Vacances Toussaint 2019 - Association Réseau Animation Intercommunale - Réseau Animation
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Vacances
Toussaint 2019
Association
Réseau Animation Intercommunale
8 Place de l’hôtel de ville - 67110 Niederbronn-les-Bains
Tél. : 03 67 10 03 15 – info@reseau-animation.com
www.reseau-animation.com
DATE LIMITE DE DEPÔT DES DOSSIERS
LE MERCREDI 16 OCTOBRE 2019
Remplir obligatoirement un dossier d’inscriptions, aucune
inscription ne sera faite par téléphones, merci de renvoyer le
dossier complet à :
Réseau Animation Intercommunale
8, Place de l’hôtel de ville
67110 Niederbronn-les-Bains / 03 67 10 03 15
accueil@reseau-animation.com
Permanences
Espace Jeunes de Pfaffenhoffen
Les vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
Julien Faisy 07 70 60 08 92
Local Jeunes de Griesbach mardis 1 et 8 octobre de 17H à 19H
Espace Grappelli Mertzwiller jeudis 3 et 10 octobre de 16H à 18H
Local Jeunes Mietesheim vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
Jérémy Walter 07 70 60 07 92
Maison des Jeunes Niederbronn-les-Bains
Vendredi 11 octobre de 17H à 19H
Ophélie Keller 07 70 69 33 42
Local Jeunes Zinswiller Les mardis 1 et 10 octobre de 17H à 19H
Local Jeunes Gumbrechtshoffen
Les jeudis 3 et 10 octobre de 17H à 19H
Local Jeunes Rothbach Les vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
Marion Courte 06 32 60 94 42
Local Jeunes Dambach-Neunhoffen (ancienne école)
Les jeudis 3 et 10 octobre de 17H à 19H
Local Jeunes Reichshoffen
Les vendredis 4 et 11 octobre de 17H à 19H
Fabien Bauer 07 70 61 56 30
CONDITIONS D’INSCRIPTION
Le coupon d’inscription et le règlement sont à déposer ou à envoyer à l’association
Réseau Animation Intercommunale - 8 Place de l’Hôtel de ville - 67110 Niederbronn Les Bains
Horaires d’ouverture : du lundi au jeudi : 9h-12h et de 14h-17h / le vendredi : 9h-12h
Joindre obligatoirement pour valider l’inscription de vos enfants/ados
- L’avis d’imposition 2018 sur revenu 2017 (à défaut le tarif le plus élevé sera appliqué)
- La cotisation carte adhérent 2019-2020
- La fiche sanitaire de liaison (téléchargeable sur notre site) est obligatoire afin d’accueillir votre enfant sur le
site choisi, ainsi que la copie des vaccinations à jour se trouvant sur le carnet de santé.
TARIFS 2019 / 2020
Inscription enfance : pour les enfants scolarisés de 3 ans révolus (les 2 conditions réunies) à 11 ans.
Seuls les séjours ou accueils de loisirs annulés par nos soins sont entièrement remboursables, ils ne seront
pas restitués en cas d’annulation par la famille. Pour un enfant malade le certificat médical doit être présenté
dans les 48 heures. Les sorties intercommunales ne sont pas remboursées en cas d’absence.
Faute d’inscriptions suffisantes, les accueils de loisirs, séjours, sorties et ou animations sont susceptibles
d’être annulés, le programme peut être modifié en fonction du nombre de participants, de la météo…
Accueils de loisirs Enfants de 3 à 11 ans / Préados de 10 à 13 ans
Repas (pour les journées entières) et goûter compris / Pas de ramassage en bus organisé
5½ 4½
TARIFS PAR TRANCHE 5 JOURS
JOURNEES
4 JOURS
JOURNEES
1 JOUR
T1 De 0€ à 5 963€ 64.25€ 41.25€ 53€ 33€ 13.75€
T2 De 5 964€ à 11 896€ 69.25€ 43.25€ 58€ 35€ 14.75€
T3 De 11 897€ à 26 420€ 74.25€ 45.25€ 63€ 37€ 15.75€
T4 De 26 421€ à 70 830€ 79.25€ 47.25€ 67€ 41€ 16.75€
T5 Au-delà de 70 831€ 84.25€ 49.25€ 71€ 43€ 17.75€
*Supplément habitants hors
Com.com. CCPNB + hors C.A.H
+ 12.50€ + 6.75€ + 10€ + 4€ + 3.25€
MODE DE CALCUL PAR TRANCHE : HORAIRES POUR LES JOURNEES :
STAGE ADOS/SORTIES/SEJOURS ENFANCE/ADOS Accueil à partir de 8h, début des activités à 9h
Revenu fiscal de référence / nombre de parts et départ échelonné de 17h à 18h.
