PATIENT ATTEINT DU SYNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ EN PHASE DE RÉCUPÉRATION : KINEDOC
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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE
PATIENT ATTEINT DU SYNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
EN PHASE DE RÉCUPÉRATION :
RESTAURATION DE L’AUTONOMIE À LA MARCHE
EN VUE DU RETOUR À DOMICILE
Julie GROUSSEAU
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2013-2014
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Remerciements
Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué à l’élaboration de ce travail écrit de
fin d’études, et tout particulièrement :
§ Mon tuteur de mémoire pour sa disponibilité et ses précieux conseils,
§ M.G. pour sa patience et sa gentillesse,
§ Mon référent de stage pour son soutien et son encadrement,
§ Mes proches qui m’ont épaulé durant ces trois années et qui ont contribué à ce
projet.
Résumé -‐ Abstract Ce travail écrit repose sur l’étude de cas clinique d’un patient présentant un syndrome de Guillain-Barré en phase de récupération, à huit mois du diagnostic médical de la maladie. Le suivi de sa prise en charge kinésithérapique s’est effectué durant cinq semaines en centre de rééducation fonctionnelle. Cette situation clinique a permis de reconsidérer les connaissances sur la physiopathologie et l’étiologie de cette maladie ainsi que son évolution. Malgré d’importants déficits moteurs et orthopédiques, l’orientation de la prise en charge masso-kinésithérapique repose sur la récupération de la marche dans la perspective d’un retour à domicile précoce afin de répondre aux souhaits d’autonomie du patient. A l’issue des cinq semaines, l’objectif du patient n’a pas été atteint en raison essentiellement d’un équilibre dynamique encore précaire malgré les progrès fonctionnels obtenus. This written work is based on the clinical case study of a patient presenting a Guillain-Barre syndrome in recovery phase, eight months after the medical diagnosis of the disease. The follow-up of its physiotherapy’s treatment was executed during five weeks in a functional rehabilitation center. This clinical situation allowed to reconsider the knowledge on the physiopathology and the etiology of this disease as well as its evolution. Despite important driving and orthopaedic deficits, the orientation of the physiotherapy’s treatment relies on the walking recovery with the prospect of an early return at home in order to meet the requirements of the patient autonomy. After five weeks, the patient's objective was not reached mostly because of a precarious dynamic balance despite the functional progress obtained. Mots clés – Keywords ü Syndrome de Guillain-Barré – Guillain-Barre syndrome ü Phase de récupération – Recovery phase ü Rééducation - Rehabilitation ü Marche - Walking ü Autonomie – Autonomy
Sommaire
1
Introduction ........................................................................................................................ 1
2
Syndrome de Guillain-Barré ............................................................................................. 2
2.1
Physiopathologie et étiologies ..................................................................................................2
2.2
Description clinique ..................................................................................................................2
2.3
Pronostic ....................................................................................................................................4
2.4
Traitement médicamenteux et modalités organisationnelles de prise en charge
pluridisciplinaire .......................................................................................................................4
3
Bilan diagnostic kinésithérapique de M.G. à M+8 .......................................................... 5
3.1
Présentation du patient ............................................................................................................5
3.2
Bilan initial ................................................................................................................................6
3.3
Diagnostic kinésithérapique ...................................................................................................12
3.4
Problématique de prise en charge masso-kinésithérapique................................................13
3.5
Objectifs de la prise en charge rééducative ..........................................................................14
3.6
Moyens .....................................................................................................................................14
4
Traitement kinésithérapique ........................................................................................... 14
4.1
Principes de la rééducation masso-kinésithérapique...........................................................14
4.2
Composantes techniques du traitement kinésithérapique ..................................................15
5
Prise en charge multidisciplinaire................................................................................... 25
6
Bilan de fin de prise en charge ........................................................................................ 25
7
Discussion .......................................................................................................................... 27
8
Conclusion ......................................................................................................................... 29
Références bibliographiques et autres sources
Annexes 1 à 3
1 Introduction
Ce travail écrit relate la prise en charge masso-kinésithérapique de M.G., 63 ans, hospitalisé à
temps complet au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de Pen Bron dans le
cadre d’un syndrome de Guillain-Barré en phase de récupération. Le suivi de la rééducation
de ce patient a débuté à environ 8 mois de la déclaration de sa pathologie et s’est étalé sur une
période de cinq semaines, du 9 Septembre 2013 au 11 Octobre 2013.
Le syndrome de Guillain-Barré a été décrit par les docteurs Barré et Strohl en 1916 chez deux
soldats au cours de la première guerre mondiale (1). C’est une pathologie auto-immune qui
entre dans la catégorie des polyradiculonévrites inflammatoires aiguës et dont l’atteinte porte
sur le système nerveux périphérique, c’est-à-dire les racines rachidiennes et les paires
crâniennes constituant les émergences nerveuses issues respectivement de la mœlle et du
tronc cérébral (2). Ce syndrome est rare : il toucherait en Europe entre 1,3 et 1,9 habitants sur
100 000 sans distinction d’âge ou de sexe (3). En tant que masseur-kinésithérapeute, il
semblait donc assez singulier de pouvoir prendre en charge un patient atteint de cette
pathologie. Pour cette raison j’ai choisi d’effectuer ce travail écrit à partir de l’étude de cas
clinique de M.G.. De plus, l’implication de ce patient dans sa rééducation et sa motivation
laissaient présager une coopération évidente. Enfin, la phase de récupération d’un syndrome
de Guillain-Barré étant la période propice au recouvrement partiel ou total des capacités
antérieures des personnes atteintes, la rééducation masso-kinésithérapique s’annonçait
évolutive et intéressante. Cependant, au regard des lectures effectuées et de
l’accompagnement de M. G., des questions ont émergé :
- Existe-t-il des facteurs pronostics précoces fonctionnels qui permettent d’appréhender
les possibilités de récupération des personnes atteintes de ce syndrome?
