TDAH (trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité) Options et considérations thérapeutiques pour la prise en charge du TDAH chez ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
TDAH (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité) Options et considérations thérapeutiques pour la prise en charge du TDAH chez les enfants et les adolescents
Introduction
Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble
faisant intervenir divers neurotransmetteurs et qui est causé par des altérations cérébrales
structurales et fonctionnelles reconnaissables dès l’enfance (avant l’âge de 12 ans)1,2.
Les trois signes cardinaux du TDAH sont l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité3.
Chez les personnes atteintes de TDAH, ces symptômes se manifestent à divers degrés.
Reconnu depuis plus de 200 ans comme étant une affection médicale4, le TDAH — dont
la prévalence, au Canada2, est aujourd’hui estimée à 5 % – 9 % chez les enfants et à
3 % – 5 % chez les adultes — peut affecter plusieurs aspects de la vie, dont l’apprentissage,
le comportement et la maîtrise des émotions. Plusieurs troubles mentaux et difficultés
d’apprentissage additionnels peuvent coexister avec le TDAH ou en compliquer le
diagnostic3; on les appelle généralement « affections comorbides » ou « affections
concomitantes »2.
Bien que le TDAH soit le trouble psychiatrique de l’enfance le plus fréquent au Canada,
cette affection demeure sous-diagnostiquée et sous-traitée5. Le traitement optimal
du TDAH consiste en une combinaison d’approches pharmacologiques et non
pharmacologiques (p. ex. thérapies comportementales)3. Les lignes directrices de la
Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA) présentent les cinq paliers du traitement
holistique du TDAH3 :
1. Éducation adéquate des parents/aidants et de la famille
2. Interventions relatives au comportement ou au travail
3. Traitement psychologique
4. Adaptations ou accommodements scolaires
5. Traitement médical
Le TDAH est le trouble de santé mentale qui se prête le mieux au traitement6. Vu leur
place dans la communauté, les pharmaciens peuvent plus que tout autre contribuer
à sensibiliser le public face au TDAH et venir en aide aux parents, aux aidants, aux
enseignants et aux patients.
L’objectif du présent guide est d’assister les pharmaciens qui, en proposant des options
thérapeutiques personnalisées appropriées et en instruisant les parents/aidants et les
patients sur le TDAH, contribuent à améliorer leur qualité de vie.
V1.0_2018 iTable des matières
Objectifs d’apprentissage ▪ Vue d’ensemble du TDAH 3
Après avoir terminé avec succès cette formation didactique, le pharmacien sera mieux ▪ Principes du traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents 15
à même de :
• décrire les symptômes du TDAH et les raisons de soupçonner la présence de cette affection ▪ Traitement pharmacologique du TDAH 23
chez un enfant ou un adolescent;
• dissiper les mythes sur le TDAH; ▪ Focus sur la communication/counseling et
• passer en revue les affections comorbides accompagnant le TDAH; l’enseignement aux parents/aidants 37
• discuter des classes de médicaments et des agents individuels utilisés pour le traitement
du TDAH, relativement au mécanisme d’action et au rapport entre les avantages et les ▪ Références 45
risques utilisés pour recommander un traitement personnalisé;
• comprendre l’évaluation de la bioéquivalence des médicaments utilisés pour le traitement ▪ Questions de formation continue (FC) 51
du TDAH;
▪ Notes 57
• d’élargir la connaissance des parents, aidants et enseignants au sujet du TDAH et des
stratégies thérapeutiques, en vue d’améliorer les résultats du traitement.
Auteur : Tom Smiley BScPhm, PharmD, CTE
Réviseurs experts :
• Dean Elbe BScPharm, PharmD, ACPR, BCPP
• Jacinthe Leblanc Baccalauréat, Pharmacy, BCPP, PgCert Psychiatric Therapeutics
Divulgation de conflits d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts. L’un des réviseurs experts
déclare avoir été membre d’un conseil d’administration et conférencière pour une autre compagnie que celle qui
parraine le présent guide.
© 2018 Teva Canada Limitée. Tous droits réservés.
Avis de non-responsabilité : Le présent guide à l’intention des pharmaciens a été rédigé par des pharmaciens
en consultation et en collaboration avec Teva Canada Limitée ainsi qu’avec son partenaire en services de soins de
santé spécialisés, Pear Healthcare Solutions Inc. Bien que tous les efforts aient été faits pour assurer l’exactitude
et l’intégrité des informations médicales et pharmacologiques factuelles et des conseils contenus dans ce guide,
les pharmaciens et autres professionnels de la santé qui l’utilisent doivent continuer à : a) exercer leur propre
jugement clinique indépendant lorsqu’ils conseillent des patients ou fournissent des soins médicaux ou
pharmaceutiques relevant de leur champ d’activité et actes autorisés; b) suivre toutes les politiques, directives et
indications de leur ordre professionnel respectifs. Ce guide ne remplace pas un avis ou une consultation d’intérêt
pharmaceutique ou médical et ne doit pas être utilisé par les patients, ni par toute autre personne qui n’est pas un
professionnel de la santé.
ii 1Vue d’ensemble du TDAH
Vue d’ensemble du TDAH
Pathogenèse et épidémiologie du TDAH La plupart des personnes atteintes de TDAH présentent des symptômes d’inattention et
d’hyperactivité/impulsivité combinés, mais l’un des deux groupes de symptômes peut être
La présentation du TDAH est très variable, les divers symptômes, leur gravité, leur prédominant. Qui plus est, la présentation peut varier au fil du temps (p. ex. l’hyperactivité
progression ou leur régression et les comorbidités qui les accompagnent étant très peut diminuer avec l’âge tandis que les symptômes d’inattention peuvent perdurer ou
différents d’une personne à l’autre. Bien que la cause ou l’évolution du TDAH ne puissent s’aggraver sur le plan fonctionnel).
