Évaluation de la pose d'une couronne - dentaire transitoire pour couronne dentoportée
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RAPPORT D’EVALUATION TECHNOLOGIQUE
Évaluation de la pose d’une couronne
dentaire transitoire pour couronne
dentoportée
Février 2019Ce rapport d’évaluation technologique, réalisé en vue d’une prise en charge
par l’assurance maladie obligatoire, est téléchargeable sur
www.has-sante.fr
Haute Autorité de santé
Service communication - information
5, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en février 2019.
© Haute Autorité de santé février 2019Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
Sommaire
Abréviations et acronymes ................................................................................................................................. 4
Résumé .......................................................................................................................................... 5
Introduction ..................................................................................................................................... 6
1. Contexte ............................................................................................................................... 7
1.1 Source d’information......................................................................................................................... 7
1.2 Généralités ....................................................................................................................................... 7
1.3 Les couronnes transitoires unitaires ................................................................................................ 8
1.4 Conditions actuelles de la prise en charge par l’Assurance maladie ............................................ 12
2. Méthode d’évaluation ........................................................................................................ 13
2.1 Champ de l’évaluation .................................................................................................................... 13
2.2 Objectif de l’évaluation et critères de jugement ............................................................................. 13
2.3 Recherche documentaire ............................................................................................................... 14
2.4 Sélection des documents identifiés ................................................................................................ 15
2.5 Analyse de la qualité méthodologique de la littérature sélectionnée ............................................. 16
3. Résultats de l’évaluation ................................................................................................... 17
Conclusion .................................................................................................................................... 19
Annexe 1. Recherche documentaire............................................................................................................... 20
Annexe 2. Analyse de la qualité méthodologique par la grille AGREE-II de la recommandation de
bonne pratique sélectionnée ........................................................................................................................... 23
Références ................................................................................................................................... 24
Fiche descriptive ........................................................................................................................... 25
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
3Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
Abréviations et acronymes
CCAM ........... Classification commune des actes médicaux
CFAO ............ Conception et fabrication assistées par ordinateur
HAS............... Haute Autorité de santé
LOE ............... lésion apicale d’origine endodontique
RCR .............. reconstitution corono-radiculaire
UNCAM ......... Union nationale des caisses d’assurance maladie
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4Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
Résumé
Objectif
Il s’est agi d’évaluer l’intérêt de la pose d’une couronne transitoire pendant l’intervalle de temps
entre la préparation de la dent et la pose de la couronne définitive. Cette évaluation a été réalisée
à la demande de l’Assurance maladie qui souhaite prendre en charge ces couronnes transitoires,
dans le cas des couronnes dentoportées. La pose de couronne transitoire est une pratique cou-
rante et ancienne en chirurgie-dentaire.
Méthode
Elle a consisté en une analyse critique de la littérature synthétique (recommandations de bonne
pratique, rapports d’évaluation technologique, méta-analyses et revues systématiques), identifiée
par une recherche documentaire systématique et sélectionnée sur des critères explicites, soit une
recommandation de bonne pratique, de qualité méthodologique moyenne et fondée sur « avis
d’experts » s’agissant des préconisations relatives aux couronnes transitoires.
Conclusion
Sur la base de cette recommandation de bonne pratique, il peut être conclu que la pose d’une
couronne transitoire, pendant l’intervalle de temps entre la préparation de la dent et la pose de la
couronne d’usage, permet la protection de l’organe dentaire résiduel, sur dents pulpées et dépul-
pées, la protection du parodonte marginal, l’étude et la stabilité des rapports occlusaux, le rétablis-
sement des fonctions manducatrices et de l’esthétique. De ces différentes fonctions découlent une
meilleure intégration de la couronne d’usage. Néanmoins, il ne peut être conclu que la couronne
transitoire permet d’améliorer la pérennité de la couronne définitive.
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5Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
Introduction
La prise en charge des dents délabrées est essentielle dans le maintien de la santé bucco-
dentaire.
Les deux principales causes de délabrement dentaire sont la carie et le traumatisme. Il est pos-
sible de restaurer une dent lésée par des techniques restauratrices partielles, directes (pose
d’amalgame, de composite…) ou indirectes (inlay-onlay). Lorsque le délabrement est très impor-
tant et/ou si la dent doit être dévitalisée, la pose d’une couronne est nécessaire.
Une couronne est une prothèse fixe unitaire utilisée dans le cadre d’une restauration coronaire
totale. C’est une coiffe qui recouvre tout ou partie d’une dent pulpée ou dépulpée présente en
bouche et qui est trop délabrée pour être reconstituée par de restaurations partielles. Elle peut être
totalement métallique en alliage précieux ou non précieux, céramo-métallique (armature en métal
recouverte d’un revêtement céramique) ou totalement céramique.
Une couronne transitoire, ou provisoire, peut être posée pendant l’intervalle de temps entre la
préparation de la dent et la pose de la couronne définitive dite d’usage. L’objectif principal est que
cette étape préalable permette une meilleure intégration et pérennité de la future prothèse
d’usage. Elle vise également à protéger l’organe dentaire résiduel, rétablir les différentes fonctions
manducatrices (mastication, phonation, déglutition), stabiliser les rapports occlusaux et satisfaire
au besoin esthétique, notamment sur les dents antérieures.
