#2 - Le rôle incontournable des médecins en cabinet - Société Vaudoise de Médecine
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cmv
REVUE
DE LA SOCIÉTÉ
VAUDOISE
DE MÉDECINE
MARS-AVRIL 2018
#2
courrier
du médecin
vaudois
ZOOM
Dispositifs
de garde
existants
AVENIR
DE LA GARDE
Encore beaucoup
de questions
Garde médicale
Le rôle
incontournable
des médecins
en cabinet
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sommaire Garde médicale: changement de paradigme
4 DOSSIER
4 Introduction
Depuis toujours,
6
8
Transfert de la garde ambulatoire
Historique les médecins assument
courageusement la garde
11 Systèmes de garde existants
13 Modèles originaux
16 Anecdotes
18 Réorganisation de la garde
L
19 EMS
es médecins indépendants assument depuis toujours, en
plus de leurs consultations, par une disponibilité hors des
19 INFO SVM
horaires usuels, un service de garde médicale 24h/24. En
21 ACTU retour, ils sont reconnus et remerciés par la population qui
Révisions TarMed
valorise ce travail pénible.
23 OPINION La Société Vaudoise de Médecine a le mandat d’organiser la garde.
Dr KIM DE HELLER
Profession libérale Elle fonctionne bien. Notre ministre de la Santé a décidé, sans pré- MEMBRE DU COMITÉ
avis, de retirer à fin 2018 ce mandat à la SVM et aux médecins qui DE RÉDACTION DU CMV
24 PORTRAIT l’effectuent. Il n’est pas encore établi qui organisera les gardes et,
Claude Cachin, rhumatologue et surtout, qui ira encore au chevet des patients à domicile dès 2019.
médecin-chef à l’Hôpital d’Orbe Ce service de la population demande dévouement et abnégation,
pendant plus de vingt ans, a choisi
de prendre sa retraite tôt, tout en que la pratique libérale permet d’assurer pleinement au service des
gardant quelques consultations. patients. La garde médicale ambulatoire ne peut pas être imposée
Une certaine idée du bonheur, et strictement normalisée, tel que le souhaite le ministre. Il est en
entre lectures, longues marches
solitaires et «bricolages» de métal… effet à craindre que l’étatisation de la garde ne permette plus de
répondre à toutes les situations à moindre coût comme c’est le cas
26 RENDEZ-VOUS actuellement.
Les Jeudis de la Vaudoise La reconnaissance de notre travail et de notre dévouement dimi-
nue, surtout lorsque l’autorité politique met régulièrement en
pâture notre respectabilité sous divers prétextes, qui masquent
mal un agenda politique à court terme. Le retrait du mandat de la
garde aux médecins va les démotiver, alors que la contribution de
tous est nécessaire pour maintenir ce service indispensable à la
population. Nous craignons un démantèlement de la garde qui
impressum pourrait s’avérer irréversible!
Société Vaudoise de Médecine
Chemin de Mornex 38 – 1002 Lausanne Rassurez-vous, les médecins resteront à disposition de la popula-
Tél. 021 651 05 05 – Fax 021 651 05 00
info@svmed.ch – www.svmed.ch tion. Ils contribueront à maintenir le service de garde, mais ils ne
Directeur de la publication
Pierre-André Repond (PAR), secrétaire général pourront cependant pas le faire à n’importe quelles conditions.
Cheffe d’édition
Héloïse Perrin, ftc communication
Une concertation préalable aurait été souhaitable, plutôt qu’une
Collaboratrice externe étatisation sans débat démocratique.
Adeline Vanoverbeke
Comité de rédaction du CMV
Les articles de ce numéro décrivent la garde médicale telle qu’elle
Dr Louis-Alphonse Crespo
Dr Philippe Eggimann (PEG)
existe actuellement dans toutes les spécialités, le dévouement des
Dr Henri-Kim de Heller
Dr Jean-Pierre Randin médecins à cette tâche et la complexité de son organisation. Ils
Dr Patrick-Olivier Rosselet
Dr Patrick Ruchat rappellent les bénéfices que la population et la société en retirent,
Dr Adrien Tempia
Conception et mise en page
grâce aux services de garde auxquels s’astreignent depuis toujours
Maeva Langel
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les médecins 24h/24, sans qu’ils aient jamais eu besoin de le
Régie des annonces mettre en évidence jusqu’à ce jour. ■
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Photographies Retrouvez le CMV
Le Comité de rédaction précise que, sous réserve des articles signés par des respon-
Julien Gregorio/phovea, Adeline Vanoverbeke, Fotolia, DR
sables attitrés de la SVM, les articles publiés ne reflètent pas nécessairement la posi-
sur votre iPad
tion officielle de la SVM ou de son comité, mais seulement l’opinion de leurs auteurs.
4 DOSSIER cmv mars-avril 2018
Introduction
Quel avenir
pour la garde
médicale
dans le canton de Vaud?
La décision du chef du Département de la santé et de l’action Depuis toujours, dans l’intérêt de la
sociale (DSAS) de résilier le mandat d’organiser la garde population, les médecins vaudois ont
confié à la SVM a créé une grande confusion et soulevé collectivement et individuellement
assumé la garde médicale et ont contri-
de nombreuses questions. Au premier rang de celles-ci
bué à la faire évoluer. Cette prestation
qu’adviendra-t-il de la garde médicale que nous connaissons efficace, disponible dans toutes les
aujourd’hui et qui remplit un rôle important au service régions, repose sur la subsidiarité des
de la population vaudoise? La dénonciation du mandat médecins et une organisation de milice
de la garde doit-elle être assimilée à un retrait du mandat? peu coûteuse, via la Société Vaudoise
Y aura-t-il une place pour une organisation de la garde de Médecine (SVM).
médicale à côté du nouvel appareil de réponse à l’urgence?