être expliquées par un facteur de risque unique, les données laissent penser que le
Bien qu’il existe des critères de diagnostic du TDAH, aucun test objectif ne permet de
diagnostic est deux à huit fois plus probable chez un parent au premier degré d’une
poser un diagnostic hors de tout doute3. Pour établir un diagnostic de TDAH, il faut que
personne atteinte que chez un parent d’une personne non atteinte7. Le risque qu’un parent
six symptômes ou plus d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité soient présents
atteint de TDAH ait un enfant qui sera atteint lui aussi est supérieur à 50 %2.
depuis au moins six mois, et que leur gravité soit telle, qu’ils nuisent directement aux
Selon les données d’études observationnelles, plusieurs facteurs environnementaux seraient activités sociales et aux activités scolaires ou professionnelles8. Plusieurs symptômes
associés au TDAH, mais les chercheurs ne sont pas parvenus à identifier ceux qui constituent doivent avoir été présents avant l’âge de 12 ans et doivent se manifester dans deux
une cause certaine. Les facteurs environnementaux ci-dessous, par exemple, sont considérés sphères d’activités ou plus (p. ex. école, travail, maison). De plus, ces symptômes doivent
comme des facteurs de risque, mais non comme des facteurs de risque « causals »7 : perturber le fonctionnement social, scolaire ou professionnel ou en réduire la qualité. Chez
• Tabagisme et consommation d’alcool chez la mère et mésusage de substances durant les adolescents plus âgés et les adultes (≥ 17 ans), ces symptômes doivent être au nombre
la grossesse d’au moins cinq8.
• Stress maternel ou conflits familiaux Les symptômes ne se manifestent pas exclusivement au cours de la schizophrénie ou d’une
• Faible poids de naissance, complications obstétricales, naissance prématurée autre affection psychotique et aucun autre trouble mental (p. ex. trouble de l’humeur,
trouble d’anxiété, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication par une
• Exposition prénatale ou postnatale à des toxines, telles que le plomb ou certains types substance ou sevrage d’une telle substance) n’en explique mieux la survenue.
de pesticide
Même si la génétique joue un rôle dans l’augmentation du risque de TDAH, il faut bien Inattention (≥ six symptômes pendant au moins six mois)
comprendre qu’il existe une interdépendance entre les facteurs héréditaires et les
facteurs non héréditaires. Par conséquent, lorsque l’on discute du TDAH avec une famille, • Parvient rarement à prêter attention aux détails ou fait souvent des fautes d’étourderie
il est important d’insister sur le fait que même si les facteurs de risque héréditaires en dans ses devoirs, au travail ou durant d’autres activités
augmentent la probabilité, il n’est pas possible d’évaluer le niveau d’augmentation du • A souvent de la difficulté à rester attentif dans ses tâches ou lors de jeux
risque comme tel7.
• Semble souvent ne pas écouter lorsqu’on s’adresse directement à lui
• Se conforme rarement aux consignes et ne parvient souvent pas à terminer ses devoirs,
Symptômes du TDAH
ses travaux de routine ou ses obligations professionnelles (ni par esprit de contradiction,
Le DSM-5, cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de ni par incompréhension des directives)
l’Association américaine de psychiatrie, décrit les trois types de présentation du TDAH7 : • A souvent de la difficulté à organiser ses tâches ou ses activités
1. type inattention prédominant • Évite souvent d’entreprendre des tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, répugne
2. type hyperactivité-impulsivité prédominant souvent à le faire ou s’y oppose
3. type combiné (inattentif et hyperactivité-impulsivité) • Perd souvent les objets nécessaires à l’accomplissement de ses tâches ou activités
• Se laisse souvent distraire par des stimuli externes
• A des oublis fréquents dans les activités de la vie quotidienne
4 5Vue d’ensemble du TDAH
Hyperactivité/Impulsivité (≥ six symptômes pendant au moins six mois) Démythification du TDAH
• Remue ou agite souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur sa chaise Le TDAH a fait l’objet de nombreux stigmates au cours des ans. Souvent, les enfants qui en
• Quitte souvent sa place alors qu’il devrait demeurer assis sont atteints sont qualifiés à tort de personnes démotivées, rebelles et paresseuses9. Mais
comme le montre le tableau ci-dessous, plusieurs autres mythes sont associés au TDAH10.
• Lui arrive souvent de courir ou de grimper partout alors qu’il devrait plutôt se tenir tranquille
• A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir Mythe Fait
• Est souvent en mouvement ou agit souvent comme s’il était monté sur des ressorts Le TDAH est un nouveau problème Le TDAH est documenté depuis plus de 200 ans et rien
causé par les exigences du monde n’indique qu’il soit causé par une exposition excessive
• Parle souvent trop
moderne et le temps excessif passé aux écrans.
• Répond souvent précipitamment avant même que la question soit finie de poser devant les écrans (télévision, jeux
• A souvent de la difficulté à attendre son tour vidéos, téléphones intelligents,
ordinateurs/tablettes).
• Interrompt souvent les autres ou s’impose à eux
Une consommation excessive Il n’existe aucune preuve que la malbouffe ou la
Le TDAH est qualifié de léger, modéré ou grave selon qu’il nuise plus ou moins à la vie de sucre peut causer le TDAH. consommation élevée de sucre entraînent le TDAH, ni que
en société ou au travail9. Les symptômes peuvent être en rémission partielle si tous les certaines modifications du régime alimentaire réduisent
critères ont été précédemment satisfaits, si l’ensemble des critères n’a été satisfait qu’en le risque de recevoir un diagnostic de cette maladie.
partie au cours des six derniers mois, et si les symptômes continuent de nuire à la vie en L’élimination de certains aliments Chez certains enfants, la consommation excessive de
société, à l’école ou au travail. du régime alimentaire peut certains sucres, colorants alimentaires ou agents de
permettre de maîtriser conservation entraîne des comportements hyperactifs plus
complètement le TDAH. intenses, mais la suppression de ces aliments du régime
TDAH et fonctionnement exécutif alimentaire comme moyen de réduire les symptômes ne
s’appuie sur aucune donnée clinique3.
