Vaccination post-exposition - Pr Jean Beytout Fac de médecine - CHU de Clermont-Ferrand

Vaccination post-exposition.

         Pr Jean Beytout
   Fac de médecine – CHU de
        Clermont-Ferrand

Situations rencontrées
• Exposition individuelle à un risque
  infectieux que la vaccination permet
  d’éviter.
• Exposition de l’entourage à une maladie
  contagieuse (interhumaine).
• Utilisation de la vaccination dans un
  contexte épidémique installé ou menaçant.

Tétanos

 Rage

Blessure d’origine animale
• Mr M..., 45 ans, à l’occasion de son parcours de
  jogging, est mordu au mollet par le chien d’un
  passant. La plaie est profonde et saigne.
• Le propriétaire du chien n’est que de passage
  dans la région mais précise que son chien est
  régulièrement vacciné. Rassuré, Mr M... ne lui
  demande ni son nom ni son adresse.
• Mr M... n’est – bien sûr – pas vacciné contre la
  rage, a été bien vacciné enfant mais son dernier
  rappel anti-tétanique remonte à plus de 20 ans.

Immunoprophylaxie du tétanos
• 1) aucune
• 2) simple injection d’une dose d’anatoxine
  tétanique (si possible associée à valence
  diphtérie, tétanos et coqueluche).
• 3) double dose d’anatoxine (...)
• 4) anatoxine + 250 U d’immunoglobulines
  spécifiques.
• 5) anatoxine + 500 U d’immunoglobulines
  spécifiques.

Prévention du tétanos sur plaie
Antécédents         Plaies à risque Plaies à risque
vaccinaux           faible          élevé
Vacc. complète      Rien               Rien
Der. inject.10 ans                (250 U SC ou IM)
Vacc. incomplète.   Rappel + sérum Rappel + sérum
                    (250 U SC ou IM)   (500 U SC ou IM)
Vacc. absente ou    Rappel + sérum Rappel + sérum
incertaine          (1dose)            (2 doses)

Réponse
• Plaie à haut risque tétanique,
• Vaccination complète mais dernière
  injection ancienne...

• Réponse 3 : un rappel antitétanique +
  250U d’immunoglobulines antitétaniques.

Conduite à tenir pour la prévention
            de la rage.
• 1) Rien. Pas de rage en France. Chien
  vacciné.
• 2) Envoyer Mr M... au Centre antirabique,
• 3) Simple dose de vaccin antirabique,
• 4) Double dose de vaccin antirabique,
• 5) Vaccin antirabique + immunoglobulines
  spécifiques.

Conduite à tenir pour la prévention
     de la rage. Réponses
• 1) Non. Ces 2 raisons ne sont pas
  suffisantes. On ne peut avoir le moindre
  doute.
• 2) Oui. Le centre antirabique est le seul
  habilité à décider et à instaurer le
  traitement.
• 3) Possible. Protocole Essen.
• 4) Préférable. Protocole Zagreb.
• 5) Non. On a le temps de se retourner.

Méningococcie invasive

Infection invasive à méningocoque (IIM)
Circonstances : méningite, purpura fulminans.
• Critères de diagnostic: isolement et
  identification du méningocoque par culture à
  partir des hémocultures, du LCR, d’une
  biopsie d’une lésion cutanée, de la gorge ou
  par PCR (LCR, Sang, biopsie)
• Identification du sérogroupe: B, C, W135, Y.
• Génotypage pratiqué au centre de
  référence.

Infection invasive à méningocoque
• Parmi les sérogroupes suivant:
  –   A,
  –   B,
  –   C,
  –   W135,
  –   Y
• lesquels sont le plus souvent en cause en
  France? Précisez les, par ordre de fréquence
  décroissante.

Réponse
Dans l’ordre :
1. B (60% des cas),
2. C (30% des cas),
3. W135 (5 à 10%)
4. Y (1 à 5%)
5 et 6 A et X exceptionnels.

