ABC Contraception Contraception - Pr J.HELENE-PELAGE Pr P.KADHEL 14 Mars 2019 - eCursus
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Contraception
ABC Contraception
Pr J.HELENE-PELAGE
Pr P.KADHEL
14 Mars 2019
1
Introduction
• Depuis la légalisa3on de la contracep3on en 1967, le
paysage contracep3f n’a cessé d’évoluer en France
• Ce?e évolu3on s’est traduite par la diversifica3on
progressive des méthodes contracep3ves
• Avec l’ arrivée de nouvelles méthodes hormonales
(implant, anneau et patch) dans les années 90 et de la
contracep3on défini3ve autorisée à par3r de 2001
• Ces méthodes sont venues compléter une offre
cons3tuée des pilules, du disposi3f intra - utérin (DIU)
et du préserva3f
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 2
Diversification
• Soutenue par des recommanda3ons de
prescrip3on qui ont progressivement ouvert
– L’usage des DIU aux femmes nullipares
– Et facilité le recours à l’implant, à l’anneau et au
patch contracep3f
• Parallèlement la législa3on a été renforcée,
permeCant le remboursement de certains
contracep3fs et un meilleur accès à la
contracep3on (y compris d’urgence)
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 3
Schéma contraceptif
• Malgré ces évolu6ons, est longtemps resté figé :
– U6lisa6on du préserva6f au moment de l’entrée dans
la sexualité
– Adop6on de la pilule au moment de la mise en couple
– Jusqu’à son remplacement par le DIU chez les femmes
ayant des enfants
• Les autres méthodes médicalisées comme
l’anneau, l’implant ou la contracep6on défini6ve
restaient u6lisées par moins d’une femme sur dix
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Crise de la pilule
• En 2012, la plainte déposée par une jeune
femme contre un laboratoire pharmaceu;que
en raison d’un accident thrombo-embolique
veineux survenu alors qu’elle u;lisait une
pilule oestro-progesta;ve de troisième
généra;on a suscité un débat média;que
intense sur la sécurité des contracep;fs
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 5
Déremboursement
• A entraîné une modifica5on dans les condi5ons d’accès
à certains composés avec le déremboursement des
pilules de 3e et 4e généra5on en mars 2013
• Immédiatement après le débat, une baisse globale de
l’u5lisa5on des pilules contracep5ves et un report vers
le DIU et le préserva5f ont été constatés
• Une légère augmenta5on du recours à l’IVG a été
constatée en 2013, suivie depuis par une tendance à la
baisse
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 6
Baromètre santé 2016
Contraception
• Baromètre santé 2016 est une enquête
réalisée par téléphone auprès d’un échan
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 8
Principaux enseignements
• En 2016, la pilule reste le moyen de
contraception le plus utilisé, devant le dispositif
intra-utérin et le préservatif
• Le recul de la pilule se poursuit, en particulier
chez les femmes de 20-29 ans
• Ce recul se fait au profit du dispositif intra-
utérin, du préservatif et de l’implant
• Il y a aujourd’hui une plus grande diversité des
méthodes utilisées par les femmes
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 9
Au final
• « La meilleure contraception, c’est celle que l’on
choisit »
• Nécessité d’une contraception à la carte
• Facteurs limitants :
– Le temps
– La formation initiale des professionnels
– Les idées reçues
– Le prix
– Diversification des attentes
– Les polémiques « Débat pilules 3 et 4 éme génération »
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 10QUI PEUT PRESCRIRE LA
CONTRACEPTION ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 11Qui peut prescrire ?
