Attentats du 13 novembre à Paris: Partage d'expérience de l'accueil des blessés à Percy, Trauma center

Congrès IADE – Brest
                        2 décembre 2016

Attentats du 13 novembre à Paris:
      Partage d’expérience
     de l’accueil des blessés
    à Percy, Trauma center 1
     Médecin en chef Guillaume de Saint Maurice
               Professeur agrégé du Val de Grâce
     Chef de fédération anesthésie réanimation brûlés bloc opératoire
                  Hôpital d’instruction des armées Percy
                                  Clamart

Des attentats multiples
• Des attaques dans le           • Des agents vulnérants
  monde entier                     variables
   – Paris, 2015                    –   Plaie par balle
   – Bamako, 2015                   –   Explosion
   – Abidjan, 2016
   – Bruxelles, 2016
                                    –   Camion
   – Lahore, 2016                   –   Arme blanche…
   – Tel-Aviv, 2016
   – Orlando, 2016
   – Istanbul, 2016
   – Saint-Etienne du Rouvray,
     2016
   – Nice, 2016…
                  Se préparer pour demain
       Cultiver la capacité d’être surpris et de réagir

Le 13 novembre
• Géographie
  – Attentats multisites
     • Simulation le matin même par le SAMU et la BSPP
• Agents vulnérants
  – Armes de guerre
  – Explosion
• Système de santé d’une métropole
  – Pré-hospitalier
  – Hôpitaux

Situation
• Hôpital Percy:
  –   Trauma center de niveau 1 (janvier 2015)
  –   Participant à la Traumabase®
  –   300 lits
  –   Bloc opératoire 7 salles
  –   2 réanimations
       • Réa polyvalente 14 lits
       • Réa brûlés 13 lits
  – Gardes médicales et astreinte radio-interventionnelle

Stade de France

                                      Le Petit Cambodge

                   Casa Nostra
                                          Bataclan
                                               Rue de Charonne

                                 Bd Voltaire

                                                                 HIA Bégin

HIA Percy

Le 13 novembre au soir

• Une garde calme…
• Bloc
  – 1 intervention de chirurgie vasculaire en cours
  – Durée 3h annoncée
• 2 Réanimations
  – 8 places disponibles

Alerte
• 21h45: appel régulation BSPP
  – Situation confuse
     • 1 explosion au stade de France, puis 2 explosions
     • 1 voiture folle tire dans la foule bd Voltaire: estimation
       de 15 morts
  – Demande de places disponibles pour UA
     • Réponse: 5 UA

Actions immédiates
1. Ecourter l’intervention en cours
2. Réunir des personnels de garde
  –   Médecins SAU, MAR Réa et CTB, chirurgien et NC
  –   Cadre, IADE de garde
  –   Officier de permanence
3. Informer sur
  –   Situation
  –   Plan afflux massif? Oui, probable
4. Rendre compte au médecin chef: validation

MASCAL
• Plan afflux de blessés de guerre: MASCAL
  (MASsive CAsuaLties)
  – S’organiser
  – Rappeler des soignants
  – Appliquer les principes
     • Enseignés
     • Simulés
     • Pratiqués
  – Tenir dans la durée

S’organiser: des principes partagés
• L’organisation est:
   – dirigée
       • 1 directeur médical + 1 directeur de crise
   – déléguée
       • 1 médecin responsable par zone
       • 1 médecin, 1 IADE, 1 IDE attachés à chaque patient UA
   – anticipée
       • Identification: identités inconnues préparées à l’avance
       • Épisodes de bloc opératoire
       • Lots de transfusion massive (4 CGR O et 4 Plyo) disponibles à chaque
         poste UA
• Le triage est précis et évolutif
       • Binôme médecin chirurgien
       • Tout au long de la chaine
• Le circuit des patients est unidirectionnel

Prise en charge du blessé de guerre
• Stratégie
  – Qui dépasse le simple cadre de la blessure par
    balle
     • Du sauvetage au combat à la réhabilitation du blessé
  – Qui repose sur le concept de prise en charge de
    « Damage control »
     • Joindre les actions de réanimation
     • Et les actions de chirurgie
     • En vue de la survie du patient

Damage control 1
• « Damage control Ressuscitation »
        1. Arrêter les hémorragies
              – Garrot, objectif pression artérielle limitée
        2. Lutter contre les troubles de coagulation
              – Remplissage vasculaire limité + Amines
                vasopressives,
              – Lutte hypothermie,
              – Antifibrinolytiques (acide tranexaminque)
        3. Transfuser précocement
              – Ratio CGR/PSL proche de 1, plaquettes
                                                Holcomb, J. Trauma 2007; 62: S36-7
 Langan, Jama Surg. 2014; 149 (9); 904-12       Le Noel A., An Fr Anesth Reanim 2011

Damage control 2
• « Damage control Surgery »: la même
  chirurgie, stratégie différente
     1. Chirurgie
        – Pour sauver la vie
        – En contrôlant les foyers hémorragiques et prévenant les
          infections: aérostase, hémostase, coprostase
        – Écourtée si nécessaire
     2. Poursuite de la réanimation
     3. Reprise opératoire à 24h
        – Traitement définitif

                                        Blackbourne, Crit Care Med 2008; 36: S304-10
                                        Lamb, Br J. Anesth. 2014 113:242-9

Plan de rappel
• Rappeler des personnels
   – Montée en puissance
      • Progressive
      • Organisée
      • Spontanée +++

• Parfois vécu difficile a posteriori
   – « Pourquoi n’ai-je as été rappelé? »…
      • Mon chef me voit-il comme un mauvais professionnel?