Infection invasive à méningocoque

• La prévention des cas secondaires peut
  être assurée de manière immédiate par
  une antibioprophylaxie orale
  (ciprofloxacine ou rifampicine) des
  sujets contacts.
• La pratique d’une vaccination a le
  même objectif et, en plus, celui de
  contribuer à limiter la diffusion d’une
  souche épidémique en assurant une
  immunité à long terme des sujets
  vaccinés.

Infection invasive à méningocoque
• Parmi les méningocoques des sérogroupes
  suivants:
  –   A,
  –   B,
  –   C,
  –   W135,
  –   X
  –   Y
Lesquels sont accessibles à un vaccin?

Réponse
• A : plusieurs vaccins sont disponibles.
• B : vaccins disponibles vis-à-vis de
  certaines souches. Nouveaux vaccins
  en préparation.
• C: plusieurs vaccins disponibles.
• W135: plusieurs vaccins.
• X: pas de vaccin.
• Y: plusieurs vaccins.

Vaccins méningococciques
• Parmi les vaccins suivants
1. Vaccin A+C polysaccharidique
2. Vaccin A+C conjugué,
3. Vaccin C conjugué,
4. Vaccin B conjugué,
5. Vaccin ACW135Y polysaccharidique
6. Vaccin ACW135Y conjugué
lesquels sont disponibles aujourd’hui en
   France?
Dans quelles indications sont-ils conseillés?

Réponses
1. Vaccin A+C polysaccharidique : disponible,
   indications de plus en plus réduites.
2. Vaccin A+C conjugué: non disponible.
3. Vaccin C conjugué: disponible, indiqué dans les IIM
   à méningocoque C.
4. Vaccin ACW135Y polysaccharidique : disponible;
   réservé aux enfants de 2 à 11 ans.
5. Vaccin ACW135Y conjugué: 2 vaccins disponibles
   -   Menvéo* AMM > 2 ans,
   -   Nimenrix* AMM > 1an.
Remarques:
• l’indication des vaccins tétravalents conjugués vient
  d’être étendue aux enfants et nourrissons.
• Un vaccin B est disponible vis-à-vis de certaines
  souches (normandes); des vaccins actifs sur une
  proportion élargie de souches est en préparation.

Vaccination méningococcique post-exposition
 • Parmi les personnes suivantes de l’entourage d’un
    jeune de 18 ans en internat atteint d’une IIM
    lesquelles sont candidats à l’antibioprophylaxie +
    vaccination ?
 a) Parents vivant sous le même toit,
 b) Camarades de classe,
 c) Pensionnaires mangeant à la même table,
 d) Pensionnaires partageant le même dortoir,
 e) Personnes ayant été dans la même boîte de nuit,
 f) Personnes qui ont voyagé dans le même wagon,
 g) Personnel soignant

Vaccination entourage
• Antibioprophylaxie + vaccination pour :
a) Parents vivant sous le même toit,    Oui
b) Camarades de classe,           Pas systématique
c) Pensionnaires mangeant à la même table, Oui
d) Pensionnaires partageant le même dortoir, Oui
e) Personnes ayant été dans la même boîte de nuit, Pas
   systématique
f) Personnes qui ont voyagé dans le même wagon, Pas
   systématique.
g) Personnel soignant        Pas systématique.

Définition des sujets contacts
 Existence d’un contact avec les sécrétions oropharyngées
   d’un sujet infecté
 Facteurs indispensables à la transmission:
 • La proximité: distance < 1m entre la personne infectée
   et une personne réceptrice.
 • La durée du contact: en dehors d’un contact bouche-à-
   bouche, la probabilité de transmission des sécrétions
   oropharyngées augmente avec la fréquence et la durée
   du contact.
 • L’irritation de la muqueuse du sujet infecté peut
   provoquer la toux et la projection des particules salivaires
   infectantes.

Circulaire DGS du 23/10/06 / prophylaxie des infections invasives à méningocoque.