TDAH et détérioration du fonctionnement exécutif sont deux affections qui coexistent.
Le fonctionnement exécutif est le processus mental grâce auquel une personne, forte de Le TDAH est causé par une mauvaise Le TDAH n’est pas causé par une mauvaise éducation
son expérience passée, peut planifier une tâche, afin de la commencer et de la terminer à éducation des enfants. des enfants. Les parents peuvent utiliser certaines
temps9. Chez les personnes atteintes de TDAH, il y a de fortes chances que ce processus techniques pour atténuer certains symptômes du TDAH.
soit altéré. Les fonctions exécutives nous aident à identifier un problème, à y trouver des Trop d’enfants reçoivent un On a de plus en plus pris conscience de l’existence du
solutions, à modérer notre comportement, contenir nos émotions, contrôler notre niveau diagnostic de TDAH. TDAH au cours des dernières années. En effet, perçu
d’attention et à moins céder à la distraction. auparavant comme ne touchant que les garçons, le TDAH
La mémoire de travail est une partie importante du fonctionnement exécutif. En effet, est aujourd’hui reconnu comme affectant aussi les filles.
elle nous aide non seulement à récupérer l’information apprise des expériences passées,
mais également à la manipuler. Chez les personnes atteintes de TDAH, l’altération de la Raisons de soupçonner la présence d’un TDAH
mémoire de travail peut réduire la capacité à rester attentif et nuire à la compréhension
lors de la lecture, à l’expression écrite et aux aptitudes en mathématique9. Les symptômes ou « signaux d’alerte » qui peuvent inciter un parent, un aidant ou un
Il est important de savoir que les symptômes du TDAH peuvent varier d’un jour à l’autre ou enseignant à se renseigner sur la possibilité qu’un enfant soit atteint de TDAH sont
d’heure en heure. Comme on l’a souligné précédemment, ce sont l’ampleur de l’expression étroitement associés aux critères de diagnostic mentionnés précédemment. Le tableau
des symptômes et l’incapacité à les maîtriser qui entraînent le diagnostic de TDAH. ci-après a été conçu de manière à présenter les symptômes du TDAH dans un langage
simple et à en faciliter le repérage.
Le site Web du Centre for ADHD Awareness, Canada (CADDAC) propose une liste de
symptômes et signaux d’alerte du TDAH, que l’on peut imprimer en se rendant au :
http://caddac.ca/adhd/wp-content/uploads/2017/04/ADHD-symptoms-red-flags-french.pdf.
6 7Vue d’ensemble du TDAH
D’autre part, une échelle d’évaluation des symptômes d’inattention et d’hyperactivité/ Évaluation du TDAH chez les enfants et les adolescents
impulsivité à l’intention des parents et enseignants, le SNAP IV 26 (Swanson, Nolan and
Pelham Questionnaire), peut être extraite de la Trousse d’évaluation du TDAH, offerte Les lignes directrices 2011 de la CADDRA contiennent divers outils d’évaluation ainsi que
en ligne par la CADDRA à même la 3e édition des Lignes directrices canadiennes sur le des instructions sur les évaluations particulières que tous ceux qui s’occupent du patient
TDAH, ou téléchargeable directement au www.caddra.ca/wp-content/uploads/2007/09/ devraient effectuer au besoin2. Dans la 4e édition des Lignes directrices canadiennes sur le
fr_caddraGuidelines2011_Toolkit.pdf. TDAH, la CADDRA recommande divers outils d’évaluation pour la collecte d’informations
initiales et la documentation des changements au fil du temps chez les enfants et les
Symptômes d’inattention11 adolescents soupçonnés d’être atteints de TDAH. Ces outils sont notamment l’Échelle
• Difficulté à maintenir et à hiérarchiser • Incapable de se souvenir des consignes d’évaluation SNAP-IV 26 (à l’usage des parents/aidants et enseignants) ainsi que le
l’attention, y compris trop se concentrer sur verbales Formulaire CADDRA pour l’évaluation par l’enseignant (à l’usage des enseignants)2. Si cela
des activités stimulantes • Interprète mal les consignes s’avère approprié, on peut demander à l’adolescent de répondre à l’auto-questionnaire
• Facilement distrait de la tâche à accomplir par • Incapable de faire attention aux détails ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale) afin de procéder à une évaluation personnelle.
des bruits ou des choses qui se passent autour • Difficulté à achever ses travaux sans qu’on
L’utilisation de l’échelle WFIRS-S (Weiss Functional Impairment Rating Scale Self-Report), à
• Regarde fréquemment autour de soi le lui rappelle
• Difficulté à rester concentré sur une activité • Égare ses choses l’intention des parents/aidants ou pour l’auto-évaluation de l’adolescent, peut également
• Lunatique • Difficulté à organiser ses biens et son travail être envisagée.
• Ne se concentre pas sur la personne qui lui • Difficulté à débuter une activité • Échelle d’évaluation SNAP-IV 26 – Échelle très semblable à l’inventaire des symptômes
parle • Oublie les routines
du TDAH (c.-à-d. même nombre d’items pour l’inattention, l’hyperactivité/impulsivité et le
Symptômes possibles d’hyperactivité/impulsivité11 trouble oppositionnel avec provocation), mais comportant un système de cotation différent.
Hyperactivité Impulsivité • Formulaire CADDRA pour l’évaluation par l’enseignant – Formulaire permettant à
• A la bougeotte et se tortille • Agit ou réagit avant d’envisager les conséquences l’enseignant de documenter de manière structurée les performances scolaires et
• Difficulté à rester assis • Interrompt souvent les autres le fonctionnement en classe (comportement, aptitude à suivre les consignes, relations
• Parle de façon excessive et à des moments • Laisse échapper les réponses en classe
inappropriés • Commence le travail avant que les consignes
avec les pairs, etc.) de l’enfant/adolescent, et d’indiquer les accommodements en place
• Court ou grimpe souvent partout ne soient données et leur efficacité.
