VOUS ACCOMPAGNER : LA RÉGLEMENTATION MÉDICO-SOCIALE - JUIN 2020 - DRSM-IDF
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
AGIR ENSEMBLE, PROTÉGER CHACUN Service Médical Ile-de-France MÉDECINS VOUS ACCOMPAGNER : LA RÉGLEMENTATION MÉDICO-SOCIALE JUIN 2020
Sommaire
Quelles règles de prise en charge s’appliquent pour un arrêt de travail ? Quelles démarches
effectuer pour un patient en ALD ? Quelles formalités accomplir pour un accident du travail ?
Informez-vous sur la réglementation en vigueur.
Le Service médical de l’Assurance Maladie.................................................................p. 5
Les affections de longue durée (ALD)
- le point sur les ALD...........................................................................................................p. 7
- le nouveau protocole de soins..........................................................................................p. 9
- l’ordonnance bizone..........................................................................................................p. 10
L’arrêt de travail et ses suites
- l’arrêt de travail en maladie...............................................................................................p. 11
La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP)
- la visite de pré-reprise......................................................................................................p. 13
L’accident du travail et les maladies professionnelles (AT/MP)
- l’accident du travail...........................................................................................................p. 15
- les maladies professionnelles...........................................................................................p. 17
Les prescriptions
- les médicaments...............................................................................................................p. 19
- les transports....................................................................................................................p. 21
- les examens de biologie médicale...................................................................................p. 23
- les dispositifs médicaux....................................................................................................p. 25
- les actes de masso-kinésithérapie...................................................................................p. 27
- les actes effectués par les pédicures-podologues...........................................................p. 29
- les actes et soins infirmiers...............................................................................................p. 31
La convention médicale.....................................................................................................p. 34
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)..........................p. 36
Les services d’accompagnement en santé
- le service sophia...............................................................................................................p. 38
- Prado : le service d’accompagnement du retour à domicile après une hospitalisation..p. 40
- Le Recours contre tiers.....................................................................................................p. 45
DRSM île-de-France - juin 2019
Le site www.ameli.fr..........................................................................................................p. 47
Le Dossier médical partagé..............................................................................................p. 49
3
DRSM île-de-France - juin 2019 4
Le Service médical de l’Assurance Maladie
Le Service médical de l’Assurance Maladie exerce une mission de service public. Les praticiens-conseils
et leurs équipes veillent à la juste attribution des prestations et contribuent à garantir l’accès de tous à des soins
de qualité au meilleur coût.
Pourquoi et quand contacter le Service médical de l’Assurance Maladie ?
Vous pouvez contacter le Service •D
ans le cadre d’un programme d’amélioration de la qualité des
médical de l’Assurance Maladie pour : soins (diabète de type 2, hypertension artérielle par ex).
Le Service médical peut être amené à recueillir des informations
• évoquer le cas d’un de vos patients, notamment dans le auprès de tous les acteurs concernés : professionnels de santé,
cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle ; établissements de soins et patients. Vous recevez alors un ques-
• être informé des évolutions réglementaires ; tionnaire d’étude à compléter et à retourner ou une demande de
• obtenir des précisions sur la cotation d’un acte ; rendez-vous pour un entretien avec le praticien-conseil.
• mieux connaître les recommandations de pratique clinique ;
• discuter de votre pratique au regard de ces •D
ansle cadre du contrôle de votre activité. Le Service médical
recommandations ; vous informe des conclusions de l’analyse de votre activité.
• être informé des résultats d’une étude de santé publique ; Dans un deuxième temps, et si nécessaire, le directeur de la
• bénéficier de l’intervention d’un praticien-conseil caisse d’Assurance Maladie vous notifie par lettre les faits qui
lors de la formation professionnelle continue ; suscitent des interrogations et vous propose un rendez-vous
• devenir praticien-conseil. pour un entretien avec un praticien-conseil.
Dans quel cadre le Service médical de •D
ansle cadre des programmes d'échanges et d'accompagne-
l’Assurance Maladie peut-il vous contacter ? ment prévus par la convention des médecins. Ils donnent lieu à
des échanges confraternels personnalisés avec le Service
• Pour
optimiser le traitement des dossiers de vos patients. médical.
Pour vous demander des informations ou des pièces justifi-
catives, le Service médical peut vous contacter par téléphone Comment contacter le Service médical
ou par courrier, et de préférence via l’Espace d’Échanges de l’Assurance Maladie ?
Sécurisé (EMS) sur amelipro.
• parcourrier ;
•p
artéléphone, soit par l’intermédiaire de la plateforme de
services de l’Assurance Maladie au 3646, soit en passant
par un numéro dédié pour les professionnels de santé,
le 0 811 910 046 (prix d’un appel local + 0,06/€ min) ;
•e
n ligne via « amelipro » sur www.ameli.fr > Échanges
> L’Assurance Maladie par e-mail
Pour trouver les coordonnées du Service
médical de votre département, consul-
tez le site internet du Service médical de
l’Assurance Maladie en île-de-France sur :
DRSM île-de-France - juin 2019
www.drsm-idf.fr (rubrique « Nous contacter »)
ou sur www.ameli.fr.