- Selon quels critères les phases de l’évolution de cette pathologie sont-elles déterminées?
A la lecture du dossier médical de M.G., il était indiqué que le diagnostic de syndrome de
Guillain-barré n’était pas certain à son arrivée au centre de Pen Bron.
- Sur quels critères cette pathologie est-elle diagnostiquée ? Quelles sont ses étiologies ?
D’autre part, M.G. étant en centre de rééducation :
- Quelles sont les modalités organisationnelles d’une prise en charge pluridisciplinaire ?
Toutes ces interrogations nous conduisent à la question générale suivante : Comment la prise
en charge kinésithérapique en centre spécialisé se structure-t-elle dans un contexte
d’encadrement pluridisciplinaire chez un patient atteint du syndrome de Guillain-Barré
pour optimiser sa récupération et ainsi valoriser la reprise de ses activités antérieures
afin de lui permettre un retour à domicile autonome et sécurisé ?
Dans un premier temps, des données issues de la littérature seront exposées dans le but de
répondre à l’ensemble de ces interrogations. La seconde partie présentera le bilan diagnostic
kinésithérapique et le traitement rééducatif mis en place. A partir des résultats finaux, la
discussion permettra de confronter la cohérence des axes de prise en charge masso-
kinésithérapique au regard d’une synthèse de la littérature professionnelle et scientifique.
1
2 Syndrome de Guillain-Barré
2.1 Physiopathologie et étiologies
La caractéristique fondamentale physiopathologique du syndrome de Guillain-Barré (SGB)
est la démyélinisation aiguë plus ou moins disséminée le long du système nerveux
périphérique (4).
La myéline est une substance lipidique qui forme une gaine autour des fibres du système
cérébro-spinal. Sa fabrication se fait par l’enroulement des cellules de Schwann le long des
axones. Cette gaine est interrompue régulièrement par des étranglements annulaires nommés
nœuds de Ranvier. Le rôle de la myéline est d’augmenter la vitesse de conduction de la
dépolarisation à travers les axones qu’elle isole électriquement par une conduction saltatoire
empêchant les déperditions électriques (2) (5).
Le SGB peut être consécutif à un acte chirurgical, à une vaccination ou à une sérothérapie
mais dans 50% à 75% des cas, c’est un événement infectieux d’allure virale qui précède
l’apparition des premiers symptômes. Les tableaux cliniques les plus courants sont une
infection des voies aériennes supérieures et des troubles digestifs non spécifiques. Les agents
infectieux fréquemment retrouvés sont les virus de la famille des herpesvirus, le virus de
l’immunodéficience humaine, le mycoplasme et le Campylobacter jejuni. Lors d’une
infection, le système immunitaire produit des anticorps pour se protéger contre les bactéries
ou virus. Cependant, il existerait un mimétisme moléculaire entre les constituants
antigéniques d’un agent prodromique et les composants nerveux. Ainsi, les anticorps seraient
orientés contre la cause de l’infection mais aussi contre la myéline entrainant sa destruction
(3) (1) (6).
La destruction myélinique segmentaire du SGB débute habituellement au niveau des nœuds
de Ranvier et prédomine aux racines et aux extrémités des nerfs périphériques. Les
macrophages issus de la réaction inflammatoire pénètrent dans les gaines de myéline qui
paraissent intactes pour en séparer les lamelles et ensuite phagocyter les débris. Les axones,
une fois débarrassés des résidus de myéline peuvent se remyélinisés grâce à la prolifération
des cellules de Schwann (4) (6) (7).
Sur le plan électrophysiologique, ces lésions histologiques entrainent une diminution des
vitesses de conduction nerveuse évaluées lors de l’électromyographie (EMG) dont l’analyse
participe au diagnostic de la pathologie (7).
2.2 Description clinique
La présentation clinique classique du SGB est celle d’une paralysie extensive d’évolution
aiguë et ascendante avec des déficits globalement symétriques à prédominance proximale, des
troubles sensitifs modérés, une atteinte des paires crâniennes ainsi qu’une abolition des
réflexes ostéo-tendineux (3).
2
2.2.1 Diagnostic médical
Le diagnostic de SGB est principalement clinique. Les examens complémentaires tels que la
ponction lombaire et l’éléctromyogramme ont un intérêt pronostique et sont utiles dans la
recherche de diagnostics différentiels (3).
Les critères permettant de poser le diagnostic de SGB sont ceux d’Asbury et Cornblath (8) :
- Les critères requis pour le diagnostic sont : un déficit progressif relativement
symétrique des membres, une aréflexie et une phase d’extension inférieure ou égale à 4
semaines.
- Les critères en faveur du diagnostic sont des signes sensitifs relativement discrets, une
atteinte des nerfs crâniens et plus spécialement du nerf facial, une dysautonomie, une
hyperprotéinorachie et des anomalies électrophysiologiques suggestives de
démyélinisation.
