VACCINATION CHEZ LA PERSONNE DIABÉTIQUE : LES RECOMMANDATIONS DE LA SFD - MARS 2020 - Edimark
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VACCINATION
CHEZ LA PERSONNE DIABÉTIQUE :
LES RECOMMANDATIONS
DE LA SFD – MARS 2020
Pr Ariane Sultan (CHU Lapeyronie, Montpellier),
Pr Bernard Bauduceau (hôpital d’Instruction des Armées de Bégin, Saint-Mandé),
et le groupe de travail de la Société francophone du diabète (SFD)
L
es complications infectieuses liées au diabète restent fréquentes, altérant gravement la qualité et l’espé-
rance de vie des personnes diabétiques. Ce fait est d’autant plus regrettable que nombre de ces infections
pourraient être évitées par un simple geste de vaccination, conformément aux recommandations émises
chaque année par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Cet article se compose de 3 parties : la première
porte sur le risque infectieux au cours du diabète ; la deuxième revient sur les grands principes de la vaccination
et la troisième propose un focus sur la grippe, les infections à pneumocoques et le zona, en prenant en compte,
pour chacune de ces infections, les recommandations de vaccination.
UN RISQUE INFECTIEUX ACCRU dans le diabète, avec un risque également supérieur
AU COURS DU DIABÈTE au cours du DT1 par rapport au DT2 (risque multiplié
par 2,2). Ces données viennent confirmer les résultats
préalablement obtenus dans l’étude Fremantle [2] où,
Le diabète, le vieillissement et la présence de comorbi- au cours du suivi, plus de 20 % des sujets présentant
dités augmentent le risque d’infection chez la personne un diabète étaient hospitalisés pour infection, soit le
diabétique. double par rapport aux sujets non diabétiques. Les
facteurs prédictifs associés au risque d’hospitalisation
Risque lié au diabète étaient un âge plus avancé, le sexe masculin, un anté
Dans une étude de cohorte ayant inclus plus de cédent récent d’hospitalisation, une obésité et une
100 000 sujets porteurs d’un diabète de type 1 (DT1) atteinte microvasculaire. Le non-contrôle de l’équi-
ou de type 2 (DT2) et plus de 200 000 sujets contrôles libre glycémique était associé à une incidence signifi-
non diabétiques appariés pour l’âge et le sexe, l’équipe cativement augmentée de complications. Il était ainsi
de I.M. Carey et al. a montré que les personnes dia- rapporté un risque accru d’hospitalisation pour pneu-
bétiques présentaient un taux significativement ac- monie (odds-ratio [OR] = 1,6 ; IC95 : 1,44-1,76) pour une
cru d’infections, et notamment un risque plus élevé hémoglobine glyquée ≥ 9 %, et un risque de décès plus
de développer des infections osseuses et articulaires, élevé à 90 jours (OR = 2,37 ; IC95 : 1,62-3,46) pour une
un sepsis, une cellulite, des endocardites ou encore glycémie ≥ 14 mmol/L [3].
une pneumonie [1]. Ce sur-risque est particulièrement
marqué dans le DT1 (risque d’infection osseuse multi- Risque lié au vieillissement
plié par 22,3 versus 4,9 dans le DT2 et risque de sepsis Le vieillissement s’accompagne d’une majoration ré-
multiplié par 6,1 versus 2,25). Il faut cependant noter gulière de la mortalité infectieuse. Ce fait s’explique
que le risque infectieux était très faible chez les sujets par l’apparition de facteurs de vulnérabilité que sont
non diabétiques. Par ailleurs, les conséquences sont les maladies chroniques et/ou les complications géria-
potentiellement graves, entraînant un risque d’hospi- triques, mais également par une altération de l’immu-
talisation pour infection multiplié par 3,7 chez le pa- nité [4]. Il faut cependant souligner que la préservation
tient DT1 et par 1,88 chez le patient DT2. Ce sur-risque des lymphocytes T mémoire permet le maintien de l’ef-
est d’autant plus marqué que les sujets sont jeunes. Le ficacité du rappel vaccinal, si la primo-vaccination a été
risque de décès de cause infectieuse est multiplié par 8 correctement effectuée.Vaccination chez la personne diabétique :
les recommandations de la SFD – Mars 2020
Risque lié aux comorbidités lement concerner les professionnels de santé (méde-
Il a été également démontré que la présence de co- cins, infirmiers et professions paramédicales) [7-9].