La HAS a été saisie par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), le 27 no-
vembre 2018 pour évaluer l’intérêt de poser une couronne dentaire transitoire avant la pose d’une
couronne dentoportée définitive. En effet, le demandeur souhaite inscrire cet acte sur la Classifica-
tion commune des actes médicaux (CCAM) dans le but d’une prise en charge financière par
l’Assurance maladie obligatoire.
L’évaluation aura pour objectif d’évaluer si la pose d’une couronne transitoire en attente de la pose
d’une couronne dentoportée d’usage permet une meilleure intégration et une plus grande pérenni-
té de la future couronne d’usage et de satisfaire au besoin fonctionnel ainsi qu’esthétique pendant
l’intervalle de temps entre la préparation de la dent et la pose de la couronne d’usage.
La méthode d’évaluation comprendra une analyse critique de la littérature synthétique (recom-
mandations de bonne pratique, rapports d’évaluation technologique, méta-analyses et revues
systématiques) identifiée par une recherche documentaire systématique et sélectionnée sur des
critères explicites. Le rapport contenant cette analyse et ses conclusions, sera ensuite soumis au
Collège de la HAS pour validation.
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6Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
1. Contexte
1.1 Source d’information
Ce chapitre de contexte a été rédigé à partir d’une revue non systématique de la littérature ; il s’est
largement inspiré d’ouvrages de référence et des revues générales.
1.2 Généralités
L’appareil manducateur comprend l’ensemble des éléments nécessaires aux fonctions de mastica-
tion, de la salivation, de gustation, de phonation et de déglutition.
Il comprend les arcades dentaires, maxillaire et mandibulaire, composées de huit dents par hémi-
arcade (une incisive centrale, une incisive latérale, une canine, deux prémolaires, deux molaires et
une dent de sagesse présente de façon inconstante), implantées dans l’os alvéolaire et recou-
vertes d’une couche de gencive kératinisée. La mandibule est reliée à l’arcade maxillaire par
l’articulation temporo-mandibulaire permettant en coordination avec les muscles masticateurs les
mouvements de la mandibule et la réalisation des différentes fonctions. La langue, par la présence
des papilles gustatives, permet la fonction de gustation en complément des récepteurs olfactifs
localisés dans la cavité nasale. La salivation se fait grâce aux trois glandes salivaires principales
(parotide, sous-mandibulaire, sublinguale) et aux glandes accessoires.
Toute lésion ou dysfonctionnement d’un de ces éléments perturbent l’équilibre de l’appareil man-
ducateur avec des répercussions fonctionnelles importantes (1).
À l’échelle d’une dent, un grand nombre de pathologies peut affecter son intégrité comme la carie,
un traumatisme, la présence d’une lésion osseuse périapicale d’origine endodontique et/ou paro-
dontale, une perte du support parodontal (os alvéolaire, perte d’attache épithélio-conjonctive) et les
mouvements orthodontiques.
Le délabrement dentaire a deux causes principales : la carie et le traumatisme. Afin de restaurer
une dent délabrée, selon l’étendue de la lésion et de l’atteinte pulpaire, on s’oriente vers des tech-
niques de restauration partielle directes (pose d’amalgame1, de composite2…) ou indirectes (in-
lay/onlay) ou vers une technique de restauration totale, soit la pose d’une couronne (2).
Une couronne est une prothèse fixée unitaire utilisée dans le cadre d’une restauration coronaire
totale ; techniquement, c’est une coiffe qui recouvre tout ou partie d’une dent pulpée ou dépulpée
présente en bouche et qui est trop délabrée pour être reconstituée par des techniques directes ou
indirectes (inlay/onlay). Quand la perte de substance coronaire est très importante, pour les dents
dépulpées, on peut incorporer un tenon dans l’armature de la couronne qui va prendre appui dans
le canal radiculaire (« dent à pivot »). Une couronne peut également être posée sur un implant
utilisé comme support pour sa mise en place. On distingue ainsi les couronnes dentoportées des
couronnes implantoportées.
Le protocole est le suivant : la dent délabrée est préparée, taillée à l’aide d’instruments rotatifs afin
de former un moignon sur lequel la couronne dentaire d’usage pourra être posée. Pour les dents
dépulpées, selon l’étendue du délabrement, le moignon est reconstitué par une technique directe
(reconstitution corono-radiculaire) ou par un élément métallique ou céramique avec ancrage radi-
culaire : l’inlay core (technique indirecte). Une empreinte est réalisée par le praticien afin d’obtenir
un moulage permettant au prothésiste dentaire de confectionner la prothèse. La fixation des pro-
1
Biomatériau utilisé pour l’obturation des lésions dentaires. Il est composé d’un alliage de mercure et d’autres métaux
(argent, cuivre, étain, zinc).
2
Biomatériau utilisé pour l’obturation des lésions dentaires composé d’une matrice résineuse (BisGMA, polyuréthane)
renforcée par des charges (minérales, organiques, organo-minérales). C’est un matériau esthétique, c’est-à-dire qu’il est
de la même couleur que la dent.
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7Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
thèses sur le moignon se fait grâce à un matériau d’assemblage dont le choix dépend de la nature
de la restauration et de la situation clinique.
