Le pied diabétique Harold Bernatchez, m.d. Microbiologiste-infectiologue - Gestion multidisciplinaire et antibiothérapie

Le pied diabétique
Gestion multidisciplinaire et antibiothérapie

     Harold Bernatchez, m.d.
    Microbiologiste-infectiologue

                1er mai 2009

International Diabetes Federation

   International working group on the
    diabetic foot
   « International consensus on the
    diabetic foot & practical guidelines on
    the management and prevention of the
    diabetic foot – 2007 »

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs
   Diabète : 4e ou 5e cause de décès
    dans la plupart des pays développés
    – 246 millions de cas mondialement
      2007  5.9% (20-79 ans)
      2025  7.1%
   Les complications du pied diabétique
    sont fréquentes, très coûteuses et
    potentiellement mortelles

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs

   Chaque 30 secondes, ces
    complications entraînent une
    amputation dans le monde :
    – Jusqu’à 70% de toutes les amputations
      aux membres inférieurs sont
      consécutives au diabète
      (Prévalence 0.2 – 4.8%)

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs

   Jusqu’à 85% de toutes ces
    amputations sont précédées par
    l’apparition d’un ulcère :
    – Le 5% des diabétiques avec un ulcère au
      pied consomme 12 à 15% des coûts de
      santé consacrés aux diabétiques
   Causes : Gangrène / infection / ulcère
    qui ne guérit pas

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs

   Pronostic à 5 ans :
    – Seconde amputation ipsilatérale : > 40 %
    – Controlatérale, 1ere : 30%, 2e : 50%
    – Jusqu’à 70% des diabétiques amputés
      sont décédés dans les 5 années
      consécutives

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs

   Ces risques de complications sont plus
    élevés chez les diabétiques
    socialement isolés, pauvrement
    éduqués ou de faible niveau socio-
    économique
    – Elles réduisent la qualité de vie et
      augmentent le risque de dépression

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs
   Les problèmes reliés au pied diabétique ont
    un impact économique élevé :
    –   Long traitement des ulcérations
    –   Hospitalisation / chirurgie
    –   Réadaptation
    –    des besoins pour les services à domicile et
        sociaux
   Exemples d’estimé de coûts
    (en dollar US – 2005) (par cas)
    – Traitement des ulcères : 1 150 $ à 35 758 $
    – Amputations : 19 052 $ à 66 176 $

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs
   D’où la nécessité de prévention :
    Examen médical au moins annuel du pied
    chez les diabétiques
    – L’identification du patient à risque d’ulcération
      est l’aspect préventif le plus important des
      amputations
          Groupes focus :
            –   Neuropathie sensitive
            –   Maladie vasculaire périphérique
            –   Pied déformé
            –   Antécédent d’ulcération ou d’amputation

Le pied diabétique – Défi pour les
professionnels et décideurs

   Éduquer les patients
    – 50% des patients amputés n’ont pas eu
      d’examens préventifs adéquats du pied et
      un plus grand nombre encore n’ont pas
      été éduqués à ce sujet

Pathophysiologie de
l’ulcération
   Les 2 causes majeures
    (seules ou mixtes) :
    – Neuropathie
      Sensori-motrice   présente chez < 50%
      Autonome          des diabétiques type 2
    – Maladie artérielle périphérique

Pathophysiologie de
l’ulcération
   La majorité des patients avec un
    ulcère neuro-ischémique n’ont pas de
    symptômes de claudication ou de
    douleur au repos
    – Cependant, s’ils sont présents, ils
      sont étroitement correllés à la probabilité
      d’amputation

Pathophysiologie de
l’ulcération
   Les facteurs se combinent
    – Stress biomécaniques + perfusion
      cutanée déficiente + perte sensitive
      protectrice + trauma externe
          Le facteur traumatique précipitant le plus
           fréquent est le port de la chaussure mal
           adaptée
   Sites :  ½ au site plantaire (av. pied)
             ½ autres sites

Pathophysiologie de
l’ulcération
   C’est l’examen et non l’histoire
    seulement qui permet le diagnostic de
    la neuropathie
    – Monofilament de nylon est l’un des tests
      simples et utiles