5
DRSM île-de-France - juin 2019 6
Les affections de longue durée (ALD)
Le point sur les ALD
Il existe trois catégories principales d’affections de longue durée pouvant donner lieu à une exonération du ticket
modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie :
- les affections de la liste des ALD 30
- les affections « hors liste »
- les états polypathologiques invalidants
Les affections de la liste des ALD 30
Il s’agit des affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse :
1 • accident vasculaire cérébral invalidant ; 19 • éphropathie chronique grave et syndrome
n
2 • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; néphrotique primitif ou idiopathique ;
3 • artériopathies chroniques avec manifestations 20 • paraplégie ;
ischémiques ; 21 • vascularites, lupus érythémateux systémique,
4 • bilharziose compliquée ; sclérodermie systémique ;
5 • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme 22 • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
graves, cardiopathies valvulaires graves, 23 • certaines affections psychiatriques de longue durée* ;
cardiopathies congénitales graves ; 24 • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
6 • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; 25 • sclérose en plaques ;
7 • déficit immunitaire primitif grave nécessitant 26 • scoliose idiopathique structurale évolutive ;
un traitement prolongé, infection par le virus 27 • spondylarthrite grave ;
de l’immuno-déficience humaine (VIH) ; 28 • suites de transplantation d’organe ;
8 • diabète de type 1 et diabète de type 2 ; 29 • tuberculose active, lèpre ;
9 • formes graves des affections neurologiques 30 • tumeur maligne, affection maligne.
et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
10 • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques L’article 198 de la loi de modernisation de notre système de santé
constitutionnelles et acquises sévères ; du 26/01/2016 permet une simplification de la gestion des ALD
11 • hémophilies et affections constitutionnelles (cf. p.8)
de l’hémostase graves ;
12 • hypertension artérielle sévère (en cas de prolongation
*ALD23 - LES AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
uniquement). Attention, depuis 2011 un décret N'ENTRANT PAS DANS LA SIMPLIFICATION
supprime l’HTA sévère de la liste des ALD
exonérantes. Le renouvellement de l’ ETM reste - Troubles mentaux et du comportement liés à
cependant possible pour un assuré déjà exonéré l’utilisation de substances pychoactives.
pour cette affection ; - Episodes dépressifs.
13 • maladie coronaire ; - Troubles anxieux phobiques et autres troubles anxieux.
14 • insuffisance respiratoire chronique grave ; - Troubles obsessionnels, compulsifs, de conversion.
15 • maladie d’Alzheimer et autres démences ; - Troubles mentaux et du comportement associés à la
DRSM île-de-France - juin 2019
16 • maladie de Parkinson ; puerpéralité.
17 • maladies métaboliques héréditaires nécessitant
un traitement prolongé spécialisé ;
18 • mucoviscidose ;
7LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE (ALD)
Simplification de l’admission en ALD 13 • Maladie coronaire
• Les ALD à déclaration simplifiée (toutes les ALD 30 sauf 15 • Maladie d’Alzheimer et autres démences
ALD n°12, 14 et 17 et une partie des ALD 23) cf. p.7 16 • Maladie de Parkinson
Le médecin déclare la pathologie et indique la date de début. 18 • Mucoviscidose
Le médecin rédacteur certifie que l’état de son patient ré- 19 • Néphropathie chronique grave et syndrome
pond aux critères d’admission et s’engage à respecter les néphrotique primitif ou idiopathique
recommandations de bonne pratique. 20 • Paraplégie
Le Service médical de l’Assurance Maladie donne son 23 • Affections psychiatriques de longue durée*
accord de principe immédiat. 24 • Maladie de Cröhn et rectocolite hémorragique
• Les ALD restant argumentées (les autres ALD 30, ALD évolutive
«hors liste» et états polypathologiques invalidants) 25 • Sclérose en plaques
Le médecin rédacteur déclare la pathologie, la date de début, 28 • Suites de transplantation d’organes
les critères d’admission et le projet de soins. Le Service médi- 32 • Polypathologie invalidante
cal de l’Assurance Maladie étudie les critères avant de donner
un avis. Seules les pathologies de l’ALD 23 pour lesquelles la procédure
*
d’admission est en mode simplifié bénéficient d’un renouvellement à
Simplification de la prolongation des ALD l’initiative du Service médical.
Depuis mai 2018, pour plus de la moitié des ALD, le renouvel- Dans les autres situations non renouvelées par l’Assurance
lement se fait à l’initiative du Service médical. Maladie, il vous appartient d’étudier l’opportunité de formu-
Une fonction dans Ameli-pro (Services patient > ALD / ler une demande de prolongation en l’argumentant.
Protocoles de soins du patient > Suivre le renouvellement)
vous permet d’accéder à l’ensemble de votre patien-
tèle en ALD et de disposer pour chaque patient de la liste Les affections « hors liste »
complète de ses ALD avec leurs dates de fin respectives. Il s’agit d’affections graves caractérisées, non inscrites sur la liste
Vous pouvez également consulter une liste spécifique des des ALD 30, nécessitant un traitement d’une durée prévisible
patients en ALD dont l’ETM arrive à échéance dans les 2 mois supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement
correspondant aux patients dont l’ALD n’a pas été renouvelée coûteuse en raison du coût ou de la fréquence des actes,
par le Service médical. prestations et traitements.
ALD renouvelées automatiquement Les états polypathologiques
par le Service médical invalidants
Les ALD, dont le renouvellement de l’ETM est réalisé à Il s’agit des états pathologiques invalidants entraînés par
l’initiative du Service médical, de par la gravité de l’affection et plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une
la nature des soins nécessaires : thérapeutique particulièrement coûteuse (ex. : une personne
• Tous les bénéficiaires âgés de 80 ans et plus sauf de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la
pour la bilharziose (ALD n°4), la tuberculose et la lèpre marche, incontinence urinaire, tremblements essentiels).