Il y a quelques mois, sans concertation
Dans cette hypothèse comment les deux vont-ils s’articuler? préalable,le chef du DSAS a signifié son
C’est à toutes ces questions et quelques autres que choix de résilier le mandat d’organisation
nous attendons désormais des réponses précises et rapides. de la garde médicale à la fin de l’année
cmv mars-avril 2018 DOSSIER 5
lissante et l’évitement d’hospitalisa- tée, voire illusoire. Soucieuse de main-
tions inappropriées de patients âgés. tenir une garde médicale de qualité, la
Or le dispositif actuel de garde médi- SVM reste ouverte à une prolongation
cale de la SVM va au-delà. Il comprend de son mandat. Néanmoins, nous
par exemple de nombreuses gardes spé- avons été contraints de résilier les
cialisées pour tous les âges (pédiatrie, conventions avec les sociétés qui
ORL, gastroentérologie, etc.). Il englobe assurent une partie de la garde domici-
les urgences ambulatoires et une partie liaire. Dès lors, le maintien d’une garde
des urgences hospitalières. N’étant pas ambulatoire ne pourra plus être
associés à l’élaboration du nouveau dis- garanti à l’identique dès janvier 2019,
positif, nous sommes inquiets pour le avec un risque de report sur les
maintien de ces prestations. urgences des hôpitaux.
• D’ici à janvier 2019, ce sont principale- • La SVM partage nombre de préoccu-
ment les hôpitaux régionaux qui pations de l’Etat de Vaud quant aux
auront la capacité de remplir les exi- futurs enjeux de santé publique. Elle
gences du cahier des charges adressés reste ainsi ouverte à une nouvelle
aux régions. Sans mettre en cause leurs configuration de son mandat d’orga-
compétences, on est en droit de se nisation de la garde, qui intégrerait
demander s’ils sont les mieux placés de nouveaux objectifs. A ce jour, cette
pour éviter des hospitalisations et s’il alternative serait d’ailleurs la seule
est dans leur mission d’organiser les réellement conforme à la loi sur la
soins dans la communauté. Par ail- santé publique, qui prévoit que l’orga-
leurs, comme indiqué lors de la procé- nisation de la garde peut être déléguée
dure de consultation sur l ’EMPL à une association professionnelle
«Régions de santé» (retiré depuis), la (art. 91 a) qui, dans l’esprit du législa-
SVM s’interroge sur l’étatisation de la teur, ne pouvait être que celle des
garde médicale ambulatoire que ce médecins.
changement implique et regrette l’ab-
sence de réel débat public à ce propos. Au vu des délais, nous souhaitons que
patients et médecins soient informés
• Le canton de Vaud limite strictement le plus rapidement possible de la nou-
l’ouverture de nouveaux cabinets, ce velle organisation qui prévaudra au
qui a pour effet de ralentir et res- 1er janvier 2019. ■
treindre l’accès des patients aux méde-
cins traitants. Voire parfois de les dis-
2018. Bien qu’il soit apparemment sou- suader de consulter un médecin.
haité que le nouveau dispositif dès 2019 Pourtant, le futur dispositif de réponse
«intègre les ressources et le fonctionne- à l’urgence vise à élargir l’offre de pres-
ment de la garde médicale», nous peinons tations (renforcement de la médicalisa-
à voir concrètement l’organisation appe- tion des EMS, urgences sociales, etc.).
lée à succéder à la nôtre. Celle-ci était Pour la santé de la population comme
sans doute perfectible, mais elle a néan- pour la maîtrise des coûts, il nous
moins fait durablement ses preuves. semble que développer la prise en Dr PHILIPPE EGGIMANN
PRÉSIDENT DE LA SVM
Le sujet de la garde médicale méritant à charge en urgence au détriment d’un
notre sens un large débat politique et suivi régulier mériterait aussi un débat
public, la SVM souhaite notamment atti- approfondi.
rer l’attention sur les points suivants.
• La mise en place dès 2019 déjà d’un
PIERRE-ANDRÉ REPOND
• Le projet de réforme est centré sur la nouveau système impliquant de nom- SECRÉTAIRE GÉNÉRAL
prise en charge d’une population vieil- breux partenaires nous paraît précipi- DE LA SVM
6 DOSSIER cmv mars-avril 2018
Transfert de l’organisation de la garde ambulatoire
Vers le salut
ou vers le chaos ?
Jadis atteignable 24h/24, référents pour l’ensemble
des problèmes de santé de leurs patients,
les médecins ont vu leur pratique s’adapter
aux évolutions de notre société 1. Stimulée par
la croissance démographique et l’urbanisation,
cette pratique a profondément évolué au cours
des dernières décennies. C’est aussi le cas
de la garde médicale, qui est désormais souvent
considérée comme un bien de consommation.
D
ans le canton de Vaud comme ailleurs en Suisse, l’or-
ganisation de la garde ambulatoire est confiée aux
organisations médicales2. Reposant sur la subsidia-
rité en cas d’absence, ce système de milice bénéficie
du savoir-faire, de l’expérience et du dévouement des respon-
sables de secteurs/spécialités, qui ne comptent ni leurs heures
ni leur peine pour assurer son fonctionnement. Perfectible, il
donne globalement satisfaction à la population.