Pathophysiologie de
l’ulcération
   La maladie artérielle périphérique est le
    facteur pronostique le plus important quant
    au devenir de l’ulcération
    – La microangiopathie ne devrait jamais être
      considérée comme la seule cause de l’ulcération
    – Toujours évaluer les possibilités de
      revascularisation (même si une amputation est
      considérée)
    – Arrêt du tabagisme, traitement de l’hypertension
      et de la dyslipidémie; bon traitement de la
      glycémie

Planification - Suivi

   De multiples facteurs limitant la guérison
    des ulcérations chez les diabétiques,
    l’approche se doit d’être multifactorielle ou
    multidisciplinaire
    –   Soins de plaie et débridement
    –   Enlever la pression (décharger)
    –   Traiter la maladie vasculaire
    –   Contrôler l’infection
    –   Au besoin, approche chirurgicale

Planification - Suivi

   Continuité des soins tant dans les
    aspects préventifs que curatifs
   Les délais de traitement sont plus
    souvent attribuables aux services de
    santé qu’aux patients

L’équipe multidisciplinaire

   Les complications du pied diabétique
    devraient être traitées par cette équipe
    – L’approche multidisciplinaire réduit les
      risques d’amputation de 45 à 85%
    – Approche structurée et bien définie –
      Stratégique pour éliminer les barrières
      potentielles – Coûts / bénéfices élevés
    – Nécessité d’un coordonnateur

L’équipe multidisciplinaire

   3 modèles
    – Minimal
       Prévention et soins curatifs de base
       Petite équipe en clinique ou à l’hôpital

    – Intermédiaire
       Prévention et soins curatifs de tous les types
        pour les pathologies non complexes
       Endocrinologue ou généraliste; chirurgien,
        podiatre ou infirmière, orthésiste –
        À l’hôpital

L’équipe multidisciplinaire

   Centre d’excellence
    – Prévention et soins curatifs spécialisés de cas
      complexes / enseignement / discussion de cas
    – Endocrinologie; chirurgien; radiologiste
      d’intervention; podiatre; physiothérapeute;
      microbiologiste-infectiologue; dermatologue;
      psychiatre; infirmières; éducateurs; technicien de
      plâtre; orthésiste; support administratif –
      À l’hôpital

L’équipe multidisciplinaire

   Objectif général de diminuer les taux
    d’amputation même dans les cas avancés
    et complexes
   Autres critères d’appréciation de la qualité
    –   Nombre et temps de guérison des ulcérations
    –   Durée de séjour hospitalier
    –   Coûts
    –   Décès reliés au pied diabétique

Le pied diabétique infecté

   Plus de 50% des visites initiales pour
    ulcérations sont associées à une
    surinfection cutanée
   Toujours considérer l’infection comme ayant
    un haut risque potentiel de complications
    – Diagnostic urgent / traitement hâtif
          La sévérité est fonction des tissus atteints, de la
           vascularisation et des signes systémiques (souvent
           absents)
          L’infection augmente le risque d’amputation

Le pied diabétique infecté

   Cultures
    – Après débridement de l’ulcération si
      possible (aérobies + anaérobies)
    – Les coccis Gram  sont prédominants.
      Les infections sont polymicrobiennes
      lorsqu’elles sont profondes et/ou
      chroniques et/ou déjà traitées aux
      antibiotiques

Le pied diabétique infecté

   La plupart des infections exigent un certain
    traitement chirurgical
    – Débridement / incision-drainage / excision plus
      extensive des tissus nécrotiques
   L’antibiothérapie est habituellement
    empirique
    – Voir les guides de pratique
    – Réviser selon l’évolution et les résultats des
      cultures

Le pied diabétique infecté

   Difficultés du Dx d’ostéite [sonde osseuse,
    Ray X simple, scintigraphies, IRM, biopsie
    osseuse (culture/histo-patho)]
    – Mais affecte la durée du traitement
    – Nécessite souvent une résection chirurgicale
   Présente chez 20% des ulcères infectés et
    50 à 60% des infections sévères
    – Indice élevé de suspicion

