Vaccinations des adolescents immunodéprimés: complexité des schémas et de leur observance - Thomas GIRARD. Unité Guy Moquet. Hôtel-Dieu. PARIS.
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Vaccinations des adolescents immunodéprimés: complexité
des schémas et de leur observance
Thomas GIRARD.
Unité Guy Moquet.
Hôtel-Dieu. PARIS.
Première complexité : les adolescents
Du point de vue des adolescents
• Les adolescents ont un rapport au système de santé en fonction de ce qu’ils ressentent dans leur corps. Ils
sont demandeurs de réponses pragmatiques et moins accessibles à des démarches de prévention qui
elles se situent en amont d’un évènement ou d’un ressenti corporel.
Du point de vue des médecins
• Un médecin généraliste reçoit en moyenne deux adolescents par jour en consultation avec un temps de
consultation de 10 à 15 minutes. Dans la majorité des cas l’échange se situe dans un rapport de question-
réponse unique.
Du point de vue des institutions
• La santé scolaire est en grande difficulté et le service militaire n’existe plus.
Pourquoi penser à la vaccination à ce moment de la vie
• Cette tranche d’âge expose particulièrement aux contacts avec des agents infectieux du fait de l’entrée
dans la vie sexuelle, la vie en collectivité, les voyages et les formations.
• De manière générale, l’adolescence est une période privilégiée pour terminer des vaccinations initiées
dans l’enfance, rattraper des vaccinations incomplètes et initier des vaccinations par rapport à de
nouvelles expositions.
• La vaccination d’un adolescent prend donc tout son sens en tant qu’acte individuel de protection mais
aussi en tant qu’acte permettant de diminuer voir d’éradiquer la propagation d’un agent infectieux dans
une collectivité.
Première complexité : les adolescents
CONSTATS et RECOMMANDATIONS
• DTPCOq. La couverture est insuffisante dans cet tranche d’âge en particulier contre la
coqueluche. Le bénéfice attendu est individuel mais également collectif avec une
protection des nourrissons en particulier.
• ROR. Les épidémies de Rougeole se suivent et se ressemblent. En plus des nourrissons
les jeunes jusqu’à 30 ans sont concernés avec un taux d’hospitalisation très élevé ou
l’Age médian constaté était de 12 à 16 ans selon les périodes d’épidémies. 85% étaient
non vaccinés et 10% n’avaient reçu qu’une seule dose.
• Hepatite B. En France: prévalence du portage AgHbs # 0,65/100000 (faible endémie)
mais l’étude de nombreux cas d’hépatites aigües révèle que de nombreux cas auraient
pu être évités en respectant ce qui était une recommandation. Environ 13,5 % des
contamination surviendraient avant l’âge de 16 ans avec 27% de passage à la chronicité
et c’est dans cette tranche d’âge que la couverture vaccinale est très insuffisante .
Plusieurs schémas sont proposés pour faciliter l’observance dans cette tranche d’âge: 2
doses, 3 doses, 3 doses plus rappel à 1 an. Les personnes exposées à un risque
particulier doivent être vaccinées avec contrôle des Anticorps.
Première complexité : les adolescents
• Varicelle. Risque de complications pulmonaires, neurologiques cutanées elle
est recommandée chez les sujets n’ayant pas fait de varicelle: 12-18 ans,
femmes en âges de procréer ou suites de la première grossesse, personne de
plus de 18 ans exposées, personnes en contact avec des personnes
immunodéprimées, enfants candidats receveurs à une greffe d’organe solide
(6mois).
• Meningocoque c. 500 à 800 cas annuels de 0 à 18 ans. 22% des méningites
bactériennes sont dues au Meningocoque c, pics d’incidence cyclique.
Les 15-24 ans: les plus touchés avec les enfants de moins de 1 an, ceux de 1 à 4
ans.
Létalité 16%.
Réaction très tardive de la France pour enfin proposer un rattrapage jusqu’à 25
ans alors que les pays qui la pratiquait de manière généralisée constataient une
diminution des cas de d’IIMC par effet direct et de groupe du fait de la diminution
du portage pharyngé.
