Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie

La page est créée Benjamin Le
 
CONTINUER À LIRE
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
Université de Poitiers
                 Faculté de Médecine et Pharmacie

2018

                                              THESE
                                 POUR LE DIPLOME D'ETAT
                                DE DOCTEUR EN MEDECINE
                                   (décret du 16 janvier 2004)

                                 présentée et soutenue publiquement
                                   le 25 septembre 2018 à Poitiers
                                    par Madame Estelle BECAM

                 Evaluation de la réserve péristaltique
                œsophagienne en manométrie de haute
                              résolution

                                   COMPOSITION DU JURY

Président :    Madame le Professeur Christine SILVAIN

Membres :      Monsieur le Professeur Jean-Pierre FAURE
               Monsieur le Professeur David TOUGERON
               Madame le Docteur Ginette FOTSING

Directeur de thèse :   Madame le Docteur Ginette FOTSING
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
Université de Poitiers
                 Faculté de Médecine et Pharmacie

2018

                                              THESE
                                 POUR LE DIPLOME D'ETAT
                                DE DOCTEUR EN MEDECINE
                                   (décret du 16 janvier 2004)

                                 présentée et soutenue publiquement
                                   le 25 septembre 2018 à Poitiers
                                    par Madame Estelle BECAM

                Evaluation de la réserve péristaltique
               œsophagienne en manométrie de haute
                             résolution

                                   COMPOSITION DU JURY

Président :    Madame le Professeur Christine SILVAIN

Membres :      Monsieur le Professeur Jean-Pierre FAURE
               Monsieur le Professeur David TOUGERON
               Madame le Docteur Ginette FOTSING

Directeur de thèse :   Madame le Docteur Ginette FOTSING
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
UNIVERSITE DE POITIERS

                                            Faculté de Médecine et de Pharmacie

                                                                                           Année universitaire 2018 - 2019
                               LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE
Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers
                                                                                   •      ROBERT René, réanimation
 •    ALLAL Joseph, thérapeutique                                                  •      ROBLOT France, maladies infectieuses,
 •    BATAILLE Benoît, neurochirurgie (retraite 09/2019)                                  maladies tropicales
 •    BRIDOUX Frank, néphrologie                                                   •      ROBLOT Pascal, médecine interne
 •    BURUCOA Christophe, bactériologie – virologie                                •      RODIER Marie-Hélène, parasitologie et
 •    CARRETIER Michel, chirurgie générale (retraite 09/2019)                             mycologie
 •    CHEZE-LE REST Catherine, biophysique et médecine                             •      SAULNIER Pierre-Jean, thérapeutique
      nucléaire                                                                    •      SCHNEIDER Fabrice, chirurgie vasculaire
 •    CHRISTIAENS Luc, cardiologie                                                 •      SILVAIN Christine, hépato-gastro- entérologie
 •    CORBI Pierre, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire                      •      TASU Jean-Pierre, radiologie et imagerie
 •    DAHYOT-FIZELIER Claire, anesthésiologie – réanimation                               médicale
 •    DEBAENE Bertrand, anesthésiologie réanimation                                •      THIERRY Antoine, néphrologie
 •    DEBIAIS Françoise, rhumatologie                                              •      THILLE Arnaud, réanimation
 •    DROUOT Xavier, physiologie                                                   •      TOUGERON David, gastro-entérologie
 •    DUFOUR Xavier, Oto-Rhino-Laryngologie                                        •      TOURANI Jean-Marc, cancérologie (retraite
 •    FAURE Jean-Pierre, anatomie                                                         09/2019)
 •    FRASCA Denis, anesthésiologie-réanimation                                    •      WAGER Michel, neurochirurgie
 •    FRITEL Xavier, gynécologie-obstétrique                                       •      XAVIER Jean, pédopsychiatrie
 •    GAYET Louis-Etienne, chirurgie orthopédique et
      traumatologique                                                                  Maîtres de Conférences des Universités-Praticiens
 •    GERVAIS Elisabeth, rhumatologie                                                  Hospitaliers
 •    GICQUEL Ludovic, pédopsychiatrie
 •    GILBERT Brigitte, génétique
                                                                                   •      ALBOUY-LLATY Marion, santé publique
 •    GOMBERT Jean-Marc, immunologie
                                                                                   •      BEBY-DEFAUX Agnès, bactériologie – virologie
 •    GOUJON Jean-Michel, anatomie et cytologie pathologiques
                                                                                   •      BEN-BRIK Eric, médecine du travail (en
 •    GUILLEVIN Rémy, radiologie et imagerie médicale
                                                                                          détachement)
 •    HAUET Thierry, biochimie et biologie moléculaire
                                                                                   •      BILAN Frédéric, génétique
 •    HOUETO Jean-Luc, neurologie
                                                                                   •      BOURMEYSTER Nicolas, biologie cellulaire
 •    INGRAND Pierre, biostatistiques, informatique médicale
                                                                                   •      CASTEL Olivier, bactériologie - virologie –
 •    JAAFARI Nematollah, psychiatrie d’adultes
                                                                                          hygiène
 •    JABER Mohamed, cytologie et histologie
                                                                                   •      COUDROY Rémy, réanimation (en mission 1
 •    JAYLE Christophe, chirurgie thoracique cardio-vasculaire
                                                                                          an)
 •    KARAYAN-TAPON Lucie, cancérologie
                                                                                   •      CREMNITER Julie, bactériologie – virologie
 •    KEMOUN Gilles, médecine physique et de réadaptation
                                                                                   •      DIAZ Véronique, physiologie
      (en détachement)
                                                                                   •      FROUIN Eric, anatomie et cytologie
 •    KRAIMPS Jean-Louis, chirurgie générale
                                                                                          pathologiques
 •    LECLERE Franck, chirurgie plastique, reconstructrice
                                                                                   •      GARCIA Magali, bactériologie-virologie (en
 •    LECRON Jean-Claude, biochimie et biologie moléculaire
                                                                                          mission 1 an)
 •    LELEU Xavier, hématologie
                                                                                   •      JAVAUGUE Vincent, néphrologie
 •    LEVARD Guillaume, chirurgie infantile
                                                                                   •      LAFAY Claire, pharmacologie clinique
 •    LEVEQUE Nicolas, bactériologie-virologie
                                                                                   •      PALAZZO Paola, neurologie (pas avant janvier
 •    LEVEZIEL Nicolas, ophtalmologie
                                                                                          2019)
 •    MACCHI Laurent, hématologie
                                                                                   •      PERRAUD Estelle, parasitologie et mycologie
 •    MCHEIK Jiad, chirurgie infantile
                                                                                   •      RAMMAERT-PALTRIE Blandine, maladies
 •    MEURICE Jean-Claude, pneumologie
                                                                                          infectieuses
 •    MIGEOT Virginie, santé publique
                                                                                   •      SAPANET Michel, médecine légale
 •    MILLOT Frédéric, pédiatrie, oncologie pédiatrique
                                                                                   •      THUILLIER Raphaël, biochimie et biologie
 •    MIMOZ Olivier, anesthésiologie – réanimation
                                                                                          moléculaire
 •    NEAU Jean-Philippe, neurologie
 •    ORIOT Denis, pédiatrie
                                                                                Professeur des universités de médecine générale
 •    PACCALIN Marc, gériatrie
 •    PERAULT Marie-Christine, pharmacologie clinique
 •    PERDRISOT Rémy, biophysique et médecine nucléaire                            •      BINDER Philippe
 •    PIERRE Fabrice, gynécologie et obstétrique                                   •      GOMES DA CUNHA José
 •    PRIES Pierre, chirurgie orthopédique et traumatologique
 •    RICHER Jean-Pierre, anatomie
 •    RIGOARD Philippe, neurochirurgie
     ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------
                        Bât. D1 - 6 rue de la Milétrie – TSA 51115 - 86073 POITIERS CEDEX 9 – France
                                                  ( 05.49.45.43.43 - 7 05.49.45.43.05
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
Professeurs associés de médecine générale
                                                                               Professeurs et Maîtres de Conférences honoraires