• Se tient debout à la table au lieu de s’asseoir • Touche les biens des autres • Weiss Functional Impairment Rating Scale Self-Report (WFIRS-S) – Les symptômes
• Ne peut jouer ou travailler tranquillement • Touche, agrippe, frappe les autres
• Constamment « sur la brèche » • Difficulté à attendre son tour ou à rester en
du TDAH n’entraînent pas toujours d’atteinte fonctionnelle et vice versa. L’échelle WFIRS
• Manipule ou touche fréquemment les objets ligne contient les éléments qui sont les plus susceptibles de représenter la cible thérapeutique
et les autres personnes • Prend impulsivement des décisions du patient. Par conséquent, l’utilisation de cette échelle avant et après le traitement
peut permettre de déterminer non seulement si le TDAH s’est amélioré, mais également
Signes pouvant se présenter en classe11
si l’impact des difficultés fonctionnelles est également réduit.
• Inattention • Difficulté avec l’écriture manuelle
• Facilement distrait • Difficulté à comprendre ce qui est lu Les formulaires susmentionnés se trouvent tous dans la Trousse d’évaluation du TDAH,
• Remise de travaux inachevés • Difficulté à prêter attention aux détails offerte en ligne par la CADDRA à même la 3e édition des Lignes directrices canadiennes
• Difficulté à faire ses devoirs • Difficulté avec l’orthographe et les mathématiques sur le TDAH, ou téléchargeable directement au www.caddra.ca/wp-content/uploads/
• Difficulté à apporter ses devoirs et les livres • Difficulté à structurer des phrases 2007/09/fr_caddraGuidelines2011_Toolkit.pdf.
nécessaires à la maison • Oublie les échéances ou difficulté à terminer
• Difficulté à se souvenir de travaux à remettre les travaux à temps
• Difficulté à produire la même quantité et/ou • Difficulté d’organisation pour des projets
qualité de rendement scolaire que les autres d’envergure
• Nécessité de répéter les consignes • Rêverie fréquente et lunatique
• Interprète mal les consignes ou les questions • Parle souvent trop, interrompt les autres ou
sur des travaux ou des examens laisse échapper les réponses
• Touche, pousse ou agrippe les autres
• Difficulté à gérer la frustration
8 9Vue d’ensemble du TDAH
Effet du TDAH sur les interactions de l’enfant avec sa famille et la société Affections concomitantes
Bien que les enfants d’âge préscolaire soient souvent très actifs et impulsifs, il arrive On estime que 50 % à 90 % de tous les enfants atteints de TDAH présentent au moins
fréquemment que certains d’entre eux reçoivent un diagnostic de TDAH même à ce stade une affection concomitante, tandis que chez la moitié d’entre eux environ, on en compte
précoce de la vie. À cet âge, les enfants atteints de TDAH ont tendance à être perçus au moins deux2. Les enfants atteints de TDAH qui ont aussi une affection concomitante
comme plus difficiles à contrôler et présentent un retard dans leur développement et leurs connaissent des difficultés sociales, émotionnelles et psychologiques nettement plus
aptitudes sociales. nombreuses que ceux qui n’en ont pas2,3.
À l’école primaire, leurs résultats scolaires sont inférieurs à ceux de leurs pairs, ce qui les Jusqu’à 45 % des enfants atteints de TDAH présentent des signes manifestes d’un trouble
en distinguent et d’où il découle qu’ils peuvent être rejetés par ces derniers et développer d’apprentissage spécifique2. Outre les troubles d’apprentissage, les troubles de la fonction
une mauvaise estime de soi. Pour se faire accepter, l’enfant peut se tourner vers un exécutive discutés plus tôt sont un autre facteur de contribution qui fait que le rendement
groupe moins recommandable. Des affections concomitantes peuvent se présenter et les scolaire de ceux qui en sont atteints est inférieur au potentiel d’un enfant atteint de TDAH2.
troubles du sommeil peuvent perturber davantage le fonctionnement comportemental de Bien que certains conseils d’établissements scolaires à travers le Canada ne reconnaissent
l’enfant pendant la journée. À cette étape, la famille tente avec difficulté de s’adapter et actuellement pas le TDAH comme condition d’admission automatique « d’élève en difficulté »,
d’apprendre à vivre avec un enfant hyperactif et impulsif. cette situation semble être en train de changer2. La CADDRA, regroupement national pour
les médecins spécialistes en TDAH, et la CADDAC, organisation nationale de réseautage
Chez certaines personnes, le TDAH peut passer inaperçu jusqu’à l’adolescence. Ainsi
des organismes de soutien et de représentation pour les parents et les personnes atteintes
arrive-t-il que certains enfants atteints de TDAH aient de très bons résultats à l’école
de TDAH, ont tous deux plaidé auprès des ministères de l’Éducation de toutes les provinces,
primaire, mais une fois au secondaire, lorsque les choses deviennent plus complexes
afin que des accommodements scolaires normalisés soient établis à travers tout le Canada2.