(ALD n° 29), et les affections hors liste (ALD n° 31). Les incapacités sont transmises au Service médical grâce
• Tous les bénéficiaires de moins de 80 ans pour certaines ALD. à la grille de Wood.
Libellé des ALD renouvelées automatiquement :
2 • Insuffisances médullaires et autres cytopénies
chroniques Le suivi post ALD 30
3 • Artériopathies chroniques avec manifestations Lorsque votre patient ne remplit plus les critères de prolonga-
ischémiques tion de son ALD (notamment plus de soins actifs), il peut bénéfi-
5 • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme cier de la prise en charge à 100 % des examens de suivi au titre
graves du « suivi post ALD » (articles R.322-7-1 et L. 322-3-10 du Code
7 • Déficit immunitaire primitif grave et infection de la Sécurité sociale).
DRSM île-de-France - juin 2019
par le VIH Cette demande de suivi post ALD peut être initiée par
8 • Diabète de type 1 et 2 l’Assurance Maladie ou par le médecin traitant sous forme
9 • Formes graves des affections neurologiques d’un certificat sur ordonnance simple. Les transports et pres-
(myopathie), épilepsie criptions à visée thérapeutique sont exclus de ce dispositif. La
11 • Hémophilies et affections constitutionnelles mention « suivi post ALD » doit apparaître sur la prescription
de l’hémostase graves (sur ordonnance simple) et sur la feuille de soins.
8LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE (ALD)
Le nouveau protocole de soins
L’Assurance Maladie a mis en place un nouveau protocole de soins pour les patients atteints d’une affection de
longue durée.
Gagner du temps en privilégiant
le protocole de soins électronique En cas de refus de prise en
(PSE) charge à 100 %
Il s’agit d’une offre de service qui vous est proposée dans La caisse d’Assurance Maladie informe le
votre amelipro sur ameli.fr. patient du refus par courrier. Le patient ou son
représentant peut, dans un délai de 30 jours,
Des simplifications administratives demander auprès du médecin-conseil de sa
• pré-remplissage avec les informations récupérées caisse d’Assurance Maladie une expertise
à partir de la carte Vitale ; médicale pour contester cet avis.
• initialisation du protocole en quelques clics ;
• rédaction à tout moment sans carte Vitale ; Le Service médical informe également le
• envoi automatique vers le Service médical du patient, médecin traitant de l’avis défavorable médical
sans avoir à rechercher l’adresse ; soit par courrier soit par téléphone.
• pas d’affranchissement ni de délai postal ;
• pour les pathologies les plus fréquentes une assistance à la
saisie de la pathologie et des critères d’admission.
Un service sécurisé
• accès par carte CPS, flux sécurisé ;
•l’accès au protocole est strictement réservé au Service
médical dont dépend le patient ;
•médecin-conseil et médecin traitant n’ont accès qu’à
leurs champs respectifs et ne peuvent pas modifier les
informations renseignées par l’autre intervenant.
La consultation des ALD ou des PSE
Vous pourrez accéder au protocole de soins d’un patient
avec sa carte Vitale, puisque son consentement est requis.
De plus, ceci permet de router la demande automatique-
ment vers la bonne base (par ex. un autre département).
Le PSE affiché correspond au contenu du « volet 3 » tel que le
médecin, en accord avec son malade, l’a enregistré.
Le Service médical de l’Assurance Maladie n’a pas accès à
ce service.
DRSM île-de-France - juin 2019
9LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE (ALD)
L’ordonnance bizone (imprimé S3321)
L’ordonnance bizone vous permet de distinguer clairement les prescriptions en rapport ou non avec une ALD.
Seuls les actes et prestations inscrits dans la partie haute de l’ordonnance sont pris en charge à 100 % au titre
de l’ALD.
L’ordonnance bizone comporte
deux zones distinctes
Une partie haute, réservée aux soins en rapport avec l’ALD Respect de l’ordonnance bizone
pris en charge à 100 %.
• aucune mention ne doit venir altérer
Une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l’ALD la séparation entre la partie haute
remboursés aux taux habituels de l’Assurance Maladie. et la partie basse ;
• le nombre de lignes de prescription
Les traitements prescrits en partie haute ouvrent droit à une ne peut avoir pour effet de confondre
exonération du ticket modérateur. Vous devez uniquement les deux zones ;
mentionner dans cette partie les prescriptions ayant un rap- • les ordonnances bizones doivent être
port direct et incontestable avec l’ALD. complétées au cas par cas, en fonction
Ces actes et prestations figurent sur le protocole de soins de l’état du patient ;
établi par le médecin prescripteur et validé par le médecin- • la zone basse ne doit en aucun cas être
conseil de sa caisse d’Assurance Maladie.
neutralisée par anticipation.
Toutes les autres prescriptions, sans rapport avec l’ALD, doivent
être inscrites en partie basse de l’ordonnance bizone.
DRSM île-de-France - juin 2019
10L’arrêt de travail et ses suites
L’arrêt de travail en maladie
Le point sur l’arrêt de travail Les suites de l’arrêt de travail : la
reprise à temps partiel indemnisée
Les fiches repères : jours d’arrêt Celle-ci nécessite, en plus des formalités habituelles, un
de travail indicatifs accord médecin traitant – médecin du travail – médecin-
conseil – caisse primaire – employeur.