Personnes justifiant une prophylaxie
• Personnes vivant avec le malade, flirts, intimes, réunions
  familiales, sports de contact.
• En crèche, halte-garderie: tous les enfants et le personnel.
• En centres de vacances: amis intimes et sujets ayant
  partagé la chambre.
• En milieu scolaire:
   – Avant l’école élémentaire: tous les enfants de la classe.
   – A partir de l’école élémentaire: les voisins de classe
• Collectivités avec adultes:
   – Personnes ayant eu un contact étroit et prolongé (ex: en boîte de
     nuit, ne concerne pas l’ensemble des personnes ayant participé à la
     soirée)
   – Personnel impliqué dans les soins de proximité: bouche à bouche,
     intubation, aspiration sans masque protecteur
   – Personnes ayant pris le même moyen de transport (avion, bus, train)
     > 8h : les occupants des sièges directement voisins.

Vaccination méningocoque
Dans quel délai précédant l’apparition des
  premiers signes de la méningococcie
  situez-vous les contacts justifiant
  antibioprophylaxie + vaccination?
• A) Les 3 jours précédents,
• B) La semaine qui précède,
• C) Les 10 jours qui précèdent,
• D) Le mois qui précède.

Vaccination autour d’un cas de méningococcie
  Dès lors que le méningocoque est identifié comme
    appartenant à un sérogroupe (A, C, Y ou W135)
    contre lequel un vaccin existe, une vaccination
    est recommandée le plus rapidement possible et
    dans un délai maximum de 10 jours après le
    début, en parallèle à la chimioprophylaxie.
  Elle n’est proposée qu’aux sujets contacts qui se
    retrouvent de façon régulière et/ou répétée dans
    l’entourage proche du malade, c’est à dire sa
    communauté de vie: la famille, les personnes
    vivant sous le même toit, les amis, les voisins de
    classe...
  Remarque : il n’y a pas de contre-indication connue à la
    vaccination, pas même la grossesse.

 Circulaire DGS du 23/10/06 / prophylaxie des infections invasives à méningocoque.

Coqueluche

Définition de cas
• Infection due à une bactérie dont la toxine
  (pertussique) provoque une toux par quintes avec
  reprise en chant du coq caractéristique. Cette
  toux est intense, traumatisante, persistante
  (plusieurs semaines).
• Détermine des complications et des formes
  graves (apnées, mort par asphyxie ou
  encéphalopathie) surtout chez le jeune nourrisson
  qui la cible privilégiée des mesures de prévention.
• Le diagnostic doit être confirmé par détection de
  l’antigène de Bordetella par PCR sur prélèvement
  naso-pharyngé.

Prévention autour d’un cas
De quels moyens disposons nous:
• A) Isolement type « gouttelettes »,
• B) Antibioprophylaxie,
• C) Immunoglobulines spécifiques anti-
  toxine pertussique,
• D) Antisepsie rhino-pharyngée,
• E) Vaccination anticoquelucheuse.

Prévention autour d’un cas
• A) Isolement type « gouttelettes » : garder la
  chambre en période contagieuse; masque
  simple pour le patient, masque « canard »
  pour le personnel.
• B) Antibioprophylaxie (par azithromycine),
• C) Immunoglobulines spécifiques antitoxine :
  non!
• D) Antisepsie rhino-pharyngée : non!
• E) Vaccination anticoquelucheuse pour tous
  les sujets contacts dont la dernière injection
  de la valence coqueluche remonte à plus de
  8 ans (5 ans?).

Coqueluche : prévention de sa
            transmission
• La transmission de la coqueluche se fait d’un
  malade qui tousse à une (des) personne(s) non
  immunisée(s) de son entourage familial, ou de la
  collectivité ou il vit (école, lieu de travail).
• Une enquête est à mener pour dépister cas
  index et secondaires, effectuer les prélèvements
  au moment opportun pour confirmer le
  diagnostic. Elle permettra de traiter précocement
  les nouveaux malades, et, par là, de réduire le
  risque de transmission ainsi que de prendre les
  autres mesures d’isolement et de prévention des
  nouveaux cas.

