ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS-VALLÉE (MAINE-ET-LOIRE) - Cour des comptes
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
BAUGEOIS-VALLÉE
(MAINE-ET-LOIRE)
Exercices 2014 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 12 novembre 2019.
25, rue Paul Bellamy B.P. 14119 – 44041 NANTES Cedex 01 www.ccomptes.frÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 5
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 8
1 PILOTAGE ET STRATEGIE ............................................................................................... 9
1.1 Un établissement de dimension locale soumis à un cadre de gouvernance
hospitalière relativement lourd ....................................................................................... 9
1.1.1 Une volonté marquée de faire vivre les instances décisionnelles et de piloter les
travaux internes ................................................................................................................. 9
1.1.2 Un règlement intérieur à réactualiser en parallèle avec le nouveau projet
d’établissement ................................................................................................................. 9
1.2 Des outils stratégiques peu opérationnels ....................................................................... 9
1.2.1 Une absence de projet d’établissement pénalisante .......................................................... 9
1.2.2 Une contractualisation avec les autorités sanitaires et les financeurs
médico-sociaux de pure forme ........................................................................................ 10
1.3 La nécessité de poursuivre les efforts de coopération .................................................. 13
1.3.1 Des coopérations nombreuses et cohérentes avec les acteurs hospitaliers et
médicosociaux ................................................................................................................ 13
1.3.2 Mais une absence notable des partenariats locaux initiés par les autres acteurs ............. 14
2 ACTIVITE ........................................................................................................................... 14
2.1 Des capacités gériatriques essentielles sur le territoire ................................................. 14
2.2 Un établissement potentiellement fragile alors qu’il offre un continuum de prise
en charge gériatrique cohérent, entre soins palliatifs, soins à domicile et
hébergement .................................................................................................................. 16
2.2.1 Un volume d’activité globalement stable sur la durée, mais un exercice 2018
marqué par une fermeture de services ............................................................................ 16
2.2.2 Des prises en charge gériatriques polypathologiques sur un territoire fragile ................ 18
3 QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE ........................................................................... 20
3.1 Une forte mobilisation en faveur de la qualité et de la sécurité des soins .................... 20
3.1.1 Une certification v2014 qui démontre une amélioration continue de la démarche
qualité ............................................................................................................................. 20
3.1.2 La mise en œuvre du tout nouveau contrat d’amélioration de la qualité et de
l’efficience des soins (CAQES) ...................................................................................... 20
3.2 Une démarche substantielle et transparente d’analyse des événements indésirables ... 21
3.3 Une réelle appropriation de la démarche qualité dans la prise en charge
médicosociale ................................................................................................................ 22
3.3.1 Un état des lieux positif sur toute la période .................................................................. 22
3.3.2 Des résultats effectifs en matière de suivi des prises en charge ..................................... 23
4 GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ................................................................... 23
4.1 Des effectifs plutôt stables et une répartition revue avec les financeurs ...................... 23
4.1.1 Des effectifs stabilisés en fin de période, légèrement en deçà du niveau initial ............. 23
4.1.2 Un volume d’ETP à la place dans la fourchette basse des structures comparables ........ 24
4.1.3 Un recours élevé aux contractuels .................................................................................. 25
1RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
4.1.4 Les astreintes et la permanence des soins ....................................................................... 25
4.2 Une organisation du travail marquée par un absentéisme significatif, même si sa
comparabilité reste difficile .......................................................................................... 26
4.2.1 Des absences qui retrouvent un niveau global proche des autres établissements en
fin de période, après un pic 2015 .................................................................................... 26
4.2.2 Une évolution des absences décalée de celles des structures comparables mais
d’analyse complexe eu égard aux effets de l’opération sincérité des comptes ............... 27
5 ENJEUX FISCAUX ............................................................................................................ 28
5.1 Un passage en activité lucrative pour des gains de court terme ................................... 28
5.2 Un processus progressif d’optimisation fiscale critiquable .......................................... 29
5.2.1 Un choix d’assujettissement à la taxe sur la valeur ajoutée insatisfaisant dans son
principe même ................................................................................................................ 29
5.2.2 Une soumission à l’impôt sur les sociétés mal éclairée et d’effets mal anticipés ........... 30
5.3 Les effets incertains d’une fiscalisation de l’activité ayant entraîné un basculement
dans le champ concurrentiel et lucratif ......................................................................... 34
5.3.1 Une exonération de fiscalité locale sur le fondement de la doctrine administrative,
au motif d’une activité à la fois d’assistance et lucrative ............................................... 35
5.3.2 Une charge administrative et financière significative mal mesurée ............................... 35
5.3.3 Les effets mal connus d’une reconnaissance du caractère concurrentiel et lucratif
de l’activité combinée aux avantages d’un établissement public ................................... 36
6 GESTION BUDGETAIRE ET COMPTABLE .................................................................. 36
