Syndrome postthrombotique & - Maladie thrombo-embolique veineuse
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Maladie thrombo-embolique veineuse:
Syndrome postthrombotique &
Thrombose récidivante
PD Dr med Rolf Engelberger
HFR Fribourg - Service d’Angiologie
rolf.engelberger@h-fr.ch
SSUM Section Vaisseaux – cours final: artères et veines périphériques; Bâle 24/25 mars 2022
1) Syndrome postthrombotique
Syndrome post-thrombotique (PTS)
= Toutes les anomalies cliniques (symptômes
ou signes) comme conséquence d‘une TVP
Kahn et al, Circulation 2014; 130:1636-61
L'International Society on Thrombosis and Hemostasis recommande l'utilisation du
score de Villalta pour le diagnostic du SPT.
Bien que les classifications Widmer et CEAP et le score de gravité clinique veineuse
(VCSS) aient été initialement développés pour les patients atteints d'IVC, ils peuvent
parfois être utilisés pour classer le STP.
Visonà et al, VASA 2021;50(5):331–340
Villalta Score
Conçu pour classer la sévérité du PTS
• Comprend 11 points
• 5 symptômes évalués par le patient
• 6 signes cliniques évalués par le
médecin
+ Correspond bien à la charge de santé
perçue et aux valeurs QoL
- Ne tient pas compte de la claudication
veineuse ou de la gravité de l'ulcère
Ne fait pas de distinction entre le PTS
et les autres causes d'IVC (non
spécifique)
Villalta et al, Haemostasis 1994
Enden et al, Lancet. 2012
L’importance du PTS
Étude de cohorte de 387 patients avec TVT symptomatique1
Suivi de 2 ans avec score de Villalta
Résultats:
Pendant tout l'intervalle de l'étude, près de 50% avec PTS !
env. 30% léger/léger
env. 10% modéré/modéré
3% sévère
Le SPT est le principal prédicteur de la qualité de vie (QoL) 2 ans après
une TVP2
Le PTS représente une grande partie des coûts de santé de la TVP
1Kahn et al, Ann Intern Med. 2008; 2Kahn et al, J Thromb Haemost. 2008
Visonà et al, VASA 2021;50(5):331–340
Facteurs de risque du PTS
• Au moment du diagnostic d'une TVP
• Thrombose récidivante ipsilatérale
• Localisation de la TVP (surtout iliofémorale)
• Insuffisance veineuse préexistante
• Obésité
• Âge avancé
• Gravité des symptômes de la TVP aiguë
• Pendant le suivi
• Signes/symptômes persistants 1 mois après la TVP
• Obstruction veineuse persistante et reflux poplité après
3-6 mois
Visonà et al, VASA 2021;50(5):331–340; Kahn et al. Ann Intern Med 2008;149:698-707
Classification CEAP pour les maladies veineuses
chroniques Update 2020
C: clinique (Clinical condition)
E: étiologie (Etiology)
A: localisation anatomique (Anatomic location)
P: Physiopathologie (Pathophysiology)
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
Lurie et al, J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2020;8:342-352
maladies veineuses chroniques
Rôle du Duplex
C…
…EAP
Duplex
Braucht Duplex Untersuchung!
