Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation

 
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
Vacances
                                   Toussaint 2019

                  Association
  Réseau Animation Intercommunale
8 Place de l’hôtel de ville - 67110 Niederbronn-les-Bains
    Tél. : 03 67 10 03 15 – info@reseau-animation.com
          www.reseau-animation.com
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
DATE LIMITE DE DEPÔT DES DOSSIERS
                   LE MERCREDI 16 OCTOBRE 2019
     Remplir obligatoirement un dossier d’inscriptions, aucune
   inscription ne sera faite par téléphones, merci de renvoyer le
                         dossier complet à :
                Réseau Animation Intercommunale
                     8, Place de l’hôtel de ville
           67110 Niederbronn-les-Bains / 03 67 10 03 15
                  accueil@reseau-animation.com
Permanences
Espace Jeunes de Pfaffenhoffen
Les vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
Julien Faisy 07 70 60 08 92

      Local Jeunes de Griesbach mardis 1 et 8 octobre de 17H à 19H
   Espace Grappelli Mertzwiller jeudis 3 et 10 octobre de 16H à 18H
  Local Jeunes Mietesheim vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
                                               Jérémy Walter 07 70 60 07 92

                    Maison des Jeunes Niederbronn-les-Bains
                                          Vendredi 11 octobre de 17H à 19H
                                              Ophélie Keller 07 70 69 33 42

Local Jeunes Zinswiller Les mardis 1 et 10 octobre de 17H à 19H
Local Jeunes Gumbrechtshoffen
Les jeudis 3 et 10 octobre de 17H à 19H
Local Jeunes Rothbach          Les vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
Marion Courte 06 32 60 94 42

       Local Jeunes Dambach-Neunhoffen (ancienne école)
                                      Les jeudis 3 et 10 octobre de 17H à 19H
                                          Local Jeunes Reichshoffen
                                  Les vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
                                                 Fabien Bauer 07 70 61 56 30
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
CONDITIONS D’INSCRIPTION

Le coupon d’inscription et le règlement sont à déposer ou à envoyer à l’association
Réseau Animation Intercommunale - 8 Place de l’Hôtel de ville - 67110 Niederbronn Les Bains
Horaires d’ouverture : du lundi au jeudi : 9h-12h et de 14h-17h / le vendredi : 9h-12h
Joindre obligatoirement pour valider l’inscription de vos enfants/ados
- L’avis d’imposition 2018 sur revenu 2017 (à défaut le tarif le plus élevé sera appliqué)
- La cotisation carte adhérent 2019-2020
- La fiche sanitaire de liaison (téléchargeable sur notre site) est obligatoire afin d’accueillir votre enfant sur le
site choisi, ainsi que la copie des vaccinations à jour se trouvant sur le carnet de santé.

                                            TARIFS 2019 / 2020
Inscription enfance : pour les enfants scolarisés de 3 ans révolus (les 2 conditions réunies) à 11 ans.
Seuls les séjours ou accueils de loisirs annulés par nos soins sont entièrement remboursables, ils ne seront
pas restitués en cas d’annulation par la famille. Pour un enfant malade le certificat médical doit être présenté
dans les 48 heures. Les sorties intercommunales ne sont pas remboursées en cas d’absence.
Faute d’inscriptions suffisantes, les accueils de loisirs, séjours, sorties et ou animations sont susceptibles
d’être annulés, le programme peut être modifié en fonction du nombre de participants, de la météo…

                               Accueils de loisirs Enfants de 3 à 11 ans / Préados de 10 à 13 ans
                    Repas (pour les journées entières) et goûter compris / Pas de ramassage en bus organisé

                                                                   5½                    4½
                TARIFS PAR TRANCHE                   5 JOURS
                                                                JOURNEES
                                                                            4 JOURS
                                                                                      JOURNEES
                                                                                                     1 JOUR

               T1         De 0€ à 5 963€            64.25€      41.25€       53€        33€        13.75€

               T2     De 5 964€ à 11 896€           69.25€      43.25€       58€        35€        14.75€

               T3 De 11 897€ à 26 420€              74.25€      45.25€       63€        37€        15.75€

               T4 De 26 421€ à 70 830€              79.25€      47.25€       67€        41€        16.75€

               T5      Au-delà de 70 831€           84.25€      49.25€       71€        43€        17.75€
                *Supplément habitants hors
                Com.com. CCPNB + hors C.A.H
                                                   + 12.50€     + 6.75€      + 10€      + 4€        + 3.25€