= …………€ = tranche 1 ou 2
De 0€ à 26 420€ - tranche 1 HORAIRES POUR LES ½ JOURNEES :
A partir de 26 421€ - tranche 2 Accueil à partir de 13h30, début des activités
à 14h et départ à 17h.
C.A.H = Communauté d’Agglomération Haguenau
Séjour pour les collégiens
Du 28 octobre au 30 octobre
Tarifs : T1 : 35€ / T2 : 40€
T1 Hors C.com : 40€ / T2 Hors C.com : 45€
RTJ (Rencontres territoriales de la jeunesse)
L’association Réseau Animation Intercommunale organise les
« rencontres territoriales de la jeunesse ». Tu es au collège, tu as
envie de t’engager pendant une année pour construire des
projets avec d’autres jeunes. Nous t’invitons à participer à ce
séjour d’engagement citoyen qui aura lieu au gîte franco-
allemand de Baerenthal. Nous dormirons et mangerons dans des
chalets. Il faut donc que tu penses à emmener le nécessaire de
couchage, le nécessaire de toilette et des vêtements de rechange.
Tu peux aussi emmener ta guitare, tes percussions, des costumes
et toutes choses que tu souhaiterais faire découvrir aux autres.
Rendez-vous lundi 28 à 10H au gîte et goûter parents avec diapos
Mercredi 30 octobre à 16H.
Sorties pour les collégiens
Mardi 22 octobre Mercredi 23 octobre à Europa-park
Tarifs : T1 : 45€ / T2 : 50€
au cinéma Mégarex / Haguenau T1 Hors C.com : 50€ / T2 Hors C.com : 55€
Tarifs : T1 : 6€ / T2 : 8€
Départ Retour
T1 Hors C.com : 8€ / T2 Hors C.com : 10€
Dambach (arrêt de bus mairie) 7H20 21H00
Départ Retour
Niederbronn (Place Bureau Central) 7H40 20H40
Dambach (arrêt de bus mairie) 12H00 18H10
Reichshoffen (E. Cuirassiers) 7H50 20H30
Niederbronn (Place Bureau Central) 12H20 17H50
Gundershoffen (mairie) 8H00 20H20
Reichshoffen (E. Cuirassiers) 12H30 17H40
Rothbach (salle polyvalente) 7H50 20H30
Gundershoffen (mairie) 12H40 17H30
Zinswiller (mairie) 8H00 20H20
Rothbach (salle polyvalente) 12H30 17H40
Gumbrechtshoffen (mairie) 8H10 20H10
Zinswiller (mairie) 12H40 17H30
Pfaffenhoffen (gare) 8H20 20H00
Gumbrechtshoffen (mairie) 12H50 17H20
Mertzwiller (Espace Grappelli) 8H30 19H50
Pfaffenhoffen (gare) 13H00 17H10
Schweighouse (Collège) 8H40 19H40
Mertzwiller (Espace Grappelli) 13H10 17H00
Carte d’identité ou passeport
Schweighouse (Collège) 13H20 16H50
L’autorisation de sortie de territoire
La copie de la pièce d’identité du signataire
Repas tiré du sac
Jeudi 24 octobre
Au laser quest / Vendenheim Mercredi 31 octobre
Tarifs : T1 : 16€ / T2 : 20€ Les couloirs de l’effroi
T1 Hors C.com : 20€ / T2 Hors C.com : 24€
Départ Retour
Citadelle de Bitche
Dambach (arrêt de bus mairie) 12H10 17H50 Découverte de l’histoire de la citadelle
Niederbronn (Place Bureau Central) 12H30 17H30 Et des galeries décorées.