2.2.2 Évolution
Suite à l’apparition de prodromes, le SGB évolue habituellement en trois phases (4) (8) (9):
• Phase d’extension de la paralysie :
Cette phase est comprise entre le premier signe de déficit et le pic d’évolution de la
pathologie. Elle est d’une durée moyenne de douze jours. Elle est définie par l’extension
ascendante des paralysies touchant classiquement les quatre membres, associée à l’abolition
des réflexes ostéo-tendineux. L’atteinte peut s’étendre aux muscles respiratoires et devenir
totale, le pronostic vital est dans ce cas engagé. Aux signes moteurs s’associent des signes
sensitifs, fréquemment des troubles subjectifs tels que des paresthésies et des troubles de la
sensibilité profonde, ainsi que des signes neurovégétatifs appelés troubles dysautonomiques.
Une atteinte initiale des paires crâniennes, du nerf facial notamment, est possible. L’évolution
du syndrome lors de cette phase est très variable : elle peut être lente ou au contraire très
rapide dans le cas des formes fulminantes où le sujet peut se retrouver tétraplégique et sous
ventilation mécanique en 48 heures.
• Phase de plateau :
Elle est définie par la stabilité des signes neurologiques et se termine au premier signe de
récupération motrice. Sa durée est de quelques jours à quelques semaines. La sévérité de
l’atteinte neurologique est très variable selon les patients. En plus d’une éventuelle atteinte
respiratoire, les risques vitaux sont majeurs lors de cette phase: embolie pulmonaire ou
complications infectieuses nosocomiales, notamment pulmonaires.
• Phase de récupération :
Elle débute au premier signe de récupération motrice. Les risques vitaux perdurent lors de
cette phase mais diminuent progressivement. La récupération est plus ou moins rapide selon
les sujets. Elle se fait généralement de manière proximo-distale, c’est pourquoi les séquelles
motrices prédominent aux extrémités, notamment aux membres inférieurs. En plus de
l’atteinte motrice, des dysesthésies gênantes des extrémités peuvent persister ainsi que des
3
troubles de la sensibilité profonde incommodant la marche. Néanmoins, les résultats sont
variables et le pronostic fonctionnel dépend de plusieurs facteurs.
2.3 Pronostic
Le pronostic fonctionnel sera péjoratif si (8):
- Les déficits moteurs à l’apogée de la paralysie sont importants,
- La durée de la phase d’installation du SGB est inférieure à 7 jours,
- La phase de plateau est persistante,
- La mise en place de la ventilation assistée est nécessaire,
- L’amplitude des potentiels musculaires distaux à l’EMG est inférieure à 20 % des
valeurs normales,
- Le patient est âgé,
- Le patient a comme antécédent une infection à Campylobacter jejuni.
La guérison peut être complète ou partielle avec persistance de troubles neurologiques plus ou
moins invalidants. Dans 60% à 70% des cas, les malades récupèrent une force musculaire
équivalente à celle qu’ils possédaient avant la déclaration de la pathologie; en revanche 10 %
des patients présentent des séquelles motrices invalidantes. Le pourcentage de mortalité est
actuellement proche de 5%. Une rechute peut survenir chez 7 à 8 % des patients (10) (3) (4).
Afin d’optimiser la récupération des capacités antérieures des patients, un traitement
médicamenteux et une prise en charge pluridisciplinaire sont essentiels.
2.4 Traitement médicamenteux et modalités organisationnelles de prise en
charge pluridisciplinaire
Le traitement médical est mis en place rapidement une fois le diagnostic posé. Il se compose
d’un traitement symptomatique qui est patient-dépendant et d’un traitement spécifique. Le
traitement spécifique fait appel aux immunoglobulines intraveineuses à fortes doses dans le
but de réguler ou de modifier les réactions immunitaires, ou aux échanges plasmatiques afin
de retirer de la circulation sanguine les anticorps ayant causé la démyélinisation et de les
remplacer par du plasma artificiel. L’efficacité de ces deux traitements est équivalente. Leurs
effets participent à la diminution du risque et de la durée de ventilation sur le court terme. Sur
le long terme, ils permettent d’accélérer la récupération motrice et d’amoindrir les séquelles
(3) (11) (4).
De plus une prise en charge pluridisciplinaire est nécessaire. Elle permettrait une diminution
de l’invalidité des patients et une réduction du handicap à court terme (6 mois) (12).
L’organisation d’une telle prise en charge diffère en fonction des stades d’évolution de la
pathologie (9) :
- Lors de la phase d’extension des paralysies, les infirmiers (IDE) et les aides soignantes
(AS) en collaboration avec les masseurs-kinésithérapeutes (MK) occupent une grande
place dans le contrôle de l’évolution clinique du patient. En effet, ils surveillent
l’aggravation des signes neurologiques et préviennent les risques vitaux liés aux
4troubles dysautonomiques, à l’atteinte des muscles respiratoires et aux troubles de la
déglutition. Le rôle de l’équipe soignante est également d’informer le patient sur sa
maladie et son mode d’évolution.
- Lors de la phase de plateau, le rôle des IDE et des AS s’inscrit dans un nursing
rigoureux gérant les risques vitaux et la douleur. Le MK a une fonction prépondérante
dans la prévention des risques liés à l’alitement prolongé et des risques respiratoires.