Vaccination autour d’un cas

• Il n’est pas certain que la vaccination puisse
  enrayer l’installation d’une coqueluche mais
  il se pourrait que la contamination n’ait pas
  encore eu lieu...
• Vacciner le plus tôt possible tous les sujets
  contacts n’ayant pas reçu d’injection du
  vaccin coquelucheux depuis moins de 5
  ans, enfant, adolescent ou adulte...
• Le vaccin dTPca (Repevax* ou Boostrix
  Tetra*) peut être pratiqué même à un sujet
  qui a reçu un vaccin dTPolio (Revaxis*)
  jusqu’à 1 mois auparavant.

Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche.
        Conseil supérieur d’hygiène publique de France. 22/09/2006

Rougeole

Contagiosité de la rougeole
• La rougeole est une infection virale
  hautement contagieuse. Sa transmission se
  fait surtout par voie aérienne à partir des
  secrétions naso-pharnygées, et plus
  rarement par des objets contaminés.
• La phase de contagiosité commence la
  veille de l’apparition des premiers
  symptômes, soit cinq jours avant le début
  de l’éruption, et s’étend jusqu’à au moins
  5 jours après le début de l’éruption.

De quels moyens disposons-nous pour
réduire la transmission de la rougeole?
•   A) Isolement aérien
•   B) Traitement antiviral
•   C) Immunoglobulines
•   D) Antibioprophylaxie
•   E) Vaccination

Moyens pour réduire la transmissibilité de la
                rougeole.
• A) Isolement aérien : OUI, bien sûr ! La
  transmissibilité de la rougeole est très élevée et
  justifie un isolement strict + port de masque.
• B) Traitement antiviral : NON ! Indisponible.
• C) Immunoglobulines. OUI ! Efficace jusqu’à > 1
  semaine avec un sujet contagieux. Réservé à
  certaines indications.
• D) Antibioprophylaxie. NON! Mais un
  antibiothérapie curative est souvent nécessaire au
  moindre signe de surinfection.
• E) Vaccination. OUI ! Efficace, même 2 à 3 jours
  après un contact avec un sujet en phase
  contagieuse.

Immunoprévention contre la rougeole après
              exposition
• Sa place devrait désormais être limitée si...
   – la couverture vaccinale des enfants reste aussi
     élevée avec une dose et s’accroît avec 2 doses.
   – le rattrapage recommandé chez les jeunes adultes
     est bien pratiqué.
• Le risque de persistance de cas sporadiques
  de rougeole et/ou d’épidémies dans certaines
  régions est lié au refus de la vaccination dans
  certains groupes opposants aux vaccinations
  ou à des importations.

Varicelle

Varicelle
• Maladie virale éruptive caractérisée par
  des vésicules.
• Très contagieuse et survenant
  habituellement tôt dans la vie.
• Habituellement bénigne elle peut être à
  l’origine de complications respiratoires et
  constitue une menace pour les femmes
  enceintes et les immunodéprimés.

Caractéristique et utilisation du
     vaccin contre la varicelle
• A) Vaccin vivant atténué,
• B) Nécessite 2 injections,
• C) Inutile pour plus de 50% des adultes de
  plus de 25 ans,
• D) Applicable à la femme enceinte en fin
  de grossesse,
• E) Efficace jusqu’à une semaine après le
  contact présumé.

Réponse
• A) Vaccin vivant atténué: vrai!
• B) Nécessite 2 injections : vrai! la
  vaccination complète des adultes et des
  adolescents comporte 2 doses.
• C) Inutile pour plus de 50% des adultes de
  plus de 25 ans: vrai!
• D) Applicable à la femme enceinte: non!
  Virus vivant et potentiellement tératogène.
• E) Efficace jusqu’à une semaine après le
  contact présumé: faux! Seulement 3 jours!