Pour vous aider dans vos prescriptions et faciliter le dialogue Elle se justifie uniquement pendant une période limitée. La
avec votre patient, la Cnam a publié des « fiches repères » reprise du travail à temps partiel doit être une étape de la
après avis de la HAS. réintégration au sein de l’entreprise avec à terme la reprise
Actuellement au nombre de 67, elles proposent des durées à temps complet ou l’inaptitude au poste de travail.
indicatives à adapter si besoin à la situation du patient.
Elles sont disponibles en ligne sur www.ameli.fr L’ASSURANCE MALADIE SIMPLIFIE
LE REMPLISSAGE DE L’AVIS D’ARRÊT DE
Le versement des indemnités journalières à votre patient
est subordonné aux obligations suivantes : TRAVAIL EN LIGNE (AAT) POUR LES
ARRÊTS DE TRAVAIL À TEMPS COMPLET OU
Obligations administratives À TEMPS PARTIEL POUR RAISON MÉDICALE
• otre patient doit transmettre, dans un délai de 48 h, l’avis
V AAT : un service de remplissage en ligne via amelipro.
d’arrêt de travail prescrit dûment complété (volets 1 et 2 au Un service sécurisé
Service médical de sa caisse d’Assurance Maladie dans Les informations saisies sont stockées dans un espace dé-
l’enveloppe « M. le médecin-conseil », volet 3 à l’employeur). dié qui garantit le respect du secret médical. Les personnes
•
Votre patient doit se soumettre aux visites médicales et non habilitées ne pourront pas accéder aux informations
contrôles spéciaux organisés par sa caisse d’Assurance médicales.
Maladie.
Un gain de temps
• Votre patient doit s’abstenir de toute activité non autorisée.
L’AAT est envoyé directement au Service médical, sans dé-
lai. Un remplissage simplifié avec les motifs d’arrêt les plus
Obligations médicales
fréquents pré remplis.
L’arrêt de travail en maladie nécessite que l’assuré soit
inapte au travail.
Vous pouvez envisager que votre patient : DISPOSITIONS RELATIVES AUX HEURES DE SORTIES
• reprenne temporairement son travail à temps partiel pour
motif thérapeutique en vue de favoriser à court terme la Votre patient est tenu de respecter les heures de présence
reprise à temps plein ; à son domicile pendant toute la durée de son arrêt de travail
• reprenne son travail à temps plein, ou éventuellement y compris les samedis, dimanches et jours fériés.Si votre
DRSM île-de-France - juin 2019
sur un poste adapté en coordination avec le médecin patient ne respecte pas ces obligations, sa caisse d’Assurance
du travail (dans le cadre de la prévention de la désinser- Maladie peut suspendre, réduire ou supprimer les indemnités
tion professionnelle), ou reprenne un autre travail après versées.
reclassement professionnel.
11L’ARRÊT DE TRAVAIL ETPDP
SES SUITES
PRESCRIPTIONS
CONVENTION
MÉDICALE
AMELI.FR
Les suites de l’arrêt de travail : d’assurance vieillesse (Cnav). Elle lui adressera un dossier
qu’il devra remplir avec son médecin traitant et, éventuelle-
le reclassement professionnel ment, le médecin du travail.
D’un point de vue médical, le salarié ne peut plus exercer • L es conditions d’âge : entre 62 et 67 ans.
sa profession habituelle. Deux types de situation peuvent • Les conditions médicales appréciées par le Service médical
alors être envisagés : Diminution de la capacité de travail définitive d’au moins
50 % et impossibilité de poursuivre une activité sans
• le reclassement au sein de l’entreprise à un poste adapté* ; conséquences graves sur la santé (si en acvtivité ou en
• le licenciement du salarié, conduisant à trois situations cessation d’activité depuis moins de 5 ans).
possibles :
- la possibilité d’une reconversion (reclassement profes-
sionnel) ou d’une rééducation professionnelle (stage
Les suites de l’arrêt de travail :
rémunéré) autorisées par la CDAPH (Commission des l’invalidité
droits et de l’autonomie des personnes handicapées) ;
- la reconnaissance du statut de travailleur handicapé Si à la suite d’un accident d’origine non professionnelle,
par cette même CDAPH ; d’une maladie, ou encore d’une usure prématurée de l’orga-
- l’inscription à pôle emploi. nisme, votre patient a perdu une partie ou la totalité de sa
capacité de travail, il peut, sous certaines conditions, être
Compte tenu des délais d’instruction des dossiers, la pro- reconnu invalide.
cédure de reclassement professionnel doit être déclenchée
le plus tôt possible. Il est préférable d’orienter le patient vers Pour cela, il doit remplir :
le Service social de sa caisse dès qu’une telle perspective est •
les conditions d’ouverture de droits appréciées par la
envisagée. caisse d’Assurance Maladie, à partir d’informations
Enfin, si une reconnaissance du statut de travailleur han- fournies par l’assuré (bulletins de salaire, etc.) ;
dicapé est nécessaire, vous pouvez adresser votre patient •
les conditions médicales appréciées par le Service
à son médecin du travail en lui précisant, si la situation le médical : état stabilisé et diminution de la capacité de
permet, de déclencher une procédure diligentée permet- travail ou de gain supérieure à 2/3.
tant de réduire très fortement les délais.