Les prothèses fixées, dont les couronnes, sont constituées d’une armature (l’infrastructure) et d’un
revêtement qui sont en métal, en céramique et plus rarement, en composite. Ainsi, on a des cou-
ronnes totalement métalliques, céramo-métalliques (armature en métal et revêtement en céra-
mique) et totalement céramiques (« céramo-céramiques »).
Une couronne transitoire, ou provisoire, est posée dans la majorité des cas pendant l’intervalle de
temps entre la préparation de la dent et la pose de la couronne d’usage. Elle peut être réalisée
directement au fauteuil (coques préformées, bloc technique, auto-moulage) de façon extempora-
née ou réalisée préalablement dans un laboratoire de prothèse. La conception et la fabrication
assistées par ordinateur (CFAO) permet également d’obtenir en un temps rapide une prothèse
transitoire personnalisée après une empreinte optique. Les matériaux utilisés pour sa confection
ont beaucoup évolué et un large choix est disponible allant des résines aux composites, au métal
(pour les coiffes préformées).
Cette couronne transitoire a pour but de protéger le moignon dentaire et la pulpe dans les cas où
la dent n’a pas été dévitalisée, de rétablir la fonction masticatoire, de stabiliser l’occlusion et de
satisfaire au besoin esthétique, notamment sur les dents antérieures. Elle vise aussi à une meil-
leure intégration et durée de vie plus longue de la future prothèse d’usage. La couronne transitoire
n’est pas conçue pour rester en bouche au-delà de quelques semaines. Elle est à distinguer de la
couronne de temporisation qui peut être portée plusieurs mois et qui est réalisée dans le cadre
d’un plan de traitement pluridisciplinaire complexe, nécessitant une réflexion profonde, et qui est
un traitement d’attente en vue d’une prise en charge endodontique, parodontale ou prothétique (3).
1.3 Les couronnes transitoires3 unitaires
1.3.1 Définition
Selon le Glossary of prosthodontics terms (version 9), de manière générale, une prothèse4 transi-
toire (« provisional » ou « interim » ou « transitional » prosthesis) est une prothèse fixée (ou amo-
vible ou maxillo-faciale) ayant pour but d’améliorer l’esthétique, la stabilisation et/ou la fonction,
pendant une période de temps limitée, après quoi elle sera remplacée par une prothèse fixée (ou
amovible ou maxillo-faciale) définitive ; elle peut être utilisée souvent pour déterminer l’efficacité
thérapeutique d’un plan de traitement ou la forme et la fonction de la prothèse définitive.
1.3.2 Fonctions (2, 4)
► Protection de l’organe dentaire
Sur dents pulpées : lors de la préparation de la dent, la totalité de l’émail est retiré et la dentine
est à nu exposant les tubuli dentinaires au milieu extérieur. La prothèse transitoire vise à proté-
ger la pulpe des agressions chimiques par les acides contenus dans la salive et les aliments et
à prévenir les sensibilités dentino-pulpaires. Elle a ainsi pour but la cicatrisation du complexe
dentino-pulpaire et d’assurer la conservation de la vitalité de la dent.
Sur dents dépulpées : la prothèse vise à prévenir la percolation bactérienne qui pourrait recon-
taminer l’endodonte traitée et mener à terme au développement d’une lésion apicale d’origine
endodontique (LOE). Aussi, du fait de la fragilité de la structure dentaire après traitement cana-
laire, la couronne transitoire doit permettre de prévenir les fêlures et fractures coronaires et/ou
radiculaires.
3
Les deux termes « provisoire » et « transitoire » sont synonymes ; l’adjectif transitoire a été choisi dans ce rapport par
convention.
4
Terme général englobant les prothèses fixées (couronnes, bridges) et amovibles (dentiers…).
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8Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
► Protection du parodonte marginal
La couronne transitoire a pour but de permettre au parodonte de cicatriser suite à la procédure
traumatique pour la gencive sulculaire de la préparation prothétique au niveau de la limite cervi-
cale. Elle vise également à la protection et la stabilité de la limite cervicale5 dans le temps afin de
permettre une parfaite adaptation de la future prothèse d’usage.
► Stabilité et étude des rapports occlusaux
La couronne transitoire a pour objectif d’étudier la dimension verticale d’occlusion et les rapports
occlusaux en statique et en dynamique afin de permettre une bonne intégration de la future cou-
ronne d’usage. Elle vise à éviter l’égression de la dent antagoniste et la version de dents adja-
centes pouvant survenir en l’absence de la totalité de l’organe dentaire.
► Préservation des fonctions de l’appareil manducateur
La couronne transitoire vise au maintien ou au rétablissement de la fonction masticatoire (augmen-
tation du coefficient masticatoire, notamment en cas de zones édentées d’étendue importante) et
de la phonation, notamment dans les zones où l’absence du bombé de la dent peut perturber la
prononciation de certains phonèmes.
► Maintien de l’esthétique
La couronne transitoire a pour objectif, notamment dans le secteur antérieur, de mimer la forme et
la teinte d’une dent naturelle afin de préserver l’équilibre esthétique, le sourire, facteur de relation
sociale essentiel dans l’interaction interindividuelle et dans l’estime de soi.