Première complexité : les adolescents • Hepatite A La gravité de cette infection augmente avec l’âge (Formes ictériques, prolongées, hepatite fulminante), l’amélioration des conditions sanitaires s’est accompagnée dans les pays industrialisés d’une diminution de l’immunité naturelle. Elle est recommandée pour les jeunes accueillis dans les établissements pour jeunes handicapés, les enfants de plus de 1 an ayant au moins un parent originaire d’un pays d’endémie, les patients porteurs de mucoviscidose, atteints de pathologie hepatique, les homosexuels masculins, ceux amenés à voyager en pays d’endémie. • Grippe Vaccination quasi inexistante chez les adolescents. Recommandée dès l’âge de 6 mois elle concerne aussi et surtout les adolescents ayant un ou des facteurs de risque : asthme, drepanocytose, obésité.
Première complexité : les adolescents
• Papillomavirus. Impliqués dans le cancer du col de l’utérus (16-18-33-45-31), les lésions
pré cancéreuses des voies reproductrices de l’homme et de la femme ainsi que certains
cancers ORL et de la marge annale et du rectum la réalisation de ce vaccin chez les
adolescentes est encore très compliquée en France.
• Innocuité non reçue par la population.
• Etude réalisée dans l’unité, 150 patientes, 450 doses 1/3 avaient présenté des douleurs
au point d’injection ayant duré plusieurs heures.
• Pas de protocole chez les jeunes homosexuels, vaccination quasi nulle chez les jeunes
hommes.
• Une couverture de plus de 80 % chez les filles permettrait de réduire le risque
d’infection chez le garçon. Dans un schéma à deux doses il est recommandé de ne pas
dépasser 12 à 15 mois entre les 2 doses, et d’effectuer une 3 ième dose si l’intervalle
est inférieur à 5 mois. Le schéma à 3 doses est recommandé pour les vaccinations
débutées à partir de l’âge de 15 ans ainsi que pour celles chez les moins de 15 ans
immunodéprimées, VIH+.
• Les données actuelles révèlent que les 3 vaccins homologués possèdent une efficacité
plus ou moins comparable pour la prévention du cancer du col de l’utérus.
Weekly epidemiological record. WORLD Health Organization. N°19, 2017, 92, 241-268.
Première complexité : les adolescents
Quelles sont les pistes pour améliorer l’observance aux schémas vaccinaux chez
l’adolescent?
• Plusieurs situations permettent de Poursuivre, rattraper ou initier des
vaccinations :
-une consultation médicale pour n’importe quelle raison
-une demande d’initiation de contraception
-une consultation avant un voyage
-une demande de certificat de sport.
-Penser le rôle des urgences ou de nombreux adolescents se présente chaque année-
quel lien systématique avec une consultation dédiée aux adolescents, plus de
consultations sans rendez-vous au sein des urgences.
-Penser le rôle des pharmaciens?
-Outils à inventer pour alerter sur les vaccinations à effectuer lorsque le programme
de vaccination se prolonge sur plusieurs mois: applications permettant d’avoir sur le
téléphone portable son histoire vaccinale. Penser la spécificité d’une consultation
pour adolescents.
Deuxième complexité : Les adolescents ayant eu des vies difficiles
• Certains adolescents ayant vécu une ou plusieurs ruptures dans leur vie présentent une
épidémiologie de santé particulière du fait d’un parcours de soin rompu de longue date.
[Adolescent medicine: conduct in the context of familial, social and/or scholastic breakdown(s)]. Kaci F, Allais C,
Girard T. Rev Prat. 2014 Feb;64(2):216-20.
La Santé des adolescents en rupture. T.GIRARD et F.Léger. ERES 2015.
• Ces ruptures permettent d’identifier une épidémiologie de santé différente en fonction
de la qualité de la rupture. La couverture y vaccinale y est toujours très déficitaire dans
les populations qui vont:
- entrer dans la vie sexuelle
- vivre en collectivité
-voyager
-Cotoyer d’autres populations ayant vécu elles-mêmes des ruptures et dans lesquelles des
maladies infectieuses sont fortement représentées (AgHbs+ par exemple)
• Par ailleurs il existe une surreprésentation de pathologies telles que l’asthme ou
l’obésité dans ces populations.
Deuxième complexité : Les adolescents ayant eu des vies difficiles
Constats dans cette population d’adolescents et d’adultes jeunes ayant vécu des ruptures
• L’étude des carnets de santé quand ils sont disponibles et des taux d’anticorps, révèle
une proportion très élevée de patient non immunisés contre la rougeole, l’hepatite B, le
Méningocoque c, la grippe, en particulier chez les jeunes migrants.