SURCHARGE DES URGENCES HOSPITALIÈRES
Malgré l’existence d’une garde dans pratiquement toutes les
spécialités, de nombreux patients rechignent désormais à se
déplacer au cabinet d’un médecin de garde ou à accepter un
délai dans la prise en charge. Un nombre croissant de nos conci-
toyens se rendent directement aux urgences des hôpitaux ou
dans les centres d’urgences ambulatoires indépendants3. Ces
centres sont équipés pour faire face à n’importe quelle urgence,
fût-elle vitale, mais la très grande majorité de ces situations
pourraient cependant être prises en charge sur rendez-vous en
«urgence différée» le lendemain ou le surlendemain.
ORGANISATION ACTUELLE
Régie par la loi sur la santé publique (LSP)4, l’organisation de la
garde ambulatoire est confiée par convention à la SVM depuis
2005. Celle-ci est chargée de superviser son organisation, alors
que la CTMG, créée par la SVM et reprise par la Fondation
Urgence Santé, permet sa mise en œuvre via le numéro unique
0848 133 133. Après un regroupement dès 2008 des régions de
cmv mars-avril 2018 DOSSIER 7
garde de médecine interne générale, et l’organisation de mai-
sons de la garde pour les patients déplaçables, la SVM a profon-
dément révisé le règlement de la garde en 2015, pour le mettre
en conformité avec de nouvelles modifications de la LSP. Tout
en renforçant l’obligation de garde, notamment par une taxe de
dispense pouvant aller jusqu’à 20000.– par an, la LSP étend
désormais le concept de garde de premier recours à d’autres spé-
cialités que la médecine interne générale (gynécologie, pédia-
trie et psychiatrie). Alors que des solutions innovantes sont en
cours de déploiement dans ces spécialités et celles qui per-
mettent la réalisation d’un certain nombre de gestes invasifs en
urgence dans les hôpitaux et cliniques, le DSAS a informé la
SVM qu’il résiliait au 31.12.2018 la convention d’exécution de
la garde médicale.
DÉNONCIATION DE LA CONVENTION
Cette résiliation fait suite à la suspension des travaux législatifs
concernant l’avant-projet de loi «Régions de santé», consécutive
aux oppositions unanimes à la gouvernance et au financement
du projet. Le DSAS a décidé de mettre en œuvre une partie des
dispositifs qui y étaient prévus. Centré sur «l’amélioration de la
réponse à l’urgence sur le lieu de vie de la personne», «l’objectif
général est que toute personne ayant des besoins urgents –
selon son appréciation – puisse obtenir une réponse appropriée,
dans les meilleurs délais et qui soit en lien avec ses choix et ses
préférences»5.
Un cahier des charges «Processus de réponse à l’urgence»,
1 www.rts.ch/archives/dossiers/4028104-la-vie-d-un-medecin-de-campagne.html
à l’intention de structures de droit public qui seraient issues 2 www.fmh.ch/fr/de_la_fmh/organisations_medecins/societes_cantonales.html
de la fusion des réseaux de soins et des agences régionales de 3 www.obsan.admin.ch/sites/default/files/publications/2016/obsan_dossier_56_3.pdf
4 www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante_social/services_soins/
l’AVASAD, a suscité des travaux auxquels de nombreux méde- fichiers_pdf/QUAL/LSP.pdf
cins participent. Des organisations spécifiques aux régions sont 5 www.reseau-sante-haut-leman.ch/system/files/2017/10/cahier_des_charges_-_
reponse_a_lurgence.pdf
encouragées. Le secteur Nord de la région Nord-Broye travaille
à la solution proposée. Les régions Centre et Ouest ont confié
la mission aux hôpitaux régionaux. Le secteur Broye de la
région Nord-Broye et la région Est ont demandé un délai de
réflexion.
Changement de paradigme! Retirées à ceux qui l’effectuent, la
responsabilité et l’organisation de la garde ambulatoire seront
placées dès le 01.01.2019, dans une grande partie du canton,
sous le contrôle direct des hôpitaux, qui bénéficieront d’un
mandat associé à un financement spécifique à cet effet et à la
possibilité de mobiliser les médecins indépendants. A ce jour
cependant, l’organisation de la garde dans les domaines autres
que la médecine interne générale ne semble pas avoir été prise
en compte.
Dans ce contexte expérimental, après la résiliation du mandat
d’organisation qui leur avait été confié, les médecins s’efforce-
ront de maintenir l’offre de garde qu’ils assument depuis des
générations au bénéfice de leurs patients et de la population.
La SVM est à la disposition de ses membres et de ses groupe-
Dr PHILIPPE EGGIMANN
ments pour les représenter dans les discussions à venir avec les
PRÉSIDENT DE LA SVM
représentants de l’Etat, auxquels pourrait incomber désormais ET PRÉSIDENT LA COMMISSION
la responsabilité de l’organisation de la garde ambulatoire. ■ DE LA GARDE DE LA SVM
8 DOSSIER cmv mars-avril 2018
Historique
La garde médicale:
hier et aujourd’hui
Retour sur l’évolution de la garde dans le canton de Vaud.