 •     BIRAULT François
 •     FRECHE Bernard                                                           •   AGIUS Gérard, bactériologie-virologie
 •     MIGNOT Stéphanie                                                         •   ALCALAY Michel, rhumatologie
 •     PARTHENAY Pascal                                                         •   ARIES Jacques, anesthésiologie-réanimation
 •     VALETTE Thierry                                                         •    BABIN Michèle, anatomie et cytologie pathologiques
                                                                                •   BABIN Philippe, anatomie et cytologie pathologiques
Maîtres de Conférences associés de médecine générale                            •   BARBIER Jacques, chirurgie générale (ex-émérite)
                                                                                •   BARRIERE Michel, biochimie et biologie moléculaire
                                                                                •   BECQ-GIRAUDON Bertrand, maladies
 •     AUDIER Pascal
                                                                                      infectieuses, maladies tropicales (ex-
 •     ARCHAMBAULT Pierrick
                                                                                      émérite)
 •     BRABANT Yann
                                                                               •    BEGON François, biophysique, médecine nucléaire
 •     VICTOR-CHAPLET Valérie
                                                                               •    BOINOT Catherine, hématologie – transfusion
                                                                               •    BONTOUX Daniel, rhumatologie (ex-émérite)
Enseignants d'Anglais
                                                                               •    BURIN Pierre, histologie
                                                                               •    CASTETS Monique, bactériologie -virologie –
 •     DEBAIL Didier, professeur certifié                                             hygiène
 •     GAY Julie, professeur agrégé                                            •    CAVELLIER Jean-François, biophysique et
                                                                                      médecine nucléaire
                                                                               •    CHANSIGAUD Jean-Pierre, biologie du
                                                                                      développement et de la reproduction
                                                                               •    CLARAC Jean-Pierre, chirurgie orthopédique
Professeurs émérites
                                                                               •    DABAN Alain, cancérologie radiothérapie (ex-
                                                                                      émérite)
 •     DORE Bertrand, urologie (08/2020)                                       •    DAGREGORIO Guy, chirurgie plastique et
 •     EUGENE Michel, physiologie (08/2019)                                           reconstructrice
 •     GIL Roger, neurologie (08/2020)                                         •    DESMAREST Marie-Cécile, hématologie
 •     GUILHOT-GAUDEFFROY François, hématologie et                             •    DEMANGE Jean, cardiologie et maladies vasculaires
       transfusion (08/2020)                                                   •    FAUCHERE Jean-Louis, bactériologie-
 •     HERPIN Daniel, cardiologie (08/2020)                                           virologie (ex- émérite)
 •     KITZIS Alain, biologie cellulaire (16/02/2019)                          •    FONTANEL Jean-Pierre, Oto-Rhino
 •     MARECHAUD Richard, médecine interne (24/11/2020)                               Laryngologie (ex- émérite)
 •     MAUCO Gérard, biochimie et biologie moléculaire                         •    GRIGNON Bernadette, bactériologie
       (08/2021)                                                               •    GUILLARD Olivier, biochimie et biologie moléculaire
 •     RICCO Jean-Baptiste, chirurgie vasculaire (08/2020)                     •    GUILLET Gérard, dermatologie
 •     SENON Jean-Louis, psychiatrie d'adultes (08/2020)                       •    JACQUEMIN Jean-Louis, parasitologie et
                                                                                      mycologie médicale
 •     TOUCHARD Guy, néphrologie (08/2021)
                                                                               •    KAMINA Pierre, anatomie (ex-émérite)
                                                                               •    KLOSSEK Jean-Michel, Oto-Rhino-Laryngologie
                                                                               •    LAPIERRE Françoise, neurochirurgie (ex-émérite)
                                                                               •    LARSEN Christian-Jacques, biochimie et
                                                                                      biologie moléculaire
                                                                               •    LEVILLAIN Pierre, anatomie et cytologie
                                                                                      pathologiques
                                                                               •    MAGNIN Guillaume, gynécologie-obstétrique (ex-
                                                                                      émérite)
                                                                               •    MAIN de BOISSIERE Alain, pédiatrie
                                                                               •    MARCELLI Daniel, pédopsychiatrie (ex-émérite)
                                                                               •    MARILLAUD Albert, physiologie
                                                                               •    MENU Paul, chirurgie thoracique et cardio-
                                                                                      vasculaire (ex- émérite)
                                                                               •    MORICHAU-BEAUCHANT Michel, hépato-
                                                                                      gastro- entérologie
                                                                               •    MORIN Michel, radiologie, imagerie médicale
                                                                               •    PAQUEREAU Joël, physiologie
                                                                               •    POINTREAU Philippe, biochimie
                                                                               •    POURRAT Olivier, médecine interne (ex-émérite)
                                                                               •    REISS Daniel, biochimie
                                                                               •    RIDEAU Yves, anatomie
                                                                               •    SULTAN Yvette, hématologie et transfusion
                                                                               •    TALLINEAU Claude, biochimie et biologie
                                                                                      moléculaire
                                                                               •    TANZER Joseph, hématologie et transfusion (ex-
                                                                                      émérite)
                                                                               •    VANDERMARCQ Guy, radiologie et imagerie
                                                                                      médicale