• Les vaccinations de l’entourage sont difficiles compte tenue des fragmentations
familiales, des situations de maltraitance, de rupture et de fâcherie qui par ailleurs
rendent difficile l’accès au carnet de santé car l’adulte le séquestre par représailles.
• Il est compliqué de faire venir les partenaires des patients AgHbs+. Cela implique une
information précise, avec interprète souvent, dans une démarche de prévention. De
nombreux patients vont prendre une femme en Afrique. Quid du dépistage, de la
vaccination et du contrôle des anticorps sur place….
• Les traces de BCG sont souvent les seuls indicateurs d’une vaccination ayant eu lieu. Pas
de pertinence à vacciner les autres. Que faut-il faire avec ceux ayant une tuberculose
latente.Deuxième complexité : Les adolescents ayant eu des vies difficiles
• Un jour un vaccin efficace contre la tuberculose?
• BCG: 0-80% de protection avec un gradient Nord-Sud
• Dans notre population de patient, 1/3 des migrants ont une TL. Etude prospective de suivi sur 5 ans
sans traitement: aucune TM.
• Y-a-t-il une protection de la TL vis-à-vis du risque de TM?
Modèle de réfection chez le Macaque. Si après des expositions renouvelées avec des souches
différentes, le nombre de nouveaux granulomes chez les singes réinfectés est moins important que chez
ceux primo-infectés avec une croissance réduite et une bactéricidie augmentée.
Nat Med. 2014 Jan;20(1):75-9. doi: 10.1038/nm.3412. Epub 2013 Dec 15. Sterilization of granulomas is common in active and latent
tuberculosis despite within-host variability in bacterial killing.Lin PL1, Ford CB2, Coleman MT3, Myers AJ4, Gawande R5, Ioerger T6, Sacchettini
J7, Fortune SM8, Flynn JL4.
La primo-infection semble mieux protéger que le BCG
• Nouveau vaccin à l’étude.
Nat Med. 2018 Feb;24(2):130-143. doi: 10.1038/nm.4473. Epub 2018 Jan 15. Prevention of tuberculosis in rhesus macaques by a
cytomegalovirus-based vaccine.Hansen SG1and al.Deuxième complexité : Les adolescents ayant eu des vies difficiles
Questions ouvertes
• Nombreux patients AcHbc isolé. Plusieurs dizaines par an dans l’unité
-La vaccination pour les DNA viral- est surtout proposée pour les patients HIV+, immunodéprimés, ceux
amenés à être traités contre HCV, ceux pour lesquels un traitement ayant une activité anti HBV est
arrêté.
-En dehors de ces situations particulières, faut-il proposer une vaccination systématique? sans le
schéma double dose?
Clin Infect Dis. 2018 Jan 6;66(2):317-318. doi: 10.1093/cid/cix822. Patients With Isolated Hepatitis B Core Antibody: Has the
Time Come to Vaccinate?Piroth L1, Launay O2, Miailhes P3, Carrat F4,5,6, Rey D7.
• Quid de l’intérêt d’une vaccination anti CMV qui serait chez les filles la solution la moins onéreuse
pour prévenir l’infection congénitale. Peu adaptée ici si on considère que la séroprévalence est
supérieure à 90% dans les populations socioéconomiquement défavorisées y compris en pays
industrialisé mais à l’âge adulte!
Vaccine. 2018 Feb 28;36(10):1285-1296. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.01.042. Epub 2018 Feb 1.Cost-
effectiveness of vaccination against cytomegalovirus (CMV) in adolescent girls to prevent infections in
pregnant women living in France. N'Diaye DS1, Launay O2, Picone O3, Tsatsaris V4, Azria E5, Rozenberg F6,
Schwarzinger M7, Yazdanpanah Y8.Deuxième complexité : Les adolescents ayant eu des vies difficiles
Quelles sont les pistes pour améliorer l’observance aux schémas vaccinaux chez
l’adolescent ayant vécu des ruptures?
• Parcours de soin orchestré.
• Unité de lieu.
• Travail collaboratif avec les infirmières scolaires les travailleurs socio-éducatifs
(problème de langue, de compréhension du fait de fonctions cognitives altérées, de
besoin naturel d’être accompagnés au début d’une prise en charge car ne se repèrent
pas bien, ne notent pas les rendez-vous, ne savent pas s’organiser).
• Vérification et contre-vérification des vaccinations effectuées.