Reichshoffen (E. Cuirassiers) 12H40 17H20 Tarifs : T1 : 12€ T2 : 17€
Gundershoffen (mairie) 12H50 17H10 T1 Hors C.com : 17€ T2 Hors C.com : 22€
Rothbach (salle polyvalente) 12H40 17H20 Départ Retour
Zinswiller (mairie) 12H50 17H10 Mertzwiller (Espace Grappelli) 14H00 20H20
Gumbrechtshoffen (mairie) 13H00 17H00 Niederbronn (Maison des Jeunes) 14H30 20H00
Mertzwiller (Espace Grappelli) 13H10 16H50
Pfaffenhoffen (gare) 13H20 16H40
Schweighouse (Collège) 13H30 16H30
Animations jeunesse à partir de 10 ans
Jeunes nés à partir du 1/1/2009
MERTZWILLER
Lundi 21/10 – Street Football – 14h à 16h City stade (gratuit)
Vendredi 25/10 – Street Sports – 14h à 16h City stade (gratuit)
MIETESHEIM
Vendredi 25/10 – Soirée Loup-garou – 18h à 20h Local jeunes (gratuit)
Jérémy Walter 07 70 60 07 92
ROTHBACH
Lundi 21/10 – Projet de jeunes « Création d’un nouveau jeu Sagamore » – 14h à 17h - Local jeunes (gratuit)
Vendredi 25/10 – Projet de jeunes « cuisine pour halloween »
14h à 17h salle polyvalente (gratuit) + suivi d’une soirée déguisée en famille à partir de 17H30
OFFWILLER
Lundi 21/10 – Soirée Sagamore – 18h à 20h Chalet Wissbach (gratuit)
ZINSWILLER
Mardi 22/10 – Jeux de société « Time’s up » – 18h à 20h Local jeunes (gratuit)
GUMBRECHTSHOFFEN
Jeudi 24/10 – Soirée hippo glouton – 18h à 20h Local jeunes (gratuit)
Marion Courte 06 32 60 94 42
NIEDERBRONN-LES-BAINS et OBERBRONN
Lundi 21/10 – Création de galets d’Halloween
14h à 17h Maison des jeunes Niederbronn-les-Bains – Tarifs à partir de 3€
Lundi 21/10 – Escape games d’halloween – 17h à 20h Maison des jeunes Niederbronn-les-Bains (gratuit)
Vendredi 25/10 – Kohlandsberg le retour des héros. Tu as participé à l’aventure Kohlandsberg cet été. Les
animateurs t’invitent avec tes amis qui souhaitent découvrir le projet à une journée retrouvaille (Epreuves
surprises et photos de l’édition 2019). – 9h à 17h - Maison des jeunes Niederbronn-les-Bains (gratuit) / repas
de midi tiré du sac.