6.1 Un calendrier budgétaire insatisfaisant et des prévisions budgétaires à améliorer ....... 36
6.2 Des comptes financiers hospitaliers conformes aux attendus ....................................... 37
6.3 Un processus budgétaire et financier médicosocial satisfaisant ................................... 37
6.4 Des comptes qui gagneront à être davantage fiabilisés ................................................ 37
6.4.1 Un principe de régularité des comptes mieux respecté en fin de période ....................... 37
6.4.2 Un principe d’indépendance des exercices globalement respecté .................................. 39
6.4.3 Un principe de prudence malmené par des provisions fondées pour l’essentiel sur
un objectif de résultat comptable .................................................................................... 39
6.4.4 Un résultat faussé............................................................................................................ 41
7 SITUATION FINANCIERE RETROSPECTIVE .............................................................. 42
7.1 Une situation financière qui s’est globalement améliorée depuis 2014 mais qui
reste fragile.................................................................................................................... 42
7.1.1 Une structure d’exploitation qui reste fragile à ce jour, malgré les apparences ............. 42
7.1.2 Un besoin réduit de financement des investissements .................................................... 46
7.1.3 Une amélioration relative de la situation bilancielle qui résulte autant d’un
désendettement que d’un faible niveau d’investissement ............................................... 48
7.2 Une projection financière avec peu de marges de manœuvre pour soutenir un
nouveau cycle d’investissements majeurs .................................................................... 49
7.2.1 Une performance financière incertaine pour un établissement public ayant opté
pour un régime fiscal d’entreprise .................................................................................. 49
7.2.2 Une prospective 2018-2022 résolue mais complexe à tenir ........................................... 49
8 PERSPECTIVES DE RESTRUCTURATION IMMOBILIERE ....................................... 50
8.1 Une restructuration immobilière demandée par les financeurs dès 2005 et un
projet actuel en adéquation globale aux besoins du territoire ....................................... 50
2ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
8.1.1 Un projet architectural ancien, exigé par la convention tripartite de 2005 ..................... 50
8.1.2 Un programme d’investissement proposé par l’ESBV selon une enveloppe
rigoureusement construite ............................................................................................... 52
8.2 Un financement assis d’abord sur une forte capacité d’emprunt .................................. 52
8.3 Une soutenabilité financière complexe mais des estimations crédibles de
l’établissement .............................................................................................................. 53
8.3.1 Un projet appelant en principe peu d’économies en ressources humaines ..................... 53
8.3.2 Un impact sur le prix de journée d’hébergement non couvert à ce jour par les tarifs
départementaux ............................................................................................................... 53
ANNEXES ............................................................................................................................... 56
3RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Glossaire
AAH : attaché d’administration hospitalière
ANAP : agence nationale d’appui à la performance
ANESM : agence nationale d’évaluation de la qualité des établissements et service médico-sociaux
ARS : Agence régionale de santé
ASH : agent des services hospitaliers
ATIH : agence de traitement de l’information hospitalière
CASF : code de l’action sociale et des familles
CESAME : centre de santé mentale
CGI :code général des impôts
CME : commission médicale d’établissement
CMP : code des marchés publics
CNAMTS : caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
CNG : centre national de gestion
CNSA : caisse nationale de solidarité pour d’autonomie
CPOM : contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
CRPA : compte de résultat prévisionnel annexe
CRPP : compte de résultat prévisionnel principal
CRUQPC : commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
CS : conseil de surveillance
CSS : code de la sécurité sociale
CSIRMT : commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques
CSP : code de la santé publique
CTE : comité technique d'établissement
CTP : convention tripartite établissement/ARS/ département
DGOS : direction générale de l’offre de soins
DIM : département d’information médicale
DMS : durée moyenne de séjour
EHAPD : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP : équivalent temps plein
FPH : fonction publique hospitalière
GHT : groupement hospitalier de territoire
GIR : groupes iso-ressources
GMP : GIR moyen pondéré
GCS(MS) : groupement de coopération sanitaire (médico-social)
IME(P) : institut médico éducatif
HL : hôpital local
MCO : médecine chirurgie obstétrique
OVALIDE : outil de validation des données établissement
PASA : pôles d’activités et de soins adaptés
PGFP : plan global de financement pluriannuel
PNM : personnels non médicaux
PPI : plan pluriannuel d’investissement
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information
PUI : pharmacie à usage intérieur
RH : ressources humaines
SI(H) : système d’information (hospitalier)
SNIIRAM : système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie
SSIAD : service de soins infirmiers à domicile
SSR : soins de suite et de réadaptation
TDBESMS : tableau de bord des établissements sociaux et médico-sociaux (ANAP)
UPAD : unités pour personnes âgées désorientées
USLD : unité de soins de longue durée
4ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
SYNTHÈSE
Un établissement incontournable dans l’offre sanitaire et
médicosociale territoriale mais qui reste vulnérable
L’établissement de santé de Baugeois-Vallée (ESBV), multi-sites, est né de la fusion
des hôpitaux locaux de Beaufort-en-Anjou et de Baugé-en-Anjou en 2001 et des maisons de
retraite de La Ménitré et de Mazé-Milon en 2005. « Hôpital de proximité » en application des
dispositions de l’article R. 6111-25 du code de la santé publique, il prend essentiellement en
charge des personnes âgées polypathologiques. Il compte 548 lits et places pour ses résidents
en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), patients de
court et moyen séjour (médecine et Soins de Suite et de Réadaptation, SSR) et bénéficiaires de
Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD). Ses capacités d’EHPAD de 390 lits en font
un des plus gros établissements publics ligériens du secteur.
