INFECTIONS MYCOSIQUES: principes généraux et traitement Dr MANKOU Michel Infectiologue HGAS de Pointe-Noire

INFECTIONS MYCOSIQUES:
principes généraux et traitement

           Dr MANKOU Michel
              Infectiologue
          HGAS de Pointe-Noire

Plan
•   Définition - interêts
•   Présentation microscopique
•   Habitat
•   Mode de contamination
•   Mycoses superficielles
•   Mycoses profondes
•   Conclusion

Définition
• Les mycoses (infections fongiques)= infections par
  des champignons microscopiques (micromycètes).
• Mycologie médicale= étude des symptômes liés aux
  champignons susceptibles de provoquer chez
  l’homme un état pathologique
• Classif clinique: superficielles ou profondes

• Antifongiques= Mdcts , destruction spfque

intérêts
• Augmentation constante (facteurs d’ID, émergence
  des nouveaux agents pathogènes

• Agents opportunistes(passage de l’état commensal
  à l’état pathogène sous l’influence de fact favts
  mode de révélation (VIH++)

• Nombre insuffisant d’antifongiques (=>éviter
  l’utilisation abusive).

Présentation microscopique

- Levures: candida, cryptococcus
- Filaments: dermatophyties, aspergillus,
- Dimorphiques

Habitat des champignons
            pathogènes
• origine endogène ou exogène:
 Origine endogène :
• tube digestif de l’homme (candida albicans)
• Peau : C. tropicalis, krusei, parapsilosis,
  glabrata

Habitat(2)
Origine exogène ++: cas de champignons
  pathogènes ou potentiellement pathogènes.
- Le sol : H. capsulatum, C. neoformans, A.
  fumigatus, agents des mucormycoses)
- Les niches écologiques constituées par des
  substrats organiques variés.

Modes de contamination

• Saprophytes(chp endogènes) acquis dès la
  naissance et/ou au cours de la vie,
• Inhalation :Les champignons exogènes (air ou
  poussière)
• Micro- effraction cutanée (dermatophytes)
• Inoculation dans les téguments
• La transmission interhumaine :qlq mycoses
  superficielles :dermatophytes, candidoses génitale.

Facteurs favorisants
     – Facteurs généraux :
         • physiologiques : grossesse, âge extrême
         • pathologiques : immunodépression (déficit immunité cellulaire T
           (SIDA, Hodgkin), diabète, endocrinopathie,
         • iatrogènes : antibiothérapie, traitement immunosuppresseur,
           corticothérapie)

     – Facteurs locaux :
         • modification de l’environnement hormonal (cycle, CO)
-   modifications de la barrière cutanéo-muqueuse (macération, excoriation,
    hyposialie)
-   climatiques (chaleur, humidité),
-   absence d’hygiène corporelle, et le mode de vie (sport),

I- Les mycoses superficielles

• atteinte primitive de couches superficielles de la peau
  et des muqueuses et l'atteinte des phanères (sont les
  plus fréquentes des myc humaines)

• Ce sont :
- les candidoses superficielles (cutanées, de la
  muqueuse œsophagienne , du tube digestif et
  vaginale)
- Les dermatophyties, ou teignes atteinte de la couche
  cornée épidermique et les phanères (dépens de la
  kératine).
- Pityriasis versicolor

A- Candidoses superficielles

Agents pathogènes: levures du genre candida
• C. albicans (la plus fréquente)
• C. glabrata
• C. tropicalis
• C. parapsilosis
• C. krusei ..

• Localisations:
       • Atteinte de la peau, des muqueuses et des phanères
       • Quatre types d’atteintes
           – candidoses digestives
           – candidoses génito-urinaires
           – candidoses cutanées et unguéales
           – candidoses cutanéo-muqueuses chroniques

1- Classification des candidoses digestives (ou
  muqueuses)
-   Muguet
-   Candidose atrophique (langue)
-   Perlèche
-   Langue noire villeuse
-   Candidose œsophagienne
-   Candidose gastro-intestinale
-   Candidose anale

2- Candidose vaginale et urinaire
- Vulvovaginite
- Balanite
- Candidose urinaire (candidurie)
3- Candidose cutanée et unguéale
- Intertrigo (grands plis, et petits plis)
- Périonyxis et onyxis

TRAITEMENT DES CANDIDOSES SUPERFICIELLES
 Penser à chercher et traiter les facteurs favorisants

 Le plus souvent : traitement local
  Médicaments utilisables en application locale (1 à 2 fois/ jour)
    polyènes : nystatine (Mycostatine®)
                      amphotéricine B (Fungizone ®)
    dérivés imidazolés : miconazole (Daktarin ®)
                              éconazole (Pevaryl ®)
                              kétoconazole (Micozal , Nizoral ®,)
                              isoconazole (Fazol ®)
                              fenticonazole (Lomexin ®)
                              butoconazole (Gynomik ®)

    ciclopiroxolamine (Mycoster ®)

+ Traitement adjuvant : savon alcalin, antiseptique

 Durée du traitement : dépend de la localisation et du terrain
  3 à 6 jours (Candidoses vaginales), 3 à 4 semaines (Candidoses digestives, cutanées), 3 à 6
  mois (onyxis)

• Dans quelques cas : traitement systémique
  (Candidose oesophagiennne, Candidose buccale ou vaginale récidivante,
  Candidose cutanéomuqueuse)

   – kétoconazole (Mycosal,nizoral® 200mg/jour)
   – fluconazole (Flucazole 200 à 400 mg/jour)
   – Exceptionnellement : amphotéricine B IV (Fungizone ®)

B- Dermatophyties
• Les dermatophyties: champignons
  filamenteux microscop => atteinte des parties
  kératineuses (kératinophilie): cuir chevelu,
  couche cornée épidermique et les phanères.