La poursuite de l’arrêt de travail ne saurait en effet être La mise en invalidité est proposée à votre patient par sa
justifiée par les seuls délais nécessaires à l’instruction du caisse d’Assurance Maladie.
dossier. En cas d’accord du médecin-conseil pour une mise en inva-
lidité, votre patient sera informé par sa caisse d’Assurance
*
Afin de préparer cette reprise, le médecin traitant Maladie de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux.
peut demander pour tout arrêt de travail > 3 mois une
visite de pré-reprise avec les médecins du travail Il bénéficiera alors d’une pension, toujours attribuée à titre
(cf. encart PDP p.13). temporaire ; cette pension peut être révisée, suspendue voire
supprimée pour des raisons d’ordre médical ou administratif.
Les suites de l’arrêt de travail LES DIFFÉRENTS TYPES DE PENSIONS
après 62 ans : la retraite par Le montant de la pension d’invalidité varie selon la caté-
inaptitude gorie d’invalidité dans laquelle est classé l’assuré par le
Service médical.
Si votre patient est toujours en activité mais n’est plus en Il sera informé de la catégorie à laquelle il appartient par sa
mesure de l’exercer ou s’il a cessé son activité, il peut sous caisse d’Assurance Maladie.
certaines conditions bénéficier d’un avancement de l’âge 1re catégorie
de la retraite. Votre patient peut exercer une activité rémunérée.
2e catégorie
DRSM île-de-France - juin 2019
Pour cela, il doit remplir : Votre patient est incapable d’exercer une profession quel-
• Les conditions administratives conque.
La demande de mise en inaptitude doit être effectuée par 3e catégorie
votre patient uniquement, auprès de la Caisse nationale Votre patient a besoin d’une tierce personne pour l’assister
dans les actes ordinaires de la vie.
12Prévention de la désinsertion
professionnelle
La visite de pré-reprise
Comment aider la future reprise QUELS SONT LES AVANTAGES DES VISITES DE
PRÉ-REPRISE ET QUAND LES DEMANDER
concertée de votre patient PENDANT L’ARRÊT ? *
et éviter la désinsertion
Le plus précocement possible car elles permettent :
professionnelle ? • une prise en charge pluridisciplinaire redonnant très
Pour rassurer votre patient sur son avenir professionnel ou tôt confiance au salarié ;
pour faciliter les recherches d’adéquation entre son nouvel • d’empêcher les sinistroses grâce à l’anticipation des
état de santé et les possibilités de travail, vous pouvez sollici- questions d’avenir ;
ter une ou plusieurs visites médicales de pré-reprise auprès • d’assurer la cohérence des discours médicaux (art. D
de son médecin du travail (art. R 4624-29 du code du travail). 323-3 du code de sécurité sociale), sociaux (rôle im-
portant de l’assistante du service social) et familiaux.
• de partager les résultats des bilans indispensables à
Qui peut demander les visites l’éclairage des choix et des décisions dans des délais
réalistes ;
de pré-reprise auprès du médecin • de mobiliser le salarié, avec le concours de psycholo-
du travail ? gues du travail, vers un projet professionnel en le ren-
dant acteur ;
Ces visites peuvent être déclenchées à l’initiative : • de superposer ce projet aux possibilités et volonté de
• du salarié ; l’employeur ainsi qu’à celles du collectif de travail (rôle
• du médecin traitant ; des ergonomes) ;
• ou du médecin-conseil de l’Assurance Maladie. • de solliciter les aides humaines, méthodologiques, tech-
niques et financières dans des délais réalistes (impor-
tance des professionnels des situations de handicap) ;
Visites de pré-reprise, visites • d’assurer une conduite de projet de maintien dans l’em-
de reprise : quelles différences ? ploi respectueuse de la déontologie de chacun des ac-
teurs concernés en obtenant leur consentement éclairé.
Il ne faut pas confondre :
* D’après A. Jabès et J.-P. Paray - ALJP Conseil,
• les visites de pré-reprise, qui se demandent pendant l’arrêt Le maintien dans l’emploi en questions, Édition ENSP.
(maladie, accident de travail, maladie professionnelle),
non obligatoires mais très importantes car anticipatrices ;
• et les visites de reprise, qui ont lieu après la fin de l’arrêt,
donc trop tardivement pour optimiser le reclassement
professionnel, et qui sont obligatoires :
- après un congé de maternité ;
DRSM île-de-France - juin 2019
- après absence pour cause de maladie professionnelle ;
- après une absence d’au moins 30 jours pour cause
d’accident de travail ;
- après une absence d’au moins 30 jours pour cause de
maladie ou accident non professionnel.
13DRSM île-de-France - juin 2019 14
L’accident du travail (AT)
Imprimé S6909d
Selon le code de la Sécurité sociale, « est considéré comme • le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions
accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident sur- prennent un caractère permanent et qu’il existe des
venu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne séquelles fonctionnelles.
salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un Dans les deux cas, une rechute est toujours possible.
ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ». L’accident Après réception du certificat médical final de guérison ou
du travail englobe aussi l’accident de trajet entre le site de de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la
travail et le domicile. caisse d’Assurance Maladie de votre patient lui adressera,
par lettre recommandée avec accusé de réception, une
La victime doit déclarer l’accident du travail à son employeur notification de la date de guérison ou de consolidation.
dans les 24 heures.