L’ESBV constitue un acteur indispensable au sein d’un territoire fragilisé, à la limite du
Maine-et-Loire et de la Sarthe. Or, 2018 a été marqué par une fermeture de plusieurs mois de
certains services de courts et moyens séjours en l’absence de personnel médical disponible.
L’ESBV lutte désormais régulièrement pour garantir une continuité médicale en son sein.
Une forte mobilisation dans la qualité et la sécurité des prises en charge
sanitaires et médicosociales, avec des effectifs presque stables
À bien des égards, l’ESBV est en pointe dans la région en matière de qualité et de
sécurité de la prise en charge au regard des établissements comparables, comme le démontrent
tant la certification par la Haute autorité de santé que les évaluations médicosociales. La
mobilisation permanente de l’ensemble des acteurs dans cette démarche résulte d’un travail
interne important dans l’analyse des processus et les retours d’expérience.
Le nombre d’agents au sein de l’ESBV a légèrement augmenté entre 2014 et 2017, pour
atteindre 450 ETP moyens rémunérés, avec une affectation budgétaire améliorée depuis 2015.
Si le nombre d’ETP à la place en 2017 est dans une fourchette basse des EHPAD publics
ligériens de plus de 200 lits, la fragilité des données collectées via les outils nationaux ne permet
pas d’apprécier pleinement la performance des organisations de travail.
Un équilibre et des déterminants financiers fragiles, obscurcis sous l’effet
d’une optimisation fiscale
Les règles budgétaires nées de la nouvelle convention tripartite de 2014 ont permis
d’améliorer la qualité des remboursements entre budgets mais elles ont aussi mis au jour des
fragilités financières pour certains secteurs de prise en charge. D’ailleurs, le contrôle a mis en
évidence la difficulté pour l’ESBV de tenir ses échéances budgétaires et comptables.
Mis à part quelques anomalies mineures, l’enjeu de fiabilisation des comptes porte
surtout sur les provisions, dont le montant varie en fonction de la situation budgétaire de
l’établissement et non du risque à couvrir, ce qui a pour conséquence de fausser le résultat.
5RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
À cela s’ajoute le fait que l’ESBV s’est lancé dans des opérations d’optimisation fiscale,
pour améliorer une exploitation toute juste équilibrée. Il en a résulté un alourdissement des
charges fiscales dans un contexte de déficit continu.
La structure des coûts de l’établissement ne s’est en effet ni dégradée ni améliorée. La
section soins de l’EHPAD est structurellement déséquilibrée et les éclaircies qu’ont connu les
autres secteurs sont soit conjoncturelles, soit illustrent le fait que pour pouvoir présenter un
résultat positif, l’ESBV ne remplit pas, avec l’accord du financeur, l’ensemble des places pour
lequel il est autorisé. D’ailleurs, la faible contraction de la marge brute entre 2014 et 2017 (- 4 %
avant retraitement) n’était que faciale : hors aides, le taux de marge se serait contracté
nettement, passant de 8,4 % à 5,6 %, en deçà du taux de référence depuis 2016.
Si depuis 2014 la capacité d’autofinancement brute (CAF) a été suffisante pour faire
face à l’endettement et aux investissements, c’est parce que ces derniers étaient de faible
ampleur, ce qui a permis notamment de rembourser un emprunt risqué en francs suisses.
Un établissement public de santé désormais principalement lucratif
Le processus de fiscalisation précité s’est déroulé en deux temps. Une première phase,
parfois observée dans d’autres établissements publics, a consisté en l’assujettissement à la taxe
sur la valeur ajoutée (TVA), sur l’EHPAD, pour réduire la taxe due sur les salaires (et agir sur
les charges de titre 1 suivies au plan triennal d’économies). Or, le contrôle a montré que même
cette étape initiale était déjà peu éclairée et a entraîné des contreparties lourdes, tant
administratives que financières.
Après quoi, une nouvelle démarche a été faite au regard de l’impôt sur les sociétés (IS),
au motif d’une activité essentiellement lucrative. Surprenante pour un établissement public
administratif, elle procède de la volonté de pouvoir prétendre au crédit d'impôt compétitivité
emploi (CICE). Or, ce dernier dispositif n’a pas bénéficié à l’établissement comme il l’attendait
dès lors qu’un contrôle fiscal conduit concomitamment a conduit à rectifier les impositions
dues. L’ESBV, qui est désormais fiscalement une entreprise, a dû régler des dettes fiscales
auxquelles il ne s’était pas préparé. Avec le bénéfice désormais acquis du CICE sans reprise
tarifaire, la chambre souligne le risque d’une surcompensation au sens des dispositions de
l’article 111 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé qui dispose
que les ressources publiques versées aux acteurs publics ou privés pour la mise en œuvre de
services d’intérêt économique général ne doivent pas excéder le coût effectif de ces services.