► Rôle de temporisation
La prothèse transitoire vise à évaluer les résultats d’autres thérapeutiques au niveau de la dent
elle-même (préservation de la vitalité pulpaire, évaluation de la pérennité d’un traitement ou retrai-
tement endodontique, résultats des thérapeutiques parodontales...) ou dans le cadre d’un traite-
ment pluridisciplinaire complexe (restaurations prothétiques plurales, évaluation du contexte paro-
dontal, occlusal…). Elle permet ainsi l’observation des cas réservés avant la réhabilitation prothé-
tique finale ou le réglage progressif menant à une situation optimale, dans les cas complexes (3).
NB : ce rôle de temporisation peut s’appliquer aux couronnes transitoires « de courte durée »
qu’aux couronnes dites de temporisation de durée plus importante.
► Au total, en complément du rétablissement fonctionnel et esthétique, il découle de
ces fonctions deux objectifs fondamentaux que sont la meilleure intégration de la
couronne d’usage, ainsi que l’amélioration de sa pérennité.
1.3.3 Cahier des charges (1, 4)
Une couronne transitoire doit répondre à des exigences précises afin de répondre aux impératifs
biologiques, mécaniques et esthétiques.
► Impératifs biologiques
Étanchéité : la prothèse transitoire doit être réalisée dans un matériau empêchant la conduc-
tion des températures extrêmes afin de protéger la pulpe des agressions extérieures. La limite
cervicale doit être la plus adaptée possible afin d’empêcher la fuite de salive ou de liquide pro-
venant du milieu extérieur. L’étanchéité de la restauration doit permettre également la préven-
tion de la contamination de l’endodonte traité avec risque de développement ultérieur de lésions
apicales d’origine endodontique.
5
La limite cervicale peut être intra-sulculaire (dans le sulcus), juxta-gingivale (à hauteur de la gencive libre) et supra-
gingivale (au-dessus de la gencive libre).
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9Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
Respect du parodonte marginal : la limite prothétique ne doit pas empiéter sur la gencive
marginale en raison du risque d’inflammation gingivale pouvant entrainer une prolifération de la
gencive, une récession ou des hémorragies, pouvant limiter l’adaptation biofonctionnelle et la
pérennité de la future prothèse d’usage. La surface de la couronne transitoire doit être lisse et
ses contours doivent être appropriés, calquées sur les dents voisines afin de limiter
l’accumulation de plaque dentaire et/ou la stagnation des aliments.
Maintien de la position de la dent : la couronne transitoire doit avoir des points de contacts
adéquats avec les dents adjacentes afin de prévenir les mouvements horizontaux (inclinaison).
Le réglage fin de l’occlusion doit permettre de préserver la fonction occlusale et de prévenir les
mouvements verticaux de la dent et/ou de l’antagoniste.
Biocompatibilité : le matériau employé pour réaliser la couronne transitoire doit être compa-
tible avec l’ensemble des structures avec lesquels elle va être en contact (gencive, pulpe, den-
tine…).
► Impératif mécaniques
Résistance mécanique : le matériau doit être suffisamment résistant pour faire face aux impor-
tantes contraintes mises en jeu lors de la mastication. Si le métal est plus résistant que la ré-
sine, il est important de tailler suffisamment la dent afin d’avoir une épaisseur de résine mini-
male afin de prévenir les risque de fractures lors de la mastication et lors de la dépose de la
couronne transitoire en interséances.
Rétention mécanique : afin de prévenir les descellements, la forme de la préparation doit per-
mettre la rétention mécanique de la couronne transitoire et elle doit être scellée temporairement
avec un ciment provisoire biocompatible, adhérent aux surfaces dentaires et à l’intrados prothé-
tiques et résistant aux infiltrations.
► Impératifs esthétiques
L’apparence de la couronne transitoire est un paramètre à prendre en compte, notamment sur les
dents du secteur antérieur (incisives, canines, voire prémolaires). Les éléments essentiels à res-
pecter pour l’intégration esthétique d’une couronne transitoire sont ses contours, sa teinte qui doit
être la même que celles des dents voisines, sa translucidité et sa texture. Sa morphologie doit être
la plus proche possible de la dent intacte initiale.
La couronne transitoire peut servir de guide lors de la conception de la prothèse d’usage.
1.3.4 Matériaux utilisés et procédures (1, 2, 4)
► Matériaux
Les matériaux utilisés doivent être biocompatibles, faciles d’utilisation, stables, de manipulation
aisée pour d’éventuelles retouches (contours, polissage…), présenter une bonne résistance mé-
canique et à l’usure et être esthétiques en cas d’utilisation sur une dent antérieure.
On peut citer parmi les principaux matériaux disponibles aujourd’hui :
les résines :
acryliques, à base de polyméthacrylate de méthyle (PMMA), de poly R’méthacrylate auto-chémo-
polymérisables ;
duals, chémo-photo-polymérisables ;
thermo-polymérisables à base de résine acrylique ou de polycarbonates ;
à base de composite bis-acrylique, elles peuvent être chémo-, photo- ou thermo polymérisables ;
le métal :
en acier inoxydable ;
à base d’alliage.