Ophélie Keller 07 70 69 33 42
REICHSHOFFEN
Lundi 21/10 – Street sports – 14h à 16h City (gratuit)
Vendredi 25/10 – Street sports – 14h à 16h City (gratuit)
Vendredi 25/10 – Soirée Mexicaine faritas et jeux – 17h à 21h Local jeunes (gratuit)
Tarifs à partir de 3€
DAMBACH
Vendredi 25/10 – Street sports – 14h à 16h City (gratuit)
Fabien Bauer 07 70 61 56 30
Animations jeunesse à partir de 10 ans
Jeunes nés à partir du 1/1/2009
Jeune né à partir du 1/1/2009
VAL DE MODER
Lundi 21/10 – Tournoi retrogaming – 8h à 12h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Possibilité de dîner entre 12h et 14h à l’Espace Jeunes en emmenant son repas
Lundi 21/10 – Jeux olympiques acte 1 – 14h à 16h Gymnase La Walck
(Chaussures propres dans un sac de préférence à semelles blanches) – Tarifs à partir de 3€
Mardi 22/10 – Confection de potirons d’halloween – 8h à 12h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Possibilité de dîner entre 12h et 13h à l’Espace Jeunes en emmenant son repas (13H départ pour le cinéma voir sorties)
Jeudi 24/10 – Rallye photos – 8h à 12h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Possibilité de dîner entre 12h et 13h20 à l’Espace Jeunes en emmenant son repas (13H20 départ pour le laser quest voir sorties)
Vendredi 25/10 – Jeux olympiques acte 2 – 14h à 16h Gymnase La Walck
(Chaussures propres dans un sac de préférence à semelles blanches) – Tarifs à partir de 3€
Vendredi 25/10 – Soirée jeux / crêpes – 17h à 21h Espace Jeunes Pfaffenhoffen – Tarifs à partir de 3€
Julien Faisy 07 70 60 08
Animationfamiliale
Animation familial
Mercredi 30 octobre
Sortie Ecomusée d’Alsace à Ungersheim
Tarifs : 5€ (gratuit pour les moins de 2 ans)
Repas tiré du sac
Départ Retour
Niederbronn (Place du Bureau Central) 8H00 18H00
Reichshoffen (E. Cuirassiers) 8H10 17H50
Gundershoffen (mairie) 8H20 17H40
Mertzwiller (Espace Grappelli) 8H30 17H30
Pfaffenhoffen (gare) 8H45 17H15
Valérie Schildknecht 07 71 28 89 07
COUPON REPONSE OBLIGATOIRE AVANT LE 16 OCTOBRE
Coupon à rendre ou à envoyer 8 place de l’Hôtel de ville – Niederbronn-les-Bains
NOM ………………………………………Prénom ……………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………… …Tél …………………………………………………………………………
Inscris :
Nom …………………………………….…Prénom ……………………..Né (e) le ……..………….Garçon Fille
Nom ……………………………………….Prénom …………………......Né (e) le ……………..….Garçon Fille
Nom ……………………………………….Prénom ……………………..Né (e) le ……………..….Garçon Fille
Nom ……………………………………….Prénom ……………………..Né (e) le …………………Garçon Fille
Mercredi 30 octobre : nombre d’adultes : ………………………nombre d’enfants : …………………
Je prendrai le bus à ……………………………..
Payé 5 € X………=………………€ en espèces par chèque
Signature :
Animation familiale octobre 2018
Accueils de loisirs pour les 3 à 11 ans
Mertzwiller Espace Grappelli
Du 21 au 25 octobre à la journée ou à la semaine (5 jours)
« Incroyable talent », spectacle pour les familles vendredi 25 octobre à 17H
Du 28 au 31 octobre 2019 à la journée ou à la semaine (4 jours)
« Même pas peur des monstres d’halloween »
Valérie Bocquel 07 70 64 16 20
Niederbronn-les-Bains Périscolaire Hans Haug
Du 21 au 25 octobre 5 ½ journées obligatoires
« Le monde des couleurs»
Chloé Huber 07 70 62 56 37
Du 28 au 31 octobre à la journée ou à la semaine (4 jours)
« Magiciens et sorcières »
Julie Faerber 07 70 62 45 58
Pfaffenhoffen Maison de l’Enfance
Du 21 au 25 octobre à la semaine ou à la journée (5 jours)
« Les contes de Grimm »
Du 28 au 31 octobre 2019 à la journée ou à la semaine (4 jours)
« Créatures imaginaires »
Adeline Despinoy 07 70 67 37 83
Reichshoffen Espace Cuirassiers
Du 21 au 25 octobre à la semaine ou à la journée (5 jours)
« Escape game »
Du 28 au 31 octobre 4 ½ journées obligatoires
«Betteraves grimaçantes, tradition d’halloween en Alsace du Nord »
Stéphanie Schweger 07 70 66 92 07
Evènements Halloween pour toute la famille
Sur réservation
Rothbach Vendredi 25/10
À partir de 17H30 Salle polyvalente
Avec repas
Marion Courte 06 32 60 94 42
Gumbrechtshoffen Jeudi 31/10
De 14H à 19H Salle polyvalente
Avec repas / tarif : 5€ / en partenariat avec ALC
Corinne Dillmann 07 70 65 95 91
Stéphanie Steffen 06 84 47 01 61
Engwiller Jeudi 31/10
À partir de 19H45 Salle polyvalente
Avec repas / tarifs : 2€ = entrée enfant avec un sachet de bonbons et gratuit pour les adultes
En partenariat avec APE Uhrwiller et Engwiller
Julien Faisy 07 70 60 08
Natacha Ruscher 07 62 84 00 10
« Viel Spaβ » Stage linguistique Allemand
Pour les enfants des classes élémentaires
Niederbronn-les-Bains Périscolaire Hans Haug
Du 21 au 25 octobre de 9H30 à 12H. 5 ½ journées obligatoires
Tarifs : T1 : 45€ / T2 : 50€
T1 Hors C.com : 55€ / T2 Hors C.com : 60€
Pratique active de l’allemand à partir de différents types de jeux.