- La rééducation à proprement parler débute lors de la phase de récupération. Cette phase
s’oriente vers une exploitation des possibilités fonctionnelles du patient grâce à
plusieurs acteurs tels que les MK, les éducateurs sportifs, les ergothérapeutes et les
orthophonistes. Les IDE et les AS ont toujours un rôle de contrôle des différents
risques, mais à moindre mesure.
3 Bilan diagnostic kinésithérapique de M.G. à M+8
3.1 Présentation du patient
M.G., 63 ans, est retraité conducteur de machines industrielles. Il vit avec sa femme dans une
maison de plain-pied à Lusanger en Loire Atlantique, à environ 100 km du centre de
rééducation. Il a trois enfants et de nombreux petits enfants qu’il voit régulièrement. M.G.
aime voyager et a pour loisirs la pêche et la marche. Il ne conduit plus son véhicule depuis la
déclaration de sa pathologie. Son objectif à l’issue de son séjour au centre de rééducation et
de réadaptation fonctionnelle de Pen Bron est « de retrouver toutes ses sensations antérieures
et de reprendre une vie normale ».
Le 15 Janvier 2013, après un épisode de gastro-entérite, M.G. a ressenti des paresthésies au
niveau de ses mains et de ses pieds. Le lendemain, une faiblesse musculaire de ses membres
inférieurs lui a causé une chute de sa hauteur. Il a donc été pris en charge aux urgences de
Chateaubriant puis au CHU de Nantes en unité de soins intensifs de neurologie suite à
l’apparition d’un déficit moteur des membres supérieurs et une atteinte des paires crâniennes.
L’équipe médicale n’a pas jugé nécessaire de réanimé et d’intubé M.G.. Le patient a ensuite
été transféré en service d’oncologie du CHU de Nantes le 2 Février 2013. Le 8 Avril 2013,
après une évolution lentement favorable de son état général, M.G. est arrivé au centre de
rééducation et de réadaptation fonctionnelle de Pen-Bron pour un séjour en hospitalisation
complète.
Mr G. est droitier, il mesure 1,74 m et pèse 93,7 kg. Le calcul de son indice de masse corporel
(IMC) signe une obésité modérée avec un score supérieur à 30 (13). De plus, M.G. présente
un tabagisme sevré depuis plus d’un an mais qui s’élevait à 40 Pa (paquets année). Ses
antécédents sont :
- Carcinome broncho-pulmonaire et méta médiastin, hépatique, surrénale gauche traité
avec succès en 2012 par chimiothérapie,
- Hyperuricémie (goutte) contenue par un traitement médicamenteux,
- Maladie de Dupuytren : atteinte bilatérale qui ne présente pas de gêne fonctionnelle,
- Surdité partielle bilatérale ne nécessitant pas d’être appareillée,
5- Reflux gastro-oesophagien contenus par un traitement médicamenteux.
Actuellement, le traitement médicamenteux du patient se résume à un traitement de fond et à
un traitement ponctuel (tab.I).
Tableau I: Traitement médicamenteux de M.G.
Traitement de fond
Médicaments Posologie Indications
Inexium® 20 1 comprimé le soir tous les jours Traitement des reflux gastro-œsophagien
Zyrolic® 100 1 comprimé le matin tous les Traitement de la goutte et des hyperuricémies
jours
Indocid® 25 1 gélule le matin, midi et soir tous Traitement des arthrites microcristallines
les jours
Lyrica® 150 1 gélule le matin et le soir, tous Traitement des douleurs neuropathiques
les jours périphériques chez l’adulte
Traitement ponctuel
Forlax® 10 1 sachet maximum par prise, 2 Traitement symptomatique de la constipation
sachets au maximum par jour occasionnelle chez l’adulte
Doliprane® 2 comprimés au maimum par
Traitement symptomatique des douleurs d'intensité
500 prise, 6 comprimés
légère à modérée et/ou des états fébriles
au maximum par jour
3.2 Bilan initial
3.2.1 Déficits de fonction
3.2.1.1 Examen des grandes fonctions
La fonction respiratoire de M.G. n’est pas altérée. En effet, il ne se plaint jamais d’être
encombré et le muscle principal intervenant lors de la respiration, le diaphragme, est coté à 4
selon le testing international. La dyspnée de M.G. est évaluée à 1 sur l’échelle de Borg (14),
ce qui correspond a un très léger essoufflement lors d’un effort. Néanmoins l’ampliation
thoracique de M.G. est faible : elle est de 1 cm à partir d’une périmétrie ayant pour repère la
ligne bi-mamelonnaire, alors qu’elle est normalement de 7 cm selon la SPLF (15). Ceci est en
parti justifié par la respiration de type abdominale du patient.
La fatigue ressentie par M.G. au cours de la rééducation est modérée, elle est cotée à 3/10 sur
une échelle verbale numérique.
Les autres fonctions (cardiovasculaire, déglutition, phonatoire, génito-vésico-sphinctérienne)
ne présentent aucunes déficiences.
3.2.1.2 Examen de la fonction psychologique
M.G. est impliqué dans sa rééducation et est toujours motivé lors des séances de
kinésithérapie malgré un emploi du temps chargé. Cependant, il exprime régulièrement le fait
que la rééducation soit longue et son impatience de rentrer définitivement chez lui.
6M.G. ne présente aucun trouble cognitif.
3.2.1.3 Examen de la fonction douleur
Le patient ne se plaint d’aucune douleur spontanée ni provoquée.
3.2.1.4 Examen de la fonction cutané-trophique-circulatoire
Le test du godet au niveau des chevilles et des pieds de M.G. est positif, ce qui signe un
œdème veineux.