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------
                        Bât. D1 - 6 rue de la Milétrie – TSA 51115 - 86073 POITIERS CEDEX 9 - France
                                                 ( 05.49.45.43.43 - 7 05.49.45.43.05
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
REMERCIEMENTS
A Madame le Professeur Christine SILVAIN,
Je vous remercie de me faire l’honneur d’être la présidente de mon jury et de m’avoir apporté
tout votre enseignement, vos conseils et votre bienveillance tout au long de mon internat.
Externe dans le service, grâce à votre pédagogie et votre charisme, j’ai su que c’était cette belle
spécialité que je voulais pratiquer. Je vous témoigne mon plus grand respect.

A Monsieur le Professeur David TOUGERON,
Je vous remercie d’avoir accepté d’être membre de mon jury et d’apporter votre regard et
analyse sur ce travail. Merci également pour votre enseignement tout au long de mon cursus.
Je vous témoigne mon profond respect.

A Monsieur le Professeur Jean-Pierre FAURE,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail et je vous remercie d’apporter votre regard
chirurgical. La collaboration entre nos deux spécialités complémentaires est essentielle.
Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.

A Madame le Docteur Ginette FOTSING,
Ginette, je te remercie de m’avoir permis de réaliser ce travail et de m’avoir fait découvrir le
monde mystérieux du « fonctionnel digestif ». Je te remercie également d’avoir relevé le
difficile challenge qu’a été l’encadrement de ce travail et pour le soutien tout au long de la
rédaction. Merci également pour ton enseignement tout au long de l’internat, d’avoir puisé le
meilleur de moi et transmis tes valeurs de rigueur, d’exigence et d’écoute. Merci de poser sur
moi un regard, papillonnant les jours d’avis de tempête, mais toujours bienveillant sur mon
grain de folie. Tu es une femme puissante que j’admire. Je te suis infiniment reconnaissante et
te témoigne toute mon affection.

A Monsieur le Docteur BEAU,
Primum non nocere, message reçu ! Je vous remercie de l'enseignement clinique et théorique
que vous m'avez transmis. Ce semestre à vos côtés m’a fait grandir, il y a eu un avant et un
après. Je n’oublie pas que les faits finissent toujours par donner tort ou raison. Pour vous, ils
ont choisi leur camp. Je vous témoigne mon plus grand respect.

A Elise Gand, traductrice du patois médical en analyses statistiques, ce travail n’aurait pas été
possible sans ton aide précieuse. Merci également à Marouane Il Drissi.

A Monsieur Barrioz, pour votre élégance, votre pédagogie et votre grande patience qui
accompagnent la formation en endoscopie.

A Marc Wangermez, pour ta disponibilité, ta pédagogie et surtout, pour ton humour fin et
recherché !

A Frédérique Prevost, le mime Marceau, pour ton enseignement, ton implication dans notre
formation et ton soutien. Merci aussi pour tout ce que tu m’apportes sur le plan personnel !

A Florian Charier, tu as quitté le service trop tôt pour que je puisse bénéficier pleinement de
ton enseignement et de ton humour et à Laura Serres qui a accompagné mes premiers pas
d’interne au CHU.
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
A mes co-internes et anciens co-internes devenus grands et qui m’ont guidé :
- Coralie, Cocoooooo, merci pour ta gentillesse, ta bienveillance et ton soutien. Au plaisir de
me laisser guider pour partager quelques pas de danse !
- Rayan Elfadel (ou El Fadel ou Ryan ou le docteur étranger, bref on n’a jamais trop su), merci
pour ton accompagnement, ta bienveillance et ton soutien. Merci également de me pousser pour
m’améliorer notamment devant un angle colique gauche (valable aussi pour le droit). J’ai noté
précieusement le protocole Rayan de sédation.
- Clémence, merci pour ton soutien et pour les amandes ! Je viendrai avec plaisir jouer au tarot
sous le soleil !
- Anaïs, notre Bulle Futée, merci pour ta joie de vivre et ton accompagnement tout au long de
mon internat.
- Camille, le Dr Pin (-parasol, -bèche, la-, sa-), mon Tic et Tac d’endoscopie, merci pour ses
innombrables heures passées dans le bureau de l’aile D à m’écouter râler ! Ce temps qui aurait
pu être plus court, mais bien moins drôle, s’il n’était pas parasité par le visionnage de clips au
goût douteux, à faire des sketchs en faisant des voix et à débriefer les programmes culturels de
la télévision. Merci pour ton soutien !
- Raphaël, qui a eu peur des drôles de dames de 2014 et a préféré rejoindre le girls band du cru
2015, merci pour ta bonne humeur, ta joie de vivre et pour ton soutien !
- Anne-Lise, il aura fallu attendre longtemps avant de partager un semestre et quelle bonne
surprise ! Je te remercie pour ta spontanéité et ton franc parler, tu sais que j’aime beaucoup ses
deux qualités.
- Maud B, pour ta bonne humeur mais je ne te remercie pas pour les grand-écarts et les
élongations qui en découlent, Louise pour ton soutien à mes chaussures originales, Astrid pour
ces longues heures à critiquer la cadre (entre autres) et les sushis-codage, Claire pour toutes ces
heures de jeux en tout genre (mais souvent dans des bars) et Maud C.
- Les 4 fantastiques : Valentin (Chaton pure race du Poitou), Alexandre, Simon et Stéphane.
- Les « p’tits derniers » qui grandiront bien vite : Stéphane, le French doctor, Amale et Jean.
- A l’équipe infirmières et aides-soignantes du 6ème étage, en particulier Juliette et Nicole, et à
l’équipe d’endoscopie, merci Fafa et Nico !
- A Valérie Rocher dit Valou et Henriette Proust, pour leur aide et leur bienveillance. Sans
oublier Stéphanie parce que moi aussi, il y a beaucoup de choses qui me dégûûûtent !
(Merci de laisser les fauteuils roulants et autres lève-malades en dehors du bureau des internes.)