Hépatite A

PRINCIPAUX MODES DE TRANSMISSION DE L’HEPATITE A

Situation clinique
•   Marc, 4 ans, est fébrile depuis 5 jours,
    jaune depuis 2 jours. Le diagnostic
    d’hépatite A est confirmé par la détection
    d’IgM anti-HA.
•   Il est le dernier enfant d’une famille
    nombreuse; vivent sous le même toit, 1
    frère, 1 sœur, sa mère (enceinte), son
    père, sa grand-mère.
•   Marc fréquente l’école maternelle de son
    quartier.

Peut-on envisager de protéger son
                entourage?

Quelle est la bonne réponse parmi les suivantes:

•   1) C’est trop tard! Les contacts ont déjà été
    contaminés.
•   2) Injection IM d’immunoglobulines spécifiques.
•   3) Injection IV immunoglobulines polyvalentes.
•   4) Injection immédiate d’une dose de vaccin HA
•   5) Injection immédiate d’une double dose du
    vaccin HA.

Réponse
• Réponse 1: il est possible que certains des contacts
  soient déjà contaminés, mais une immunoprévention
  reste possible par immunoglobulines ou vaccination.
• Réponse 2: nous ne disposons pas d’immunoglobulines
  spécifiques.
• Réponse 3: les immunoglobulines polyvalentes standard
  constituent une immunoprévention dont l’efficacité a été
  démontrée par la pratique. Mais, le titre des Ac dans les
  Ig standard diminue.
• Mais (Réponse 4) l’injection d’une dose standard de
  vaccin s’est avérée d’efficacité comparable et de
  pratique plus aisée (Victor NEngJMed 2008).
• Doubler la dose de vaccin (réponse 5) n’a aucun intérêt
  immédiat.

Qui vaccinez-vous en 1ère intention
• A) Son frère âgé de 12 ans,
• B) Sa sœur âgée de 1 an ½.
• C) Sa mère 36 ans enceinte.
• D) Son père (40 ans) qui a séjourné en
  Afrique lors de son service militaire.
• E) Son grand-père 70 ans.

Et à qui pratiquez vous une sérologie
  préalable?

Réponse
• Le grand frère (A), la petite sœur (B) sont
  candidats à la vaccination.
• La vaccination peut être pratiquée à la
  femme enceinte exposée (C)
• Le père a déjà été exposé et a
  probablement été vacciné (D).
• Le grand-père appartient à une génération
  où la grande majorité sont immunisés (E).
Un contrôle sérologique peut être pratiqué
  aux 2 derniers.

Vaccination autour d’un cas
La vaccination des personnes de l’entourage familial
  d’un patient atteint d’hépatite A (ou vivant sous le
  même toit que le cas) est recommandée.
• A pratiquer le plus tôt possible et dans un délai
  maximum de 14 jours suivant l’apparition des signes
  cliniques du cas.
• Pour les personnes
  –nées après 1945,
  –jamais vaccinées contre l’hépatite A,
  –sans antécédent connu d’hépatite A,
  –n’ayant pas séjourné dans un pays de forte endémicité,
  …vacciner sans examen sérologique préalable.
• Dans les autres cas, un examen sérologique est
  justifié (s’il ne retarde pas trop la décision)…

Hépatite B

Hépatite B
• Vacciner les personnes exposées par les
  différents modes de transmission
  – Sexuelle,
  – Sang (hémodialysés)
  – Transmission materno-fœtale.
• Vaccination le plus tôt possible;
  éventuellement associée à l’injection
  d’immunoglobulines sur un autre site.

Indications à la vaccination post-exposition

     Calendrier vaccinal 2010. BEH 2010; 14 – 15; 121-72

Conclusion
• La vaccination autour d’un cas est une pratique
  justifiée pour prévenir le développement d’une
  infection problématique par sa gravité et/ou sa
  contagiosité chez les sujets contacts d’un patient
  atteint d’une infection à transmission respiratoire,
  digestive ou sexuelle...
• Le recours à cette pratique est liée à la
  connaissance du cas index, à l’estimation des
  personnes exposées dans le délai de contagiosité
  et à la rapidité de l’instauration de la vaccination.
• Elle ne saurait remplacer une véritable prévention
  fondée sur l’application de la vaccination par
  anticipation.