Une cicatrice circulaire se trouve au niveau de l’abdomen de M.G., celle-ci est rouge et
adhérente, elle témoigne de la gastrostomie mise en place au début de sa maladie. Une autre
cicatrice longue de 4 centimètres se situe face antérieure de l’épaule gauche, elle est blanche,
peu adhérente et représente l’emplacement de la chambre implantable que M.G. possédait lors
sa chimiothérapie contre son cancer du poumon.
Le patient porte des bas de contention depuis son arrivée au Centre Hélio Marin de Pen Bron,
c’est à dire depuis Avril 2013.
M.G ne présente pas de signes de phlébite, ni de signes de syndrome douloureux régional
complexe.
Le syndrome de Guillain-Barré entraine une atteinte bilatérale, ainsi sans élément de
comparaison la périmétrie des membres de M.G. ne peut pas témoigner objectivement d’une
atrophie musculaire, néanmoins ces mesures serviront de référence lors de la confrontation
avec les bilans à venir (cf. annexe n°1).
3.2.1.5 Examen de la fonction sensitive
M.G. présente des paresthésies à type de fourmillements et d’engourdissements dans les
mains et les pieds qui peuvent remonter jusqu’aux coudes et aux genoux. D’après le patient,
ces paresthésies gênent les mouvements effectués à ces niveaux.
Le test du piqué-touché qui évalue la sensibilité superficielle est négatif. Au niveau des
membres inférieurs comme des membres supérieurs le patient est capable de donner la
localisation de la stimulation, et de reconnaître la nature ainsi que l’intensité du stimulus.
La sensibilité profonde est légèrement altérée. En effet M.G. effectue quatre erreurs sur cinq à
droite comme à gauche lors du test du gros orteil qui évalue la sensibilité kinesthésique. Les
autres articulations des membres inférieurs et les membres supérieurs ne présentent pas de
déficit pour cette sensibilité. La sensibilité statesthésique est appréciée grâce à l’épreuve du
miroir qui consiste à placer passivement le membre évalué dans une certaine position, le
patient doit alors positionner son membre controlatéral de manière symétrique. Ce test ne
révèle pas de troubles au niveau des membres supérieurs, néanmoins au niveau des membres
inférieurs M.G. fait une erreur d’amplitude articulaire supérieure à 10° lors du positionnement
en flexion ou en extension de la cheville et du genou et ce à droite comme à gauche, ce qui
correspond à la cotation 2 du test (16).
73.2.1.6 Examen de la fonction motrice
L’examen de la force musculaire a été effectué grâce à l’échelle du testing de Daniels et
Worthingham (cf. annexe n°3).
Celui-ci révèle au niveau des membres supérieurs un déficit de force musculaire
essentiellement concentré en distal. La principale fonction musculaire réduite est la flexion de
la métacarpo-phalangienne cotée à 1+ pour les doigts longs et à 3 pour le pouce, et ce
bilatéralement. Ces actions sont respectivement limitées par la faiblesse des muscles
lombricaux et des muscles courts fléchisseurs des pouces. Egalement, les fonctions
d’adduction/abduction des doigts sont diminuées et sont évaluées à 2 du côté droit et à 2- du
côté gauche, ce qui témoigne d’une faiblesse musculaire des interosseux dorsaux et lombaires.
Les principales autres fonctions musculaires des mains ont des cotations comprises entre 3+ et
5.
Au niveau des membres inférieurs, il est retrouvé un déficit de force musculaire plus
important du côté gauche et croissant du proximal au distal. Toutes les fonctions musculaires
des chevilles et des pieds sont limitées et ont des valeurs comprises entre 1+ et 2+. Cela
s’explique par un déficit global de force des muscles intrinsèques et extrinsèques à ce niveau.
Ensuite, le mouvement de flexion des genoux ne peux se faire dans toute l’amplitude
articulaire permise contre la pesanteur. Il est donc évalué à 2+ bilatéralement par insuffisance
de potentiel moteur des ischios-jambiers. Le mouvement antagoniste d’extension des genoux
qui s’effectue grâce aux muscles quadriceps est coté à 4 à droite comme à gauche. Au niveau
des hanches, les fonctions musculaires ont des valeurs comprises entre 3+ et 4, excepté pour
l’adduction de hanche estimée à 2+ des deux côtés.
Enfin, l’examen de la force musculaire révèle un déficit symétrique au niveau du tronc. Les
fonctions d’extension, de rotation et de flexion du tronc ainsi que l’élévation du bassin ont des
valeurs comprises entre 2+ et 3+, et sont limitées par l’insuffisance de force des muscles qui
permettent ces actions.
L’analyse des hypoextensibilités musculaires montre, à partir de la mesure des distances
talons-fesses, une limitation d’extensibilité des droits fémoraux et grâce à la mesure des
angles poplités une hypoextensibilité des ischios-jambiers (cf. annexe 3). Ces limitations sont
plus marquées du côté droit. De plus, l’examen goniométrique montre un gain de 5°
d’amplitude articulaire en flexion dorsale de cheville entre la position genoux tendus et
genoux fléchis (cf. annexe n°2). Cela démontre que les muscles gastrocnémiens sont
également hypoextensibles.