A
vant d ’être une obligation mer bénévolement des obligations telles principes suivants: l’aggrandissement
légale, assurer une continuité que la garde. Pour maintenir la garde des zones de garde, permettant de réu-
des soins et permettre à tous médicale et améliorer son efficacité, nir des régions urbaines à forte densité
l’accès aux soins nécessaires deux mesures ont été prises au tournant médicale et des zones périphériques
a été de tout temps un impératif déonto- du siècle: l’instauration d’un numéro plus démunies, le découplage de la garde
logique au centre de l’activité médicale. d’appel unique, mis en place lors de la domiciliaire de la garde ambulatoire
Jusque dans l’immédiat après-guerre, reprise par l’Etat de la centrale d’appels (patients pouvant se déplacer), permet-
cet objectif était réalisé par la disponibi- de la SVM, et l’introduction de l’obliga- tant une meilleure efficience du dispo-
lité quasi permanente, jour et nuit tout tion de la garde dans la loi sur la santé sitif et l’intégration de permanences et
au long de l’année des médecins instal- publique par le Grand Conseil, avec l’as- de sociétés offrant des visites à domicile
lés. Les médecins disposaient alors d’un sentiment, au moins tacite, de la SVM. dans la mesure où elles respectaient cer-
statut social particulier et d’une exclusi- Dès ce moment, la Commission de la tains critères déontologiques. Dans l’Est
vité absolue du droit à prodiguer des garde de la SVM a supervisé l’ensemble vaudois, il a même été possible d’instau-
soins, et cette disponibilité en était une des systèmes de garde du canton et rer un système original d’une maison de
contrepartie aisément consentie. Dans veillé à ce que chacun y apporte sa la garde assurée par les médecins de la
les années 1950-1960, des systèmes de contribution. région, associée à une société privée
garde se sont spontanément mis en assurant la garde domiciliaire.
place sur une base régionale pour cou- GÉNÉRATION Cette nouvelle organisation reste per-
vrir au moins les week-ends et les jeudis Le début des années 2000 a été marqué fectible. En particulier, elle n’a pas
après-midi destinés à la formation par plusieurs phénomènes: l ’arrivée résolu le problème de la surcharge des
continue, permettant aux médecins de parmi les médecins installés de la géné- services d’urgence hospitaliers, due à
disposer de quelques plages de temps ration X, pour qui assumer la garde des habitudes de la population qu’il est
libre. Assez vite, la Société Vaudoise de n’était plus une évidence, surtout difficile d’influencer. Mais elle a permis
Médecine a codifié ces dispositifs par compte tenu des contraintes adminis- d’assurer à chacun un accès aux soins
un Règlement de la garde. tratives et pécuniaires exercées par médicaux 24h/24 en tous lieux du can-
l’Etat et les assureurs. Avec les taxes ton et de maintenir au cœur du système
NOUVELLES MESURES d’urgence du TarMed, la garde était par les médecins installés qui sont le mieux
Par la suite, le statut particulier des contre devenue une activité rentable. à même de prodiguer les soins d’ur-
médecins s’est petit à petit érodé. Une Des sociétés se sont mises en place pour gences au moindre coût. ■
foule de thérapeutes divers se sont vus, proposer des consultations d’urgence en
de fait, autorisés à soigner des patients engageant des médecins étrangers sur le
sans avoir aucune des contraintes du modèle de SOS Médecins à Genève.
corps médical en matière de formation Finalement, dans certaines régions
ou de responsabilité. Ces pratiques périphériques, du fait de la réduction
étaient (et sont toujours) illégales, mais des effectifs, la charge de la garde était
se sont développées, l’Etat renonçant à devenue intolérable.
poursuivre leurs auteurs. Cette évolu-
tion et l’édiction de tarifs de plus en RÉORGANISATION
plus restrictifs a amené une certaine Compte tenu de ces éléments, la SVM a Dr JEAN-PIERRE PAVILLON
ANCIEN PRÉSIDENT DE LA SVM
grogne chez les médecins, rendant cer- entrepris, dès 2005, une réforme com- ANCIEN PRÉSIDENT
tains d’entre eux moins disposés à assu- plète du système de garde sur la base des DE LA COMMISSION DE LA GARDE
cmv mars-avril 2018 DOSSIER 9
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Systèmes existants
Organisation de la garde
selon la spécialité
LA GARDE EN GASTROENTÉROLOGIE: SOUS LE SIGNE DE LA COLLABORATION
E
n Suisse romande, depuis presque
vingt ans, le canton de Vaud a LETTRE DU GROUPEMENT DES GASTROENTÉROLOGUES
organisé une garde de gastroenté- VAUDOIS (GGV) – EXTRAIT
rologie en collaboration avec le CHUV. Les centres d’urgences, les permanences médico-chirurgi-
Dans d’autres cantons, seuls les méde- cales, les hôpitaux, et les cliniques doivent consulter le site
cins agréés ou cadres des hôpitaux font la www.ggvaud.ch. Sur ce site figure la liste de garde qui seule
garde, les autres en sont dispensés. Tous fait foi, car elle est mise à jour continuellement durant l’an-
les gastroentérologues vaudois au béné- née. Sur notre site figure également les nouveaux «Critères
fice d’une autorisation de pratiquer à d’intervention pour la garde de gastroentérologie» et la
titre indépendant se sont mis au service «Liste du matériel pour la garde de gastroentérologie». Un
des hôpitaux de la FHV, des centres d’ur- règlement subordonné au Règlement de la garde de la SVM
gences médico-chirurgicaux et des cli- du 26 novembre 2015 a été rédigé. Il définit les modalités de
niques privées du canton. Par une colla- réalisation de la garde de gastroentérologie dans le canton
boration étroite avec le CHUV, ils le de Vaud en dehors du CHUV. Par une collaboration étroite
soulagent de manière significative pour avec le CHUV et les hôpitaux vaudois, nous nous efforçons
éviter que toutes les urgences n’y soient de prendre en charge les urgences sur place et de faire en
transférées. Ils se déplacent les nuits, les sorte que seules celles nécessitant le plateau technique du
week-ends et les jours fériés dans les CHUV y soient transférées. Il faut aussi relever que cette garde diminue de façon
hôpitaux périphériques pour y prendre importante le coût de la prise en charge des urgences gastroentérologiques dans
en charge les patients qui nécessitent une notre canton.