                MODE DE CALCUL PAR TRANCHE :                                       HORAIRES POUR LES JOURNEES :
          STAGE ADOS/SORTIES/SEJOURS ENFANCE/ADOS                               Accueil à partir de 8h, début des activités à 9h
             Revenu fiscal de référence / nombre de parts                            et départ échelonné de 17h à 18h.
                    = …………€ = tranche 1 ou 2
                     De 0€ à 26 420€ - tranche 1                                  HORAIRES POUR LES ½ JOURNEES :
                   A partir de 26 421€ - tranche 2                               Accueil à partir de 13h30, début des activités
                                                                                            à 14h et départ à 17h.
            C.A.H = Communauté d’Agglomération Haguenau
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
Séjour pour les collégiens
              Du 28 octobre au 30 octobre
                         Tarifs : T1 : 35€ / T2 : 40€
                 T1 Hors C.com : 40€ / T2 Hors C.com : 45€
RTJ (Rencontres territoriales de la jeunesse)
L’association Réseau Animation Intercommunale organise les
« rencontres territoriales de la jeunesse ». Tu es au collège, tu as
envie de t’engager pendant une année pour construire des
projets avec d’autres jeunes. Nous t’invitons à participer à ce
séjour d’engagement citoyen qui aura lieu au gîte franco-
allemand de Baerenthal. Nous dormirons et mangerons dans des
chalets. Il faut donc que tu penses à emmener le nécessaire de
couchage, le nécessaire de toilette et des vêtements de rechange.
Tu peux aussi emmener ta guitare, tes percussions, des costumes
et toutes choses que tu souhaiterais faire découvrir aux autres.
Rendez-vous lundi 28 à 10H au gîte et goûter parents avec diapos
Mercredi 30 octobre à 16H.

Sorties pour les collégiens
          Mardi 22 octobre                                     Mercredi 23 octobre à Europa-park
                                                                              Tarifs : T1 : 45€ / T2 : 50€
   au cinéma Mégarex / Haguenau                                       T1 Hors C.com : 50€ / T2 Hors C.com : 55€
                 Tarifs : T1 : 6€ / T2 : 8€
                                                                                                   Départ Retour
        T1 Hors C.com : 8€ / T2 Hors C.com : 10€
                                                              Dambach (arrêt de bus mairie) 7H20 21H00
                                       Départ Retour
                                                              Niederbronn (Place Bureau Central) 7H40 20H40
 Dambach (arrêt de bus mairie) 12H00 18H10
                                                              Reichshoffen (E. Cuirassiers) 7H50 20H30
 Niederbronn (Place Bureau Central) 12H20 17H50
                                                              Gundershoffen (mairie)               8H00 20H20
 Reichshoffen (E. Cuirassiers) 12H30 17H40
                                                              Rothbach (salle polyvalente)         7H50 20H30
 Gundershoffen (mairie)                 12H40 17H30
                                                              Zinswiller (mairie)                  8H00 20H20
 Rothbach (salle polyvalente)           12H30 17H40
                                                              Gumbrechtshoffen (mairie)            8H10 20H10
 Zinswiller (mairie)                    12H40 17H30
                                                              Pfaffenhoffen (gare)                 8H20 20H00
 Gumbrechtshoffen (mairie)              12H50 17H20
                                                              Mertzwiller (Espace Grappelli) 8H30 19H50
 Pfaffenhoffen (gare)                   13H00 17H10
                                                              Schweighouse (Collège)               8H40 19H40
 Mertzwiller (Espace Grappelli) 13H10 17H00
                                                                          Carte d’identité ou passeport
 Schweighouse (Collège)                 13H20 16H50
                                                                      L’autorisation de sortie de territoire
                                                                   La copie de la pièce d’identité du signataire
                                                                                Repas tiré du sac
          Jeudi 24 octobre
    Au laser quest / Vendenheim                                          Mercredi 31 octobre
              Tarifs : T1 : 16€ / T2 : 20€                              Les couloirs de l’effroi
      T1 Hors C.com : 20€ / T2 Hors C.com : 24€
                                       Départ Retour
                                                                         Citadelle de Bitche
 Dambach (arrêt de bus mairie) 12H10 17H50                      Découverte de l’histoire de la citadelle
 Niederbronn (Place Bureau Central) 12H30 17H30                      Et des galeries décorées.
 Reichshoffen (E. Cuirassiers) 12H40 17H20                                    Tarifs : T1 : 12€ T2 : 17€
 Gundershoffen (mairie)                 12H50 17H10                   T1 Hors C.com : 17€ T2 Hors C.com : 22€
 Rothbach (salle polyvalente)          12H40 17H20                                                Départ Retour
 Zinswiller (mairie)                   12H50 17H10           Mertzwiller (Espace Grappelli)         14H00 20H20
 Gumbrechtshoffen (mairie)             13H00 17H00           Niederbronn (Maison des Jeunes) 14H30 20H00
 Mertzwiller (Espace Grappelli) 13H10 16H50
 Pfaffenhoffen (gare)                  13H20 16H40
 Schweighouse (Collège)                13H30 16H30
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
Animations jeunesse à partir de 10 ans
Jeunes nés à partir du 1/1/2009