Au service des Explorations fonctionnelles digestives et de Gastro-entérologie d’Edouard
Herriot à Lyon :
- A Monsieur le Professeur MION, merci de m’avoir ouvert les portes de votre service. Je vous
remercie pour votre patience, votre bienveillance dans mon apprentissage et votre bonne
humeur, ce semestre était bien au-delà de mes espérances !
- A Madame le Professeur ROMAN, merci pour votre bienveillance, votre implication dans ma
formation et pour m’avoir fait confiance. Merci également de m’avoir aiguillée dans la
rédaction de ce travail. Et pour vos conseils pour les déclarations aux assurances !
- Au Docteur Henri Damon pour votre grande pédagogie et votre investissement pour me
transmettre vos connaissances et le bon comportement à adopter dans la réalisation de ces
examens, pas rigolos comme vous dites. J’ai beaucoup appris à votre contact.
- A Marie Napoléon, d’avoir été ma chef, mon binôme et ma confidente pendant mes six
derniers mois d’interne. Merci pour tout ce que tu m’as appris et ton soutien dans les derniers
mois de rédaction de ce travail.
- Au gang des chefs de clinique été 2018, Margaux, Laure et Laura, pour tous ces moments de
rigolade et d’échange d’avis !
- Aux infirmières Anne-Laure et Nadège, pour leur patience et leur aide dans mon apprentissage
et pour tous leurs conseils que je ne manquerai pas de mettre en pratique !
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
Au service d’Hépato-gastro-entérologie du centre hospitalier de Niort
Aux Docteur Lejean-Colin, Borderie et aux frères Combes, d’avoir accompagné mes débuts
d’interne qui ont été très enrichissants tant sur le plan professionnel que personnel. C’est
toujours un plaisir de travailler à vos côtés. Remerciements à Guillaume qui a accompagné ce
semestre, à Babette et Marie.

Au service de radiologie du centre hospitalier de La Rochelle
Je remercie les médecins et les manipulateurs de m’avoir fait découvrir leur spécialité et de
m’avoir fait confiance ! Merci également à mes co-internes, Victor, Raphaël et Clément, pour
votre aide et la tentative d’apprentissage du baby-foot !

A ma famille :
Mamie, j’espère te rendre fière chaque jour.
Maman et Papa, vous m’avez transmis le goût du travail, du travail bien fait et le goût tout
court, plutôt bon si possible. Je vous remercie pour tout ce que vous faites pour moi et j’espère
que ce travail vous rendra fière de moi. Je vous témoigne ma tendre affection.
Valérie, ma sœur, sans toi ce travail n’aurait pas la fière allure qu’il a ! Merci de toujours me
soutenir.

A Alice, mon alliée, « my sister from an another mother » comme ils disent, je pourrai écrire
tout un chapitre. Comme quoi une si belle et grande amitié ça tient à peu de chose, à un retard
le jour de la rentrée des classes ! Merci d’être là dans les coups durs, les coups d’éclats, les
bonnes idées et de me soutenir dans les mauvaises. Merci d’accompagner ma route, semée de
doutes et d’incertitudes, de la rendre moins tortueuses mais aussi de me sortir des sentiers
battus. Merci de me guider pour le meilleur mais surtout pour le rire, toujours avec style et
esprit ! Je te dois beaucoup plus que ce que ces quelques mots exprimés.

A Sabrina, merci pour ta joie de vivre, ton dynamisme, ta folie et surtout ton soutien sans
faille ! Merci pour toutes ses heures passées à refaire le monde, mon monde, en plus beau, plus
raffiné, plus métissé. Je suis fière de toi, tu vas devenir une grande Dame, à l’image de la
première citée dans ce travail, je suis heureuse de pouvoir te compter parmi mes amies.

A mes amis :
- Pierre, pour tous ces moments de rigolade rochelais et pour ton soutien inconditionnel. Merci
à son acolyte Matthieu, pour le soutien sans faille, surtout dans la bêtise !
- Mathilde qui me soutient à travers le Monde
- La team lama : Morgane, Naïra, Marlaine et Marion. Merci pour tous ces moments
inoubliables, toujours placés sous le signe de la rigolade. Merci pour votre soutien !
- Claire Fafa, merci pour ta bonne humeur toujours communicative, de ton soutien à toute
épreuve et pour ses petits diners.
- Florence Barbano, pour toutes ses heures plutôt tardives passées à dédramatiser l’hôpital !
- Soline, Pikachu, pour toutes nos bonnes idées, jamais excessives et ta chaleur du Sud !
- Camille, binôme de D4 et soutien lyonnais dans la dernière ligne droite
- Alexandre qui supporte les jérémiades du binôme Alice et Estelle
- Les pharmaciens rochelais : Manu, Antoine et Etienne (passe ta thèse !)
- Les copains internes d’Angoulême : Juliette, Lak, Alexis, Pépin, Dudul, Loulou et Claire.
Mais aussi Cécile, Clémence (de cardio !), Nesrine et Eliette.

Enfin, je remercie tous ceux qui de près ou de loin m’ont accompagné et encouragé dans ce
travail et tout au long de mes études.