3.2.1.7 Examen de la fonction articulaire et du morphostatisme
L’examen goniométrique révèle un déficit global des amplitudes articulaires des membres
inférieurs (cf. annexe 2). Les limitations gênantes fonctionnellement notamment lors de la
marche sont le déficit en extension de hanche dont l’amplitude est évaluée à 0° à droite et à
-5° à gauche ainsi que le déficit de flexion dorsale de cheville (genou fléchi de 20°) dont
l’amplitude est estimée à -10° à droite et -5° à gauche.
8Aux membres supérieurs, la flexion et l’abduction d’épaule sont limitées à une amplitude
d’environ 90° des deux côtés. De plus, le mouvement de rotation externe de l’épaule est réduit
à 15° bilatéralement, et la supination des avant-bras est estimée à 40°. Par ailleurs, le patient
présente un débattement articulaire de flexion et d’extension des poignets de 60°, ainsi qu’une
insuffisance globale bilatérale des amplitudes des doigts et du pouce.
Pour toutes ces articulations, la fin de course articulaire est ferme et le patient ressent une
tension localisée témoignant de rétractions capsulo-ligamentaires (17).
Lors de la station allongée, M.G. présente une attitude en équin des pieds.
Lors de la station debout, les genoux sont légèrement fléchis avec une majoration de ce
phénomène à gauche. Il est également observé une antéversion du bassin et une antéposition
du tronc.
3.2.1.8 Examen de la fonction équilibre
Un bilan quantitatif de l’équilibre postural de M.G. est réalisé grâce au test d’équilibre de
Berg (18) qui expose un score de 15/56. Les sujets possédant un score supérieur ou égal à 45
sont considérés comme ayant une autonomie motrice correcte (19), ainsi ce test révèle que
M.G. présente un équilibre postural précaire.
Ce score s’explique par la partie observationnelle de ce bilan qui reflète que :
- L’équilibre assis sans appui dorsal avec les pieds au sol peut être maintenu au moins
deux minutes en toute sécurité. De plus, cet équilibre est conservé malgré des
déstabilisations intrinsèques et extrinsèques.
- L’équilibre statique debout et en bipodal selon la position spontanée prise par le patient
est gardé durant 6 secondes sans soutien.
- L’équilibre dynamique n’est pas envisageable à ce stade.
- L’équilibre en appui unipodal gauche ou droite et l’équilibre bipodal avec les pieds
joints ne sont pas possibles sans soutien extérieur.
- Le passage de la position assise à debout et de la position debout à assise se fait avec
l’aide des mains.
Concernant les niveaux d’évolution motrice, seule la position quadrupédique est possible. Elle
se réalise de manière autonome à partir de la position de décubitus ventral et est maintenue
uniquement 5 secondes à cause des déficits articulaires en flexion de genou et de hanche qui
rendent la position inconfortable. Le patient ne supporte pas de déstabilisations intrinsèques ni
extrinsèques.
3.2.2 Limitation d’activités
3.2.2.1 Préhension
Les prises d’opposition terminales et subterminales sont possibles bilatéralement entre le
pouce et l’index ainsi qu’entre le pouce et le majeur. Ces prises ne supportent aucune
résistance, ainsi elles ne peuvent participer qu’à la saisie d’objets très légers. La force de
9préhension grossière des mains est mesurée grâce à la pince Jamar, elle est de 13,3 kg à droite
qui est le côté dominant et de 13,0 kg à gauche. Selon les données normatives, le côté
dominant devrait avoir une force de 20,4 kg et l’autre côté une force de 20,3 kg (20). Cela
représente une perte de force globale des mains d’environ 35% des deux côtés, mais
n’empêche pas M.G. d’effectuer seul ses transferts. En revanche M.G. est gêné pour écrire
ainsi que pour réaliser des gestes de la vie de tous les jours tels qu’ouvrir une bouteille d’eau
ou un bocal.
3.2.2.2 Transferts
M.G. effectue tous ses transferts de manière autonome et sécurisé.
3.2.2.3 Marche
Le patient marche uniquement sur le plateau technique entre les barres parallèles en présence
d’une tierce personne à cause de son équilibre précaire. Le reste du temps il se déplace en
fauteuil roulant électrique.
L’analyse de la marche se divise en une analyse qualitative et en une analyse des paramètres
spatio-temporels.
• Analyse qualitative de la marche de M.G.
En tout début de phase d’appui, l’attaque du pied au sol lors du contact initial s’effectue de
manière plantigrade et avec une légère flexion de genou (fig.1). Cette flexion de genou est
conservée durant toute la phase d’appui (fig.2) et est majorée en fin de phase afin de
compenser l’absence de pas postérieur et de propulsion du membre inférieur portant.
En début d’oscillation, il est observé un accrochage de la pointe du pied libre au sol (fig.2). En
fin de phase, l’extension du genou oscillant n’est pas suffisamment contrôlée.
Durant toute la marche M.G. conserve le tronc incliné vers l’avant. De plus, la dissociation
des ceintures scapulaires et pelviennes n’apparaît pas.
Figure 1 (à gauche) : Attaque plantigrade du pied accompagnée d’une
légère flexion de genou et absence de décollement du talon du côté opposé.
Figure 2 (à droite) : Conservation d’une légère flexion du genou portant
lors de la phase d’appui et accrochage de la pointe du pied oscillant au sol.