La guérison ou la consolidation peut intervenir à l'initiative du
Le médecin consulté doit transmettre le certificat médical médecin-conseil.
initial rédigé à la Caisse dans les 24h.
Pour être recevable, le certificat médical doit reprendre les
La caisse d’Assurance Maladie de votre patient dispose d’un éléments suivants :
délai de trente jours pour instruire le dossier et se prononcer • date d’accident correcte,
sur le caractère professionnel ou non de l’accident. • lésions : nature, siège, latéralité à mentionner.
Si le dossier est complexe, elle peut recourir à un délai sup-
plémentaire de 2 mois, mais elle doit auparavant en informer
votre patient.
Sans réponse à l’issue de ce délai, votre patient peut consi-
dérer que son accident a été reconnu comme professionnel. TÉLÉSERVICES :
En cas de refus, la caisse d’Assurance Maladie lui indiquera DÉMATÉRIALISATION DES
les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuel- CERTIFICATS MÉDICAUX EN AT/MP
lement contester cette décision. Vous serez alors informé et
l’employeur recevra un double de cet avis. A l'instar de l'arrêt de travail en maladie, l'Assurance
Maladie met à votre disposition, via amelipro sur
www.ameli.fr, un service de remplissage en ligne du cer-
Les certificats médicaux tificat médical accident du travail/maladie professionnelle
(imprimé S6909) (certificat médical AT/MP), qu'il soit initial, de prolongation,
de rechute ou final (identique au cerfa S6909C).
Si votre patient vous consulte suite à un accident du travail ou de
trajet, vous devez rédiger un certificat médical initial décrivant
précisément l’état de la victime, le siège et la nature des lésions. Le certificat médical AT/MP est transmis directement au
DRSM île-de-France - juin 2019
Service médical de manière sécurisée et sans délai.
À l’issue de la période de soins et, éventuellement, de l’arrêt
de travail, vous devez établir :
• le certificat médical final de guérison, lorsqu’il y a disparition
apparente des lésions ;
15L’ACCIDENT DU TRAVAIL (AT)
L’incapacité permanente
Une fois le certificat de consolidation établi, votre pa- Ce taux tient compte de la nature de l’infirmité de votre
tient pourra être convoqué par le Service médical de patient, de son état général, de son âge et de ses aptitudes
l’Assurance Maladie, pour y être examiné par un médecin- et qualifications professionnelles.
conseil. Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant
un taux d’incapacité permanente, l’incapacité permanente La caisse d’Assurance Maladie de votre patient l’informera
étant entendue comme la perte définitive, partielle ou de son taux d’incapacité permanente et du montant qui lui
totale de la capacité à travailler. sera versé, sous forme de capital ou de rente d’incapacité
permanente.
DRSM île-de-France - juin 2019
16Les maladies professionnelles (MP)
Imprimé S6909d
La maladie professionnelle peut être définie comme la Lorsqu’une maladie figure sur l’un des tableaux de maladies
conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un professionnelles mais ne remplit pas toutes les conditions défi-
risque lors d’une activité professionnelle. nies dans ce tableau, elle pourra éventuellement être recon-
nue comme une maladie professionnelle s’il est établi qu’elle
est directement causée par le travail habituel de la victime
Les tableaux par le Comité régional de reconnaissance des maladies pro-
fessionnelles (CRRMP).
de maladies professionnelles
Lorsqu’une maladie ne figure sur aucun des tableaux de mala-
Une maladie est reconnue comme professionnelle et indem- dies professionnelles, elle peut également être prise en
nisable si elle figure dans l’un des tableaux de maladies charge comme une maladie professionnelle :
professionnelles et remplit toutes les conditions requises. •s’il est établi qu’elle est directement et essentiellement
causée par le travail habituel de la victime par le CRRMP ;
•et qu’elle a entraîné une incapacité permanente prévi-
Les tableaux de reconnaissance des maladies sible au moins égale à 25 % ou son décès.
professionnelles sont disponibles sur le site
de l’Institut National de Recherche et Sécurité
pour la prévention des accidents du travail et
Les certificats médicaux
des maladies professionnelles (INRS) : (imprimé S6909d)
www.inrs.fr Si vous estimez qu’il existe un lien entre l’activité profession-
> démarches de prévention nelle de votre patient et sa maladie, vous devez rédiger le
> accident du travail et maladies professionnelles certificat médical initial, en précisant la date de 1re consta-
> base de données -
tation médicale et en décrivant avec précision l’état de la
Tableaux des maladies professionnelles
victime, le siège, la nature de la pathologie caractérisée.
L’imprimé à utiliser est le même qu’en accident de travail.
Il doit reprendre les éléments suivants :
LES TABLEAUX DES MALADIES • en cas de demande de maladie professionnelle :
PROFESSIONNELLES - maladie constatée à décrire précisement,
- date des premières constatations médicales à
Ces tableaux comportent : préciser : correspond à la date où les premiers
• les symptômes ou lésions pathologiques que le ma- symptômes de la maladie ont été constatés,
lade doit présenter et, pour certaines pathologies, exemples : date de la première consultation médicale
les examens complémentaires les objectivant ; ou date de la radiographie, de l’EMG, ...