(professeurs multiples, devoirs plus nombreux, projets multiples à rendre immédiatement,
La CADDRA et le CADDAC croient que tous les troubles neurobiologiques et ceux liés à la
etc.), les symptômes du TDAH se déclarent2.
santé mentale doivent être reconnus par les établissements scolaires afin que les personnes
La recherche semble montrer que l’hyperactivité diminue avec l’âge chez l’adolescent. Par qui en sont atteints puissent recevoir les soins multimodaux que ces troubles nécessitent2.
contre, au fur et à mesure que celui-ci grandit, les troubles de l’attention le handicapent
davantage. Étant donné que les adolescents sont exposés à des situations plus risquées, Outre les troubles d’apprentissage spécifiques, les affections concomitantes
les symptômes d’impulsivité peuvent inciter ceux qui sont atteints de TDAH à expérimenter comprennent*2,3 :
davantage que ceux qui n’en sont pas atteints2. Les adolescents atteints de TDAH courent • Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) : Le TOP est un problème comportemental
un risque plus élevé d’échec scolaire, d’avoir de piètres relations sociales et d’être caractérisé par une confrontation avec l’autorité (les parents la plupart du temps).
mêlés dans un accident avec un véhicule motorisé. De plus, ils sont plus susceptibles Les enfants qui sont atteints non seulement de TDAH mais aussi de TOP présentent des
d’expérimenter avec le tabac, l’alcool, les drogues et la sexualité2. Le risque d’abus de caractéristiques distinctes. Par exemple, certains refusent d’obéir aux règles, importunent
substances est deux fois plus élevé chez les adolescents atteints de TDAH que chez ceux délibérément les autres et les tiennent responsables de leurs propres erreurs et attitude
n’en sont pas atteints2,3. malveillante et vindicative2.
Il est important que le professionnel de la santé qui s’occupe d’un adolescent atteint • Trouble des conduites (TC) : Les enfants atteints de TC présentent un comportement
de TDAH développe une alliance thérapeutique avec lui et le traite en adulte (et non répétitif caractérisé par l’agressivité, le mensonge, le vol, le vandalisme et l’école
pas comme une personne totalement dépendante de ses parents)2. C’est la raison pour buissonnière. Le TC peut être précédé par le TOP2.
laquelle on demande souvent aux adolescents de remplir leur propre formulaire WFIRS-
Self-Report. Cette approche peut inciter l’adolescent à être plus communicatif au sujet des • Troubles anxieux : Jusqu’à un tiers des enfants atteints de TDAH ont des problèmes
conséquences possibles des comportements à risque et peut aussi donner l’occasion au d’anxiété. L’anxiété peut être traitée par des mesures comportementales (thérapie
professionnel de la santé d’avoir une discussion franche avec lui et de lui enseigner une de relaxation, yoga, etc.; simplification de l’environnement, diminution des activités
chose ou deux. Par exemple, les adolescentes atteintes de TDAH courent un risque plus anxiogènes), par la thérapie cognitivo-comportementale ainsi que par la prise de
élevé de grossesse avant l’âge adulte, d’où l’importance de les informer sur la médicaments (auquel cas on doit d’abord traiter le TDAH, afin de voir ses effets sur
contraception. l’anxiété, puis ajuster la dose en conséquence et/ou le choix du médicament).
10 11Vue d’ensemble du TDAH
• Syndrome de Gilles de la Tourette et tics – Le tic le plus courant est le clignement • Trouble développemental de la coordination (DCD) – Bien qu’on ignore précisément
des yeux. Lorsqu’un patient est atteint à la fois du syndrome de Gilles de la Tourette le taux de prévalence de ces deux comorbidités, lorsqu’il y a coexistence du TDAH et de
(une combinaison de tics moteurs et verbaux), d’un TDAH et d’un TOC, on dit parfois qu’il troubles de la coordination — dont témoignent les troubles de l’équilibre, la dyslexie et une
présente la « Tourette Syndrome Triad ». mauvaise écriture manuscrite — la probabilité de mauvaise réponse au traitement, sur le
plan du fonctionnement psychosocial au début de l’âge adulte, est plus élevée.
• Épilepsie – Certaines études montrent que la fréquence des symptômes du TDAH est
plus élevée chez les enfants souffrant d’épilepsie. L’épilepsie a aussi tendance à être plus Les autres affections pouvant coexister avec le TDAH comprennent le trouble de
fréquente et plus grave chez les enfants atteints de TDAH. personnalité antisociale (TPAS), le trouble de la personnalité limite (TPL) et le trouble
• Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) – Si, en ce qui a trait au TOC seul, la prévalence disruptif avec dysrégulation émotionnelle (TDDE).
à vie est de 1 % à 3 % dans la population générale, dans le cas des personnes atteintes *Remarque : Le compte rendu détaillé des affections comorbides associées au TDAH
de TDAH, la fréquence de TOC concomitant rapportée dans les études varie grandement de dépasse le cadre de cette formation didactique. Pour plus de renseignements à
l’une à l’autre. Lorsque ces deux affections coexistent chez une même personne, le risque ce sujet, consultez le chapitre 2 de la 4e édition des Lignes directrices de la CADDRA
de tics et de syndrome de Gilles de la Tourette est plus élevé. au www.caddra.ca.
• Dépression majeure – Il existe un étroit chevauchement entre la dépression majeure
associée à une humeur négative et à une anhédonie (absence de plaisir) constantes et Diagnostic différentiel du TDAH
le TDAH. La perte de motivation, le découragement, les troubles de la concentration et
l’agitation ou l’irritabilité sont des symptômes communs aux deux affections. La Il est important de faire la différence entre les affections concomitantes dont on a parlé
dépression peut être secondaire au TDAH et vice versa. plus tôt et les troubles qui « miment » le TDAH. Le diagnostic différentiel sert à s’assurer
que les problèmes considérés relèvent bel et bien du TDAH et ne sont pas causés par
• Trouble bipolaire – Diagnostic controversé chez les enfants et les adolescents; le trouble une autre affection qui pourrait avoir des caractéristiques similaires. Plusieurs affections
de l’humeur doit survenir de manière épisodique et non s’inscrire dans le cadre d’un identifiées antérieurement comme étant des comorbidités — comme le trouble d’anxiété
trouble chronique de la régulation émotionnelle. Dans la plupart des cas, il s’agit, chez généralisée, le TOC, la dépression majeure, le trouble bipolaire, les troubles du spectre
les enfants et les adolescents, d’une affection comorbide. Les enfants atteints de TDAH de l’autisme et les troubles d’apprentissage — peuvent coexister avec le TDAH, ou être
ne présenteront pas nécessairement un trouble bipolaire en grandissant. présents sans que ne le soient les symptômes utilisés pour diagnostiquer le TDAH2. Le
• Troubles du spectre de l’autisme (TSA) – Un fort pourcentage de personnes satisfaisant chapitre 2 de la 4e édition des Lignes directrices de la CADDRA, accessible au www.caddra.ca,
aux critères du TSA selon le DSM-5 satisfont également à l’ensemble des critères du TDAH. offre des tableaux qui différencient les caractéristiques propres et communes du TDAH et
(Bien que le DSM-5 ait mis les critères du TSA à jour afin qu’ils comprennent désormais de l’affection concomitante d’intérêt.