• Intégrer les vaccinations dans une prise en charge globale permettant un suivi effectif et
réactif de l’adolescent.Troisième complexité: les immunodéprimés
Principes généraux et constats
• La couverture vaccinale chez les patients immunodéprimés est insuffisante, au moins pour la
grippe où dans une étude la vaccination était proposée par 64% des généralistes et 36% des
spécialistes (populations de patients atteints de maladies systémiques et traités par
immunosuppresseur)- Quel rôle de la crainte d’une poussée de MS?
Ann Rheum Dis. 2008 Jul;67(7):1047. doi: 10.1136/ard.2007.081703. Low influenza-vaccination rate among adults receiving
immunosuppressive therapy for systemic inflammatory disease.Lanternier F, Henegar C, Mouthon L, Blanche P, Guillevin L,
Launay O.
• L’innocuité et l’efficacité des vaccins chez l’immunodéprimé dépend du type d’immunodéficience
et du degré d’immunosuppression. L’immunodéficience peut varier au fil du temps, l’analyse doit
donc se faire au cas par cas en étudiant le rapport bénéfice/risque pour minimiser le risque de
maladie grave et de mortalité en cas de sous-immunisation ou la survenue d’évènements
indésirables graves par utilisation inappropriée de vaccins vivants.
• Les vaccins inactivés peuvent être administrés car il n’y a pas de risque de réplication des antigènes
et le risque lié aux évènements indésirables du vaccin n’augmente pas mais la portée et la durée de
l’immunité acquise sont souvent réduites.Troisième complexité: les immunodéprimés
• En général les personnes immunodéprimées ne devraient pas recevoir de vaccins
vivants du fait du risque de maladie liés aux souches du vaccin. Toutefois chez ceux
non gravement immunodéprimés les avantages de la vaccination peuvent
l’emporter.
• Les tests sérologiques disponibles permettent de corréler la réponse immunitaire
et la protection, la mesure du titre des anticorps après vaccination permet
d’évaluer la réaction immunitaire et d’orienter la revaccination.Troisième complexité: les immunodéprimés
Quelques règles
• Vacciner au moment où une réaction immunitaire maximale peut être prévue, avant
que l’immunodéficience commence, en retardant l’immunisation si l’immunodéficience
est transitoire, arrêter ou réduire l’immunosuppression pour permettre une meilleur
réponse au vaccin
• Examiner l’environnement d’immunisation en vaccinant avec soin les personnes en
contact étroit, le personnel soignant : ROR, coqueluche, grippe, varicelle (attention à
l’éruption post vaccinale)
• Eviter les vaccins vivants sauf si l’immunosuppression est légère, avec des données
disponibles et que le risque d’infection naturelle est plus grand que celui
d’immunisation
• Surveiller de près les sujets vaccinés
• Administrer une dose rappel forte.Troisième complexité: les immunodéprimés
• Immunodépression congénitale
Anomalies de production des Ac (agammaglob, déficits en isotypes et sous classes
d’IgG, hypoGa à expression variable, déficits en complément, déficits combinés). L’Ig
de remplacement n’est pas une CI mais celle-ci peut entraver la RI de certains vaccins
comme celui contre Rougeole et Varicelle.
Les vaccins inactivés doivent être administrés selon le calendrier avec pneumocoque
et hépatite B et anti-Hib, ainsi que la grippe annuelle .
Un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque pour ceux ayant un déficit
en complément, anticorps primaires, properdine, facteur D.
Les vaccins vivants sont contre indiqués pour les déficits en LT, en cellules tueuses
naturelles, déficits combinés cellulaires et anticorps.Troisième complexité: les immunodéprimés
Immunodépression congénitale
Exceptions:
• Pour ceux ayant une agammaglobulinémie liée au sexe et une hypoG à expression
variable, le ROR peut être administré avec risque de sous efficacité du fait de
l’administration d’une Ig de remplacement.
• Pour les déficit isolé en IgA sans déficit associé des LT la plus part des VVA peuvent
être administrés. L’expérience avec les vaccins vivants mucosaux est toutefois très
limitée (typhoide oral, grippe vivant atténué, rotavirus).
• Pour les déficits en sous classe d’IgG pas de CI aux VVA mais risque de réponse sous
optimale aggravée par l’Ig de remplacement.
• Pour les déficits phagocytaires et en neutrophiles, les VVA contenant des bactéries sont
CI (BCG, typhoide). ROR, Rotavirus, monovalent contre varicelle, zona, antigrippal,
fièvre jaune autorisés.