Beau temps, belle mer !
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
SOMMAIRE

I.         GENERALITES ............................................................................................................................................. 1
      1.   PHYSIOLOGIE DIGESTIVE ŒSOPHAGIENNE .................................................................................................... 1
        1.1    Anatomie et innervation ...................................................................................................................... 1
        1.2    Motricité et péristaltisme .................................................................................................................... 2
      2. EXPLORATION FONCTIONNELLE DE L’ŒSOPHAGE : LA MANOMETRIE ŒSOPHAGIENNE ................................. 4
        2.1    Manométrie conventionnelle ............................................................................................................... 5
        2.2    Manométrie haute résolution .............................................................................................................. 5
        2.3    Manométrie œsophagienne de haute résolution et troubles moteurs de l’œsophage ....................... 10
        2.4    Autres explorations fonctionnelles de l’œsophage ........................................................................... 10
      3. PATHOLOGIES ............................................................................................................................................. 11
        3.1    Reflux gastro- œsophagien ................................................................................................................ 11
        3.2    Chirurgie anti-reflux dans le reflux gastro-œsophagien .................................................................. 15
        3.3    Troubles moteurs de l’œsophage ...................................................................................................... 16
        3.4    Maladies systémiques........................................................................................................................ 21
        3.5    Autres ................................................................................................................................................ 22
      4. EVALUATION DE LA RESERVE PERISTALTIQUE ŒSOPHAGIENNE ................................................................. 23
        4.1    Développement global ...................................................................................................................... 23
        4.2    Réserve péristaltique et reflux gastro-œsophagien ........................................................................... 23
II.        PATIENTS & METHODES ....................................................................................................................... 25
      1.      LES PATIENTS ............................................................................................................................................. 25
      2.      LA MANOMETRIE ŒSOPHAGIENNE HAUTE RESOLUTION ............................................................................. 25
      3.      LES DONNEES DE LA CHIRURGIE ................................................................................................................. 26
      4.      L’EVALUATION DE LA DYSPHAGIE .............................................................................................................. 26
      5.      L’ANALYSE STATISTIQUE ........................................................................................................................... 26
III.          RESULTATS............................................................................................................................................ 27
      1.      LA POPULATION DE L’ETUDE ...................................................................................................................... 27
      2.      DONNEES GLOBALES DE RESERVE PERISTALTIQUE ..................................................................................... 29
      3.      RESULTATS DES DONNEES DE RESERVE PERISTALTIQUE EN FONCTION DU DIAGNOSTIC PRINCIPAL ........... 30
      4.      RESERVE PERISTALTIQUE EN FONCTION DES SYMPTOMES .......................................................................... 36
      5.      CHIRURGIE ANTI-REFLUX ........................................................................................................................... 36
IV.           DISCUSSION ........................................................................................................................................... 41
V.            CONCLUSION ......................................................................................................................................... 44
VI.           BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................. 45
VII.          LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX ...................................................................................... 52
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
ABREVIATIONS

D2R : déglutitions rapides répétées
EBO : endobrachyœsophage
ICD : intégrale de contraction distale
IPP : inhibiteurs de la pompe à protons
JOG : jonction œsogastrique
LD :   latence distale
MHR : manométrie œsophagienne de haute résolution
mmHg : millimètres de mercure
PRI : pression résiduelle intégrée
RGO : reflux gastro-œsophagien
RTSIO : relaxation transitoire du sphincter inférieur de l’œsophage
SIO : sphincter inférieur de l’œsophage
SSO : sphincter supérieur de l’œsophage
TMO : troubles moteurs de l’œsophage
Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
I.     Généralités
       1.      Physiologie digestive œsophagienne
               1.1 Anatomie et innervation

        L’œsophage est composé d’un muscle strié sur son tiers supérieur et d’un muscle lisse
sur ses deux tiers inférieur (1). Sa paroi est composée de trois couches : une muqueuse, une
sous-muqueuse, une musculeuse divisée en circulaire interne et longitudinale externe et une
séreuse. En profondeur de la muqueuse, avant la sous-muqueuse, se situe la musculaire
muqueuse qui est une fine couche de tissu musculaire lisse.
 A sa partie proximale se trouve le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) qui est un muscle
exclusivement strié. Les 35 à 40% suivants sont un mélange de fibres musculaires striées et
lisses, la proportion de fibres musculaires lisses augmentant plus on s’approche de la distalité.
Enfin, les 50 à 60% restant sont entièrement du muscle lisse. A l’extrémité inférieure se situe
le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) qui est un muscle exclusivement lisse.
La musculeuse possède deux couches, une couche interne circulaire et une couche externe
longitudinale. Les faisceaux du muscle longitudinal se fixent au niveau proximal sur le cartilage
cricoïde et en distalité au diaphragme par l’intermédiaire du ligament phréno-œsophagien. La
couche musculaire longitudinale devient continue avec la couche musculaire externe de
l’estomac.
La paroi de l’œsophage, comme celui du reste du tube digestif, est innervée par le système
nerveux autonome regroupé en plexus myentériques dit de Auerbach, situés entre les couches
musculaires longitudinale et circulaire et en plexus de Meissner situés entre la couche
musculaire muqueuse et la couche musculaire circulaire.
La jonction œso-gastrique est composée du SIO et du diaphragme crural qui est composée des
piliers du diaphragme et de l’angle de His. L’œsophage passe entre les piliers du diaphragme
au travers de l’orifice hiatal, sa portion intra abdominale joue un rôle important dans la
continence œso-gastrique. L’angle de His qui correspond à l’angulation naturelle entre
l’œsophage et l’estomac participe également à cette continence.
Lorsqu’il se forme une hernie au travers du hiatus œsophagien, on parle de hernie hiatale. Il
faut distinguer deux mécanismes : la hernie par roulement où la jonction gastro-œsophagienne
reste en place au-dessous du diaphragme et le fundus gastrique roule au travers du hiatus ; et la
hernie par glissement où la jonction gastro-œsophagienne se trouve déplacée en position intra-
thoracique. C'est le type de hernie le plus fréquent et qui est souvent associé au reflux gastro-
œsophagien pathologique.

                                                                                               1
Figure 1       La jonction œso-gastrique

               1.2    Motricité et péristaltisme

        La déglutition est composée de 3 phases, une phase orale, une phase pharyngée et une
phase œsophagienne. C’est un mécanisme automatique sous contrôle des centres bulbaires. Ces
centres reçoivent des afférences sensitives en provenance du pharynx et de l’œsophage qui se
projettent sur le noyau du tractus solitaire. De ces centres, partent des efférences à destination
des motoneurones somatiques qui innervent les muscles striés et d’autres efférences qui partent
du noyau dorsal du X à destination de la musculature striée de l’œsophage et de la jonction
œso-gastrique avec un relai dans le système nerveux entérique (2).

