum
Entamoeba histolyticaL’agent pathogène causal influence
l’expression clinique du SII-PI
Giardia SII + Syndrome dyspeptique
Duodenalis
Salmonella
SII + Syndrome dyspeptique
Enteridis
Campylobacter
Jejuni SII
Shigella
SII
FlexneriiSII post-infectieux :
Facteurs de risque
• Age jeune
• Durée de l’infection initiale
• 0 - 7 jours : RR = 1.0
• 8 - 14 jours : RR = 2.9
• 15 - 21 jours : RR = 6.5
• > 22 jours : RR = 11.4
• Anxiété / Dépression
• Sexe féminin ?
Thabane M et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 : 535-44• Arguments épidémiologiques pour la réalité d’un SII-PI ? • Raisons de développement d’un SII-PI ? • Particularités thérapeutiques et évolutives ?
SII-PI : Existence d’une
hypersensibilité viscérale
Seuil d’inconfort rectal lors d’une distension
300 ml
200 ml
**
100 ml
0 ml
Témoins Infectés Infectés
non SII-PI SII-PI
Gwee KA et al Gut 1999; 44 : 400-6Lumière intestinale Paroi digestive
Altérations des neurones sensitifs
Infection intestinale
Activation de
Sensibilisation des terminaisons sensitives
nocicepteurs
(récepteurs TRPV-1, substance P, tachykinines…)
silencieux
Paroi digestiveMastocytes
LymphocytesSII-PI : Infiltration muqueuse prolongée
par des cellules entérochromaffines
Nbre
Spiller R et al Gut 2000;47:804-811SII-PI :
Infiltration lymphocytaire rectale
N/mm3 SII-PI après infection à Campylobacter
Spiller RC et al Gut 2000;47:804-11Expression de IL-1β
dans la muqueuse rectale
**
**
Gwee KA et al Gut 2003;52:523-6Perméabilité intestinale anormale
(test lactulose-mannitol)
SII-PI Témoins sains
(n=105) (n=86)
Marshall JK Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1317-22Les altérations de la
perméabilité intestinale
Antigènes alimentaires
Bactéries
Lymphocytes B
Mastocytes
Lymphocytes T
Terminaisons
sensitivesExiste-t-il des
modifications durables
de la flore ?
Paroi digestiveDépression
Anxiété
? Stress
psychologiqueAltération de
la perméabilité Stress
intestinale
CRF,
Sensibilisation Nerf X…
mastocytaire
Entretien de
la réaction
inflammatoireDes arguments pour une
prédisposition génétique ?
N = 228 SII-PI / 581 sujets contrôles
Survenue d’un SII-PI associée à la présence
de 4 variants :
• 2 sur « Toll-like Réceptor » 9
• 1 sur CDH1 (codage d’une protéine des jonctions serrées)
• 1 sur IL6 (codage d’une cytokine pro-inflammatoire)
Villani AC et al Gastroenterology 2010 in pressStress Troubles
Prédisposition Dysfonctionnement psychologiques
génétique Axe Hypothalamo-
Hypophyso-Surrénalien
Vécu
des
symptômes
Infection
Dysfonctionnement
immunitaire SII-PI
Inflammation
Anomalies de la flore muqueuse
Activation mastocytes
Libération cytokines pro-inflammatoires• Arguments épidémiologiques pour la réalité d’un SII-PI ? • Raisons de développement d’un SII-PI ? • Particularités thérapeutiques et évolutives ?
SII – PI
Spécificités thérapeutiques
d’efficacité démontrée ?
NON
Antispasmodiques, argiles, alvérine + siméticone
antidépresseurs, régulateurs du transit…Recommandations Fréquence du SII-PI en fonction
du régime après GEA bactérienne
hygiéno-diététiques ?
**
Régime
appauvri
en fibres ?
Neal KR et al BMJ 1997;314:779-82PROBIOTIQUES
Bactéries
Effets antimicrobiens
- pH
1. - Sécrétion de substances
à action antimicrobienne
- Production IgA
Effets sur la barrière
Epithélium
- Réduction de la
2. perméabilité intestinale
- Augmentation de la
synthèse de mucines
Immunomodulation
3. - Diminution de la production
de cytokines
pro-inflammatoires
Cellules immunitairesSII : amélioration des symptômes
après traitement par probiotiques
Maupas 1983 0.68
Gade 1989 0.32
Halpern 1996 0.18
Nobaek 2000 0.76
Niedzelin 2001 0.65
Kim 2003 1.08
Kajander 2005 0.42
Simren 2006 1.06
Whorwell 2006 0.96
Whorwell 2006 0.65
Whorwell 2006 1.09
Enck 2007 0.51
Marteau 2007 1.00
Simren 2007 1.15
GLOBALEMENT 0.77 [0.62-0.94]
En faveur du probiotique 1 En faveur du placebo
Mc Farland et al., World J Gastroenterol 2008;14 : 2650-2661Probiotiques et SII :
Limites des études publiées
1. Faible effectif des essais
Patients randomisés (n)
10
9
8
7
Etudes (n)
6
5
4
3
2
1
0
1 – 40 50 – 99 100 – 199 200 – 299 300 - 399
2. Critères de jugement contestables
3. Souvent 1 seul essai disponible/souche et pas
d’essai spécifique dans SII-PILes probiotiques dans le SII
Souche Patients Durée Efficacité
(n) (semaines)
L.acidophilus 29 6 oui
L.casei 25 20 non
L.Plantarum 299V 60 4 oui
L.Plantarum 299V 40 4 oui
L.plantarum 12 4 non
VSL #3 25 8 oui
L.salivarius + B.infantis 67 8 oui
B.Infantis 35624 362 4 oui
L.Reuteri 52 24 non
L.Paracasei 232 8 nonCorticothérapie et SII-PI
Score symptomatique N = 29 SII-PI (Campylobacter jejuni)
30 mg/j pendant 3 semaines
Dunlop SP et al Aliment Pharmacol Ther 2003Corticothérapie et SII-PI
N = 29 SII-PI (Campylobacter jejuni)
Réduction (%) Prednisolone Placebo p
Cellules - 0.8 + 9 8+8 NS
entérochromaffines
Lymphocytes CD3 22 + 5 11 + 9 NS
Mastocytes -10 + 14 - 5 + 11 NS
LIE (cryptes) -0.8 + 16 - 4 + 11 NS
LIE (surface) 2 + 11 - 6 + 17 NS
Dunlop SP et al Aliment Pharmacol Ther 2003SII-PI : Quel pronostic ?
Prévalence SII (Rome II) (%)
Thabane M et al World J Gastroenterol 2009SII-PI : Quel pronostic ?
Pronostic meilleur dans les SII
après infection virale qu’après
Infection bactérienneConclusions
• SII-PI : 10 à 15 % des SII.
• Facteurs de risque de SII-PI après une infection
intestinale : a) âge < 60 ans, b) durée de l’infection > 7 jours,
c) terrain anxieux et/ou dépressif.
• Physiopathologie : a) altérations neuronales, b) inflammation
intestinale de bas grade, c) perméabilité intestinale accrue.
• Absence de prise en charge spécifique actuellement.
• Evolution sur plusieurs années mais pronostic plus
favorable que SII non PI.Vous pouvez aussi lire