Engelberger, Kern et al, Swiss Medical Forum 2016; 16:337-343CEAP E: Etiologie
CEAP Update 2020
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
Lurie et al, J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2020;8:342-352CEAP Es : Etiology secondary
Ese Esi
No venous wall or valve damage owing to a Any intravenous condition causing venous wall
condition affecting venous hemodynamics either and/or valve damage
locally or systemically
Examples
Examples
- Vein damage resulting from conditions such as DVT, traumatic
- Central venous hypertension (eg, obesity, congestive heart arteriovenous fistulas, primary intravenous sarcoma, or other luminal
failure, nutcracker syndrome, and pelvic and venous change internal to the vein
congestion)
- Extrinsic compression due to mass effect (eg, extravenous
tumor and local fibrosis, such as retroperitoneal fibrosis)
- Muscle pump dysfunction owing to motor disorders (eg,
paraplegia, arthritis, chronic immobility, frozen ankle, or
severe sedentary state)
Lurie et al, J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2020;8:342-352CEAP P: Physiopathologie du PTS
*
* *
* Duplex
* *
Hypertension veineuse
Klinische
Zeichen
Kahn et al, Circulation 2014; 130:1636-61
Popuri & Vedantham, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011; 31: 479-84CEAP P: Physiopathologie du PTS
OBSTRUCTION REFLUX
Occlusions
Sténoses
Hypertension veineuse
Septa, épaississements pariétaux
Rabe et al, Phlebology 2013:1–12Présentation clinique vs imagerie
Distinction importante
Syndrome post-thrombotique Modifications post-
(PTS) thrombotiques
• Entité clinique • Signes à l’imagerie après une
• Def: «chronic venous symptoms
and/or signs secondary to deep
≠ thrombose
vein thrombosis» 1
• Jusqu’à 50% des patients
• Scores: par ex. Villalta Score2
1Kahn et al, JTH. 2009; 2Villalta et al, Haemostasis 1994Post-thrombotische Veränderungen:
Duplex
1) B-Bild • Lumière de taille normale ou rétreci
• Compressibilité:
• Normale
• Partiellelement compressible en cas d’épaississement des parois ou thrombus résiduel
• Incompressible en cas d’occlusion complète
• Cloisonnement intraluminale
• Valves veineuses épaissies et rigides
• Collatérales
2) Farbdoppler und PW-Doppler
• Signal de flux:
• Normal vs modulation diminuée à absente vs élevé (vicariance)
• RefluxModifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler Septa, Cloisonnement
Bilder Dr Stefan KüpferModifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler partiellement compressible
Bilder Dr Stefan KüpferModifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler partiellement compressible
et septa
Bild Dr EngelbergerModifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler Flux de collatéralisation
z.B der VSM z.B. via VSM und VFP
Reflux
Bilder Dr EngelbergerModifications post-thrombotiques:
Echo-Doppler Flux de collatéralisation et
Reflux
Flux de collatéralisation
Reflux
Modulation respiratoire
absente
Bilder Dr Stefan KüpferObstruction Veineuse Proximale?CEAP2020
Catégories
Post-thrombotique
Nonthrombotic iliac vein lesions (NIVL)
par ex. May-Thurner Syndrom etc
Mixed
Compression externe
Masse intraabdominale
Anévrisme aorto-iliaque
Hématome
Fibrose rétropéritonéale etc
Raju & Neglen, JVS 2006;44:136-44Echo-Doppler pour Obstruction Veineuse
Proximale?
Signes directs
• Absence de signal Doppler (spontané ou
provoqué)
• Sténose avec accélération des vitesses (par ex.
Vintra/Vpre >2.5)
Signes indirects
• Flux de collatérales augmenté (par ex. flux spontané augmenté dans
GVS, flux rétrograde dans V iliaca interna etc. )
• Modulation respiratoire diminuée/absente en comparant les 2 côtés
Labropoulos et al, J Vasc Surg 2007;46:101-7; Metzger et al, J Vasc Surg: VLD 2016;4:18-27Traitement du PTS
+/- le même que pour tous les patients avec IVC
• Conservateur • Interventionel-chirugical
• Compression élastique • Élimination
endoveineuse/chirurgicale du
• Médicaments veinoactifs
reflux superficiel
• style de vie, exercice,
• Stenting de l'obstruction
drainages lymphatiques proximale
• Anticoagulation prolongée ? • Reconstruction (chirurgicale) des
valves veineuses ?
Visonà et al, VASA 2021;50(5):331–340Prévention du PTS
Meilleure prévention du PTS éviter des thromboses !!!
• Conservateur • Interventionel-chirugical
• Compression élastique • Thrombolyse/thrombectomie
• Débuté tôt et durée par cathéter +/- stenting
selon veineux chez des patients
symptomatologie selectionnés avec TVP ilio-
• DOAK > AVK fémorale
Visonà et al, VASA 2021;50(5):331–340Conclusion PTS
• PTS la complication à long terme la plus
fréquente après TVP
• Évaluation par le score de Villalta
• Examen duplex essentiel
• Modifications post-thrombotiques avec reflux et
obstructions
• La meilleure prévention du PTS est d'éviter la
TVP2) Thrombose récidivante
Classification des TVP selon risque de récidive
Konstantinides et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute PE; EHJ
2019MTEV idiopathique
Risque de récidive selon localisation et sexe
Localisation Sexe
Kyrle PA et al, J Thromb Haemost 2016; 14: 1-8MTEV idiopathique
Risque de récidive selon thrombose résiduelle?
Donadini MP et al, Thromb Haemost 2014;111:172-9Diagnostic d‘une récidive de TVP? Des douleurs aux MI après une TVP sont fréquentes DD: Récidive de TVP, exacerbation d’un PTS, autres… Un diagnostic correct d’une récidive de TVP est cruciale Anticoagulation (à long terme) vs pas d’anticoagulation Le diagnostic est plus difficile pour toutes les techniques d’imagerie, et peu d’études on évalué des stratégies diagnostiques pour les thromboses récidivantes
Diagnostic d‘une récidive de TVP?