À l’issue de ce processus, l’ESBV réalise d’abord, de fait, une activité essentiellement
lucrative et commerciale d’hébergement pour personnes âgées. Il est, par ailleurs, un
établissement de soins de courts et moyens séjours. Son chiffre d’affaires est principalement
issu de l’activité concurrentielle. L’EHPAD lucratif représente en effet chaque année en
moyenne plus des deux tiers de son chiffre d’affaires et les seuls produits des secteurs tarifaires
assujettis à la TVA un peu moins de la moitié. Or, la chambre souligne que pour les
établissements publics de santé, les dispositions en vigueur prévoient que « leur objet principal
n'est ni industriel ni commercial » (art. L. 6141-1 du code de la santé publique).
6ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
Au regard de ce processus, et dès lors que son EHPAD lucratif est concurrent d’autres
établissements privés commerciaux, la chambre alerte sur le risque que certaines subventions,
ou autres mécanismes de financement auxquels le CH prétend, portent désormais atteinte à la
libre concurrence ou soient qualifiés d’aides d’État au sens du droit européen.
Une clarification indispensable des horizons d’investissement
L’ESBV se situe dans la fourchette haute des ex hôpitaux locaux (ex HL) les plus
vétustes de la région. Si le projet de reconstruction à Mazé, porté depuis maintenant près de
quinze ans, n’est pas l’objet de discussion majeure quant à son opportunité face aux besoins du
territoire, son horizon de réalisation reste incertain. Or, la question de l’obsolescence des locaux
finira tôt ou tard par se poser.
L’enveloppe globale d'investissements de l’établissement avoisine 24 M€, dont les trois
quarts concernent la reconstruction. Or, une décision claire quant au dimensionnement du projet
lui-même est indispensable de la part des autorités de tarification médicosociale, ARS comme
département de Maine-et-Loire, y compris en tenant compte des effets de la reconnaissance du
caractère lucratif de l’activité. Seule une planification robuste des investissements en question
pourra permettre à l’ESBV de conduire de manière sécurisée son prochain haut de cycle en
investissement et prévenir toute intervention dans l’urgence de ces mêmes autorités. Or, à
l’issue de la contradiction menée pour le présent contrôle, aucune réponse permettant d‘éclaircir
cet horizon d’investissement n’a été fournie à la chambre par les deux autorités de tarification.
7RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
INTRODUCTION
L’ouverture du contrôle des comptes et de la gestion de l’établissement de santé
Baugeois-Vallée (ESBV) depuis 2014 a été notifiée le 16 janvier 2019 au directeur en fonction,
Christophe BRUAND et aux directrices précédentes, Anne-Marie LEMESSAGE et
Christine PESCE. L’entretien de début de contrôle s’est tenu le 23 janvier 2019 avec le
directeur en fonction et l’entretien de fin de contrôle prévu à l’article L. 243-1, al. 1 du code
des juridictions financières a été organisé le 29 mars 2019 avec les chefs d’établissement
successifs.
La chambre a délibéré ses observations provisoires dans sa séance du 11 juin 2019,
lesquelles ont été adressées au directeur actuel et aux directrices qui l’ont précédé, de mêmes
que des extraits aux tiers en cause. Elle a par la suite délibéré le 12 novembre 2018 les présentes
observations définitives.
La présente analyse a porté sur huit axes : le pilotage et la stratégie, l’activité, la qualité
de la prise en charge, la gestion des ressources humaines, la fiscalité, la gestion budgétaire et
comptable, la performance financière et les perspectives de reconstruction.
L’ESBV est né de la fusion des hôpitaux locaux de Beaufort-en-Anjou et de
Baugé-en-Anjou en 2001 et des maisons de retraite de La Ménitré et de Mazé-Milon en 2005.
Désigné « hôpital de proximité » en application des dispositions de l’article R. 6111-25 du code
de la santé publique, les personnes âgées polypathologiques constituent son public de référence.
Il compte 548 lits et places pour ses résidents en Établissement d’Hébergement pour Personnes
Âgées Dépendantes (EHPAD), patients de court et moyen séjour (médecine et Soins de Suite
et de Réadaptation SSR) et bénéficiaires de Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD).
8ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
1 PILOTAGE ET STRATEGIE
1.1 Un établissement de dimension locale soumis à un cadre de gouvernance
hospitalière relativement lourd
1.1.1 Une volonté marquée de faire vivre les instances décisionnelles et de piloter les
travaux internes
Même si la fréquence de réunion des instances administratives n’a toujours respecté le
minimum réglementaire, cela n’implique pas une déficience de l’organisation générale de
l’établissement. Il s’agit plutôt d’une nouvelle illustration d’une complexité administrative
décalée au regard de la réalité. L’ESBV, bien qu’étant un hôpital de proximité à la patientèle
essentiellement gériatrique doit, en tant qu’établissement public de santé (EPS) de plein droit,
tenir des instances à un rythme et dans des formats qui ne correspondent pas à ses besoins.
D’ailleurs, la vie de l’établissement est effectivement rythmée par de nombreux groupes
de travail et comités chargés de la mise en œuvre, du suivi et de l’actualisation des différents
axes d’amélioration de sa politique. Chacun d’entre eux s’appuie sur une liste de professionnels
référents, au rôle défini, notamment pour suivre les avancées du groupe en question.
L’établissement mobilise pour ce faire très largement l’outil conçu pour la démarche qualité,
qui est en fait utilisé pour piloter tous les objectifs internes.