             Figure 2      Régulation de la déglutition par le système nerveux
                     central. DIU explorations fonctionnelles Pr Roman
                                                                                                2
Le système nerveux entérique constitue un réseau de motoneurones inhibiteurs et
excitateurs. Les neurones excitateurs ont pour médiateurs l’acétylcholine et la substance P, et
lorsque ces motoneurones sont activés, il y a une contraction de la cellule musculaire lisse. Les
motoneurones inhibiteurs ont pour médiateurs le monoxyde d’azote (NO) et le peptide vasoactif
intestinal (VIP), leur activation provoque une relaxation de la cellule musculaire (3).
La phase orale de la déglutition est divisée en deux étapes, une phase préparatoire et une phase
orale à proprement parler. La phase préparatoire comporte la salivation et la mastication qui
permet de collecter le bol alimentaire au niveau de la chambre de propulsion de la langue. Puis
débute alors la phase orale avec une contraction de la base de langue qui propulse le bol,
associée à une ouverture de la valve palatoglosse et une fermeture concomitante du
rhinopharynx.
La phase pharyngée qui suit est une phase purement réflexe. Il y a un arrêt bref de la respiration,
une fermeture des voies aériennes puis apparaît une contraction propagée dans le pharynx et
une ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage afin de permettre l’arrivée du bol
alimentaire dans l’œsophage.
La phase œsophagienne de la déglutition débute avec l’ouverture du SSO qui entraîne une
relaxation quasi simultanée de la jonction œso-gastrique puis apparaît alors une contraction
œsophagienne. La jonction œso-gastrique reste ouverte environ 10 secondes et se referme
lorsque l’onde péristaltique l’a atteinte.
Le péristaltisme œsophagien répond à l’activation séquentielle des motoneurones somatiques
au niveau du 1/3 supérieur et l’activation séquentielle des motoneurones excitateurs et
inhibiteurs au niveau des 2/3 inférieurs. Il n’y a pas de péristaltisme œsophagien spontané, il est
initié par la déglutition (péristaltisme primaire) ou par la distension œsophagienne
(péristaltisme secondaire) (4).
L’amplitude de la contraction n’est pas la même sur toute la hauteur œsophagienne, il existe
une zone de transition entre la musculature striée du 1/3 supérieur de l’œsophage et les 2/3
inférieurs à la musculature lisse (5).

 Figure 3       Répartition des motoneurones DIU explorations fonctionnelles Pr Roman

                                                                                                 3
La contraction œsophagienne est précédée d’une phase d’inhibition déglutitrice qui
permet la descente du bol alimentaire dans l’œsophage résultant de l’activation des
motoneurones inhibiteurs du système nerveux entérique. La durée de cette phase d’inhibition
est mesurée entre le début de l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) et le point
de décélération de la contraction œsophagienne, il s’agit de la latence distale. Lors de la
réalisation de plusieurs déglutitions successives, chez la majorité des sujets, seule la dernière
déglutition est suivie d’une contraction.

    Figure 4       Déglutitions rapides répétées en manométrie de haute résolution

       Sur cet exemple, l’inhibition déglutitrice est conservée et il y a une contraction de bonne
amplitude après la dernière déglutition.

       2.   Exploration fonctionnelle de l’œsophage : la manométrie
       œsophagienne

       Il s’agit de l’examen de référence pour l’exploration des troubles moteurs de
l’œsophage. Sa principale indication est la dysphagie avec endoscopie œso-gastro-duodénale et
biopsies œsophagiennes normales. Elle présente également un intérêt pour le bilan de certaines
douleurs thoraciques, le bilan pré-opératoire du reflux gastro-œsophagien, la localisation de la
JOG avant mise en place d’une sonde de pH ou pH-impédancemétrie et le bilan de certaines
connectivites.
        Il s’agit d’une sonde avec des capteurs permettant de mesurer la pression dans
l’œsophage, exprimée par rapport à la pression atmosphérique. Cet examen permet l’étude des
pressions du SSO, la contraction du corps de l’œsophage, la contraction et la relaxation du SIO.
Il existe deux systèmes différents de manométrie utilisant différents types de sondes.

                                                                                                4
2.1    Manométrie conventionnelle

        Il s’agit de la première technique de manométrie mise au point, utilisant un système de
cathéters perfusés ou de ballonnets permettant de mesurer la pression en différents points de
perfusion. Au système à ballonnets qui permet un nombre de mesure limité, il est préféré le
système à cathéters perfusés où il existe en général 4 à 8 points sur la sonde, tous les 5
centimètres. La pression est mesurée par la variation du débit de perfusion et représentée sous
forme de courbes de variations de pression (6). La sonde est déplacée au cours de l’examen
pour pouvoir explorer les différentes portions de l’œsophage. Son avantage est qu’elle est
facilement accessible et peu coûteuse. Cependant, la résolution spatiale est limitée, l’analyse
du SIO difficile et peu précise, les anomalies segmentaires sont mal identifiées et
l’interprétation plus subjective. Cette technique tend à être remplacée par la haute résolution.

               2.2    Manométrie haute résolution

       La manométrie œsophagienne de haute résolution (MHR) mesure la pression dans
l’œsophage à l’aide d’une sonde comportant 36 capteurs solides répartis tous les centimètres.
Les variations de pression sont représentées sous forme topographique, en fonction du temps et
de la distance le long de l’œsophage. Les pressions sont représentées selon un gradient
colorimétrique, les couleurs froides correspondant aux basses pressions et les couleurs chaudes
aux hautes pressions.
Ses avantages par rapport à la manométrie conventionnelle sont sa facilité de réalisation et
d’interprétation, la meilleure tolérance de l’examen car il n’y a pas de mobilisation de la sonde
et un meilleur rendement diagnostic en raison de mesures plus objectives et de l’analyse
fonctionnelle de la jonction œso-gastrique (7). La MHR tend actuellement à supplanter les
systèmes de manométrie conventionnelle.