morbibités (comme une maladie cardiovasculaire, une
bronchopneumopathie chronique obstructive ou une
défaillance rénale chronique) multipliait les risques
d’infection, en particulier de pneumonies [5]. LA GRIPPE, LES INFECTIONS À PNEUMO-
COQUES ET LE ZONA
LA VACCINATION : PRINCIPES ET ÉTAT Grippe et vaccination grippale
DES LIEUX Une analyse portant sur les certificats de décès aux
États-Unis a montré que quels que soient l’origine
ethnique, le sexe et le statut socioéconomique, le dia-
Pour rappel, on distingue différents types de vaccins : bète augmentait les risques de pneumonie et de grippe
–– les vaccins vivants atténués, composés d’agents in- chez les personnes entre 25 et 64 ans (OR = 4,0 ;
fectieux ayant perdu tout ou partie de leur virulence, IC95 : 2,3-7,7) [10]. Par ailleurs, la présence d’un dia-
mais qui conservent la capacité de se multiplier chez bète est associée à un risque élevé d’hospitalisation
l’hôte et d’induire une réponse immunitaire de longue pour grippe saisonnière et à un risque de mortalité liée
durée (ils ne doivent pas être administrés à des per- à la grippe pandémique [11]. Les études s’intéressant
sonnes présentant un déficit immunitaire ou aux plus spécifiquement aux patients de moins de 65 ans
femmes enceintes) ; retrouvent également un risque accru de complica-
–– les vaccins tués ou inactivés ou inertes, constitués tions [12, 13]. L’impact du déséquilibre glycémique sur
d’agents infectieux entiers qui ont été tués par la cha- la sévérité de la grippe est aussi démontré. Ainsi, une
leur ou des traitements chimiques. Ces vaccins ne pré- étude prospective incluant plus de 19 000 personnes
sentent donc aucun risque infectieux, car le germe a diabétiques a mis en évidence l’association entre le
perdu toute virulence. contrôle sous-optimal de la glycémie et la mortalité
Au-delà des éléments relatifs à l’agent infectieux, les due à la grippe, le risque de décès étant multiplié par 2
vaccins contiennent des excipients : les stabilisateurs et ce, indépendamment de l’âge [14].
qui garantissent le maintien de la qualité du vaccin
après sa production ; les conservateurs qui permettent ¢¢La vaccination grippale
d’éviter toute prolifération bactérienne ou fongique ; Les vaccins grippaux disponibles en France sont des
le diluant qui est le plus souvent une solution saline vaccins inactivés composés de 4 souches. Tous les ans,
stérile. L’adjuvant quant à lui est utilisé pour amplifier les vaccins sont mis à jour en fonction des données de
la réponse immunitaire. Les vaccins vivants sont très surveillance des virus de la grippe en circulation dans
immunogènes et ne nécessitent donc pas d’adjuvant à le monde récoltées par l’Organisation mondiale de la
la différence des vaccins vivants atténués, qui ne pro- santé (OMS). En France, les vaccins contre la grippe
voquent pas une réponse innée suffisante. De plus, un saisonnière ne contiennent pas d’adjuvant. Ils sont
adjuvant peut permettre de limiter les doses d’anti- pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie pour
gènes à administrer et réduire le nombre d’injections les personnes souffrant de diabète. Les patients pris en
nécessaires tout en garantissant une bonne immuni- charge dans le cadre d’une affection de longue durée
sation. Les adjuvants les plus utilisés compte tenu de (ALD) pour le diabète reçoivent de l’Assurance mala-
nombreuses données en faveur de leur sécurité sont les die un formulaire de prise en charge. Les personnes
sels d’aluminium [6]. présentant un diabète, mais ne remplissant pas les
Actuellement, il n’existe pas de dispositif de routine critères de l’ALD, peuvent demander la prise en charge
permettant d’évaluer la couverture vaccinale chez les via l’imprimé Cerfa adapté. La vaccination grippale
personnes diabétiques, et de suivre l’impact des re- ne comporte qu’une seule injection, par voie intra
commandations. Les objectifs de couverture vaccinale, musculaire. Il est recommandé de se faire vacciner
fixés par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à avant le début de chaque saison grippale. On considère
la politique de santé publique, de 95 % pour toutes les qu’un délai de 2 semaines après l’injection est néces-
vaccinations, à l’exception de la grippe (75 %), ne sont saire pour être protégé contre le virus de la grippe.