• Pour les déficits en complément VVA autorisés.Troisième complexité: les immunodéprimés
Immunodéficience acquise
Provient de maladies, traitement, infections causant directement ou
indirectement une immunosuppression : trouble hématologique malin, tumeur
solide, GCSH, transplantation d’organe plein, infection VIH, traitement
suppresseur à long terme pour transplantation, maladies inflammatoires
chroniques.
• Troubles hématologiques malins :
- VI selon le calendrier vaccinal et pneumocoque et anti-Hib et grippe trivalent
inactivé.
- Les VV sont CI chez ceux atteint d’une hémopathie maligne atteignant la moelle
osseuse et recevant un tt immunosuppresseur. Dans le cadre de la LAL, le ROR et
le vaccin monovalent anti varicelle peuvent être administrés si rémission depuis
au moins 12 mois, lymphocytes supérieurs à 1200/mm3, pas de radiotherapie et
arrêt de la chimiothérapie d’entretien une semaine avant et après
l’immunisation.Troisième complexité: les immunodéprimés
• Tumeurs solides malignes
-VI administrés selon le calendrier plus le pneumocoque
-1 dose de PCV 13 pendant le traitement immunosuppresseur ou 1 an après l’arrêt de
celui-ci: plus de 70% avaient des Ac protecteurs pour 9 des 11 sérotypes dans les deux
groupes mais l’immunogénicité pour les 13 sérotypes étaient meilleure dans le groupe
après 1 an d’arrêt du traitement. Donc 1 dose de PCV13 le plus tôt possible et 1 an après la
fin du traitement immunosuppresseur. (étude cancer 2017)
Immunogenicity and safety of single-dose, 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in pediatric and adolescent oncology
patients.Hung TY, Kotecha RS, Blyth CC, Steed SK, Thornton RB, Ryan AL, Cole CH, Richmond PC.Cancer. 2017 Nov
1;123(21):4215-4223. doi: 10.1002/cncr.30764. Epub 2017 Jul 11.
En pratique 1 dose de VPC13 puis 2 mois après 1 dose de VPP23
- Anti grippal trivalent (meilleur immunogénicité de 2 doses fortes vs 1 dose standard
avec bonne tolérance )
Vaccine. 2016 Jun 8;34(27):3141-3148. doi: 10.1016/j.vaccine.2016.04.053. Epub 2016 Apr 26.Immunogenicity and safety of
high-dose trivalent inactivated influenza vaccine compared to standard-dose vaccine in children and young adults with cancer
or HIV infection.Hakim H1, Allison KJ2, Van de Velde LA2, Tang L3, Sun Y3, Flynn PM4, McCullers JA5.
-VV CI sauf 3 mois après la rémission déclarée et sans chimiothérapie. Pour le ROR, ceux
né après 1990 préalablement vaccinés, 1 dose supplémentaire; pour les autres, 2 doses
avec 1 mois entre les 2. Varicelle CI jusqu’à 1 an après l’arrêt de la chimiothérapie.Troisième complexité: les immunodéprimés • GSH autologues ou hétérologues : après la greffe les patients sont considérés comme des patients n’ayant jamais été vaccinés. selon les centres, en général l’immunité redevient performante 1 à 2 ans après arrêt du tt immunosuppresseur et si pas de GVH . La capacité des LT à répondre aux Ag s’amenuise avec l’âge. Pour les VV on compte 2 ans, sans GVH avec arrêt de l’immunosuppression depuis au moins 3 mois et patient déclaré immunocompétent par un spécialiste des greffes. • Transplantation d’organe plein : Série vaccinale avant la transplantation. Les VI au moins deux semaines avant, et pas avant 3 à 6 mois après. Respecter la vaccination systematique. Quels que soient les ATCDs de vaccination contre Hib et au moins 1 an après tout dose antérieure administrée. Pneu-C-13 puis Pneu-P-23 . VVA au moins 4 semaines après la transplantation.
Troisième complexité: les immunodéprimés
• VIH
-L’immunosuppression est évaluée sur le pourcentage de LT4, mais une charge virale élevée peut
faire diminuer l’efficacité de certaines vaccins. Toutefois, cela ne constitue pas une raison pour
retarder la vaccination.
- VI du calendrier avec rappel tous les 10 ans.