10• Analyse des paramètres spatio-temporels de la marche
L’analyse des paramètres spatio-temporels de la marche de M.G. n’a pas été effectuée avec un
appareil prévu à cet effet mais par une analyse observationnelle et un examen quantifié par
des mesures centimétriques. Cet examen montre :
- un écartement moyen des pieds évalué au niveau des bords médiaux des talons à 10 cm
considéré comme normal, les valeurs physiologiques étant comprises entre 8 et 12 cm
(21),
- une légère rotation externe des pieds gauche et droit au moment du contact au sol,
- une longueur de demi-pas égale des deux côtés qui est évaluée à 40 cm, ce qui est
inférieur à la norme estimée à 70 cm (22),
- une marche lente et précautionneuse avec une durée de double appui importante,
- une hauteur de pas faible qui se traduit par un accrochage des pieds au sol en phase
oscillante.
Le périmètre de marche de M.G. est au total de 40 m. La marche s’effectue exclusivement
dans les barres parallèles à ce stade. Pour cette raison, le test de 10 mètres de marche et le test
des 6 minutes n’ont pas été effectués.
3.2.2.4 Mesure d’indépendance fonctionnelle
L’utilisation de la mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) permet de faire une synthèse
des capacités fonctionnelles du patient. Cette mesure comprend 18 tâches réparties en 7
niveaux d’évaluation qui sont : les soins personnels, les mobilités ou transferts, la locomotion,
la communication et la conscience du monde extérieur (23). Le score est de 92/126 ce qui
traduit une vie à domicile possible mais avec des aides (fig.3). Ce résultat s’explique par la
dépendance complète de M.G. lors de la toilette, de l’habillage de la partie inférieure, de
l’utilisation des toilettes, de la marche ainsi que lors de la montée et de la descente d’escaliers.
Les transferts vers les WC, la baignoire ou la douche nécessitent une aide de moindre
importance. Pour le reste des tâches, M.G. est autonome.
MIF
du
10/09/2013
Alimentation
Mémoire
10
Soins
de
l'apparence
Résolution
de
Toilette
Orientation
5
Habillage
partie
sup
Expression
Habillage
partie
inf
0
Compréhension
Utilisation
des
toilettes
Escaliers
Vessie
Marche
Intestins
Baignoire,
douche
Lit,
chaise,
FR
WC
Figure 3 : Mesure d’indépendance fonctionnelle
113.3 Diagnostic kinésithérapique
M.G., 63 ans, souffre d’un syndrome de Guillain-Barré diagnostiqué le 15 Janvier 2013. Ce
patient est retraité et habite à Lusanger avec sa femme dans une maison de plain-pied. Depuis
le 8 Avril 2013, il est hospitalisé à temps complet au centre de rééducation et de réadaptation
fonctionnelle de Pen Bron. Bien que M.G. bénéficie de permissions de sorties pour le week-
end, sa participation à la vie sociale et familiale est nettement diminuée. De plus, le patient ne
peut plus profiter de ses activités favorites qui sont la marche et la pêche.
L’autonomie de M.G. est limitée et s’objective par la MIF qui indique un score de 92/126.
Cette mesure relève une dépendance importante notamment lors de la toilette, de l’habillage
du bas du corps et de l’utilisation des toilettes. Certaines activités de la vie quotidienne
faisant appel à la faculté de préhension sont difficilement réalisables. En effet, l’espace de
capture de M.G. est réduit par ses limitations articulaires bilatérales en flexion, abduction,
rotation externe des épaules ainsi qu’en supination des avant-bras. De plus, la faiblesse des
muscles intrinsèques des mains, les paresthésies et les raideurs articulaires n’autorisent que la
saisie d’objets très légers entre le pouce et l’index et entre le pouce et le majeur. Par ailleurs,
la perte de force globale de préhension des mains estimée à 35% de chaque côté limite la
saisie d’objets relativement lourd. Ainsi, des actions de la vie courante telles que la saisie
d’objets en hauteur, l’ouverture d’une bouteille d’eau ou encore l’écriture sont rendues
difficile par ces déficits.
A domicile comme au centre, les activités de déplacement de M.G. se font exclusivement en
fauteuil roulant électrique. En effet, l’équilibre précaire de M.G. qui s’illustre d’un score de
15/56 au test de Berg ne permet actuellement pas au patient de sortir des barres parallèles lors
du travail de la marche. Cet équilibre non fonctionnel se traduit particulièrement par
l’impossibilité de maintenir la position debout en bipodal plus de 6 secondes sans appui des
mains avec les pieds écartés. L’appui des mains est aussi utilisé lors des transferts assis-
debout. Cela est expliqué par les troubles de la sensibilité profonde présents aux membres
inférieurs ainsi que par les paresthésies ressenties par le patient et les déficits de force
musculaire essentiellement distaux des membres inférieurs. Lors de la station debout, la
posture adoptée par le patient est composée d’une légère flexion des deux genoux majorée à
gauche, d’une antéversion du bassin et d’une antéposition du tronc. Cette position s’explique
par deux éléments conjoints :
- l’hypoextensibilité des muscles gastrocnémiens conduisant le patient à une attitude en
flessum des genoux permettant d’optimiser le potentiel de flexion dorsale de cheville.
En effet, ce mouvement est déjà fortement limité (-15° à droite et -10° à gauche avec les
genoux tendus) par des rétractions capsulo-ligamentaires postérieures des chevilles
associées à l’alitement prolongé du sujet lors des deux premières phases de la
pathologie.
- le déficit d’extension articulaire de hanche (0° à droite et -5° à gauche) dû à des
rétractions capsulo-ligamentaires antérieures des articulations coxo-fémorales,
compensé par une attitude en flessum des hanches.