MERTZWILLER
Lundi 21/10 – Street Football – 14h à 16h City stade (gratuit)

Vendredi 25/10 – Street Sports – 14h à 16h City stade (gratuit)
MIETESHEIM
Vendredi 25/10 – Soirée Loup-garou – 18h à 20h Local jeunes (gratuit)
Jérémy Walter 07 70 60 07 92

ROTHBACH
Lundi 21/10 – Projet de jeunes « Création d’un nouveau jeu Sagamore » – 14h à 17h - Local jeunes (gratuit)

Vendredi 25/10 – Projet de jeunes « cuisine pour halloween »
14h à 17h salle polyvalente (gratuit) + suivi d’une soirée déguisée en famille à partir de 17H30
                                          OFFWILLER
                                           Lundi 21/10 – Soirée Sagamore – 18h à 20h Chalet Wissbach (gratuit)
ZINSWILLER
Mardi 22/10 – Jeux de société « Time’s up » – 18h à 20h Local jeunes (gratuit)
                                           GUMBRECHTSHOFFEN
                                           Jeudi 24/10 – Soirée hippo glouton – 18h à 20h Local jeunes (gratuit)
Marion Courte 06 32 60 94 42

NIEDERBRONN-LES-BAINS et OBERBRONN
Lundi 21/10 – Création de galets d’Halloween
 14h à 17h Maison des jeunes Niederbronn-les-Bains – Tarifs à partir de 3€
Lundi 21/10 – Escape games d’halloween – 17h à 20h Maison des jeunes Niederbronn-les-Bains (gratuit)

Vendredi 25/10 – Kohlandsberg le retour des héros. Tu as participé à l’aventure Kohlandsberg cet été. Les
animateurs t’invitent avec tes amis qui souhaitent découvrir le projet à une journée retrouvaille (Epreuves
surprises et photos de l’édition 2019). – 9h à 17h - Maison des jeunes Niederbronn-les-Bains (gratuit) / repas
de midi tiré du sac.
Ophélie Keller 07 70 69 33 42

                    REICHSHOFFEN
                    Lundi 21/10 – Street sports – 14h à 16h City (gratuit)

                    Vendredi 25/10 – Street sports – 14h à 16h City (gratuit)
                    Vendredi 25/10 – Soirée Mexicaine faritas et jeux – 17h à 21h Local jeunes (gratuit)
                    Tarifs à partir de 3€

                    DAMBACH
                    Vendredi 25/10 – Street sports – 14h à 16h City (gratuit)
                    Fabien Bauer 07 70 61 56 30
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
Animations jeunesse à partir de 10 ans
Jeunes nés à partir du 1/1/2009
Jeune né à partir du 1/1/2009
VAL DE MODER
Lundi 21/10 – Tournoi retrogaming – 8h à 12h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Possibilité de dîner entre 12h et 14h à l’Espace Jeunes en emmenant son repas
Lundi 21/10 – Jeux olympiques acte 1 – 14h à 16h Gymnase La Walck
(Chaussures propres dans un sac de préférence à semelles blanches) – Tarifs à partir de 3€

Mardi 22/10 – Confection de potirons d’halloween – 8h à 12h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Possibilité de dîner entre 12h et 13h à l’Espace Jeunes en emmenant son repas (13H départ pour le cinéma voir sorties)

Jeudi 24/10 – Rallye photos – 8h à 12h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Possibilité de dîner entre 12h et 13h20 à l’Espace Jeunes en emmenant son repas (13H20 départ pour le laser quest voir sorties)