l’autisme, le syndrome d’Asperger, le trouble désintégratif de l’enfance et le trouble Comme il n’existe pas de test qui permette de diagnostiquer le TDAH « sans équivoque », il
envahissant du développement non spécifié ailleurs, une étude a montré que jusqu’à 58 % incombe aux médecins d’effectuer un diagnostic différentiel en procédant à une anamnèse
des autistiques, et jusqu’à 85 % des personnes atteintes du syndrome d’Asperger satisfont détaillée et à un examen fonctionnel complet en plus de l’examen physique2. Comme on
à l’ensemble des critères du TDAH selon le DSM-IV.) l’a mentionné précédemment, les affections concomitantes sont chose courante2, si bien
• Abus de substances – Les patients atteints de TDAH présent un risque important que l’établissement d’un diagnostic différentiel peut être très complexe. Les lignes directrices
d’utilisation de substances illicites (en particulier la nicotine, la cocaïne et le cannabis); de la CADDRA recommandent au médecin qui procède à l’évaluation du patient de demander
ces patients risquent en outre de commencer à consommer plus tôt que la population un deuxième avis ou d’adresser celui-ci à un spécialiste si ses antécédents cliniques sont
générale. On estime par ailleurs que les patients atteints de TDAH courent deux fois plus complexes2. L’établissement d’un diagnostic juste est indispensable au choix d’un traitement
de risque de devenir toxicomanes. pharmacologique approprié et de la prise en charge du patient.
12 13Principes du traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents
Principes du traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents
Objectifs du traitement du TDAH Il existe deux principaux types de stratégie de gestion du comportement13 :
1. Stratégies de soutien au comportement axées sur les antécédents : Ces stratégies
Les objectifs du traitement du TDAH consistent entre autres à3 :
visent à mettre l’enfant sur la voie du succès en lui fournissant un environnement
• Éliminer ou réduire appréciablement les symptômes prédominants du TDAH. structuré comprenant des rappels afin qu’il reste dans la bonne direction. Organisation,
• Améliorer le comportement, les résultats scolaires ou le rendemenr au travail. cohérence et bonne communication assortie d’une rétroaction spécifique et positive
sont des facteurs clés.
• Améliorer l’estime de soi et le fonctionnement social.
• Réduire les effets secondaires des médicaments. 2. Stratégies de soutien au comportement axées sur les conséquences : Dans cette
approche, l’enfant est récompensé pour un comportement particulier. À titre d’exemple,
• Améliorer la qualité de la vie. une stratégie peut consister à récompenser l’enfant en inscrivant des points sur
un tableau ou en lui remettant des étoiles dorées lorsqu’il est arrivé à adopter un
Thérapies comportementales comportement particulier. Le ou les objectifs comportementaux doivent être établis
avec l’enfant. On ne doit ensuite s’attaquer qu’à un seul comportement à la fois, ou
En matière de TDAH, la thérapie comportementale est associée à l’enseignement de seulement à quelques-uns tout au plus. Une fois que l’enfant a obtenu un certain
diverses méthodes que les parents/aidants (et possiblement les enseignants) peuvent nombre de points ou d’étoiles, il peut les échanger contre une récompense. L’enfant
utiliser pour améliorer le comportement d’un enfant atteint de TDAH3. À cet égard, la peut mesurer ses progrès à l’aide d’un graphique, lequel lui servira de rappel visuel
formation des parents ou des enseignants est considérée comme de première importance des progrès accomplis. Une fois le comportement ciblé devenu automatique, l’enfant
dans le cas des enfants d’âge préscolaire, car l’emploi d’agents stimulants dans cette peut s’attaquer à l’atteinte de nouveaux objectifs.
population est réservé uniquement aux cas de TDAH modérés ou graves qui ne répondent
pas à la thérapie comportementale, et ils ne doivent être utilisés que si leurs avantages Le « coût de la réponse » est une procédure qui consiste à retirer à l’enfant ses points
surpassent les effets néfastes3. ou ses étoiles en raison d’un mauvais comportement particulier (c.-à-d. que l’enfant doit
savoir exactement ce qu’il a fait pour se voir retirer ces récompenses)13.
Selon les résultats de la vaste étude MAT (Multisite Multimodal Treatment Study of
Children with ADHD) menée chez 579 enfants de 7 à 9 ans présentant un sous-type Les enfants atteints de TDAH ont besoin qu’on réagisse plus souvent et plus rapidement
combiné de TDAH, l’utilisation d’un traitement combinant thérapie comportementale en réponse à leur comportement. Ainsi, lorsqu’un enfant a mérité une récompense, il est
et pharmacothérapie a été aussi bénéfique sur les symptômes prédominants du TDAH important de la lui donner immédiatement13.
que le recours à la pharmacothérapie seule, mais pour ce qui est de réduire l’anxiété Lorsqu’il est question d’aider un enfant atteint de TDAH à composer avec des problèmes
et les comportements oppositionnels et améliorer les interactions sociales et l’estime d’ordre émotif ou social, il est important non seulement de lui enseigner le comportement
de soi, l’utilisation du traitement combiné a donné de meilleurs résultats que la approprié, de lui donner l’exemple et de l’y encourager, mais aussi de lui faire de
pharmacothérapie ou la thérapie comportementale seules12. nombreux commentaires positifs lorsqu’il s’est bien comporté13.