Atteinte de la peau glabre, de teignes du cuir
 chevelu et des poils, et d’onyxis .

•   Les facteurs favorisants :
-   climatiques (chaleur, humidité),
-   immunologiques (SIDA, corticothérapie)
-    l’hygiène et le mode de vie (sport),

• Localisations
- Cheveux et poils (teignes tondante=
  enfants++=> guérison spontanée à la puberté)
- Peau glabre (herpès circiné, intertrigo)
- Atteinte unguéale: onyxis

Teignes microsporiques

Traitement des dermatophyties
• Teignes tondantes: griséfulvine orale + imidazolé
  locale (lotion ou gel) 2fois / jour

• Onyxis : griséfulvine orale, Terbinafine oral +
  topiques (mycoster)

• Atteinte de la peau glabre: imidazolés
  topiques(creme,lotion ou gel)

II- Mycoses profondes
• invasion des organes ou viscères profonds
  (synonymes : mycoses viscérales profondes,
  mycoses systémiques).
• Ce sont:
 - Candidoses
-Cryptococcose    -Paracoccidioïdomycose
- Aspergilloses    -Blastomycose
- Zygomycoses
-Histoplasmoses
-Blastomycose

• 1- cryptococcose:
- Mycose cosmopolite,opportuniste (chez les ID
  surtout VIH+++)
- Gravité++
- Clinique: syndr méningé(céphalées++, raideur
  nuque+/-, atteinte encéphalique(troubles du
  caractère, atteinte nerfs crâniens, signes
  déficitaires)
- Diagnostic: PL avec analyse du LCR
- TTT: AMB, Fluconazole

•   2-Les histoplasmoses :
•   mycoses profondes dues à des champignons dimorphiques

•   Il en existe 2 formes :

     •   L'histoplasmose américaine due à Histoplasma capsulatum, dite « à petites
         formes »

     •   Et l'histoplasmose africaine due à Histoplasma duboisii, dite « à grandes
         formes »

•   Depuis une quinzaine d'années, il y a une augmentation importante des cas
    d'histoplasmose, en raison de l'immunodépression due au SIDA

Symptomatologie proche de la tuberculose
Primo-infection pulmonaire : incubation = 7 à 21 jours (médiane 14 j)
    •   Asymptomatique ≥ 90 % des cas, laissant comme séquelles des nodules ou des adénopathies
        calcifiés visibles à la radiographie du thorax

    •   Pouvant se manifester par pneumopathie aiguë d’allure virale + douleurs thoraciques ; résolution <
        10 jours

    •   Parfois arthralgies ± érythème noueux ± érythème polymorphe ± péricardite

    •   Pauvreté de l’examen clinique + biologie de routine

    •   Radio : pneumopathie virale + ganglions ± péricardite

Chez immunodéprimé, âges extrêmes ou inoculation massive
    •   Forme fulminante avec miliaire

    •   Insuffisance respiratoire aiguë

Histoplasmose pulmonaire cavitaire (chronique)

•   < 10 %

•   Plus souvent hommes > 50 ans

•   Atteinte préexistante du tractus respiratoire (emphysème)

•   Aggravation de dyspnée + fièvre + toux + perte de poids ± hémoptysies,
    sueurs, douleurs thoraciques

•   Infiltrats pulmonaires bilatéraux apicaux évoluant vers cavitation sans
    ganglions

Histoplasmose disséminée
Symptomatologie de la forme aiguë (de l’immunodéprimé)
  • Fièvre
  • Pneumopathie interstitielle diffuse
  • Ulcérations de muqueuse oropharyngée
  • Lésions cutanées
  • Hépato-splénomégalie ± cholestase
  • Poly-adénopathie cervicale, insuffisance surrénalienne
  • Pancytopénie ≥ 80 %
  • Méningo-encéphalite
  • Parfois tableau de choc avec CIVD

Conclusion
• Les mycoses humaines sont variées
• Mycoses superficielles: Candida albicans++, dermptie
• Mycoses profondes: cryptococcus.
• apparition: recherche d’un facteur favorisant (infection
  opportuniste, VIH++)  A supprimer.
• TTT vise des Objectifs : identifier et éliminer (si possible)
  les facteurs de risque, Eviter les rechutes, Eviter les
  résistances
• Antifongiques: prescrire en fonction de la localisation et de
  la présentation clinique.

références
o Antifongiques: traitement des mycoses superficielles et profondes ;
  laurence Million en ligne
o Actualités thérapeutiques des mycoses rares,EMC
o Bon usage des ATB en Afrique subsaharienne, 2014
o Dermatophyties,EMC 2002, page
o E.Pilly 2008
 Infection à VIH/ SIDA: Mémento diagnostique
 indications:candidoses profondes et superficielles: mycologie page 342
 Merck troisième édition: page 1189, fluconazole et kétoconazole1192
 Les mycoses : Patrick BOIRON (en ligne)
 Prise en charge des Personnes vivant avec le VIH: Rapport Morlat de 2013
 Parasitologie Mycologie Ann O’FELL 2007

• Merci pour votre attention