- Vaccin anti grippal trivalent inactivé. Etude de 2 doses fortes vs 1 dose standard chez les
patients immunodéprimés par leucemie, tumeur solide, patients HIV. Bonne tolérance chez
tous. Meilleur immunogénicité des deux doses fortes sauf chez les patients HIV+
Vaccine. 2016 Jun 8;34(27):3141-3148. doi: 10.1016/j.vaccine.2016.04.053. Epub 2016 Apr 26.Immunogenicity and safety of
high-dose trivalent inactivated influenza vaccine compared to standard-dose vaccine in children and young adults with cancer
or HIV infection.Hakim H1, Allison KJ2, Van de Velde LA2, Tang L3, Sun Y3, Flynn PM4, McCullers JA5.
- Pneumocoque (1dose pneumo-c-13 puis pneumo23 au moins 2 mois après). Ceux ayant eu
une première dose de vaccin non conjuguée doivent attendre trois ans avant de vacciner
avec le conjugué car dans ce sens là l’efficacité du vaccin conjugué est diminuée
N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):812-22. doi: 10.1056/NEJMoa0903029. A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine
in HIV-infected adults.French N1, Gordon SB, Mwalukomo T, White SA, Mwafulirwa G, Longwe H, Mwaiponya M, Zijlstra EE,
Molyneux ME, Gilks CF.
AIDS. 2007 Nov 30;21(18):2425-34.Immunological efficacy of a prime-boost pneumococcal vaccination in HIV-
infected adults.Lesprit P1, Pédrono G, Molina JM, Goujard C, Girard PM, Sarrazin N, Katlama C, Yéni P, Morineau P,
Delfraissy JF, Chêne G, Lévy Y; ANRS 114-Pneumovac Study Group.Troisième complexité: les immunodéprimés
VIH
- ROR 2 doses à 3 mois d’intervalle pour ceux ayant plus de 200 LT4 (plus de 15%). Précautions: pas
de grossesse et contraception jusqu’à 2 mois après vaccination
- Varicelle avec les mêmes conditions et si pas d’ ATCD de varicelle et sérologie négative une
vaccination avec 2 doses de vaccin monovalent contre la varicelle devrait être envisagée.
Précautions: éviter la grossesse dans les 2 mois qui suivent la vaccination.
- Hépatite A en particulier pour les HSH, usagers de drogues, pré exposition voyageurs. Intérêt à
contrôler les Ac. Etude révélant une forte décroissance du taux des anticorps protecteurs au fur et à
mesure du temps. A1: 96% A3,7: 85%
J Acquir Immune Defic Syndr. 2011 Jul 1;57(3):e63-6. doi: 10.1097/QAI.0b013e31821fdec3. Long-term persistence of humoral immunity
after hepatitis A vaccination in HIV-infected adults.Kernéis S, Desaint C, Brichler S, Rey D, Belarbi L, Gordien E, Pacanowski J, Lortholary O,
Abgrall S, Boëlle PY, Grabar S, Launay O.
- Hépatite B: dose plus élevée, plus d’injections et tests sérologiques post vaccination. La
surveillance annuelle du titre des AcHbs peut être proposée.
JAMA. 2011 Apr 13;305(14):1432-40. doi: 10.1001/jama.2011.351.Safety and immunogenicity of 4 intramuscular double doses and 4
intradermal low doses vs standard hepatitis B vaccine regimen in adults with HIV-1: a randomized controlled trial.Launay O1, van der Vliet
D, Rosenberg AR, Michel ML, Piroth L, Rey D, Colin de Verdière N, Slama L, Martin K, Lortholary O, Carrat F; ANRS HB03 VIHVAC-B Trial.
JAMA Intern Med. 2016 May 1;176(5):603-10. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.0741.Long-term Immune Response to
Hepatitis B Virus Vaccination Regimens in Adults With Human Immunodeficiency Virus 1: Secondary Analysis of a Randomized
Clinical Trial.Launay O1, Rosenberg AR2, Rey D3, Pouget N4, Michel ML5, Reynes J6, Neau D7, Raffi F8, Piroth L9, Carrat F10; ANRS
HB03 VIHVAC-B (Trial Comparing 3 Strategies of Vaccination Against the Virus of Hepatitis B in HIV-Infected Patients) GroupTroisième complexité: les immunodéprimés
VIH
• Ac anti Hbc isolés: vérifier DNA viral, si négatif 1 dose de rappel et en
fonction du taux des Ac anti HBs 3 doubles doses avec contrôle des Ac.