• la nature de l’agent causal auquel la victime doit - respect du principe « un syndrome par certificat de
avoir été exposée dans son travail ; maladie professionnelle. »
• le délai de prise en charge, l’affection ne devant pas
survenir au-delà d’un certain délai après la fin de l’ex- La caisse d’Assurance Maladie de votre patient dispose d’un
position au risque ; délai de quatre mois pour instruire le dossier et se prononcer
DRSM île-de-France - juin 2019
• les travaux susceptibles de provoquer l’affection en sur le caractère professionnel ou non de la maladie.
cause ; 4 mois supplémentaires sont allouées si ce dernier est sou-
• parfois peut figurer également une durée minimale mis au CRRMP. C’est lui, alors, qui établira s’il existe un lien
d’exposition au risque. direct entre la maladie et l’activité professionnelle de votre
patient.
17LES MALADIES PROFESSIONNELLES (MP)
Ce comité comprend : Après réception du certificat médical final de guérison
• le directeur régional ou son représentant ; ou de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la
• le médecin inspecteur régional du travail et de l’emploi caisse d’Assurance Maladie de votre patient lui adressera,
ou son représentant ; par lettre recommandée avec accusé de réception, une
• un professeur des universités ou un praticien hospita- notification de la date de guérison ou de consolidation. Elle
lier, particulièrement qualifié en matière de pathologie vous en informera également.
professionnelle.
En cas de refus, la caisse d’Assurance Maladie lui indiquera
les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuel-
L’incapacité permanente
lement contester cette décision. Vous serez alors informé et
l’employeur recevra un double de cet avis. Une fois le certificat de consolidation établi, votre patient
pourra être convoqué par le Service médical de l’Assu-
À l’issue de la période de soins et, éventuellement, de l’arrêt rance Maladie, pour y être examiné par un médecin-conseil.
de travail, vous devez établir le certificat médical final indi- Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant un taux
quant les conséquences de la maladie professionnelle : d’incapacité permanente. Ce taux tient compte de la nature
de l’infirmité de votre patient, de son état général, de son
• le certificat médical de guérison lorsqu’il y a disparition âge et de ses aptitudes et qualifications professionnelles.
apparente des lésions ;
• le certificat médical de consolidation lorsque les lésions La caisse d’Assurance Maladie de votre patient l’informera
prennent un caractère permanent tel qu’un traitement de son taux d’incapacité permanente et du montant qui lui
actif n’est plus en principe nécessaire, et avec des sé- sera versé, sous forme de capital ou de rente d’incapacité
quelles entraînant une incapacité permanente. permanente.
Dans les deux cas, une rechute est toujours possible.
DRSM île-de-France - juin 2019
18Les prescriptions
Les médicaments
Pour être correctement dispensée à votre patient et prise en La durée maximale de prescription des stupéfiants et des
charge par la caisse d’Assurance Maladie de votre patient, médicaments de la liste 1 soumis en partie à la réglementa-
votre prescription de médicaments doit respecter un cer- tion des stupéfiants est limitée à 28 jours. Cette durée peut
tain nombre de dispositions réglementaires. être modifiée pour certains médicaments désignés par arrê-
té du ministre chargé de la Santé.
Les mentions obligatoires
Prise en charge
Mentions relatives au médecin prescripteur :
Nom, prénom, qualification, adresse, téléphone, numéro par l’Assurance Maladie
d’identification RPPS et numéro d’Assurance Maladie,
signature apposée sous la dernière ligne de prescription. Pour être remboursé, un médicament doit être prescrit dans
le cadre des indications thérapeutiques remboursables (ITR).
Mentions relatives au bénéficiaire de l’ordonnance : Ces dernières peuvent être plus restrictives que les indica-
Nom, prénom, sexe, âge, taille et poids si nécessaire. tions de l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Les ITR
figurent dans les bases de données médicaments (Exemple :
Mentions relatives au médicament prescrit : Vidal® …) en fin de monographie des spécialités.
Posologie et durée du traitement ou nombre d’unités de Lorsque vous prescrivez un médicament en dehors des indi-
conditionnement. cations thérapeutiques remboursables, vous devez porter la
mention NR (non remboursable) à côté de la spécialité concernée.
Votre prescription doit être libellée en dénomination com-
mune et comporter le dosage en principe actif, la voie d’ad-
ministration et la forme pharmaceutique.
L’ordonnance est datée et établie en double exemplaire.
L’original appartient au malade, le duplicata est adressé à
Médicaments soumis
la caisse d’Assurance Maladie. à prescription restreinte
L’autorisation de mise sur le marché (AMM) peut classer un
Durée et renouvellement médicament dans l’une de ces catégories :
• les médicaments réservés à usage hospitalier ;
de la prescription • les médicaments à prescription hospitalière ;
• les médicaments à prescription initiale hospitalière ;
Une prescription de médicaments relevant des listes I et II ne • les médicaments à prescription réservée à des médecins
peut être établie pour une durée de traitement supérieure spécialistes ;
à douze mois. Toutefois, pour des motifs de santé publique, • les médicaments nécessitant une surveillance particulière
pour certains médicaments, cette durée peut être réduite pendant le traitement.
par arrêté du ministre chargé de la Santé.
L’ensemble des informations relatives à ces médicaments
Ainsi cette durée est réduite à : à prescription restreinte est disponible dans les bases de
• 4 semaines pour les hypnotiques ; données médicaments (Exemple : Vidal® …).