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10Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
► Procédures
Il existe des techniques directes, c’est-à-dire que la couronne transitoire est réalisée directement
au fauteuil par le praticien, et des techniques indirectes quand la couronne transitoire est réalisée
dans un laboratoire de prothèse et adaptée en bouche par le praticien.
Techniques directes :
Auto-moulage : cette technique consiste à prendre une petite empreinte sectorielle contenant la
dent à remplacer (clé) avant la préparation afin d’enregistrer sa forme. Si la dent est délabrée, il
est possible de reconstruire la morphologie de la dent sur un modèle en plâtre avec de la cire
(wax up) et de prendre la clef par la suite sur ce modèle. Cette méthode permet d’obtenir une
couronne transitoire avec une forme proche de la forme de la dent naturelle. A l’issue de la prépa-
ration de la dent ou après la reformation du moignon par reconstitution corono-radiculaire (RCR)
ou inlay-core, on utilise de la résine que l’on dépose dans la clé ; cette clé est ensuite reposition-
née au niveau de la préparation. Quand la résine a suffisamment durci, on retire l’empreinte et on
désinsère la couronne transitoire que l’on retouche (réglage au niveau des limites cervicales, des
points de contact, de l’occlusion, polissage) et que l’on rebase, c’est-à-dire qu’on applique de
nouveau de la résine en phase liquide au niveau de l’intrados et qu’on réinsère la transitoire au
niveau de la préparation afin d’obtenir une parfaite adaptation de la couronne transitoire par rap-
port à la limite cervicale de la préparation.
NB : il est possible dans les cas de dents très délabrées d’évider la zone de l’empreinte où se
trouve la dent à remplacer.
Block technique : c’est une technique consistant à former une boulette de résine de consistance
pâteuse et de l’appliquer directement sur la préparation. Puis on demande au patient de fermer la
bouche et de faire quelques mouvements de mastication ; le patient reste dans cette position
fermée ; une fois que la résine commence à durcir, on enlève la couronne transitoire puis on la
remet en place (plusieurs fois de suite) afin de faciliter la désinsertion. Une fois complément durci,
on retouche et rebase cette résine afin de lui donner une forme de dent (contours, limite cervi-
cale, occlusion, polissage). Cette technique s’utilise en général pour les dents postérieures.
Couronnes préformées : ce sont des couronnes standardisées selon la taille et le type de dent
et que l’on adapte et rebase en bouche. Elles sont soit en métal, soit en résine à base de poly-
carbonates ou en composite malléable.
Techniques indirectes
La couronne transitoire est réalisée dans un laboratoire de prothèse sur la base d’une empreinte
réalisée par le praticien. Elle est généralement en résine thermo-polymérisable, ce qui augmente
ses propriétés mécaniques par rapport aux techniques directes. Il est également possible de ma-
quiller les surfaces pour un meilleur rendu esthétique. Cette technique peut être utilisée dans les
situations où il y a plusieurs couronnes transitoires à réaliser et quand elles doivent rester en
bouche sur de plus longues périodes. L’utilisation de la CFAO est possible par le dentiste ou le
prothésiste.
Scellement transitoire
Le matériau d’assemblage (ou ciment de scellement) transitoire doit permettre d’assurer
l’étanchéité, de favoriser la rétention, une dépose aisée, ainsi qu’une résistance aux contraintes. Il
doit avoir une action cicatrisante sur les tissus.
1.3.5 Indications
L’indication principale de la couronne transitoire est le remplacement d’une ou de plusieurs dent(s)
en l’attente de la pose de la couronne d’usage.
Les couronnes transitoires peuvent être utilisées également afin de surveiller l’évolution de patho-
logies parodontales, endodontiques sur la dent à traiter ou dans le cadre de réhabilitation prothé-
tique complexe ; on parle dans ces cas-là de prothèse de temporisation.
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11Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
1.4 Conditions actuelles de la prise en charge par l’Assurance maladie
Il existe actuellement un libellé dans la CCAM descriptive dont le code est HBLD037 et le libellé :
« Pose d'une couronne dentaire transitoire » ; ce libellé ne permet pas le remboursement d’une
couronne transitoire.
Dans la dernière convention organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et
l’Assurance maladie, signée le 21 juin 2018, il est prévu le remboursement par l’Assurance mala-
die obligatoire d’actes courants de chirurgie dentaire dont la pose d’une couronne transitoire. Cette
mesure était déjà présente dans le texte précédant cette convention, le règlement arbitral de mars
2017 ; la convention prévoit qu’elle doit entrer en vigueur le 1er avril 2019.
En conséquence, il est prévu de créer un nouveau libellé « Pose d’une couronne dentaire transi-
toire pour couronne dentoportée » et de le décliner en trois codes différents selon les trois paniers
de prise en charge, HBLD490 « sans reste à charge », HBLD724 « à entente directe limitée » et
HBLD486 « à tarif libre ». Parallèlement, le libellé HBLD037 sera supprimé de la CCAM descrip-
tive.
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
12Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
2. Méthode d’évaluation
Conformément à la feuille de route adoptée par le Collège de la HAS pour ce sujet, la méthode
d’évaluation utilisée est fondée sur l’analyse critique des données de la littérature synthétique
identifiées par une recherche documentaire systématique, suivie d’une sélection sur des critères
explicites.