• Vaccin anti-Hib
• Méningocoque quadrivalent.
• Rage, encephalite japonaise, typhoide si indiqués.
• Fièvre Jaune: si plus de 200 CD4 et vérifier Ac post vaccinaux.Quatrième complexité : les vaccins peuvent être inefficaces ou générer des poussées
dans les maladies systémiques traitées par immunosuppresseurs
Le cas des immunosuppresseurs
• Dans l’idéal, la vaccination devrait débuter au mois 4 semaines avant le début d’un
traitement: quasi impossible en pratique
• 1 mois après l’arrêt du traitement par corticoïdes, 1 an après l’arrêt de l’anti CD20
(après numération des LB).
• Les corticoïdes ne sont pas une CI si:
-traitement depuis mois de 15 jours avec mois de 10 mg/j d’équivalent de Prednisone.
(bolus exclus après lesquels il faut attendre 3 mois)
-Traitement d’action brève toutes les 48 heures
-Substitution physiologique
-Forme topique
-Inhalation ou injection locale
Les VV sont CI pendant le traitement, les VI doivent être rapidement administrés après
récupération d’une immunité en pensant au Pneumocoque et à l’anti grippal trivalent
inactivé.Quatrième complexité : les vaccins peuvent être inefficaces ou générer des poussées
dans les maladies systémiques traitées par immunosuppresseurs
Cette réflexion doit être menée en fonction de la nature de la maladie systémique, du risque
respectif de l’infection et du vaccin dans l’histoire de cette maladie.
- Sclérose en plaques: la grippe favorise les poussées de sclérose en plaques, le vaccin anti
grippal est donc en faveur de la vaccination.
- Polyarthrite rhumatoïde: les vaccinations anti grippale, anti pneumocoque et anti HBV sont
bien tolérées avec une bonne immunogénicité
J Rheumatol. 1993 Oct;20(10):1769-73.Influenza immunization in children with chronic arthritis: a prospective study.Malleson
PN1, Tekano JL, Scheifele DW, Weber JM.
J Rheumatol. 1994 Jul;21(7):1203-6.Immunization of patients with rheumatoid arthritis against influenza: a study of vaccine
safety and immunogenicity.Chalmers A1, Scheifele D, Patterson C, Williams D, Weber J, Shuckett R, Teufel A.
Clin Infect Dis. 2002 Jan 15;34(2):147-53. Epub 2001 Dec 4.Immunogenicity and safety of pneumococcal vaccination in patients
with rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus.Elkayam O1, Paran D, Caspi D, Litinsky I, Yaron M, Charboneau D,
Rubins JB.
Ann Rheum Dis. 2002 Jul;61(7):623-5.Safety and efficacy of vaccination against hepatitis B in patients with rheumatoid
arthritis.Elkayam O1, Yaron M, Caspi D.
Hum Vaccin Immunother. 2018 Feb 12:1-25. doi: 10.1080/21645515.2018.1438091. [Epub ahead of print]Immunogenicity And
Persistence Of A Prime-Boost Re-Vaccination Strategy For Pneumococcal Vaccines In Patients With Rheumatoid
Arthritis.Bahuaud M1, Beaudouin-Bazire C2, Husson M1, Molto A2, Launay O3, Batteux F1, Dougados M2.Quatrième complexité : les vaccins peuvent être inefficaces ou générer des poussées
dans les maladies systémiques traitées par immunosuppresseurs
- Lupus: les vaccination anti tetanos, grippe et pneumocoque sont bien tolérées. Pas de
supériorité de la vaccination séquentielle vaccin conjugué puis polysaccharidique par rapport
au polysaccharidique seul dans le cadre d’une étude de l’immunogénicité à court terme. 52
semaines avec des Ac protecteurs pour 5 des 7 sérotypes chez environ 3/4 des patients.
Arthritis Rheum. 1998 Oct;41(10):1828-34. Antigen-specific antibody responses in lupus patients following
immunization.Battafarano DF1, Battafarano NJ, Larsen L, Dyer PD, Older SA, Muehlbauer S, Hoyt A, Lima J, Goodman D,
Lieberman M, Enzenauer RJ.
Clin Infect Dis. 2002 Jan 15;34(2):147-53. Epub 2001 Dec 4. Immunogenicity and safety of pneumococcal vaccination in patients
with rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus.Elkayam O1, Paran D, Caspi D, Litinsky I, Yaron M, Charboneau D,
Rubins JB.