endoscopie en urgence. Le-La gardien- Lire la lettre au complet sur www.svmed.ch/actualites
nne doit aussi répondre aux questions de
gastroentérologie et d'hépatologie de
patients et de collègues, ainsi que priori- insuffisamment formé aux techniques vées et la SVM devrait être signée en
ser et dispatcher les demandes d’exa- récentes interventionnelles endosco- 2018. En attendant, depuis le 1er janvier
mens. Enfin, il faut aussi relever que piques, et avec du matériel qui peut ne 2018, les modalités de la garde ont déjà
cette garde diminue de façon importante pas être le plus récent. Ces interventions été adaptées. Les gastroentérologues
le coût de la prise en charge des urgences endoscopiques en urgence sont donc espèrent ainsi contribuer à la pérennité,
gastroentérologique dans notre canton. complexes à bien des égards. en 2019, d’un système de garde perfor-
En 2017, un règlement définissant les mant dans le canton de Vaud. ■
ENVIRONNEMENT DIFFICILE modalités de réalisation de la garde de
Un tel système est complexe à assumer, gastroentérologie dans le canton de Vaud
car il fait appel à la collégialité des gas- (en dehors du CHUV) a été élaboré par
troentérologues vaudois, qui acceptent le Groupement des gastroentérologues
de se déplacer aux quatre coins du can- vaudois. Il sera prochainement soumis au
ton, souvent loin de leur cabinet. Les gas- Département de la santé et de l’action
troentérologues doivent travailler dans sociale pour approbation. Par la suite, Dr PAUL WIESEL
POUR LE GROUPEMENT
un environnement hospitalier qui leur une convention de collaboration entre DES GASTROENTÉROLOGUES
est mal connu, avec du personnel parfois les hôpitaux de la FHV, les cliniques pri- VAUDOIS12 DOSSIER cmv mars-avril 2018
LA GARDE EN PSYCHIATRIE: NOUVEAU CONCEPT POUR L’AMBULATOIRE
S
ous l’impulsion de son comité et sans secrétariat. Par ailleurs, la rareté depuis de nombreuses années (piquet
en collaboration étroite avec les des appels fait que le nombre d’inter- téléphonique 24h/24, 7j/7, et consilium
instances de la garde de la SVM, ventions en urgence ne compense pas, du lendemain au cabinet).
le Groupement des psychiatres-psycho- comme pour d ’autres spécialités, la
thérapeutes vaudois (GPPV) a élaboré perte financière liée à l’éventuelle fer- PÉRIMÈTRE
un nouveau concept de garde ambula- meture du cabinet au x heures de La répartition équitable de l’effort de
toire, permettant de mettre sur pied consultation. garde se fait par la cantonalisation, qui
une garde psychiatrique de premier implique pour ceux exerçant au secteur
recours conforme aux exigences de la FONCTIONNEMENT psychiatrique Centre qu’un certain
loi sur la santé publique (LSP). Le gardien prend en charge les urgences nombre de gardes devront être effec-
Ce nouveau concept a été approuvé lors psychiatriques non déplaçables de 18h tuées dans d’autres secteurs.
d’une assemblée générale du GPPV et à 6h, en parallèle du piquet télépho- Toutefois, comme l ’organisation de
validé par les instances de la garde ainsi nique. De manière à garantir que l’ur- con su lt at ion s ps yc h i at r iques en
que par le comité de la SVM, qui salue gence relève bien de la psychiatrie et urgence au cabinet pose problème, qu’il
cet effort remarquable. Après une phase que les symptômes ne traduisent pas s’agisse de questions de sécurité ou
pilote de quelques mois dans la région une maladie somatique aiguë, c’est au d’accessibilité, elles restent pour l’ins-
Nord-Broye, la nouvelle organisation a gardien généraliste/interniste de pre- tant, pour les patients déplaçables,
été mise en œuvre dès le 15 janvier mier recours que reviennent l’évalua- adressées au secteur médical public
2018 dans les quatre régions de garde tion initiale et la possibilité de trans- de chaque secteur psychiatrique. Les
du canton. mettre la prise en charge au psychiatre, démarches entreprises pour mettre sur
qui interviendra ainsi, le cas échéant, pied un lieu de consultation par secteur
CONSIDÉRATIONS en premier recours. Ainsi, en cas d’ur- intégré au secteur public se pour-
Cette organisation tient compte des gence domiciliaire, une fois le tri médi- suivent.
réalités de l’activité de psychiatrie en calisé somatique effectué par le généra- Dans l’attente de la mise sur pied d’une
cabinet. Le médecin psychiatre ne peut liste/interniste, le psychiatre se déplace garde pédopsychiatr ique indépen-
pas être interrompu au cours d ’une sans délai sur le lieu de l’urgence pour d a nte, les pédops yc h i at res sont
séance de psychothérapie par des permettre au gardien interniste/géné- astreints à la garde psychiatrique.
appels téléphoniques urgents, alors que raliste de quitter les lieux. Cette organi- Dans le contexte de la résiliation du
la plupart des psychiatres travaillent sation complète les prestations assurées mandat d ’organisation de la garde
ambulatoire confié à la SVM et de la
désignation de mandataires régionaux
(hôpitaux régionaux ou réseaux de
soins), les responsables de la garde psy-
chiatrique espèrent que cette nouvelle
organisation permettra un engagement
encore plus cohérent et efficace des
gardiens psychiatres. ■
Dr ALAIN FAVRET
RESPONSABLE DE LA GARDE PSYCHIATRIQUE
Dr SYLVAIN JUILLAND
PRÉSIDENT DU GROUPEMENT DES PSYCHIATRES-
PSYCHOTHÉRAPEUTES VAUDOIS (GPPV)cmv mars-avril 2018 DOSSIER 13
LA GARDE PÉDIATRIQUE EN 2018: UN SYSTÈME INNOVATEUR
D
epuis 2017, la garde pédiatrique semblent satisfaits. Ils permettent de mandat d’organisation de la garde à la
est séparée en quatre régions, les s’adapter aux différentes habitudes de SVM par la Santé publique; les hôpitaux
appels des patients étant gérés consultation et de mobilité régionale. n’ont pas donné suite à cette proposition.