Pour obtenir des conseils, trouver un groupe de soutien ou des programmes de formation La communication entre les personnes qui s’occupent de l’enfant atteint de TDAH
en gestion parentale, on peut s’adresser au médecin traitant ou consulter la section (p. ex. parents et enseignants) peut avoir un effet positif sur les progrès de ce dernier.
« Resources » du site Web du CADDAC au : http://caddac.ca/adhd/resources/ Les parents/aidants devraient donc faire savoir aux enseignants quels sont les antécédents
support-groups/. scolaires et les intérêts de leur enfant. Il est d’ailleurs important que les enseignants et
Les domaines généraux dans lesquels les parents, les aidants ou les enseignants peuvent les parents/aidants communiquent régulièrement entre eux. Pour ce faire, ils peuvent
soutenir l’enfant atteint de TDAH comprennent l’organisation, l’établissement d’une vie instaurer un système particulier, par exemple un cahier de note que l’enfant apportera
structurée, la cohérence et la communication13. de la maison à l’école et vice versa. Il est primordial que l’enseignant comprennent les
besoins particuliers de l’enfant13.
La section « Focus sur la communication/le counseling et l’enseignement aux parents/
aidants » du présent guide fournit des renseignements concernant le counseling des
parents/aidants et présente des stratégies additionnelles pour la prise en charge des
enfants atteints de TDAH.
16 17Principes du traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents
Rôle de la pharmacothérapie dans la prise en charge du TDAH • Les stimulants à durée d’action courte ou intermédiaire — dextroamphétamine,
dextroamphétamine en capsules à libération prolongée (Spansule®), méthylphénidate
L’étude MTA a conclu que le traitement pharmacologique du TDAH, seul, était plus efficace et méthylphénidate SR — sont indiqués, lors d’activités particulières, pour prolonger les
que le traitement comportemental seul pour réduire les symptômes prédominants de effets des préparations à longue durée d’action au début ou vers la fin de la journée, ou
cette affection11. Pour les parents dont l’enfant a reçu un diagnostic de TDAH et qui se en début de soirée, ou lorsque le coût des stimulants à longue durée d’action est
demandent s’ils devraient s’en remettre uniquement au traitement comportemental, il prohibitif. Les préparations de dextroamphétamine sont utilisées pour prolonger les
s’agit là d’une information importante. En effet, il faut se rappeler que, toujours selon effets des sels mixtes d’amphétamine et de la lisdexamfétamine à longue durée d’action,
les résultats de l’étude MTA, la combinaison de la pharmacothérapie et du traitement tandis que les préparations de méthylphénidate à courte durée d’action sont utilisées pour
comportemental n’est pas plus efficace que la pharmacothérapie seule pour ce qui est des prolonger ceux des préparations de méthylphénidate à libération prolongée ou contrôlée.
principaux symptômes du TDAH, mais que pour certains autres aspects secondaires, elle
est meilleure que l’une ou l’autre approche seule12.
Bioéquivalence des médicaments utilisés pour le traitement du TDAH
La section suivante (Traitement pharmacologique du TDAH) et le tableau I (en annexe)
fournissent des informations détaillés sur les agents mentionnés ci-dessous. Les parents/aidants, les patients et même certains médecins peuvent avoir l’impression
que les médicaments de marque sont de meilleure qualité et sont plus efficaces que les
médicaments génériques, opinion qui peut être plus tenace lorsqu’il est question de
Agents de premier recours3 : médicaments aussi importants sur le plan clinique que ceux qui servent au traitement
En raison de leur efficacité supérieure et de leur posologie uniquotidienne, la CADDRA du TDAH.
considère les stimulants à longue durée d’action — sels mixtes d’amphétamine (Adderall® Les médicaments utilisés pour le traitement du TDAH sont chers et, bien que la plupart du
XR®), lisdexamfétamine (Vyvanse®), méthylphénidate à libération contrôlée (Biphentin®) temps leur coût soit assumé par un tiers payeur, comme le gouvernement provincial ou un
et méthylphénidate à libération prolongée (Concerta®) — comme les agents de première employeur, les patients doivent prendre conscience que peu importe qui paie la note, il
intention dans le traitement du TDAH3,14. est dans l’intérêt de tous d’utiliser la version la moins chère d’un même médicament. Pour
des raisons fiscales, il arrive très souvent que le tiers payeur insiste sur ce point. Il est très
Agents de seconde intention3 : important que le choix d’un produit générique plutôt que d’un médicament de marque ne
nuise pas à la fidélité du patient au traitement et, par conséquent, à l’efficacité de ce dernier.
• L’atomoxétine (Strattera®), un inhibiteur sélectif du recaptage de la norépinéphrine qui
Pour être en mesure de répondre aux questions des patients avec assurance, il est
n’a pas de propriétés stimulantes, est un agent de seconde intention pour le traitement
important que le pharmacien, en tant qu’expert en matière de médicaments, comprenne
monothérapeutique des enfants de six ans ou plus qui ne répondent pas aux agents
lui-même les similitudes et différences qui existent entre les diverses versions d’un même
stimulants ou qui ne les tolèrent pas3. Bien qu’elle ne soit pas indiquée comme agent
médicament. Cela lui permettra également de pouvoir leur expliquer comment on s’assure
d’appoint aux stimulants, il est arrivé qu’on l’ait malgré tout utilisée ainsi.
de la bioéquivalence entre deux produits donnés.
• La guanfacine XR (Intuniv XR®) est un agoniste sélectif des récepteurs alpha2A-adrénergiques
Il est capital que le patient demeure confiant de recevoir le bon médicament, assurance
indiqué en monothérapie ainsi que comme agent d’appoint aux stimulants dans le
qui peut lui être donnée en pharmacie par un personnel bien informé qui communique
traitement des enfants et des adolescents de 6 à 17 ans qui présentent une réponse
efficacement avec les patients et anticipe les questions qui sont susceptibles de lui
sous-optimale aux stimulants seuls.