Vaccine. 2017 Sep 5;35(37):4877-4885. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.07.094. Epub 2017 Aug 4.
Pneumococcal vaccination in patients with systemic lupus erythematosus: A multicenter placebo-controlled
randomized double-blind study.Grabar S1, Groh M2, Bahuaud M3, Le Guern V2, Costedoat-Chalumeau N2, Mathian A4,
Hanslik T5, Guillevin L2, Batteux F3, Launay O6; VACCILUP study group.
Une étude menée avec groupe contrôle avec le vaccin quadrivalent anti Papillomavirus chez des
patientes lupiques (18-35 ans) révélait la présence d’Ac anti 6,11,16 et 18 sans augmentation
significative des poussées lupiques par rapport au groupe contrôle et avec une bonne bonne
tolérance.
Immunogenicity and safety of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in patients with systemic lupus erythematosus: a
case-control study. Mok CC, Ho LY, Fong LS, To CH.Ann Rheum Dis. 2013 May;72(5):659-64. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-
201393. Epub 2012 May 15.Quatrième complexité : les vaccins peuvent être inefficaces ou générer des
poussées dans les maladies systémiques traitées par immunosuppresseurs
Dans les vascularites ANCA+ l’efficacité et la tolérance de certains vaccins
sont clairement questionnées.
• La vaccination anti pneumocoque ne semble pas efficace alors que les
infections à Pneumocoque sont des complications graves et fréquentes
dans ce type de pathologie ou la déplétion en LB est en plus profonde du
fait de l’utilisation des anti CD20
Joint Bone Spine. 2017 Oct;84(5):643-644. doi: 10.1016/j.jbspin.2016.09.019. Epub 2016 Nov 4.Failure of pneumococcal
immunization during remission induction treatment of ANCA-associated vasculitis: The Pneumovas Pilot 1 study.Groh M1,
Puéchal X2, Terrier B2, Le Jeunne C2, Batteux F3, Launay O4.
• la vaccination anti grippale donne des résultats contradictoires:
Etude de Kallenberg révèle une immunogénicité satisfaisante, sans poussée
de la maladie mais maladie calme, BIVASQuatrième complexité : les vaccins peuvent être inefficaces ou générer des
poussées dans les maladies systémiques traitées par immunosuppresseurs
- Certaines études ont révélé des poussées de vascularites ANCA+, à IgA en
particulier chez des personnes âgées et des femmes. A partir d’une observation de
vascularite ANCA+ de novo après vaccination il a été proposé que le RNA viral
contenu dans le vaccin puisse avoir un rôle dan la voie de signalisation à partir de
TLR7.
Vasculitis Following Influenza Vaccination: A Review of the Literature.Watanabe T.Curr Rheumatol Rev.
2017;13(3):188-196. doi: 10.2174/1573397113666170517155443.
Clin Rheumatol. 2016 Apr;35(4):943-51. doi: 10.1007/s10067-015-3073-0. Epub 2015 Sep 12.Viral RNA in the
influenza vaccine may have contributed to the development of ANCA-associated vasculitis in a patient
following immunisation.Jeffs LS1,2,3, Nitschke J4, Tervaert JW5, Peh CA4,6,7, Hurtado PR4,7.
Nécessité d’imaginer d’autres vaccins chez les patients les moins en
rémission et les plus immunodéprimés en particulier par l’anti CD20Se représenter les enjeux de l’efficacité vaccinale chez les
adolescents immunodéprimés
Efficacité vaccinale
E.V: C.i.t
• i.t: immunogénicité et tolérance (vaccins vivants, manifestation d’une dysimmunité)
• C: prescription et observance
• Adolescent f(C)
• Immunodéprimés f(C) ET f(i.t)
• Adolescent immunodéprimé [f(C)]². f(i.t)
Comment améliorer l’efficacité vaccinale chez l’adolescent immunodéprimé
• i: augmenter dose Ag : doubler les doses augmenter nombre de doses-améliorer présentation Ag:
nouveaux adjuvants-voie intradermique-vaccins plus immunogènes-autre voie d’immunisation.
• t: vacciner au bon moment, respecter les vaccins contre-indiqués
• C: améliorer le fait de penser à la prescription, de la réaliser, de la suivre et vérifier la
compréhension et l’intégration de la prescriptionVous pouvez aussi lire