Vendredi 25/10 – Jeux olympiques acte 2 – 14h à 16h Gymnase La Walck
(Chaussures propres dans un sac de préférence à semelles blanches) – Tarifs à partir de 3€
Vendredi 25/10 – Soirée jeux / crêpes – 17h à 21h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Julien Faisy 07 70 60 08

   Animationfamiliale
  Animation  familial
               Mercredi 30 octobre
     Sortie Ecomusée d’Alsace à Ungersheim
           Tarifs : 5€ (gratuit pour les moins de 2 ans)
                          Repas tiré du sac
                                               Départ     Retour
   Niederbronn (Place du Bureau Central)       8H00      18H00
   Reichshoffen (E. Cuirassiers)               8H10      17H50
   Gundershoffen (mairie)                      8H20      17H40
   Mertzwiller (Espace Grappelli)              8H30      17H30
   Pfaffenhoffen (gare)                        8H45      17H15
   Valérie Schildknecht 07 71 28 89 07

         COUPON REPONSE OBLIGATOIRE AVANT LE 16 OCTOBRE
                   Coupon à rendre ou à envoyer 8 place de l’Hôtel de ville – Niederbronn-les-Bains

NOM ………………………………………Prénom ……………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………… …Tél …………………………………………………………………………

Inscris :
Nom …………………………………….…Prénom ……………………..Né (e) le ……..………….Garçon                                                           Fille
Nom ……………………………………….Prénom …………………......Né (e) le ……………..….Garçon                                                        Fille
Nom ……………………………………….Prénom ……………………..Né (e) le ……………..….Garçon                                                           Fille
Nom ……………………………………….Prénom ……………………..Né (e) le …………………Garçon                                                             Fille

Mercredi 30 octobre : nombre d’adultes : ………………………nombre d’enfants : …………………

Je prendrai le bus à ……………………………..

Payé 5 € X………=………………€                       en espèces                      par chèque

Signature :

                                                                                            Animation familiale octobre 2018
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
Accueils de loisirs pour les 3 à 11 ans
Mertzwiller Espace Grappelli
Du 21 au 25 octobre à la journée ou à la semaine (5 jours)
« Incroyable talent », spectacle pour les familles vendredi 25 octobre à 17H
Du 28 au 31 octobre 2019 à la journée ou à la semaine (4 jours)
« Même pas peur des monstres d’halloween »
Valérie Bocquel 07 70 64 16 20

Niederbronn-les-Bains Périscolaire Hans Haug
Du 21 au 25 octobre 5 ½ journées obligatoires
« Le monde des couleurs»
Chloé Huber 07 70 62 56 37
Du 28 au 31 octobre à la journée ou à la semaine (4 jours)
« Magiciens et sorcières »
Julie Faerber 07 70 62 45 58

Pfaffenhoffen Maison de l’Enfance
Du 21 au 25 octobre à la semaine ou à la journée (5 jours)
« Les contes de Grimm »
Du 28 au 31 octobre 2019 à la journée ou à la semaine (4 jours)
« Créatures imaginaires »
Adeline Despinoy 07 70 67 37 83

                                        Reichshoffen Espace Cuirassiers
                                        Du 21 au 25 octobre à la semaine ou à la journée (5 jours)
                                        « Escape game »
                                        Du 28 au 31 octobre 4 ½ journées obligatoires
                                        «Betteraves grimaçantes, tradition d’halloween en Alsace du Nord »
                                        Stéphanie Schweger 07 70 66 92 07
Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
Evènements Halloween pour toute la famille
             Sur réservation
                                              Rothbach Vendredi 25/10
                                              À partir de 17H30 Salle polyvalente
                                              Avec repas
                                              Marion Courte 06 32 60 94 42

                                              Gumbrechtshoffen Jeudi 31/10
                                              De 14H à 19H Salle polyvalente
                                              Avec repas / tarif : 5€ / en partenariat avec ALC
                                              Corinne Dillmann 07 70 65 95 91
                                              Stéphanie Steffen 06 84 47 01 61

Engwiller Jeudi 31/10
À partir de 19H45 Salle polyvalente
Avec repas / tarifs : 2€ = entrée enfant avec un sachet de bonbons et gratuit pour les adultes
 En partenariat avec APE Uhrwiller et Engwiller
Julien Faisy 07 70 60 08
Natacha Ruscher 07 62 84 00 10

« Viel Spaβ » Stage linguistique Allemand
Pour les enfants des classes élémentaires
Niederbronn-les-Bains Périscolaire Hans Haug
Du 21 au 25 octobre de 9H30 à 12H. 5 ½ journées obligatoires
Tarifs : T1 : 45€ / T2 : 50€
T1 Hors C.com : 55€ / T2 Hors C.com : 60€
Pratique active de l’allemand à partir de différents types de jeux.
Stage encadré par une animatrice du RAI et une personne allemande. 12 places.
Valérie Schildknecht 07 71 28 89 07
Fiche d’inscription enfants / jeunes (animations ados au verso)
       A renvoyer par courrier ou à déposer au RAI avec le règlement
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° :……… Rue : …………………………………………………………………………………………………………………..…………………..