Stage encadré par une animatrice du RAI et une personne allemande. 12 places.
Valérie Schildknecht 07 71 28 89 07Fiche d’inscription enfants / jeunes (animations ados au verso)
A renvoyer par courrier ou à déposer au RAI avec le règlement
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° :……… Rue : …………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
Code postal :……………………………………………… Ville : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………@………………………………………………………………………………….
Tél. privé : ………………………….……………….…….Tél. professionnel : ……………………………………………………………
Père : ……………………………………………………… Mère : …………………………………………………....…
Nom et téléphone des personnes à joindre en cas d’absence des parents :
1 :…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...
2 :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N°d’allocataire CAF ou MSA OBLIGATOIRE : ……………………………………………………………………………….
Mon enfant sera cherché par : ………………………………………………………………………………………………………………
Mon (mes) enfant(s) pourra (pourront) rentrer seul(s) à la fin des activités : oui non
J’autorise mon (mes) enfant(s) à être filmé(s) et/ou photographié(s) dans le cadre des animations
proposées par RAI : oui non
Ces images pourront être utilisées, sous différents supports de communication (expositions organisées par notre association,
publication DNA ou plaquettes d’informations, internet, diffusion sur le canal local…), ceci dans le but de relater, d’informer,
promouvoir nos différentes actions et animations.
J’inscris mon(es) enfant(s) en accueils loisirs enfance :
Nom/Prénom : ………………………………………………..………………..… Né(e) le :…………….……………..…… fille garçon
Nom/Prénom : ………………………………………………………..………..…Né(e) le :……………………..……..…… fille garçon
Nom/Prénom : …………………………………………………………..……..…Né(e) le :…………………………....…… fille garçon
Accueils loisirs enfants (3 à 11 ans scolarisés) L M M J V
21 au 25/10 Pfaffenhoffen
28 au 31/10 Pfaffenhoffen
21 au 25/10 Niederbronn les Bains 5 demi-journées
Viel Spaβ
21 au 25/10 Niederbronn les Bains Stage linguistique allemand
28 au 31/10 Niederbronn les Bains
21 au 25/10 Reichshoffen
28 au 31/10 Reichshoffen 4 demi-journées (vendredi férié)
21 au 25/10 Mertzwiller
28 au 31/10 Mertzwiller
PAIEMENT séparé enfance et animations jeunesse/sorties/séjourJ’inscris mon(es) adolescent(s) en animations ou sorties ou séjours :
Nom/Prénom : ………………………………………………..………………..… Né(e) le :…………….……………..…… fille garçon
Nom/Prénom : ………………………………………………………..………..… Né(e) le :……………………..……..…… fille garçon
Tarif Communauté Tarif hors Communauté
ADOLESCENTS de Communes de Communes* /C.A.H
LES ANIMATIONS T1 T2 T1 T2
21/10 Street Football (Mertzwiller) gratuit
25/10 Street Sports (Mertzwiller) gratuit
25/10 Soirée loup-garou (Mietesheim) gratuit
21/10 Jeux retrogaming (Pfaffenhoffen) avec repas OUI / NON 3€ 4€ 4€ 5€
21/10 Jeux olympiques (La Walck) 3€ 4€ 4€ 5€
22/10 Confection potirons (Pfaffenhoffen) avec repas OUI / NON 3€ 4€ 4€ 5€
24/10 Rallye photos (Pfaffenhoffen) avec repas OUI / NON 3€ 4€ 4€ 5€
25/10 Jeux olympiques (La Walck) 3€ 4€ 4€ 5€
25/10 Soirée jeux/crêpes (Pfaffenhoffen) 3€ 4€ 4€ 5€
21/10 Création de galets (Niederbronn) 3€ 4€ 4€ 5€
21/10 Escape games (Niederbronn) gratuit
25/10 Kohlandsberg ( Niederbronn) gratuit
21/10 Création du jeu sagamore (Rothbach) gratuit
25/10 cuisine pour halloween (Rothbach) gratuit
21/10 Soirée Sagamore (Offwiller) gratuit
22/10 Time’s up (Zinswiller) gratuit
24/10 Hippo glouton (Gumbrechtshoffen) gratuit
21/10 Street sports (Reichshoffen) gratuit
25/10 Street sports (Reichshoffen) gratuit
25/10 Street sports (Dambach) gratuit
25/10 Soirée mexicaine (Reichshoffen) 3€ 4€ 4€ 5€