2.1 Champ de l’évaluation
L’évaluation portera sur la pose d’une couronne transitoire, ou provisoire, de tout type de matériau
habituellement utilisé, sur une dent permanente en attente de la pose d’une couronne dentoportée
d’usage, pour toute localisation.
Conformément à la demande de l’Uncam, les couronnes transitoires implantoportées et les bridges
transitoires dentoportés ne seront pas traitées dans cette évaluation.
2.2 Objectif de l’évaluation et critères de jugement
L’évaluation aura pour objectif, d’évaluer si la pose d’une couronne transitoire en attente de la
pose d’une couronne dentoportée d’usage, permet une meilleure intégration de la future couronne
d’usage et favorise sa pérennité, et permet également de satisfaire aux besoins fonctionnels et
esthétique pendant l’intervalle de temps entre la préparation de la dent et la pose de la couronne
d’usage.
Les critères de jugement recherchés seront :
► Lors de la phase transitoire (court et moyen terme)
Concernant la protection de l’organe dentaire :
l’absence de symptomatologie pulpaire ou la conservation de la vitalité pulpaire, sur dent pulpée ;
l’absence de lésion d’origine endodontique (LOE), pouvant être causées par la percolation bacté-
rienne dans l’endodonte traitée en l’absence de protection par une couronne transitoire6 ;
la survenue de fracture ou de fêlure sur l’organe dentaire résiduel.
Concernant la protection du parodonte marginal :
le respect de l’intégrité du parodonte marginal permettant notamment une bonne adaptation de la
couronne d’usage au niveau de la limite cervicale lors de la pose de la couronne d’usage.
Concernant la stabilité des rapports occlusaux :
l’absence d’égression de l’antagoniste, de versions des dents adjacentes.
Concernant le maintien ou le rétablissement de la fonction masticatoire :
l’augmentation du coefficient masticatoire ;
le niveau de satisfaction du patient en matière d’efficacité masticatoire.
Concernant le maintien ou le rétablissement de l’esthétique :
critère objectif d’évaluation esthétique ;
le niveau de satisfaction du patient en matière d’esthétique.
6
Il est à noter qu’il est difficile de déterminer a posteriori si la LOE résulte d’un défaut d’étanchéité pendant la phase
transitoire ou est due à la couronne d’usage elle-même.
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13Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
► Lors et après la pose de la couronne d’usage (court, moyen et long terme)
Concernant la meilleure intégration de la couronne définitive :
critères objectifs concernant l’intégration esthétique, occlusale et fonctionnelle ;
critères subjectifs concernant le niveau de satisfaction du patient en matière esthétique et fonc-
tionnelle (mastication, phonation, déglutition).
Concernant l’amélioration de la pérennité de la couronne d’usage :
le taux de survie des couronnes dentoportées, selon l’utilisation ou non d’une couronne transi-
toire.
Le comparateur utilisé sera l’absence de pose de couronne transitoire sur l’organe dentaire rési-
duel.
2.3 Recherche documentaire
Les documents de la littérature recherchés ont été les recommandations de bonne pratique, les
rapports d’évaluation technologique et les revues systématiques ou les méta-analyses, traitant de
la pose d’une couronne transitoire ou concernant la prise en charge globale en prothèse fixée,
notamment concernant la survie des couronnes unitaires dentoportées.
2.3.1 Base de données bibliographiques
► Liste des bases interrogées
Les bases bibliographiques suivantes ont été interrogées :
la base de données Medline ;
la Cochrane Library.
► Stratégie d’interrogation des bases et résultats
La recherche a porté sur les sujets et les types d’études définis en accord avec le chef de projet et
a été limitée aux publications en langue anglaise et française.
Elle a porté sur la période de 2003 à novembre 2018. Une veille a été réalisée jusqu’en fé-
vrier 2019.
La stratégie de recherche dans les bases de données est détaillée en Annexe 1.
► Résultats
Le nombre total de références obtenu par la recherche dans les bases de données est de 84.
2.3.2 Sites Internet
► Liste des sites consultés
La liste des sites consultés est présentée en Annexe 1.
► Recherche
Ont été recherchés dans ces sites les documents publiés par ces différents organismes (agence
d’évaluation, sociétés savantes, institutions sanitaires, ministère de la santé, …).
Cette recherche s’est faite en novembre 2018. Une veille documentaire a été réalisée jusqu’en
février 2019.
► Résultats
Cette recherche a permis d’identifier cinq documents.
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
14Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
2.3.3 Recherche complémentaire
Elle a été effectuée dans la bibliographie des documents identifiés à l’issu de la recherche dans les
bases et de celle sur les sites Internet. A ce stade, ont aussi été recherchés des essais cliniques
concernant la survie des couronnes unitaires dentoportées.
► Résultats
Cette recherche a permis d’identifier six documents.
2.4 Sélection des documents identifiés
Figure 1. Résultats de la recherche documentaire et de la sélection de la littérature.
2.4.1 Première sélection des documents identifiés par la recherche bibliographique
Une première sélection des 95 documents identifiés a été effectuée sur titre et résumé ; seuls ont
été retenus les documents traitant du champ de l’évaluation précisé dans le chapitre 2.1, ainsi que
sur le taux de survie des couronnes dentoportées.