Code postal :……………………………………………… Ville : ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………@………………………………………………………………………………….

Tél. privé : ………………………….……………….…….Tél. professionnel : ……………………………………………………………

        Père : ………………………………………………………                              Mère : …………………………………………………....…

Nom et téléphone des personnes à joindre en cas d’absence des parents :
1 :…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...

2 :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N°d’allocataire CAF ou MSA OBLIGATOIRE : ……………………………………………………………………………….
Mon enfant sera cherché par : ………………………………………………………………………………………………………………

Mon (mes) enfant(s) pourra (pourront) rentrer seul(s) à la fin des activités :                 oui        non

J’autorise mon (mes) enfant(s) à être filmé(s) et/ou photographié(s) dans le cadre des animations
proposées par RAI : oui non

Ces images pourront être utilisées, sous différents supports de communication (expositions organisées par notre association,
publication DNA ou plaquettes d’informations, internet, diffusion sur le canal local…), ceci dans le but de relater, d’informer,
promouvoir nos différentes actions et animations.

J’inscris mon(es) enfant(s) en accueils loisirs enfance :

Nom/Prénom : ………………………………………………..………………..… Né(e) le :…………….……………..……  fille  garçon
Nom/Prénom : ………………………………………………………..………..…Né(e) le :……………………..……..……  fille  garçon
Nom/Prénom : …………………………………………………………..……..…Né(e) le :…………………………....……  fille  garçon

  Accueils loisirs enfants (3 à 11 ans scolarisés)          L                              M      M       J        V
  21 au 25/10                                 Pfaffenhoffen
  28 au 31/10                                 Pfaffenhoffen
  21 au 25/10                        Niederbronn les Bains                                5 demi-journées
                                                                                              Viel Spaβ
  21 au 25/10                                   Niederbronn les Bains                Stage linguistique allemand
  28 au 31/10                                   Niederbronn les Bains
  21 au 25/10                                           Reichshoffen
  28 au 31/10                                           Reichshoffen 4 demi-journées (vendredi férié)
  21 au 25/10                                            Mertzwiller
  28 au 31/10                                            Mertzwiller