DRSM île-de-France - juin 2019
• 12 semaines pour les anxiolytiques ;
• 12 semaines pour le clonazepam ;
• 4 semaines pour le clorazepate dipotassique ≥ 20mg.
• 4 semaines pour le zolpidem.
19LES PRESCRIPTIONS
Les différents supports
de prescriptions
Consultez la base des médicaments
À l’ordonnance classique, s’ajoutent : remboursables par l’Assurance Maladie,
avec la possibilité de faire une recherche
• L’ordonnance sécurisée qui est le support obligatoire de par code CIP, par nom commercial, par
prescription de stupéfiants et des médicaments soumis laboratoire sur www.ameli.fr rubrique :
en totalité ou en partie aux mêmes règles.
> Médecins > Votre exercice libéral
Celle-ci comporte, entre autres, un carré pré-imprimé
permettant d’indiquer le nombre de spécialités phar- > Rémunération
maceutiques prescrites. Le prescripteur doit indiquer > Nomenclatures et codage
en toutes lettres le nombre d’unités thérapeutiques par > Médicaments
prise, le nombre de prises, le dosage s’il s’agit de spécia-
lités, les doses ou les concentrations de substances et le
nombre d’unités ou le volume s’il s’agit de préparations.
Pour certains médicaments susceptibles d’un mésu-
sage, usage détourné ou abusif, la prescription doit
comporter le nom du pharmacien choisi par le patient
(buprénorphine haut dosage, méthadone chlorydrate,
méthylphénidate).
bizone (imprimé n° S3321a sécurisé) qui
• L’ordonnance
permet de prescrire séparément les médicaments en
rapport avec l’affection de longue durée et les autres sur
le même support. Celui-ci est sécurisé pour les médica-
ments classés comme stupéfiants et mis à la disposition
des médecins par l’Assurance Maladie.
• L’ordonnance de médicaments et produits d’exception (impri-
mé n° S3326a) est un imprimé spécifique en quatre volets
qui permet au médecin d’attester que sa prescription est
conforme aux indications et aux conditions de prescription
et d’utilisation prévues par la fiche d’information thérapeu-
tique (FIT). La FIT est disponible sur le site de la Haute
Autorité de Santé (HAS). Si le traitement est en rapport
avec une ALD, le prescripteur le précise sur l’ordonnance
de médicaments d’exception qui tient lieu d’ordonnance
bizone obligatoire dans le cas d’une affection exonérante.
DRSM île-de-France - juin 2019
20LES PRESCRIPTIONS
Les transports
Les transports ne sont pas tous remboursables. Le formulaire de prescription
Vous devez prescrire le mode de transport le plus adapté à l’état La prescription électronique de transport :
de santé de votre patient et à son degré d’autonomie. Vous avez la possibilité de réaliser une prescription de trans-
port, via amelipro en vous connectant avec votre carte CPS.
Seul est pris en charge le transport le moins onéreux compa- Ce service ne nécessite pas la carte Vitale du patient.
tible avec l’état du malade, apprécié au regard des critères
médicaux et de dépendance suivants : La prescription de transport papier (imprimé S 3138) :
Vous devez indiquer, sur le volet n°1 de la prescription, les
éléments d’ordre médical à l’origine de la prescription de
Véhicule personnel ou transports en commun si votre patient transport, c’est-à-dire la nature de l’examen ou des soins
n’a pas besoin d’assistance particulière. justifiant le mode de transport prescrit.
Ces informations sont destinées au médecin-conseil de la
Taxi conventionné ou véhicule sanitaire léger (VSL) si votre caisse d’Assurance Maladie de votre patient.
patient présente au moins une déficience ou incapacité
suivante :
•
une déficience ou une incapacité physique invalidante
La demande d’accord préalable
nécessitant une aide au déplacement technique ou (imprimé S3139)
humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ;
• une déficience ou une incapacité intellectuelle ou psy- La prise en charge de certains transports est soumise à
chique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la l’accord préalable de la caisse d’Assurance Maladie de
transmission des informations nécessaires à l’équipe votre patient pour les transports :
soignante ou l’absence d’un accompagnant ;
• une déficience nécessitant le respect rigoureux des • de longue distance, c’est-à-dire de plus de 150 km à l’aller ;
règles d’hygiène ;
• une déficience nécessitant la prévention du risque • e n série, c’est-à-dire si votre patient effectue au moins 4 trans-
infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule. ports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois pour un
même traitement.
Ces transports peuvent également être prescrits pour
l’assuré ou l’ayant droit soumis à un traitement ou ayant • liés aux soins et traitements des enfants et adolescents dans
une affection pouvant occasionner des risques d’effets les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les
secondaires pendant le transport. centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) ;
Ambulance si votre patient présente au moins une défi- • par avion ou en bateau de ligne régulière.
cience ou des incapacités nécessitant :
• un transport en position obligatoirement allongée
ou demi-assise ; Pour en savoir plus :
• un transport avec surveillance par une personne
qualifiée ou nécessitant l’administration d’oxygène ; Consultez le site www.ameli.fr
• un transport avec brancardage ou portage ; < votre exercice libéral
• un transport devant être réalisé dans des < prescription et prise en charge des patients
conditions d’asepsie. < règles de prescription et formalités
DRSM île-de-France - juin 2019
< transports
Les différences de tarifs entre les modes de transport, pour
le même trajet, sont importantes. Il est donc primordial de
prescrire le mode de transport le plus adapté.
21Vous pouvez aussi lire