que très rarement atteints. Le taux de couverture vaccinale contre la grippe sai-
Les freins à la vaccination sont multiples et de diverses sonnière chez les personnes diabétiques varie de
origines. En effet, la résistance vaccinale identifiée chez 32 à 85 % selon le pays, le groupe d’âge et la sai-
la personne diabétique et/ou son entourage peut éga- son [15, 16]. En France, il est autour de 30 % pour lesVaccination chez la personne diabétique :
les recommandations de la SFD – Mars 2020
sujets de moins de 65 ans, ce taux étant resté stable Chez les patients diabétiques, le risque de présenter une
entre 2008 et 2011. Chez les plus de 65 ans, il plafonne infection invasive à pneumocoque est 2,3 fois supérieur
à 60-70 % [17]. à celui de la population générale [28]. Comme men-
Il convient de souligner l’absence d’étude randomisée tionné précédemment, l’incidence des infections respi-
évaluant le bénéfice clinique de la vaccination grippale ratoires au cours du diabète est la plus élevée. De plus,
chez la personne vivant avec un diabète. En revanche, la présence de polypathologies augmente considéra-
les études disponibles (études cas-témoins [18-21], blement le risque d’infections à pneumocoques [29].
cohorte prospective [22]) montrent toutes le bénéfice Enfin, le diabète est associé à une sévérité accrue de
de la vaccination grippale chez la personne diabétique, la maladie en termes de risque d’hospitalisation et de
en termes de réduction significative de l’incidence de mortalité [30, 31].
la grippe et de la pneumonie, mais également s’agis-
sant de la mortalité toutes causes et du risque d’événe- ¢¢La vaccination pneumococcique
ments cardiovasculaires. Deux vaccins sont aujourd’hui autorisés pour la vacci-
nation des adultes, sans limite d’âge :
¢¢Qui peut vacciner ? –– le vaccin polyosidique non conjugué, comportant les
Le décret n° 2018-805 du 25 septembre 2018 auto- antigènes de 23 sérotypes de pneumocoque (VPP23) ;
rise les infirmier(e)s à administrer le vaccin grippal, –– le vaccin comportant les antigènes de 13 sérotypes
y compris lors de la première injection. Les sages- de pneumocoque conjugués à une protéine porteuse
femmes peuvent prescrire et administrer le vaccin aux (VPC13).
femmes enceintes, mais également à leur entourage et L’analyse post hoc de l’étude CAPiTA (Community-
à celui du nourrisson. Enfin, désormais, les pharmaciens Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) a
peuvent vacciner contre la grippe sur l’ensemble du ter- montré une meilleure efficacité clinique vaccinale du
ritoire. VPC13 dans le sous-groupe de personnes diabétiques
Il n’existe pas dans la littérature de données spécifiques que chez les sujets non diabétiques (réduction des pneu-
sur l’innocuité des vaccins grippaux administrés aux monies de 89,5 versus 24,7 %, respectivement) [32].
patients diabétiques. Dans la population générale, l’in- Il s’agissait d’une étude randomisée contre placebo
jection peut être à l’origine de réactions indésirables, ayant testé l’efficacité du vaccin VPC13 chez des sujets
bénignes et transitoires, dont les plus fréquentes sont de plus de 65 ans. Quant à l’intérêt du VPP23, il a été
des douleurs et des érythèmes au site d’injection (10 à notamment évalué dans une étude rétrospective ayant
40 % des cas) et des réactions systémiques de type inclus plus de 60 000 sujets âgés de plus de 75 ans, qui
syndrome pseudogrippal (5 à 10 % des cas) [23]. Enfin, a montré une réduction significative des infections in-
le risque de développer un syndrome de Guillain-Barré vasives à pneumocoques et des décompensations res-
à la suite d’une vaccination contre la grippe saisonnière piratoires [33].
est faible, estimé à 1 cas par million de personnes vacci- En cas de primo-vaccination, il est recommandé d’ef-
nées [24]. Par principe de précaution, il faut cependant fectuer une vaccination par le VPC13, suivie 8 semaines
éviter de vacciner contre la grippe les personnes ayant plus tard par une vaccination par le VPP23.
déjà présenté un syndrome de Guillain-Barré. Les principaux effets indésirables décrits sont des réac-
tions localisées au site d’injection.