              PAIEMENT séparé enfance et animations jeunesse/sorties/séjour
J’inscris mon(es) adolescent(s) en animations ou sorties ou séjours :
   Nom/Prénom : ………………………………………………..………………..… Né(e) le :…………….……………..……  fille  garçon
   Nom/Prénom : ………………………………………………………..………..… Né(e) le :……………………..……..……  fille  garçon
                                                                      Tarif Communauté    Tarif hors Communauté
                             ADOLESCENTS                                de Communes       de Communes* /C.A.H
                             LES ANIMATIONS                            T1       T2                T1     T2
    21/10 Street Football (Mertzwiller)                                                 gratuit
    25/10 Street Sports (Mertzwiller)                                                   gratuit
    25/10 Soirée loup-garou (Mietesheim)                                                gratuit
    21/10 Jeux retrogaming (Pfaffenhoffen) avec repas OUI / NON         3€        4€              4€     5€
    21/10 Jeux olympiques (La Walck)                                     3€        4€             4€     5€
    22/10 Confection potirons (Pfaffenhoffen) avec repas OUI / NON       3€        4€             4€     5€
    24/10 Rallye photos (Pfaffenhoffen) avec repas OUI / NON             3€        4€             4€     5€
    25/10 Jeux olympiques (La Walck)                                    3€        4€              4€     5€
    25/10 Soirée jeux/crêpes (Pfaffenhoffen)                            3€        4€              4€     5€
    21/10 Création de galets (Niederbronn)                              3€        4€              4€     5€
    21/10 Escape games (Niederbronn)                                                    gratuit
    25/10 Kohlandsberg ( Niederbronn)                                                   gratuit
    21/10 Création du jeu sagamore (Rothbach)                                           gratuit
    25/10 cuisine pour halloween (Rothbach)                                             gratuit
    21/10 Soirée Sagamore (Offwiller)                                                   gratuit
    22/10 Time’s up (Zinswiller)                                                        gratuit
    24/10 Hippo glouton (Gumbrechtshoffen)                                              gratuit
    21/10 Street sports (Reichshoffen)                                                  gratuit
    25/10 Street sports (Reichshoffen)                                                  gratuit
    25/10 Street sports (Dambach)                                                       gratuit
    25/10 Soirée mexicaine (Reichshoffen)                               3€        4€              4€     5€
                  LES SORTIES/SEJOUR ADOLESCENTS                       T1       T2                T1     T2
    Du 28/10 au 30/10 RTJ (Baerenthal)                                 35€      40€           40€        45€
    22/10 Sortie Cinéma Mégarex (Haguenau)                             6€        8€               8€     10€
    Arrêt de bus cinéma : ……………………………………………………
    23/10 Sortie Europa-park (Allemagne)                               45€      50€           50€        55€
    Arrêt de bus Europa : …………………………………………………             Je peux me promener seul oui / non
    24/10 Laser Quest (Vendenheim)                                     16€      20€           20€        24€
    Arrêt de bus Laser : ……………………………………………………
    31/10 Sortie Les couloirs de l’effroi (Bitche)                     12€      17€           17€        22€
    Arrêt de bus Couloirs : ………………………………………………
    Total adolescent séjour/animations/sorties : …………………………..€
    Carte d’adhérent à ajouter obligatoirement : ……………………………….…………..€
    (Carte individuelle : 5€ - carte famille : 8€ / Validité du 01-07-19 au 30-06-20)
Paiement effectué par :
Bon CAF ou MSA……………………………….€                  Chèque (à libeller à l’ordre de RAI) …………………..…€
Espèces (en main propre au bureau)………..…€     Carte bancaire (à partir de 10€) ……………….…………€
ANCV (renseigner le nom du titulaire) ……………………..……€
Fait à …………………………………………………..………….…….…….. Le …………………………………………………………………
Signature :
L’ENFANT
 FICHE SANITAIRE                                NOM : ________________________________________________
                                                PRÉNOM : ____________________________________________
    DE LIAISON                                  DATE DE NAISSANCE : _________________________________
                                                GARÇON             FILLE

  1 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).

     VACCINS                              DATES DES DERNIERS
                        oui    non                                      VACCINS RECOMMANDÉS                      DATES
   OBLIGATOIRES                                RAPPELS
Diphtérie                                                            Hépatite B
Tétanos                                                              Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite                                                         Coqueluche
Ou DT polio                                                          Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
           ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

   2 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
   L’enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour ? Oui     non
                       Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
         (Boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
                               Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
                          A titre indicatif L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?

                                                                               RHUMATISME
     RUBÉOLE                  VARICELLE                  ANGINE                                               SCARLATINE
                                                                             ARTICULAIRE AIGÜ
 OUI      NON          OUI        NON          OUI       NON           OUI  NON                 OUI       NON 
   COQUELUCHE                   OTITE                  ROUGEOLE                  OREILLONS
 OUI      NON          OUI        NON          OUI       NON           OUI      NON 

  ALLERGIES :          ASTHME             oui    non               MEDICAMENTEUSES                      oui      non

                                 ALIMENTAIRESoui non                                           AUTRES
                                        ………………………………………….
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR
Mon enfant a un régime alimentaire particulier, il prendra un menu :

                      végétarien oui              non         / sans porc oui              non         / traditionnel oui             non

      P.A.I (projet d’accueil individualisé) en cours oui                          non        (joindre le protocole et toutes informations utiles)

     INDIQUEZ CI-APRÈS :
     LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION)
     EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

      3 – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
      VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui                                          non

      DES LUNETTES : oui                     non           au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

     DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui                               non            au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

     DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui                                         non           au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

      AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire)

       5 – RESPONSABLE DE L'ENFANT
       NOM ............................................................................................ PRÉNOM ........................................................

       ADRESSE...................................................................................................................................………………….

       TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : .................................................... BUREAU : .......................................

       NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT                             (FACULTATIF)..................................................................................……..

       N°SECURITE SOCIALE ………………………………………………………………………………………………….

     Je soussigné(e), .........................................................................................................responsable légal
de
      L’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation
      à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
     chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d’un médecin
     et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir l’hôpital de secteur.

                                                  Date :                                             Signature :
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