                          Figure 5       Sonde de manométrie de haute
                                      résolution à 36 capteurs

                                                                                               5
Figure 6        Une contraction œsophagienne normale en manométrie de
                           haute résolution, image du Pr ROMAN.

Modalités de réalisation de l’examen :
       La sonde est introduite par voie trans-nasale et descendue jusqu’à ce que les derniers
capteurs soient dans la cavité gastrique. Le positionnement de la sonde est vérifié par
l’apparition de deux zones de haute pression sur le tracé correspondantes au SSO et à la JOG et
par la réalisation d’une inspiration profonde permettant de mettre en évidence le
diaphragme crural.
En règle générale, l’examen est réalisé en décubitus latéral afin de s’affranchir d’une
progression du bolus uniquement due à la gravité. Il comporte plusieurs phases
d’enregistrement. Cela commence par une période de repos (dite « basale ») d’une durée de 30
secondes pour étudier la pression de la JOG. Il est ensuite réalisé 10 déglutitions de 5 millilitres
(ml) d’eau. Il faut un minimum de 7 déglutitions analysables (déglutition unique, pas d’effort
de toux ou de vomissements), pour que l’examen soit interprétable.
Différents paramètres vont être étudiés. Toutes les analyses doivent être réalisées au contour
isobarique de 30 mmHg.

           •   Caractérisation de la JOG

       La jonction œso-gastrique est composée du SIO et du diaphragme qui sont normalement
superposés. En cas de perte de congruence, on parle de hernie hiatale manométrique.
Ensuite, il est mesuré la pression de repos, il s’agit de la pression moyenne en fin d’expiration
sur 4 à 5 cycles respiratoires. La valeur normale varie selon le logiciel d’interprétation utilisé.
Par exemple pour le logiciel MMS (capteurs solides), les valeurs de référence sont entre 9 et 51
mmHg (8,9), pour le système Sandhill, les valeurs de référence sont 4 à 64 mmHg (10).

                                                                                                  6
• Pression de relaxation intégrée (PRI)

        Le paramètre d’évaluation de la relaxation de la JOG lors des déglutitions est la pression
de relaxation intégrée. Il s’agit de la pression la plus faible sur 4 secondes, continues ou non,
dans les 10 secondes qui suivent l’ouverte du SSO. La valeur retenue est la médiane des 10
déglutitions. La valeur normale est inférieure à 15 mmHg pour le système Medtronic (9).

            Figure 7    Mesure de la pression de relaxation intégrée (PRI) en
               manométrie de haute résolution. PRI normale sur cet examen

           • Latence distale

       La latence distale est l’intervalle entre le début de la relaxation du SSO et le point de
décélération de la contraction (PDC). C’est la phase d’inhibition avant la contraction
œsophagienne qui permet à l’œsophage de se distendre pour accueillir le bol alimentaire. Sa
valeur normale est supérieure à 4,5 secondes quel que soit le logiciel utilisé. Une contraction
œsophagienne est prématurée si sa latence distale est inférieure à 4,5 secondes.

                                                                                                7
Figure 8       Mesure de la latence distale en manométrie de haute
                              résolution, normale sur cet examen

           • Caractérisation de la contraction œsophagienne

         La vigueur des contractions est mesurée par l’intégrale de contraction distale (ICD).
Il s’agit de l’amplitude multipliée par la durée et par la longueur de la contraction, au-dessus de
20 mmHg, entre la zone de transition et la JOG. La valeur normale est comprise entre 450
et 5 000 mmHg.s.cm.
Pour les contractions qui sont efficaces, c’est-à-dire celles ayant un ICD supérieure à
450 mmHg, l’analyse de leur morphologie est importante. En effet, la contraction est considérée
comme fragmentée s’il existe un large défect, supérieur à 5 cm à l’isocontour 20 mmHg (11).
La contraction est intacte s’il n’y a pas de défect.
Une contraction œsophagienne sera absente si son ICD est inférieure à 100 mmHg.s.cm, elle
sera hypotonique si son ICD est comprise entre 100 et 450 mmHg.s.cm. Les contractions
absentes et les contractions hypotoniques sont considérées comme inefficaces. Les contractions
ayant une ICD supérieure à 8000 mmHg.s.cm sont considérées comme hypertoniques.
Enfin lors de l’analyse de la contraction, il faut rechercher une pressurisation qui est une
augmentation de la pression dans l’œsophage. Elle peut être soit distale, pan-œsophagienne ou
localisée au niveau de la JOG en présence d’une hernie hiatale. Il est possible de sensibiliser la
recherche d’une pressurisation en faisant réaliser des déglutitions répétées de 200 ml d’eau en
moins de 30 secondes. C’est une étude indirecte de la clairance œsophagienne.

                                                                                                 8
Figure 9    Ingestion rapide de 200 ml d’eau en position assise lors de la
        manométrie œsophagienne. Collection du Pr MION hospices civils de Lyon

       On observe une augmentation de pression dans l’œsophage (pressurisation pan-
œsophagienne), avec un gradient de pression œso-gastrique positif. Cette anomalie témoigne
d’un défaut de vidange de l’œsophage, en lien avec le défaut de relaxation de la
jonction œso-gastrique.

                      Figure 10      Pressurisation distale lors d’une
                                  manométrie œsophagienne

        D’autres manœuvres peuvent être réalisées afin d’optimiser l’examen, comme les
déglutitions rapides répétées ou l’ingestion de solides. Ces tests ne sont actuellement ni
consensuels ni standardisés.
                                                                                        9
2.3 Manométrie œsophagienne de haute résolution et troubles
               moteurs de l’œsophage

       Le diagnostic des troubles moteurs œsophagiens en fonction des données en manométrie
de haute résolution est basée sur la classification de Chicago, qui en est actuellement à
sa 3e version (12). Elle définit trois grands groupes de troubles moteurs de l’œsophage : les
défauts de relaxation de la jonction œsogastrique, les troubles majeurs du péristaltisme
œsophagien et les troubles mineurs du péristaltisme œsophagien.