¢¢Les recommandations nationales
et internationales ¢¢Les recommandations nationales
L’OMS [25], la Haute Autorité de santé (HAS) [26] et et internationales
l’Association américaine du diabète (ADA) [27] recom- Le HCSP [34] et l’ADA [27] recommandent la vaccina-
mandent la vaccination grippale chez la personne dia- tion pneumococcique chez la personne diabétique.
bétique.
Zona et vaccination zona
Infections à pneumocoques et vaccination Le zona est une éruption aiguë érythématovésicu-
pneumococcique leuse douloureuse située au niveau d’un territoire
Il existe une synergie entre la grippe et l’infection à métamérique (territoire nerveux radiculaire), qui peut
pneumocoque. Le virus grippal “prépare le terrain” pour s’accompagner de vésicules à distance du métamère
le pneumocoque via une altération de la muqueuse ci- concerné (zona disséminé). Le zona est une maladie
liaire, une activation de la réponse inflammatoire et causée par la réactivation du virus varicelle-zona, qui
une augmentation de l’adhérence des pneumocoques. survient principalement chez les personnes âgées :
La surinfection à pneumocoque est donc fréquente plus de 60 % des cas apparaissent après l’âge de
après une grippe. 45 ans [35].Vaccination chez la personne diabétique :
les recommandations de la SFD – Mars 2020
La gravité du zona tient à certaines de ses localisations ¢¢Les recommandations nationales
et aux séquelles douloureuses représentées par les et internationales
névralgies postzostériennes (NPZ) : Le HCSP recommande cette vaccination chez les
–– la localisation ophtalmique, qui constitue de 6 à adultes âgés de 65 à 74 ans, avec un schéma vaccinal
20 % des cas selon différentes sources, est potentiel- d’une seule dose.
lement grave et peut être à l’origine d’une baisse de
l’acuité visuelle et de douleurs intenses et prolongées,
notamment chez les personnes âgées ;
–– les NPZ définies par des douleurs durant au-delà de CONCLUSION
3 mois après l’éruption cutanée, souvent persistantes
et rebelles au traitement, peuvent retentir sévèrement
sur la qualité de vie. La vaccination doit être intégrée dans le suivi de la per-
Mais des études prospectives récentes démontrent les sonne diabétique. Certes, il existe parfois une réticence
limites de l’efficacité des traitements sur les NPZ [36]. à l’égard de la vaccination (crainte, méconnaissance)
Dans une étude rétrospective menée à partir d’une base de la part de la personne elle-même, mais aussi de cer-
de données d’une assurance américaine entre 1997 et tains professionnels de santé.
2006, le risque de présenter un zona est augmenté de La Société francophone du diabète a souhaité se po-
30 % chez les personnes ayant un DT2 âgées de plus de sitionner en faveur de la vaccination chez la personne
65 ans [37]. Ces données sont confirmées par d’autres diabétique. Ainsi, au vu des données de la littéra-
études. Ainsi, C. Muñoz-Quiles et al. montrent non seu- ture, nous recommandons les vaccinations grippale,
lement que le diabète augmente de 20 % le risque de pneumococcique et zona chez la personne de plus de
zona, mais également qu’il a un impact sur l’équilibre 65 ans. Pour les autres vaccinations, nous préconisons
glycémique et participe à une plus grande consomma- le suivi du calendrier vaccinal selon les recommanda-
tion de ressources de santé [38]. Quant aux personnes tions du HCSP.
ayant un DT1, le risque de développer un zona est mul-
tiplié par 2,3 par rapport à des sujets non diabétiques,
et ce risque est d’autant plus important que le diabète
est ancien et compliqué [39].
Références
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