par la CTMG: à l’Est et à l’Ouest, les L’originalité de la garde pédiatriquee
patients sont vus au cabinet du pédiatre RÉDACTION D’UNE CONVENTION tient surtout au fait qu’elle est déjà fon-
de garde; au Centre et au Nord, les L’avantage de la garde en cabinet est dée sur les différents besoins des quatre
pédiatres indépendants consultent au essentiellement fondé sur la souplesse et régions sanitaires du canton, avec une
sein de l’hôpital (HEL et Yverdon, respec- l’autonomie du travail du médecin libé- bonne collaboration avec les hôpitaux
tivement). Les horaires peuvent différer ral. Le bénéfice principal de la garde inté- respectifs. Il serait dommage que cela
selon les régions en fonction des besoins grée à l’hôpital est la centralisation de disparaisse en 2019! ■
de la population, mais couvrent les soi- l’offre, mais elle n’est possible que si le
Dre VALÉRIE MONTANDON
rées de semaine, les week-ends et les partenariat avec l’hôpital est excellent. PÉDIATRE
jours fériés. Dans ce cadre, le GPV (Groupement des MEMBRE DU COMITÉ DU GROUPEMENT
DES PÉDIATRES VAUDOIS
En l’état actuel, les deux systèmes pré- pédiatres vaudois) en association avec la
sentent des avantages et des inconvé- SVM a proposé une convention de colla- Dr CLAUDE BERTONCINI
PÉDIATRE
nients; dans les deux situations, les boration aux directions des hôpitaux PRÉSIDENT DU GROUPEMENT DES PÉDIATRES
pédiatres et la population respective vaudois, suite à l’annonce du retrait du VAUDOIS ET MEMBRE DU COMITÉ DE LA SVM
Modèles originaux
Synergies dans les zones
périphériques
LE CAS DE LA RÉGION BROYE-JORAT
L
En zone périphérique, a région Broye-Jorat, secteur des hôpitaux ou aux permanences médi-
la population doit parfois essentiellement rural, s’étend des cales. Mais la gestion globale de l’ur-
se déplacer sur plusieurs Thioleyres à Granges-Marnand, de gence, ce sont aussi ces nombreuses
la frontière fribourgeoise à Donneloye. consultations effectuées du lundi au ven-
kilomètres pour une consultation
La distance avec les grandes aggloméra- dredi dans les cabinets de premier
en urgence. Grâce à un dispositif tions ainsi que l’absence de structure recours.
fondé en grande partie sur hospitalière sur son territoire définissent Le secteur compte neuf cabinets médi-
les cabinets de groupe, la prise son caractère «périphérique». Si les caux, la plupart des structures de groupe,
en charge des patients peut patients peuvent se rendre aux urgences, dont l’organisation leur permet de rester
être efficace et économique. l’hôpital se trouve cependant à une demi- ouverts toute l’année et de recevoir le
heure de route du domicile, voire plus. jour même ou le lendemain la majorité
Zoom sur un cas concret.
des patients qui en ont besoin. Ainsi, ce
DAVANTAGE D’OFFRE ne sont pas moins de 5 à 20 consulta-
Lorsqu’on évoque le dispositif d’urgence, tions ou visites à domicile urgentes par
on pense surtout aux centres d’urgences cabinet et par jour qui sont offertes à nosSECRÉTARIAT TÉLÉPHONIQUE
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patients. Soulignons également que la collègues hospitaliers les éléments perti- marginal et nous sommes souvent solli-
plupart de nos cabinets prennent en nents du dossier, après avoir pris les pre- cités directement au cabinet médical.
charge des enfants. mières mesures médicales. Reste la modeste proportion de consul-
tations urgentes du week-end et de la
PROXIMITÉ CONTINUITÉ DES SOINS nuit, très souvent au domicile du
Le cabinet «de campagne» proche du Si ces cabinets médicaux ne sont pas patient, et par ailleurs le plus souvent
domicile du patient est équipé d’un labo- identifiés par les instances officielles justifiées.
ratoire et de matériel de radiologie. Ceci comme faisant partie du dispositif des Pour conclure, notre pratique de l’ur-
permet de prendre en charge la plupart urgences, de facto, ils accomplissent une gence est celle d’une médecine de pre-
des urgences, tant médicales que chirur- mission importante auprès de la popula- mière ligne et de proximité, qui élargit
gicales, et d’identifier avec sécurité les tion. Pendant les heures ouvrables, le de façon intéressante et gratifiante
patients qui peuvent être soignés sur patient consulte son médecin habituel notre activité et permet une prise en
place et ceux qui doivent être adressés à ou un collègue du même cabinet, ce qui charge au jour le jour de nos patients. Si
l’hôpital ou à un spécialiste. Les immobi- assure une excellente continuité des notre engagement durant la nuit et les
lisations et les sutures sont réalisées sur soins, efficace et économique. En dehors week-ends reste astreignant, certaines
place, de même que certains traitements des heures ouvrables, le patient est vu de nos plus «belles» rencontres ont eu
intraveineux. Si besoin, la collaboration par un collègue de la région qui travaille lieu dans les circonstances parfois peu
avec les centres d’imagerie permet d’ob- selon le même modèle. ordinaires de la garde. ■
tenir un complément radiologique le jour Conséquence de cette organisation Dr FRANÇOIS CHAUTEMS
même. Lorsqu’une hospitalisation est durant les heures ouvrables: notre enga- MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE
nécessaire, le passage préalable par le gement direct par la CTMG (Centrale Dr WILLY GILGIEN
cabinet médical permet de fournir aux téléphonique des médecins de garde) est MÉDECIN GÉNÉRALISTE
LE CAS DU PAYS-D’ENHAUT
L
Au Pays-d’Enhaut, avec trois e médecin de garde régionale, tion à assurer le lendemain, coaching des
parallèlement à la garde domici- médecins assistants, perte d’exploitation
médecins astreints à la garde,
liaire, réalise la permanence des du cabinet).