LES SORTIES/SEJOUR ADOLESCENTS T1 T2 T1 T2
Du 28/10 au 30/10 RTJ (Baerenthal) 35€ 40€ 40€ 45€
22/10 Sortie Cinéma Mégarex (Haguenau) 6€ 8€ 8€ 10€
Arrêt de bus cinéma : ……………………………………………………
23/10 Sortie Europa-park (Allemagne) 45€ 50€ 50€ 55€
Arrêt de bus Europa : ………………………………………………… Je peux me promener seul oui / non
24/10 Laser Quest (Vendenheim) 16€ 20€ 20€ 24€
Arrêt de bus Laser : ……………………………………………………
31/10 Sortie Les couloirs de l’effroi (Bitche) 12€ 17€ 17€ 22€
Arrêt de bus Couloirs : ………………………………………………
Total adolescent séjour/animations/sorties : …………………………..€
Carte d’adhérent à ajouter obligatoirement : ……………………………….…………..€
(Carte individuelle : 5€ - carte famille : 8€ / Validité du 01-07-19 au 30-06-20)
Paiement effectué par :
Bon CAF ou MSA……………………………….€ Chèque (à libeller à l’ordre de RAI) …………………..…€
Espèces (en main propre au bureau)………..…€ Carte bancaire (à partir de 10€) ……………….…………€
ANCV (renseigner le nom du titulaire) ……………………..……€
Fait à …………………………………………………..………….…….…….. Le …………………………………………………………………
Signature :L’ENFANT
FICHE SANITAIRE NOM : ________________________________________________
PRÉNOM : ____________________________________________
DE LIAISON DATE DE NAISSANCE : _________________________________
GARÇON FILLE
1 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
VACCINS DATES DES DERNIERS
oui non VACCINS RECOMMANDÉS DATES
OBLIGATOIRES RAPPELS
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
2 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour ? Oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(Boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
A titre indicatif L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RHUMATISME
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE SCARLATINE
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non
ALIMENTAIRESoui non AUTRES
………………………………………….
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIRMon enfant a un régime alimentaire particulier, il prendra un menu :
végétarien oui non / sans porc oui non / traditionnel oui non
P.A.I (projet d’accueil individualisé) en cours oui non (joindre le protocole et toutes informations utiles)
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION)
EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
3 – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui non
DES LUNETTES : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant
DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant
DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant
AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire)
5 – RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................ PRÉNOM ........................................................
ADRESSE...................................................................................................................................………………….
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : .................................................... BUREAU : .......................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)..................................................................................……..
N°SECURITE SOCIALE ………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e), .........................................................................................................responsable légal
de
L’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation
à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d’un médecin
et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir l’hôpital de secteur.
Date : Signature :Vous pouvez aussi lire