A l’issue de cette première sélection, 31 documents ont été sélectionnés.
2.4.2 Sélection des documents analysés dans ce rapport
Une seconde sélection a été réalisée suite à une lecture in extenso des documents provenant de
la première sélection. Trente documents n’ont pas été retenus, pour les raisons suivantes :
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
15Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
un guide de bonne pratique en prothèse ne traitant pas des couronnes transitoires ;
trois consensus d’experts de prothèse ne traitant pas des couronnes transitoires ;
deux rapports d’évaluation technologique concernant la prothèse fixée mais ne traitant pas des
couronnes transitoires ;
vingt revues systématiques sur la survie des couronnes unitaires dentoportées mais ne men-
tionnant pas la couronne transitoire comme facteur pronostique ;
un corrigendum d’une des revues systématique mentionnée précédemment ;
une étude prospective sur la survie des couronnes unitaires dentoportées mais ne mentionnant
pas la couronne transitoire comme facteur pronostique ;
une étude rétrospective sur la survie des couronnes unitaires dentoportées mais ne mention-
nant pas la couronne transitoire comme facteur pronostique ;
une revue générale concernant la réhabilitation esthétique prothétique (hors sujet).
Au final, un document a été retenu :
une recommandation de bonne pratique; il s’agit de la recommandation intitulée « Recomman-
dations de bonne pratique en odonto-stomatologie » datant de 2015 (5).
2.5 Analyse de la qualité méthodologique de la littérature sélectionnée
La recommandation de bonne pratique sélectionnée a fait l’objet d’une analyse de sa qualité mé-
thodologique en utilisant la grille internationale AGREE II.
Son champ porte sur un large éventail de thèmes en odontologie et stomatologie.
L’ouvrage a été coordonné par trois chirurgiens-dentistes. Pour chaque thème, un ou plusieurs
chirurgiens-dentistes spécialistes ont rédigé une série de recommandations selon leur domaine
(prothèse fixée, parodontologie, chirurgie orale…). Chaque recommandation est gradée selon la
grille élaborée par la HAS (6). Des références bibliographiques sont présentes pour chaque thème
à la fin de chaque série de recommandations, dans la plupart des cas. Pour tous les thèmes, les
auteurs n’ont cependant pas présenté de stratégie de recherche documentaire, ni les critères de
sélection de la littérature.
L’objectif est d’avoir pour chaque thème un état des données acquises de la science et des règles
de l’art en odonto-stomatologie.
A noter que cette recommandation n’a pas pour ses auteurs qu’une visée scientifique de bonnes
pratiques mais également une visée médico-légale ; les trois coordonnateurs sont en effet égale-
ment experts judiciaires et conçoivent cet ouvrage comme un état de l’art pouvant faire référence
lors d’un contentieux portant sur la pratique de chirurgien-dentiste.
Au niveau méthodologique, l’analyse de cette recommandation de bonne pratique selon la grille
AGREE-II montre qu’elle est de qualité méthodologique moyenne, notamment en raison du
manque de recherche systématique des preuves scientifiques, et une absence de tous les repré-
sentants des groupes professionnels concernés (voir Annexe 3).
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
16Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
3. Résultats de l’évaluation
Une recommandation de bonne pratique concernant l’ensemble des actes de chirurgie dentaire et
traitant des couronnes transitoires a été sélectionnée.
Cette recommandation, concernant les couronnes transitoires, estime que du fait de la vulnérabi-
lité de la dent préparée, il est indiscutablement de bonne pratique de réaliser une couronne
transitoire pour protéger cette dent (grade B7), dans l’attente de la couronne définitive.
En effet, selon cette recommandation, la pose d’une couronne transitoire assure plusieurs fonc-
tions, que ce soit pour les cas simples (couronnes unitaires) ou plus complexes (plusieurs cou-
ronnes unitaires), c’est-à-dire :
Concernant la protection de l’organe dentaire, sur dents pulpées et dépulpées, la cou-
ronne transitoire permet la prévention d’une contamination bactérienne des tissus dentaires et
du traitement endodontique, ainsi que l’isolation et la protection du parenchyme pulpaire en cas
de préparation sur dent pulpée.
Concernant la protection du parodonte marginal, la couronne transitoire maintient la santé
parodontale en évitant les tassements alimentaires et en permettant une déflexion du bol ali-
mentaire. De plus, l’empreinte du pilier est facilitée grâce à l’éversion du sulcus en cas de pré-
paration infra-gingivale. Aussi, en cas de chirurgie préprothétique, elle permet la cicatrisation du
parodonte.
Concernant l’étude et la stabilité des rapports occlusaux, la couronne transitoire permet la
prévention de l’égression ou de la version de la dent concernée et de ses antagonistes, ainsi
que le réglage de la dimension verticale d’occlusion quand elle doit être augmentée et à
l’aménagement des rapports interdentaires ou du schéma occlusal.
Concernant la préservation des fonctions de l’appareil manducateur, outre le maintien ou
le rétablissement de la fonction masticatoire, la couronne transitoire permet le test par le patient
de la phonétique, notamment à l’entourage.
Concernant l’esthétique, la couronne transitoire permet la préservation de l’esthétique, ainsi
que la validation par le patient et le praticien d’un projet prothétique.