être posées.
18 19Principes du traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents
Le mot « biodisponibilité » est un terme que l’on emploie pour décrire la vitesse et le taux L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) est
auxquels un médicament actif est absorbé dans la circulation sanguine et atteint son lieu un organisme à but non lucratif indépendant qui fournit aux décisionnaires concernés
d’action15. Pour la déterminer, on mesure l’aire sous la courbe (ASC) de la concentration des preuves objectives leur permettant de prendre des décisions éclairées quant à
plasmatique du médicament en fonction du temps ainsi que la concentration maximale l’utilisation optimale des technologies de la santé. L’ACMTS déclare qu’« au Canada, tous
(Cmax) de médicament dans le plasma. Il existe une bonne corrélation entre l’ASC et la les médicaments génériques sont approuvés par Santé Canada et leur bioéquivalence au
quantité totale de médicament qui atteint la circulation sanguine (exposition totale). produit de référence canadien est démontrée. » Les normes de bioéquivalence en vigueur
Au Canada, on exige que les médicaments d’origine et les médicaments génériques au Canada sont parmi les plus élevées du monde15.
renferment la même quantité de principe actif. Si deux médicaments (c.-à-d. le Pour recevoir l’autorisation de fabriquer un médicament (d’origine ou générique), le
médicament d’origine et sa version générique) sont « bioéquivalents », cela signifie qu’il fabricant doit satisfaire aux Bonnes pratiques de fabrication (BPF) publiées par Santé
n’existe pas de différence cliniquement significative entre la biodisponibilité de l’un et Canada20, normes dont le programme d’Inspectorat de la Direction générale des produits
celle de l’autre15. Toutefois, bien que deux médicaments puissent avoir une ASC et une de santé et des aliments vérifie constamment l’application en effectuant l’inspection
Cmax identiques, leur tmax (temps requis pour atteindre la Cmax) peut être différent. À titre d’établissements qui fabriquent des médicaments, au Canada comme à l’étranger (p. ex.
d’exemple, la version de marque du méthylphénidate à libération prolongée libère 22 % en Chine et en Inde). Si ces normes ne sont pas respectées, le fabricant ne recevra pas
du médicament en environ un heure après l’ingestion, tandis que les 78 % restants se l’autorisation de mise en marché (dans le cas d’un nouvel établissement) ou encore elle
diffusent lentement à partir du noyau du comprimé16. Des comptes rendus ont été émis lui sera retirée (dans le cas d’un établissement qui existe déjà). Ces exigences s’appliquent
qui font état de problèmes associés à des modifications comportementales chez certains aussi bien aux établissements qui fabriquent des médicaments d’origine qu’à ceux qui
patients s’étant vu substituer une version générique à un médicament d’origine, problèmes produisent des versions génériques. Les documents et les lignes directrices relatives aux
qui pourraient être associés à une différence de tmax2. Pour tenir compte de ce problème, BPF peuvent être consultés en ligne au https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/
on a mis au point de nouvelles préparations génériques de méthylphénidate à libération medicaments-produits-sante/conformite-application-loi/bonnes-pratiques-fabrication.html.
prolongée, dont les paramètres pharmacocinétiques — ASC, Cmax et tmax — se rapprochent
davantage de ceux du médicament d’origine17,18. En ce qui concerne la substitution d’une Les pharmaciens et le personnel de la pharmacie ont un rôle important à jouer pour
version générique à la version d’origine dans le cas des comprimés de méthylphénidate à informer les patients sur les exigences en matière de bioéquivalence et de contrôle de la
libération prolongée, la CADDRA déclare : « La décision de changer de préparation pour qualité des versions d’origine et génériques des mêmes médicaments. Il ne sert à rien de
une version générique est une décision individuelle et nous recommandons fortement que faire la morale aux patients qui ont des inquiétudes à ce sujet. Mieux vaut leur montrer
le patient et sa famille soient informés de la substitution. Nous recommandons également que vous les écoutez et leur expliquer ensuite, avec calme et assurance, en quoi consistent
qu’ils soient avertis de surveiller toute modification clinique de l’efficacité et de la les principes de la bioéquivalence. Cela dit, si le patient ou sa famille préfèrent tout de
tolérabilité et, le cas échéant, des les signaler à leur pharmacien et à leur médecin3. » même le produit d’origine — que ce soit après discussion au sujet de la version générique
ou parce qu’une différence d’efficacité a été observée après un essai de cette dernière —,
Beaucoup de gens croient à tort qu’un médicament générique sera approuvé si les on doit le leur fournir sans plus de jugement.
concentrations sanguines qu’il produit se situent entre 80 % et 125 % de celles
produites par le médicament de marque. En fait, pour qu’un médicament soit qualifié
de bioéquivalent, c’est l’IC90 % (intervalle de confiance à 90 %) de son ACS qui doit se
situer dans la plage de 80 % à 125 % de l’ASC du médicament d’origine19. L’IC90 % est un
terme statistique qui simule une plage de valeurs, mesurées à différents moments, à
l’intérieur de laquelle on peut être certain de trouver la valeur réelle de la population19.
Par conséquent, pour que l’intervalle de confiance entier se situe dans la plage de 80 %
à 125 %, la différence entre les concentrations sanguines produites par le médicament
d’origine et celles produites par le générique (c.-à-d. la variance) est généralement
inférieure à 5 %19. Malheureusement, plusieurs professionnels de la santé croient que la
plage de 80 % à 125 %de l’IC90 % signifie que la différence entre les concentrations
sanguines produites par le médicament de marque et celles produites par le générique
peut aller jusqu’à 20 % – 25 % (soit une variance de 45 %), ce qui n’est pas le cas19.
20 21Vous pouvez aussi lire