Pathogènes / traitement
Infections légères modérées :
Infection monomicrobienne (45-50%)
Pathogènes                 Staphylococcus aureus (+++)                           > 50%
                           Streptocoques / Entérobactéries (+)
Caractéristiques de         infection superficielle      pas de toxicité
l’infection                        cellulite < 2 cm     ulcère peu
                            faible probabilité         profond
                            d’ostéite et d’ischémie

        Traitement 1er intention               Traitement 2e intention          Durée
Amoxicilline/clavulanate K (Clavulin®)    Céfazoline (Ancef®)
Céphalosporine 1ere gén.                  Cloxacilline (Orbenin®)             > 1 à 2 em.
Clindamycine (Dalacin®)                   Fluoroquinolone
                                          TMP-SMX DS (Septra®)
Cloxacilline (Orbenin®)                   (160-800 mg)

Pathogènes / traitement
Infections graves ou profondes :
Infection polymicrobienne (aérobies + anaérobies)
Anaérobies rarement retrouvés seuls
Pathogènes          Staphylococcus aureus et Staphylocoque coagulase Θ *       > 65%
                    Streptocoques : Groupe B et Entérocoques                   > 20%
                    Entérobactéries : Proteus, Klebsiella, Enterobacter,       > 25%
                    Morganella, Escherichia coli
                    Pseudomonas, Acinetobacter
                    Anaérobies : Peptostreptococcus, Bacteroïdes,             40-80%
                    Clostridium
Caractéristiques     cellulite >2 cm                   lymphangite
de l’infection                ulcère profond          ostéite probable
                     ischémie ou gangrène –
                    signes
                     généraux
*Rôle discutable du Staphylocoque coagulase Θ (ex. : Staphylocoque epidermidis) et

Pathogènes / traitement
Antibiothérapie :
   Gravité de l’infection                           Traitement                       Durée
                                                    1er intention
Infection s’étendant au-delà     Clindamycine (Dalacin®) + Ciprofloxacine (Cipro®)
de la peau et des tissus sous-
cutanés (abcès, fascia,          Piperacilline/tazobactam (Tazocin®)                 >2à4
tendon, os, etc)                                                                      sem.
Ulcère >2 cm, nécrose            Ertapenem (Invanz®)
                                                                                     ou plus
État clinique stable
Antibiothérapie parentérale
initialement

Infection sévère (manaçant le    Imipénem/cilastatine (Primaxin®)                    Min. de
membre ou la vie)                                                                     4à6
                                 Méropénem (Merrem®)                                  sem.

Pathogènes / traitement
Antibiothérapie :
   Gravité de l’infection                          Traitement                       Durée
                                                   2e intention
Infection s’étendant au-delà   Amoxicilline/clavulatate K (Clavulin®)
de la peau et des tissus       Céfoxitine (Mefoxin®)
sous-cutanés (abcès,           Céphalosporine 3e gén.                               >2à4
fascia, tendon, os, etc)       Ticarcilline/clavulanate K (Timentin®)                sem.
Ulcère >2 cm, nécrose          Clindamycine (Dalacin®) + Céphalosporine 3e gén.     ou plus
État clinique stable           Métronidazole (Flagyl®) + Céphalosporine 3e gén.
Antibiothérapie parentérale
initialement

Infection sévère (manaçant     Vancomycine (Vancocin®) + Ceftazidime (Fortaz®)      Min. de
le membre ou la vie)                                    + Métronidazole (Flagyl®)    4à6
                                                                                     sem.

Nécessite du suivi post-
traitement
   Chez un patient où l’ulcère ne guérit
    pas :
    – Soupçonner une maladie vasculaire
      périphérique
        Même si les signes cliniques sont absents
        Même si les tests non invasifs sont non
         franchement anormaux

Nécessite du suivi post-
traitement
   À 20 semaines, 50-70% des ulcères
    neuropathiques seront guéris
    – Temps médian de guérison : 6 mois
   Le taux de récidive des ulcérations à
    2 ans varie de 17-81%
    – Surveillance continue!