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418SDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Phlébographie
• Etait le “Gold standard” pour le diagnostic initial de
TVP, mais limitée en cas d’ATCD de TVP:
• Une TVP récidivante peut être exclue si la phlébographie
est dans la norme, mais ne la confirme pas forcément en
cas de déficit de remplissage (DD: récidive de TVP, TVP
résiduelle, phlébographie de mauvaise qualité…)
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418SDiagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler
• Problème: Modifications post-thrombotiques à 1
an de la TVP chez > 50% des patients
• Des collatérales peuvent être mal interprétées comme
veines profondes
• Mais: Diamètre des thromboses résiduelles
diminue avec le temps1
• >50% pendant les 3 premiers mois de ttt
1Prandoni, Circulation 1993:88;1730-5Diagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler de compression
Prandoni, Circulation 1993:88;1730-5Diagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler de compression
• Une TVP récidivante est diagnostiquée si:
• examen pathologique dans des segments veineux
précédemment non-atteintes, ou
• le diamètre d‘un thrombus résiduel précédemmeent documenté
augmente de ≥2mm (mauvaise interoberver agreement1,
augmentation de ≥4mm meilleur critère2)
Nécessite une documentation (précise) précédente
• La meilleure stratégie est possiblement avec des écho-
Doppler de compression en série3
1Linkins et al, Thromb Res 2006; 117: 241-247; 2Prandoni, Thromb Haemost 2002:88;402
3Le Gal et al. J Thromb Haemost 2009: 7; 752-9Diagnostic d‘une récidive de TVP?
Echo-Doppler de compression
Examen de base Examen actuel avec
avec thrombus augmentation du
résiduel diamètre
Sans
compression
8mm
3mm
Avec ∆ ≥ 4mm
compression
TVP récidivanteEcho-Doppler
Post-thrombotische
Veränderungen Rezidiv-TVT
Akute TVT
Needleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515Diagnostic d‘une récidive de TVP?
Détermination de la probabilité pré-test
• Le score de Wells “modifié”1 donne 1 point
pour “ATCD de TVP”, mais n’a pas été validé
explicitement chez les patients avec suspicion de
TVP récidivante
1Wells, NEJM 2003;349:1227-35Diagnostic d‘une récidive de TVP?
D-dimères
• Se normalise chez la majorité des patients pendant les 3 premiers mois de
ttt
• Plusieures études de Management avec des D-dimères seuls ou en
combinaison avec écho-Doppler ou détermination de la probabilité pré-test
ont été effectuées:
D-Dimères négatifs seuls ou en combinaison très utiles pour exclure une TVP
récidivante1,2
MR- oder CT-Phlebographie
• phlébo-IRM possiblement utile pour déterminer l‘âge d‘un thormbus, et pour l‘évaluation du
réseau de collatérales
1Prandoni
et al, J Thromb Haemost 2007:5;1076; 2Rathbun et al, Ann Intern Med
2004;141:839-45; 3Arnoldussen et al, Phlebology 2013;28 Suppl 1: 169-175. Magnetic resonance direct thrombus imaging (MRDTI), a
technique without intravenous contrast and with a 10-minute
acquisition time
van Dam et al, Blood. 2020;135(16):1377-1385Guidelines ?
Ultrasound
Complete
Protocol
Needleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515Guidelines ?
ACCP Guidelines 2012
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418SGuidelines ?
ACCP Guidelines 2012
Non-diagnostic CUS:
= technically limited or area of prior
incompressibility with increase in
residual venous diameter of < 4mm
but ≥ 2mm or area of prior
noncompressibility without prior
measurement of residual diameter
for comparison
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418SGuidelines ?
ACCP Guidelines 2012 “non-diagnostic CUS”
Non-diagnostic CUS:
= technically limited or area of prior
incompressibility with increase in
residual venous diameter of < 4mm
but ≥ 2mm or area of prior
noncompressibility without prior
measurement of residual diameter
for comparison
Bates et al. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e351S-e418SGuidelines ?
Deutsche S2-Leitlinien 2015Conclusion
• Les thromboses récidivantes sont fréquentes
(selon facteurs de risque), mais difficiles à
diagnostiquer
• Une cartographie écho-Doppler précise (p.ex.
avant l‘arrêt de l‘anticoagulation) est essentielle
pour faciliter le diagnostic de récidiveVous pouvez aussi lire