1.1.2 Un règlement intérieur à réactualiser en parallèle avec le nouveau projet
d’établissement
Si l’ESBV dispose d’un règlement intérieur, conformément aux dispositions de l’article
L. 6143-7 du CSP, la version en vigueur date d’octobre 2014. Elle mériterait une actualisation.
Ainsi, il n’intègre pas les éléments relatifs au groupement hospitalier de territoire (GHT) de
Maine-et-Loire. Il vise encore la loi du 4 mars 2002 relative au système de santé et à la qualité
de la prise en charge et celle du 21 juillet 2009 dite Hôpital Patients Santé Territoires (HPST)
et les sous-commissions ne sont plus fondées sur les textes applicables1.
1.2 Des outils stratégiques peu opérationnels
1.2.1 Une absence de projet d’établissement pénalisante
Le dernier projet d'établissement (PE) date de 2010 et a pris fin en 2014, ce qui place
l’ESBV en irrégularité au regard des dispositions du code de la santé publique (art. L. 6143-2)
et vis-à-vis de celles du code de l’action sociale et des familles (art. L. 311-8).
1
- la commission des usagers est maintenue sous son ancienne désignation CRUQPC,
- d’autres, supprimées dans la loi mais maintenue dans le texte ou alors de base juridique erronée : la Commission du MÉdicament et des
VIGilances (COMEVIG), le comité de sécurité transfusionnel et d’hémovigilance (CSTH), l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH, Ex
comité de lutte contre les infections nosocomiales CLIN) ;
- pour les médecins libéraux, le cadre juridique n’est plus le bon ;
- la remontée des événements indésirables (EI) mériterait d’être clarifiée et revue d’autant qu’elle est effective ;
- la charte informatique et toutes dispositions documentaires devront être revues au regard des implications du RGPD.
9RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Ce dernier projet avait été construit avec l’aide d’un cabinet de conseil pour le projet
médical et le projet de soins, en s’appuyant sur le bilan du PE précédent, sur le projet régional
de santé et le Schéma départemental unique des personnes âgées et personnes handicapées, de
même que sur les besoins territoriaux et les résultats de la certification par la Haute Autorité de
Santé. Il a fait l'objet d'un bilan en 2015 afin de permettre sa réécriture, laquelle n’a pas été
conduite du fait du changement de direction fin 2015 et de l’intérim qui a suivi.
Depuis sa prise de fonction, le directeur général actuel a relancé la dynamique de
construction d’un nouveau projet et un comité de pilotage a commencé à travailler en mars
2017. L'analyse de l'existant et le bilan du précédent projet ont permis de dégager 13 axes.
À ce jour, s’il n’y a pas eu de bouleversement des enjeux territoriaux évoqués dans le
projet 2010-2014, certains ont gagné en acuité, et surtout la permanence des soins, comme l’a
démontré la fermeture de services en 2018.
La chambre comprend le fait que les difficultés de l’ESBV à garantir la permanence de
son activité médicale ont rendu le travail d’actualisation de son projet moins prioritaire. Pour
autant, l’établissement devra bien s’atteler à cette tâche sans trop attendre, considérant les
obligations qui sont les siennes.
Face à ces constats, le directeur en fonction a indiqué la reprise du travail sur le projet
médical, pour validation aux instances de décembre 2019.
La chambre souligne que le contexte de dispositions nouvelles modifiant le code de la
santé publique (CSP) sur les hôpitaux de proximité devra être l’occasion de poursuivre cette
démarche et de se mettre en conformité avec les obligations susvisées, au-delà du seul projet
médical. En effet, l’article 8 de la loi sur le cadre de définition des « hôpitaux de proximité »
en associant les professionnels de ville à leur gouvernance, contient des mesures législatives
relatives aux hôpitaux de proximité. Alors que le cadre juridique actuel des hôpitaux de
proximité offre une définition principalement financière de ceux-ci, les modifications
envisagées devraient permettre de mieux définir leurs missions, de redéfinir leurs modalités de
financement, d’organisation, de fonctionnement et de gouvernance, dès lors que ces
établissements devront fonctionner de manière totalement imbriquée avec les acteurs de la
médecine de ville et du médicosocial.
1.2.2 Une contractualisation avec les autorités sanitaires et les financeurs
médico-sociaux de pure forme
1.2.2.1 Un CPOM hospitalier et un plan triennal d’économies de faible consistance
Le CPOM 2012-2017 a été signé le 7 septembre 2012 avec l’Agence régionale de santé
et une série d’avenants est venue le compléter chaque année depuis lors. Ce contrat est articulé
autour de huit annexes, elles-mêmes déclinées en objectifs, ces dernières renvoyant a priori à
des livrables et à 40 indicateurs.
La chambre note qu’aucun des objectifs et annexes précités ne repose en réalité sur des
cibles définies. Même en présence d’indicateurs théoriques, les tableaux en question sont vides
de tous chiffrages. Au vu des dossiers de suivi, seuls 16 indicateurs disposaient de valeur cible
2017.
Un bilan du CPOM 2012-2017 a été conduit par l’ESBV et transmis à l’ARS le 12 juillet
2018, sans retour de l’agence à ce stade.
10ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
Si un CPOM 2017-2018 a bien été signé le 29 septembre 2017, la chambre note que le
caractère substantiel et renouvelé de cette contractualisation n’est que facial. L’article unique
du CPOM stipule en effet une reprise à l’identique des éléments du précédent contrat et de ses
avenants. Le premier avenant, signé le 24 décembre 2018, stipule, là encore dans un article
unique, la prorogation de ce cadre juridique jusqu’au 30 juin 2019.
Parallèlement, l’activité de l’établissement s’est inscrit dans le cadre du « plan national
pour l’efficience et la performance du système de soins 2015-2017 ». Sa feuille de route s’est
appuyée sur un diagnostic partagé avec l’ARS, qui fait écho au plan triennal d’économies de
l’Assurance maladie.
La chambre relève que cette feuille de route est pauvre en objectifs cibles au regard de
l’activité elle-même. Au regard de l’exploitation, la focale est portée sur deux objectifs qui
guident le plan triennal : un taux de marge brute à 7,5 %, du fait de charges de titre 1 (personnel)
endiguées (+ 1,5 % par an maximum) nonobstant toutes mesures nouvelles au plan national.
L’établissement est supposé lancer puis conduire les opérations majeures d’investissement de
manière glissante (restauration puis restructuration).
Face à cela, l’ESBV a proposé des économies en charges de personnel (suppression de
RTT, etc.) et en consommations intermédiaires pour asseoir sa trajectoire d’équilibre
budgétaire. L’assujettissement à la TVA est clairement présenté comme un moyen essentiel de
réduction du titre 1.
Comme pour le CPOM, la chambre ne dispose pas d’outil permettant de vérifier quel
suivi et retour sont effectués par l’ARS sur ce plan 2015-2017.
1.2.2.2 Des dispositifs médicosociaux peu satisfaisants
1.2.2.2.1 Des conventions tripartites (CTP) avec le département et l’ARS peu suivies
En début de période, la seule convention disponible restait celle conclue le 23 mars
2005, modifiée par avenants le 28 décembre 2007 et le 31 décembre 2009, et qui était arrivée à
terme le 23 mars 2010. Le conseil d’administration du CH avait pourtant sollicité par deux fois,
le 29 avril 2009 et le 8 février 2013, le renouvellement de cette convention. Un dossier en ce
sens a d’ailleurs été déposé le 29 juin 2009 et complété le 19 novembre 2010 et le 12 janvier
2013. Or, la nouvelle convention quinquennale n’a été signée que le 13 mai 2014.
L’état des réalisations de la convention de 2005 montre des objectifs fixés presque tous
atteints et une restructuration immobilière déjà clairement exposée, avec une fermeture de
La Ménitré et une reconstruction à enclencher théoriquement avant 20102.
Les objectifs portés à l’annexe 8 de la CTP 2014 apparaissent en lien avec ceux fixés au
PE et sont globalement cohérents avec les cadres de conformité HAS. À ce jour, tous les
objectifs ont été atteints (cf. annexe 1).
2
Cette convention prévoit en effet, en son article 2 « qualité des espaces » : « Les contraintes de Plan de Prévention des Risques Inondation
concernent trois sites sur quatre à des aléas différents de fort à moyen. Elles ont nécessité d’entamer une réflexion plus globale intégrant les
aménagements nécessaires sur chacun des sites […]. Le site de La Ménitré sera réuni avec celui de Mazé qui ne répond plus aux évolutions
architecturales. […] La direction de l’établissement s’engage, dans un délai de 5 ans à : engager les travaux qui seraient validés dans le cadre
de la restructuration architecturale globale de l’établissement. »
11RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Pour autant, la chambre souligne que cette convention ne fait l’objet d’aucun suivi
global formel par les financeurs ni d’aucun bilan, d’étape comme final.
Si l’ESBV ne remplit pas les annexes prévues par la CTP pour les deux derniers objectifs
(4 qualité, 5 efficience), les données en cause sont bien diffusées aux financeurs via notamment
le tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social (TDBESMS). Les éléments
à caractère médical ou soignant sont communiqués à l’ARS via le rapport annuel d’activité
médicale (RAMA) et l’enquête FLASH.
La convention tripartite conclue le 13 mai 2014 s’achevait le 14 mai 2019 et l’article
VIII prévoyait que dans les six mois précédant le terme quinquennal l’établissement devait
engager des négociations avec les financeurs « afin d’arrêter les conditions dans lesquelles la
convention pourra être renouvelée ». La chambre ne dispose à ce jour d’aucun élément
précisant les calendriers et modalités d’une nouvelle contractualisation.
La direction a, dans le cadre de la contradiction, signalé la réalisation récente des coupes
PATHOS3 et GIR, à Baugé-en-Anjou et Mazé-Milon, les autres sites étant prévus fin 2019. Ces
évaluations seront les bases de négociation du futur CPOM médico-social.