assurer les urgences 24h/24 soins au sein des urgences de l'hôpital
(soit 0 à 30 consultations/j) (comprenant donc les urgences hospita- UN SYSTÈME À CONSOLIDER
dans cette région isolée est lières et vitales). Ceci permet un flux Plébiscitée par tous, la formalisation
un défi permanent. Nécessitant minimum de patients aux urgences opti- de notre solution atypique, qui permet de
des compétences allant de misant l’utilisation de ce service, tout en répondre aux demandes de la population
diminuant la charge de travail des méde- à sa grande satisfaction, doit maintenant
la pédiatrie à l'ophtalmologie
cins hospitaliers, qui en contrepartie, être concrétisée. Soutenus par la SVM,
en passant par la traumatologie, participent pour deux d'entre eux à la nous avons proposé une convention de
la gynécologie ou l’ORL, garde régionale, bien que non formelle- collaboration avec l’hôpital, destinée à
l’originalité de notre organisation ment astreints. Malgré l’engagement des la pérennisation de notre isation origi-
repose sur une synergie entre médecins locaux, y compris de ceux qui nale, indispensable à cette mission de
les médecin indépendants ne sont plus astreints, renforcé par santé publique qu’est la garde et à main-
quelques volontaires venus de la plaine tenir en vie notre hôpital local. ■
et ceux de l’hôpital.
soutenus financièrement par les fonds
du partenariat privé-public SVM-DSAS,
la garde est précaire. En plus du manque
de médecins, le danger vient aussi de Dre MARIE NICOD
l’absence de reconnaissance de l’effort MÉDECIN GÉNÉRALISTE
À CHÂTEAU-D’ŒX,
imposé par la garde (astreinte fréquente, POUR LE GROUPEMENT
réveils nocturnes malgré une consulta- RÉGIONAL DU PAYS-D’ENHAUT16 DOSSIER cmv mars-avril 2018
Expériences vécues
Anecdotes
de médecins de garde
RÉCIT DU Dr PIERRE WIDMER, MÉDECIN GÉNÉRALISTE
L
orsque je me suis installé comme d’autres, mais cette première, c’était comme être sollicité par la police pour
généraliste, faire la garde était un comme pour me vacciner, les suivantes effectuer une alcoolémie, évaluer l’état
devoir moral envers ses collègues s’en trouvant bien atténuées. Il y a bien d’un détenu agité au poste, faire un
et la population, et pas encore une obli- eu cette attaque au couteau d’une dame constat de décès, intervenir à domicile
gation légale. A l’époque, il n’y avait ni ayant décompensé psychiquement à pour quelqu’un qui «pète les plombs». Il
natel ni 144, ce qui fait qu’on pouvait domicile, qui m’a agressé à peine j’étais en résulte un haut degré de satisfaction
s’occuper d’une DRS, d’un OAP, d’une arrivé chez elle. Ayant réussi à agripper au sein de la population, mais malheu-
crise d’asthme ou autre réjouissance seul, son bras et à la maintenir contre un mur, reusement, l’existence même du médecin
au domicile du patient. Cela voulait aussi j’ai dû attendre que le mari, qui m’avait de garde est souvent méconnue, et nous
dire que, pendant un trajet de vingt appelé puis était sorti s’acheter de la bière sommes clairement sous-utilisés si on
minutes à 3h du matin, on pouvait être (…), revienne pour qu’on puisse faire pense à l’encombrement chronique dans
notifié par le bip de garde d’une autre venir la police pour la maîtriser. J’ai sou- les services d’urgences de patients qui
urgence, ailleurs. La difficulté pour trou- vent pensé qu’une femme médecin aurait pourraient être vus à nos cabinets. Une
ver un village sur la route disposant pu vivre une expérience nettement plus seule fois, l’infirmière de tri à l’hôpital
d’une cabine téléphonique (si, si, ça a dramatique. m’a appelé un dimanche soir en me
existé!) fonctionnelle et la hantise de ne demandant de voir trois patients qui
pas avoir de monnaie sur soi ajoutaient ALTERNATIVE AUX URGENCES attendaient depuis des heures et qui
au stress ambiant. Et je ne vous parle pas Le médecin de garde peut voir à son cabi- s’impatientaient: ils ont été vus à mon
des années 1950, mais de 1988! De nos net ou au domicile du patient une foule cabinet, tous en l’espace de 45 minutes, à
jours, on a tous un natel sur soi, il ne de situations médicales et évite ainsi à la leur entière satisfaction, pour des patho-
viendrait à l’idée de personne de ne pas population de devoir se rendre aux logies qui n’avaient rien à faire dans un
faire le 144 afin d’avoir une ambulance urgences de l’hôpital périphérique, avec service d’urgence hospitalier.