               Figure 11      Classification de Chicago d'après Kharilas et al.,
                               Neurogastroenterol Motil 2015

               2.4    Autres explorations fonctionnelles de l’œsophage

        Le transit baryté œso-gastro-duodénal (TOGD) est un examen radiologique permettant
à la fois une exploration fonctionnelle et morphologique de l’œsophage, de la jonction
œso-gastrique et de l’estomac. Après ingestion de baryte, des clichés sont réalisés à intervalles
réguliers et sous différentes incidences afin d’étudier la clairance œsophagienne, la vidange
gastrique et l’opacification des premières anses grêle.
En situation pathologique, il peut être observé différentes anomalies comme une stase du liquide
dans l’œsophage en amont d’une sténose de la JOG, une dilatation œsophagienne, des
spasmes ou un diverticule par exemple. Une sténose régulière « en bec d’oiseau » ou en « queue
de radis » de la jonction œsogastrique sont des arguments en faveur d’une achalasie ou au moins
d’une obstruction de la JOG. L’aspect de l’œsophage en « tire-bouchon » est évocateur de
spasmes œsophagiens.

                                                                                              10
Longtemps l’examen de référence pour l’exploration des troubles moteurs de
l’œsophage, il a été relayé au second plan devant les progrès faits en manométrie œsophagienne
en raison de son caractère irradiant et sa faible sensibilité (diagnostic une achalasie dans 58%
des cas à la phase précoce(13)). Il reste l’examen de première intention pour rechercher un
diverticule œsophagien ou l’exploration de la dysphagie en postopératoire d’une chirurgie
œso-gastrique. Il peut être complémentaire à la manométrie pour la caractérisation d’anomalies
de la jonction œso-gastrique par exemple.

   Figure 12a. TOGD de face normal,                         Figure 12b. TOGD montrant un
      réalisé pour bilan de dysphagie                       œsophage en « tire-bouchon » en
                                                            faveur de spasmes œsophagiens

       3.      Pathologies
               3.1 Reflux gastro- œsophagien

               Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est physiologique et correspond au passage
du contenu gastrique dans l’œsophage. Cela devient pathologique, si le nombre de reflux
quotidien ou l’exposition acide œsophagienne sont augmentés et responsables de symptômes
ou de lésions muqueuses. C’est une pathologie très fréquente, sa prévalence mondiale est
estimée entre 8 et 33% (14) et concerne aussi bien les hommes que les femmes de tous les âges.
Cela a un coût économique considérable, évalué entre 9 et 10 milliards de dollars par an aux
Etats-Unis (15), essentiellement lié à la consommation d’inhibiteurs de la pompe
à protons (IPP).
Sa physiopathologie est complexe et multifactorielle. Les deux anomalies principales sont la
défaillance de la barrière anti-reflux et la modification de la perception des épisodes de reflux
en lien avec différents facteurs.

                                                                                              11
• Défaillance de la barrière anti-reflux

        La barrière anti-reflux est composée du SIO (épaississement de la couche musculeuse
circulaire de l’œsophage) et du diaphragme. Le SIO a une position intra-abdominale à l’état
physiologique, et a une contraction permanente à l’état basal, qui engendre une pression
positive en manométrie. Le passage du liquide gastrique dans l’œsophage se fait en raison d’un
gradient de pression abdomino-thoracique positif. La défaillance de la barrière anti-reflux est
en lien avec une hypotonie du SIO, qu’elle soit permanente (hypotonie basale) ou intermittente.
En effet, il a été mis en évidence des épisodes de relaxation intermittente du SIO (RTSIO) qui
favorise le passage du contenu gastrique dans l’œsophage. Ces relaxations transitoires sont
primitives, non déclenchées par des déglutitions, et constituent le mécanisme principal du RGO
pathologique (16). Ces RTSIO sont liées à un réflexe vago-vagal à point de départ gastrique
après activation de mécano-récepteurs liés à la distension. Les voies afférentes vagales se
projettent sur un noyau bulbaire et les voies efférentes entrainent une relaxation du diaphragme
crural et du SIO. Différents récepteurs modulent ce réflexe comme ceux de la sérotonine de
type 5HT3, ceux de la cholécystokinine et le GABA (17,18). Bien que la fréquence de survenue
des RTSIO ne soit pas différente entre les sujets sains et les reflueurs, ces dernières sont plus
fréquemment associées à une épisode de reflux chez ceux ayant une RGO pathologique (19).

           • Perception des épisodes de reflux

        La perception individuelle des épisodes de reflux dépend de plusieurs facteurs dont le
refluat, la clairance œsophagienne, la résistance et la sensibilité de muqueuse œsophagienne au
contenu du refluat. Un refluat comportant des sels biliaires associés à l’acide aggrave la toxicité
de l’épisode ainsi que son acidité. La perception du refluat est également influencée par la durée
de l’épisode et son extension en hauteur de l’œsophage.
La clairance œsophagienne est à la fois physique et chimique : la clairance chimique
œsophagienne est liée à la production de salive qui tamponne l’acidité et la clairance physique
liée aux contractions secondaires de l’œsophage en réponse à la distension induite par le refluat.
Un défaut de clairance est responsable de la stagnation du refluat qui favorise ainsi les
lésions muqueuses (20).
Outre la présence d’un mucus permettant de tamponner l’acidité, la muqueuse œsophagienne
est faite de couches cellulaires liées par des jonctions serrées, évitant la diffusion acide dans la
sous-muqueuse et son contact avec les structures nerveuses afférentes. Il a été mis en évidence
chez des sujets souffrant de RGO pathologique, une variation de la résistance de la muqueuse
œsophagienne en lien avec une anomalie de la distance inter-cellulaire qui favorise la
rétrodiffusion de l’acide et le passage de l’acide dans la sous-muqueuse (21).
La dernière anomalie influençant la perception du reflux est la présence d’une hypersensibilité
œsophagienne, concept dérivé de l’hypersensibilité viscérale développée dans le syndrome de
l’intestin irritable. Cette hypersensibilité serait liée à une sensibilisation préalable des
récepteurs œsophagiens et duodénaux et à une anomalie centrale favorisée par le stress (22).
Cet élément à un rôle important dans le RGO résistant aux inhibiteurs de la pompe
à protons (IPP).

                                                                                                 12
Vous pouvez aussi lire