12Cette posture est permise par la force musculaire suffisante des muscles antigravitaires des
membres inférieurs notamment des quadriceps dont la fonction d’extension est cotée à 4 en
bilatérale. De plus, l’inclinaison du tronc vers l’avant s’explique par le déficit musculaire des
abdominaux et permettrait ainsi de conforter l’équilibre du patient.
Le périmètre de marche de M.G. est limité à 40 mètres par la sensation de fatigue musculaire.
L’analyse de la marche relève un léger accrochage des pieds en début d’oscillation ainsi
qu’une attaque plantigrade des pieds lors du contact initial. Ces défauts de marche sont dûs au
déficit bilatéral de force musculaire du tibial antérieur ainsi que du long extenseur des orteils
et de l’hallux. M.G. ne ressent pas la position de ses pieds à cause de ses troubles de
sensibilité profonde et n’adapte pas sa hauteur de pas en conséquence. Il est également retenu
la faible longueur de pas qui s’explique par le déficit musculaire des triceps suraux empêchant
le phénomène de propulsion en fin de phase d’appui et par l’absence de pas postérieur dûe à
un déficit bilatéral d’extension de hanche. M.G. compense ce déficit articulaire par une
antéposition du tronc et par une flexion du genou portant conservée durant toute la phase
d’appui afin de positionner la hanche homolatérale en légère flexion. Aussi, le contrôle du
genou en phase oscillante n’est pas suffisamment efficace par insuffisance de sensibilité
proprioceptive du patient ainsi que par le déficit de contraction musculaire des ischios-
jambiers. Ces différents déficits induisent une marche lente et un temps de double appui
important.
L’ensemble des paramètres évoqués conduirait le patient à un risque de chute dans une
marche effectuée en dehors des barres parallèles. Dans une telle situation, le patient n’est pas
capable actuellement de se relever du sol. L’hypoextensibilité des muscles droits fémoraux
empêche à ce stade le redressement du patient à genoux et à chevalier servant. Seul le passage
de la position allongée à la position quadrupédique est possible.
En synthèse, les limitations de M.G. dans ses activités de la vie quotidienne empêchent à ce
stade un retour sécurisé et définitif à son domicile et la reprise de ses occupations antérieures.
3.4 Problématique de prise en charge masso-kinésithérapique
Le souhait du patient est d’obtenir « rapidement » une autonomie minimale lors de ses
activités de la vie quotidienne par l’acquisition de la marche au moyen d’aides techniques
dans le but de retourner définitivement chez lui.
Le projet de l’équipe pluridisciplinaire est de valoriser la récupération des capacités
antérieures du patient dans le but d’acquérir son indépendance fonctionnelle permettant un
retour à domicile sécurisé. D’un accord commun, la prise en charge du travail de la qualité de
la préhension est attribuée aux ergothérapeutes et l’amélioration de la marche et de l’équilibre
aux kinésithérapeutes.
Au vu des attentes de tous, la problématique suivante se pose : Comment adapter la prise en
charge masso-kinésithérapique compte-tenu des possibilités du patient au regard de ses
attentes tournées vers une autonomie précoce dans la marche à domicile qui se doit d’être
sécurisée ?
133.5 Objectifs de la prise en charge rééducative
L’objectif général de la prise en charge masso-kinésithérapique de M.G. est l’obtention d’une
marche sécurisée et fonctionnelle de façon à optimiser son autonomie dans ses déplacements
et ses activités de la vie quotidienne.
Afin de répondre à cet objectif, l’amélioration de l’équilibre stato-dynamique du patient
devient prédominant.
Ce dernier est dépendant des sous objectifs suivants :
- Lutter contre les hypoextensibilités musculaires et les rétractions capsulo-ligamentaires
afin de réduire les déformations orthopédiques et d’augmenter les amplitudes
articulaires sur le versant fonctionnel,
- Promouvoir la récupération motrice analytique d’une part afin de valoriser le potentiel
moteur et d’autre part de façon globale de manière à favoriser le soutien postural et la
fonction antigravifique du train porteur,
- Stimuler la sensibilité profonde des membres inférieurs,
- Augmenter la tolérance à l’effort nécessaire à la déambulation.
3.6 Moyens
Les moyens d’ordre matériel mis à disposition par le centre de rééducation hélio-marin se
composent d’une grande salle de rééducation comprenant du petit matériel, une plate forme
stabilométrique, un cycloergomètre, des barres parallèles, un escalier, des espaliers et des
stands de verticalisation. Le centre possède également une balnéothérapie et une salle de
sport.
D’un point de vue organisationnel, M.G. participe à deux séances d’une heure de
kinésithérapie par jour : une le matin plutôt orientée sur les mobilisations, les étirements, les
sollicitations analytiques et globales et une l’après midi centrée principalement sur un travail
fonctionnel de l’équilibre et de la marche. Deux fois par semaine, la séance de kinésithérapie
du matin se fait en balnéothérapie.
4 Traitement kinésithérapique
4.1 Principes de la rééducation masso-kinésithérapique
- Permettre au patient d’identifier ses capacités fonctionnelles au regard de sa progression,
- Respecter la fatigabilité du patient,
- Adapter les exercices à l’évolution du patient et ne pas le mettre en situation d’échec,
- Prendre en compte les éventuelles douleurs lors de la rééducation.
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