1.2.2.2.2 Des remontées de données lourdes pour des retours inégaux
Mis à part les données comptables des structures médicosociales, reconstituées à partir
des balances du compte financier, l’établissement remonte chaque année environ 2 000 données
(indicateurs simples ou calculés) au travers des quatre vecteurs majeurs d’information suivants :
RAMA, enquête FLASH, TDBESMS et cadre normalisé de présentation de l'annexe « activité »
prévu au CASF. Cette lourdeur est amplifiée par le fait que chacun d’entre eux suppose une
remontée par structure (EHPAD/SSIAD) et par site géographique.
Volume de données remontées annuellement dans les outils médicosociaux
RAMA FLASH TDBESMS budget + CA (CASF)
896 227 627 229
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Source : CRC d’après les fichiers de données communiquées par l’ESBV aux autorités pour chaque enquête
La trame régionale du RAMA n’est ni opposable, ni obligatoire. Pour autant, il paraîtrait
irréaliste pour l’ESBV de reconstruire un autre outil. Malgré le peu de retour sur cet outil, les
acteurs internes s’en saisissent pour évaluer leurs pratiques. L’enquête FLASH suppose elle de
colliger plus de 200 données (avec les quatre sites) pour calcul de nombreux indicateurs et un
retour à l’ARS dans les deux mois.
3
PATHOS est un outil conçu pour évaluer les soins médicotechniques requis pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies de
bénéficiaires âgés, en établissement ou à domicile : sa « coupe » donne la « photographie » d’une population à un moment donné.
12ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
Le TDBESMS, désormais obligatoire4, se révèle le plus chronophage des outils, étant
entendu qu’il couvre tous les domaines de la vie de l’établissement, mais son utilité paraît
incertaine. Le département indique ne pas se fonder sur lui pour l’analyse des structures car les
données sont insuffisamment fiables pour comparer les déclarants. Il s’appuie donc uniquement
sur les données fournies à l’appui du compte administratif. En effet, l’ESBV transmet chaque
année son activité par site, conformément aux dispositions de l’article R. 214-219 du CASF.
Les données colligées pour le département concernent l’activité d'hébergement (y compris une
comparaison pluriannuelle par niveau de GIR ou par département d’origine) et les tarifs, soit
plus de 200 items.
1.3 La nécessité de poursuivre les efforts de coopération
1.3.1 Des coopérations nombreuses et cohérentes avec les acteurs hospitaliers et
médicosociaux
L’ESBV s’inscrit dans une fonction de pivot avec des expertises gériatriques sur son
bassin de population. Il entretient de nombreux liens sur son territoire, matérialisés par des
conventions (25 à ce jour).
Celles-ci concernent d’abord le secteur sanitaire : avec le CHU d’Angers (équipe mobile
de gériatrie angevine depuis 2009, télémédecine (visioconférence) depuis 2012, convention de
collaboration-coopération en matière d’accompagnement en soins de support et palliatifs depuis
2012, pharmacie), convention de coopération/vacation équipe de secteur pour la
géronto-psychiatrie avec le CESAME pour la liaison médico-sociale (depuis 2009) et avec
d’autres structures sanitaires (p. ex. Réseaux des urgences du département de Maine et Loire
depuis 2011), notamment pour assurer des permanences ou mises à disposition en matière
médicotechniques (pharmacie, DIM) : Saumur, Longué et Doué la Fontaine.
L’ESBV a également noué de nombreux liens avec les ESMS : IME Champlfleury et
EHPAD Anne de Melun Baugé depuis 2012, Convention Plan bleu Canicule GCSMS EPSMS
ESPACES ANJOU de Pouancé depuis 2014, EHPAD Les Blouines à Brion depuis 2014 /ESAT
La Bréotière St Martin d’Arcé depuis 2013 / IMEP les Sables Beaufort en Vallée depuis 2013).
Par ailleurs, l'ESBV a signé des conventions de partenariat avec les résidences autonomie du
territoire.
De même, avec des structures participant au maintien à domicile (Convention de
partenariat SSIAD Longué - Équipes spécialisées Alzheimer au domicile depuis 2010,
Convention de complémentarité Soins et accompagnement à domicile Association Santé Loire
Vallée de l’Authion – SSIAD depuis 2011, Coopération Dispositif de coordination de l’aval du
court séjour hospitalier du Maine-et-Loire Les Capucins, GCSMS Plateforme de répit et
d’accompagnement Alzheimer Accord’Ages depuis 2011, convention de partenariat entre
l’association CASSPA et les établissements adhérents depuis 2014, convention de partenariat
CLIC (centre local d’information et de coordination) Baugeois depuis 2006).
4
À partir de 2019, par l’arrêté du 10 avril 2019 relatif à la généralisation du tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social,
le remplissage annuel est obligatoire à minimum de 70 %.
13RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
1.3.2 Mais une absence notable des partenariats locaux initiés par les autres acteurs
1.3.2.1 Une absence de lien avec le pôle de santé de Baugé-en-Anjou
Après près deux années de préparation, et un an de travaux, l’ouverture du pôle de Santé
de Baugé-en-Anjou s’est faite en septembre 2016. Il comprend 37 professionnels installés sur
2300 m² et a représenté un investissement de 3,9 M€ (subventionné par l’ARS et la région),
censé pérenniser le service de santé du territoire.