H + 1h15
• 23h00: Hôpital prêt
  – Capacité triplée
  – Organisation définie:
     • 25 identités provisoires
         – Dossiers, annonces opératoires, lot de transfusion
     • 2 zones UA pour 5 blessés
         – Lots de transfusion disponibles,
         – Personnels en place
     • 1 zone UR pour 10 blessés
     • 6 salles de bloc
     • Stérilisation disponible

ORGANISATION SPATIALE
       Scanner
                                                   2                                   10
     Angiographie                               places                               places

                                                               UA 1
     Réanimation
                                                              (SAUV)
                     6                                   -1 MAR
                   salles                                -2 IHA
                                          3              -2 IADE              Chirurgiens         UR
                                       places            -2 IDE                                 (UHCD)
               Chirurgiens
                                                                                        -4 médecins urgences
                               UA 2                                                     -6 IDE
       Bloc
                              (SSPI)
     opératoire
                            - 1 MAR
    - 2 MAR                 - 2 IADE
    - 8 IADE                - 3 IDE
                                                              Triage
                                                         - 1 MAR
                                                         - 1 Chirurgien                   Direction
Accueil                                                                                   médicale
Téléphone                                                                                             Cellule
                                                             Identification                           de crise
       Log:
       -Stérilisation                                                                     Direction
       -Matériel        Psy
       - Pharma
                                                             SAS entrée                                          SAU

Alerte: palier 2
• ± 23h10
  – Appel SAMU zonal
     • Situation beaucoup plus grave qu’escomptée         = découverte
     • Demande de montée en puissance plus forte            Bataclan
  – Actions
     • Rappels
         – de MAR seniors chefs d’UF: 3
         – de chirurgiens: 2 ORL, 1 ophtalmo, 1 NC
     • Augmentation du nombre de places de réanimation disponibles
         – Transferts internes de patients stables
         – 10 places de réanimation disponibles
     • Affectations des personnels
         – de tous ordres
         – aux différents postes
         – au fur et à mesure de leur arrivée

H+ 2h10: Accueil des blessés
• 23h55 - 00h55                   • 02h30:        fin d’alerte
  –   2 vagues
  –   17 blessés
  –   8 UA, 9 UR
  –   9 chirurgies sur 6 salles
  –   Transfusion (en 3h30)
       • 32 PLYO,
       • 32 CGR,
       • 3 plaquettes
                                    Triplement des effectifs le 13
                                           novembre nuit
                                   Doublement des équipes le reste
                                            du weekend

Bloc opératoire

Après, tout le weekend
• Travail cellule de crise
   – Programmation opératoire
   – Recomplétement médicaments, matériels
   – Reprise activité normale 15/11
• Poursuite de prise en charge
   – Médicale et soutien médico-psychologique
   – Accueil familles
      • 587 appels
      • Soutien psychologique
   – Administration
      • Recollement identités
   – Communication

A l’hôpital Bégin
• Cinématique identique
  – plus allongée dans le temps: orthopédie +++
• 4 salles de bloc
• 35 blessés
  – 5 UA (4 EU, 1 UA), dont 1 en ACR
     • Blessés par balles abdomen
  – 30 UR
     • Blessés orthopédiques essentiellement
• Ré interventions nombreuses

Enseignements
1. Qu’avons nous vécu?
  – Afflux hospitalier non saturant
       • Multiple casualties ≠ massive casualties
       • Blessés par balles
       • Catégorisation, mais pas de triage
2. Pourquoi?
  –   Moyens hospitaliers considérables
  –   Délai de prise en charge: montée en puissance
  –   Moment: soir de semaine hors vacances
  –   Régulation adaptée
       • En nombre, en typologie des blessés

Enseignements de fond
• Triage / Damage control
   – la chirurgie est la même, la stratégie est différente
   – Transfusion précoce
• Réflexion à mener:
   – Catégorisation: définir un ordre de priorité pour un
     traitement optimal dans une logique individuelle
   – Triage: logique de pénurie: choisir de privilégier le plus
     grand nombre au détriment de ceux qui consommeraient
     trop de ressource
   – Réhabilitation long terme
      • Parcours blessés militaires
      • A inventer pour les victimes civils

Enseignements pratiques
• Efficacité
   – Procédure identité inconnue +++
   – Direction d’hôpital
      • Orienter tous les moyens vers la crise
• A revoir
   – Plan d’urgence
      • Peu pratique : Ré-écrit. À re-simuler.
      • Sécurité de l’hôpital: Environnement à penser en
        fonction de la crise.
   – Plan de rappel: appel société externe
   – Délivrance des PSL: dépôt d’urgence.

Enseignements pratiques
• Raisonner en flux et pas en places
• Contractualisation SAMU / Trauma Center
  – Travail sur le temps de libération des salles de BO
    en journée.
• Evolutivité
  – Saturation progressive de la chaine de prise en
    charge
  – Dimensionnement
     • Bloc opératoire
     • Radio interventionnelle
     • Réanimation
        – Respirateurs

Bloc: nombre de salles libérables

Evolutivité

                             Blocs opératoires
                                                             Réanimation

                                                                           1 seul afflux

   Zone d’accueil

                 Afflux

Diapo Traumabase ®, Dr M. Raux, Hôpital de la Pitié, Paris                       MR

Evolutivité des flux
  • Gestion de flux et non de lits
       – Plusieurs zones dédiées

                           3ème convoi

                    2ème convoi

                   1er   convoi
                                                  ?              ?
          Zone d’accueil                          Bloc       Réanimations

Diapo Traumabase ®, Dr M. Raux, Hôpital de la Pitié, Paris          MR

Demain?
• Et si l’afflux devenait saturant?
  – Nombre
  – Type de victimes
  – Type d’agent vulnérant