avec ou sans SMUR pour les situations souvent des temps d’attente prolongés en
citées ci-dessus. En plus, dans certains raison d’urgences plus graves, des exa- FUTUR
secteurs de garde, on dispose de nos mens complémentaires pas forcément Et maintenant, tout le système est mis en
jours d’un SOS Médecins ambulant, soit nécessaires demandés par des jeunes question par la dénonciation du mandat
un service privé ayant signé une conven- assistants qui veulent se couvrir ou d’organiser la garde par la SVM. L’avenir
tion avec la SVM, qui décharge effective- suivent des protocoles imposés par leur nous dira quelle est la place du médecin
ment le médecin de garde de tout dépla- hiérarchie, ce qui implique des coûts plus installé dans le futur organigramme des
cement la journée et la nuit. élevés. prises en charge de situations urgentes à
Le patient qui fait le numéro de la Cen- domicile, dont le but avoué est de réduire
PREMIÈRES VISITES BRUTALES trale téléphonique des médecins de garde le nombre d’hospitalisations pour SIAD,
Lors de ma première garde, j’ai eu trois (CTMG) sera en principe dirigé, en l’ab- avec la volonté politique de gérer un cer-
décès le même week-end – deux suicides sence d’urgence vitale, vers un médecin tain nombre de cas en dehors d’un lit
(pendaison à domicile et suicide par de garde dûment répertorié pour chaque d’hôpital. Le rôle et l’utilité du médecin
train) et un quinquagénaire mort dans région du canton, qui pourra lui donner de garde à l’heure actuelle sont claire-
son lit – et je me suis dit que je n’allais un rendez-vous et la certitude d’être vu ment minimisés, et j’espère que l’Etat ne
jamais tenir le coup si toutes les gardes par un professionnel compétent et regrettera pas le démantèlement du sys-
étaient comme celle-là! Il y en a eu bien aguerri. Il y a d’autres missions possibles, tème tel qu’on le connaît. ■cmv mars-avril 2018 DOSSIER 17
RÉCIT DU Dr MICHEL RAVESSOUD, MÉDECIN GÉNÉRALISTE
J’
ai commencé mon activité de regarde sa femme, puis me regarde… et ce n’est que partie remise!» Puis il va
garde à domicile à Lausanne en me dit: «Qu’est-ce que tu fous là, toi, tu es chercher une bouteille de vin, me la
1989, alors que je terminais ma l’amant de ma femme?!» Puis il agrippe donne, en me priant de la boire à sa
formation de médecin généraliste à la mon cou à deux mains et me pousse santé.
Policlinique médicale universitaire. contre le mur. Une bagarre s’ensuit, je
Auparavant, lors de différents remplace- réussis à me libérer, pousse le mari dans LES GESTES QUI SAUVENT
ments dans des cabinets en Valais et une petite pièce et bloque la porte en Durant l’hiver 1992-1993, alors que
dans le Jorat, je m’étais déjà familiarisé à maintenant la poignée levée. J’essaie de j’ausculte dans son lit un patient livide et
cette pratique particulière du médecin parlementer à haute voix, le patient m’in- dyspnéique… arrêt cardiaque. Je tire le
généraliste, parfois stressante, souvent sulte et hurle, puis se met à cogner vigou- patient sur le sol, masse et ventile, puis
intéressante, avec pour seuls «outils» reusement contre la porte et le mur. Une le cœur repart et le patient reprend
l’anamnèse et l’examen clinique. J’esti- première patrouille de police arrive, conscience. L’ambulance a été appelée,
mais aussi que la garde faisait partie inté- demande du renfort, puis une ambu- deux policiers, blouse blanche passée sur
grante de notre profession. L’accueil que lance, pendant que je maintiens, toujours l’uniforme et bonnet de police sur la tête,
me réservaient les patients était souvent seul, la porte fermée! Finalement, le arrivent avec un brancard et installent le
chaleureux et gratifiant; rarement la patient, subitement calmé à la vue des patient dans l’ambulance. Le transfert
mauvaise humeur et l’agressivité verbale policiers, se laisse emmener sans résis- aux urgences se fait sans incident. Le
mettaient à mal ma patience et ma bien- tance. patient rentre à son domicile trois
veillance. Retour sur trois situations par- semaines plus tard, sans séquelles céré-
ticulières. UNE HISTOIRE DE DENTS brales.
Quelques mois plus tard, appelé auprès Depuis, les ambulanciers ont été formés
UNE VISITE MUSCLÉE d’un couple âgé, je me retrouve face à un de façon professionnelle, le SMUR a été
Une nuit de 31 décembre, je me rends patient respirant bruyamment et inca- créé, grâce à la pugnacité et au travail
auprès d’un homme allongé à plat ventre pable de parler, la bouche grande ouverte, soutenu de nos deux confrères Jean-
sur le sol de son logement, empestant au fond de laquelle j’aperçois une pro- Pierre Randin et feu Olivier Moeschler.
l’alcool, ronflant, ne réagissant pas à mes thèse dentaire enclavée. Je la retire faci- Les urgences vitales à domicile sont
appels. Son épouse me signale que, lement avec deux doigts, puis examine le aujourd’hui prises en charge beaucoup
depuis quelque temps, son mari déprime patient, qui a repris son souffle. Son plus rapidement et efficacement. A ces
et consomme un peu trop d’alcool. Je épouse le gronde: «Tu aurais pu mourir, deux confrères, toute ma gratitude de
tourne le mari sur le côté pour l’exami- fais donc attention quand tu mets ton médecin de garde soulagé de ne plus
ner, il se réveille, s’assied, puis se lève dentier!» L’époux lui répond: «Moi, mou- avoir à assumer ces situations surtout
péniblement avec mon aide. Eberlué, il rir ce matin?! De toute façon, à mon âge, risquées pour le pronostic du patient. ■Vous pouvez aussi lire