Aussi, les auteurs précisent que la couronne transitoire représente un test de rétention de la future
prothèse ; en effet, une couronne transitoire qui se descelle de façon répétée doit alerter le prati-
cien d’un défaut d’équilibre occlusal et mécanique.
Il découle de ces fonctions que la couronne transitoire permet une meilleure intégration de la
couronne d’usage, en matière fonctionnelle et esthétique.
Il ressort également de l’analyse de cette recommandation que ces auteurs estiment, sans être
explicites, que la couronne transitoire a aussi une fonction de temporisation.
Cependant, concernant l’amélioration de la pérennité de la couronne d’usage, la recommanda-
tion sélectionnée ne se positionne pas quant à un allongement de la durée de vie de la couronne
d’usage si une couronne transitoire a été posée préalablement.
À noter que les deux auteurs de ce chapitre sur les couronnes transitoires n’ont pas précisé la
littérature sélectionnée pour élaborer leur recommandation et n’ont pas mentionné le niveau de
preuve, bien qu’ils lui aient donné un grade B. Ce grade correspond en effet à une présomption
scientifique avec un niveau de preuve 2 (NP2) fourni par des essais comparatifs randomisés de
faible puissance, des études comparatives non randomisés bien menées et des études de cohorte.
Aucun de ce type de document n’était cité pour élaborer cette recommandation. Ces recommanda-
tions sur la couronne transitoire apparaissent donc fondées uniquement sur « avis d’experts ».
7
Présomption scientifique.
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
17Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
Au total, selon la recommandation sélectionnée, de qualité méthodologique moyenne et fondée sur
« avis d’experts », la couronne transitoire permet de satisfaire plusieurs fonctions, protectrice de
l’organe dentaire et du parodonte marginal, occlusale, manducatrice et de temporisation, pendant
l’intervalle de temps entre la préparation de la dent et la pose de la couronne d’usage ; elle permet
également une meilleure intégration de la couronne d’usage. La recommandation ne se positionne
cependant pas sur l’amélioration de la pérennité de la couronne d’usage.
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
18Couronne provisoire - Rapport d’évaluation technologique
Conclusion
La HAS a été saisie par l’Uncam pour évaluer la pose d’une couronne transitoire, ou provisoire,
avant la pose d’une couronne dentoportée, en vue de son inscription sur la CCAM.
La couronne transitoire est une couronne fixée provisoirement pendant l’intervalle de temps sépa-
rant la préparation de la dent et la pose de la couronne définitive, d’usage. Il s’agit d’un acte cou-
rant et fréquemment réalisé par les praticiens et enseigné dans les facultés d’odontologie aux
étudiants.
La méthode d’évaluation a consisté en une recherche documentaire systématique de la littérature
synthétique (recommandations de bonne pratique, rapports d’évaluation technologique, méta-
analyses et revues systématiques), suivie d’une sélection sur critères explicites et d’une analyse
critique de la littérature ainsi retenue. Ce processus a conduit à retenir une recommandation de
bonne pratique de 2015 réalisée par des chirurgiens-dentistes universitaires français, de qualité
méthodologique moyenne, et pour le chapitre concernant les couronnes transitoires fondée sur
« avis d’experts ».
Sur cette base, il peut être conclu que la pose d’une couronne transitoire permet, avant la pose de
la couronne d’usage de :
Protéger l’organe dentaire résiduel,
sur dent pulpée, notamment afin de prévenir les agressions de la pulpe par le milieu extérieur et
les sensibilités dentino-pulpaires ;
sur dent dépulpée, notamment afin de prévenir le risque de fracture ou de fêlure.
Protéger le parodonte marginal afin de permettre sa cicatrisation suite à la procédure trauma-
tique de la préparation prothétique au niveau de la limite cervicale.
Stabiliser les rapports occlusaux afin de prévenir les mouvements de la dent elle-même et des
dents adjacentes et antagonistes.
Préserver les fonctions de l’appareil manducateur, notamment celle de mastication par
l’augmentation du coefficient masticatoire et celle de phonation, l’absence d’une ou de plusieurs
dents pouvant perturber la prononciation de certains phonèmes.
Temporiser, c’est-à-dire à observer les cas réservés avant la réhabilitation prothétique finale ou
dans le cadre d’une réhabilitation prothétique complexe.
Satisfaire au besoin esthétique, notamment au niveau du secteur antérieur ; la forme, les con-
tours et la teinte de la dent transitoire vont permettre de mimer une dent naturelle afin de pré-
server l’équilibre esthétique, le sourire, facteur essentiel de relation sociale.
Ainsi, la couronne transitoire permet une meilleure intégration de la couronne d’usage grâce au
respect de l’intégrité de la limite cervicale permettant une adaptation parfaite de la couronne, la
protection de la pulpe ou d’un traitement canalaire, prévenant une agression ou une infection et
également car elle sert de modèle pour la future couronne.
Par contre, il ne peut être conclu que la pose d’une couronne transitoire améliore la pérennité de la
couronne d’usage.
À noter qu’il n’a pas été retrouvé d’études cliniques publiées qui auraient eu pour but de montrer
que la couronne transitoire répondait aux critères de jugements prédéfinis.
HAS / Service évaluation des actes professionnels / février 2019
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