L’ESBV n’entretient aucune relation conventionnelle avec cette Maison de Santé
Publique. Pour autant, deux de ses médecins y exercent une activité libérale. Ceci, alors même
que la direction de l’ESBV a rencontré les médecins libéraux depuis 2016 pour leur proposer
un travail de collaboration.
1.3.2.2 Un établissement en marge du contrat local de santé (CLS)
Le CLS, signé par l’ARS, la commune de Baugé-en-Anjou et la communauté de
communes du canton de Baugé le 4 juin 2015, a été le premier contrat conclu avec une
commune rurale dans la région. Ce contrat, désormais prévu au IV de l’article L. 1434-10 du
CSP portant plus généralement sur les territoires et conseils territoriaux de santé depuis la loi
n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, vise à :
- agir sur les déterminants de santé en ciblant les inégalités sociales, l’accès à la santé, et
l’éducation à la santé ;
- améliorer les parcours de santé par une réorganisation et un rééquilibrage de l’offre
territoriale des services de soins et d’accompagnement médico-social, ainsi qu’un
renforcement des coopérations et coordinations entre les acteurs de premier recours.
Si les partenaires non signataires peuvent contribuer au financement des projets du CLS
et/ou être porteurs d'actions du contrat, l’ESBV n’a jamais été formellement convié à s’y
inscrire, au-delà de l’action 16 « Prise en charge spécialisée en géronto-psychiatrie », qui
renvoie à l’établissement et au secteur 6 du CESAME. L’établissement n’est cependant pas
resté inactif et participe à la cellule de prévention sur son territoire, au-delà de la mise à
disposition de ses locaux pour la réalisation d’examens de santé à la population.
La chambre souligne qu’il revient à l’établissement et aux autres acteurs du territoire
d’utiliser efficacement les dispositions à venir sur les nouveaux hôpitaux de proximité pour
lever les éventuels freins en ce domaine.
2 ACTIVITE
2.1 Des capacités gériatriques essentielles sur le territoire
À ce jour, l’ESBV est autorisé pour des activités sanitaires, à hauteur de 8 lits de
médecine (contre 13 en 2014), et 60 lits de soins de suite et de réadaptation (contre 55 en 2014).
14ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ BAUGEOIS VALLÉE
Les autorisations de l’EHPAD portent sur 390 lits : 330 lits d’hébergement simple, 30
lits d’hébergement permanent Alzheimer (personnes âgées désorientées), 20 lits d’hébergement
permanent pour personnes âgées handicapées, 10 lits d’hébergement temporaire, auxquelles
s’ajoutent 14 places de Pôle d’Activité et de Soins Adaptés. Au regard des autorisations du
SSIAD, l’ESBV est passé de 71 places en 2014 à 76 depuis 2015.
L’ESBV compte parmi les plus importantes structures d’accueil pour personnes âgées
dépendantes de la région des Pays de la Loire, étant précisé que tous les EHPAD ligériens de
plus de 300 places relèvent du statut FPH, et un seul n’est pas hospitalier. Il dispose de capacités
sans équivalent sur son territoire, avec 62 % de l’offre d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (631 places) et le seul SSIAD disponible.
Il dispose de capacités qui ont été parfois neutralisées : elles n’ont pas forcément été
mobilisées pour accueillir les prises en charge pour lesquelles elles étaient financées, soit parce
qu’elles n’étaient pas ouvertes, soit parce qu’elles ont été volontairement laissées inoccupées.
Ce constat est indépendant des circonstances 2018, où des difficultés de recrutement médical
ont conduit à fermer sur sept mois huit lits de médecine et 32 lits de SSR à Beaufort.
Si diverses situations peuvent justifier une neutralisation ponctuelle de capacités (p. ex.
épisodes de Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes, travaux de
changement d'ascenseur), d’autres n’ont résulté que de la volonté de déconnecter à un instant T
les produits contreparties d’activités des charges afférentes à leur exercice.
Ces ajustements capacitaires ne sont cependant pas la manifestation d’une stratégie
masquée de l’établissement d’attraire indûment un quantum de financement, dès lors que les
décisions en cause étaient partagées avec les financeurs, et expressément portées aux documents
budgétaires. Elles correspondent en revanche à des aides de facto (même si elles ne sont pas
libellées ainsi par le financeur) qui devront être retraitées lors de l’analyse financière.
Ainsi, en a-t-il été des pôles d'activités et de soins adaptés (PASA) : financées pour 12
mois en 2014 mais ouvertes sur une moitié d’année. En 2017, à compter du mois d'août, six
places sur 14 sont occupées « afin d'adapter l'effectif soignant au financement alloué ». Cette
même pratique a été mise en œuvre sur les 12 mois de 2018.
Il en est de même pour les capacités du SSIAD depuis 2015, qui ont été décorrélées des
besoins réels. Si 76 places sont financées et ouvertes depuis cette date, contre 71 en début de
période, il a été décidé d’en limiter l’occupation afin de bénéficier d’un financement visant à
réduire le déficit structurel cumulé5.
5
Le compte financier 2017 (onglet PF2) précise : « La capacité du SSIAD est de 76 places. Les 5 places supplémentaires sont autorisées mais
pas installées. Afin de maintenir l'équilibre budgétaire, le CRPA SSIAD est construit sur un ajustement des dépenses et donc de l'activité. »
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