• Depuis la loi HPST
• Infirmier, pharmacien peut prescrire, délivrer la
pilule contraceptive pour une durée de 6 mois
dés lors que la patiente est en possession d’une
ordonnance datant de moins de 12 mois
• Sage-femme : prescription sans restriction
• Renouvellement pendant 6 mois
• Remboursement de cette ordonnance
• Liste de 97 pilules ( décret 2/2010)
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 12Les différents moyens
• Méthodes barrières
– Préservatif masculin
– Préservatif féminin
– Spermicides
– Diaphragme et capes cervicales
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 13Contracep*on hormonale
• Pilule
– Combiné OP
– Progestative
• Implant hormonal
• Progestatifs injectables
• Patch ou timbre contraceptif
• Anneau vaginal
• Stérilet aux hormones
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 14Disposi&fs intra-utérins
• Stérilets
• DIU classique au cuivre
• DIU hormonal = Systèmes intra-utérins (SIU)
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 15Efficacité comparative (OMS)
Indice de Pearl
Méthode Efficacité pratique
ou efficacité théorique
Pilule estro-progestative 0,3 8
Pilule progestative 0,3 8
Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel 0,2 0,2
Dispositif intra-utérin au cuivre 0,6 0,8
Préservatifs masculins 2 15
Spermicides 18 29
Diaphragme et spermicides 6 16
Cape cervicale 9 à 26 16 à 32
Méthodes naturelles 1à9 20
Implants 0,05 0,05
Vasectomie 0,1 0,15
Ligature des trompes 0,5 0,5
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 16Combien cela coûte?
Femidom : 2.14€ (231€/an)
Préserva(f : 0.23 à 0.77€ ( 54 €)
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 17Combien cela coûte ?
Cape : 33 à 65 €
2 heures avant RS Diaphragme : 65 €
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 18Combien cela coûte ?
Uni-dose: 6 €10 les 6 Eponges : 10 € 67 les 6
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 19
6€10Combien cela coûte ?
Contraception 3 éme et 4 éme
OP : 10 €/an déremboursement (3/2013)
10€
30€
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 20Combien cela coûte ?
Contracep*on d’urgence Norlevo 10 €, Ellaone 30 €
10€
30€
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 21Combien cela coûte ?
Patch : 175 €/an Anneau vaginal : 170 €/an
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 22Combien cela coûte ?
Implanon : 124 €
Nexplanon *: 106 € 14€ ,11€/an ,
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 23Combien cela coûte ?
DIU cuivre : 27 € (2€/an) DIU hormonal : 130€ (9€/an)
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 24Méthodes de stérilisation
• Chirurgicales
– Ligature des trompes
– Vasectomie
• Non chirurgicale
– Méthode Essure* ( 800 € , SS)
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 25Avis du spécialiste !
CONTRACEPTION MASCULINE
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 26Questions ?
• Citez 3 pilules
remboursées?
– Monophasique
– Biphasique
– Triphasique
• Citez une pilule micro-
progestative ?
– Remboursée
– Non remboursée
• Citez 2 pilules macro-
progestatives ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 27Réponses !
• OP remboursées • Progestatifs
– Minidril, Ludéal(30), – Micro-progestatifs :
Leeloo(20) • Microval ( SS)
– Biphasique: Adépal*, – Mini-progestatifs
Pacilia* (30, 40) • Optimizette (SS)
– Triphasique: Daily*, • Cérazette ( NR)
Trinordiol* (30,40,30) – Macro-progestatifs
• Lutenyl *5:2
• Luteran* 5: 2cp/j
• Surgestone* 125, 250,
500mg
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 28Rupture de stock !
• Attika 45 ans est depuis de nombreuses années
sous Adépal *, elle vous appelle ce matin affolée
car elle n ’arrive pas à trouver sa pilule dans
aucune pharmacie, rupture de stock !
– Que faites-vous ?
• Vous lui prescrivez une nouvelle pilule, elle s’
inquiète et vous demande si on peut changer de
produit sans conséquence en particulier sur les
règles
– Que lui répondez-vous ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 29http://www.apima.org/img_bronner/Table
au_contraceptifs.pd
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 30Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 31
Progestatifs Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 32
COMMENT PRESCRIRE LA PILULE ?
CCP = 46 € (CONSULTATION DE CONTRACEPTION ET DE
PRÉVENTION 15-18 ANS )
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 33Consultation Contraception Prévention
CCP non cumulable avec G
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 34Adolescente
• Dalia 16 ans est amenée par sa mère pour des
règles douloureuses invalidantes, avec
nausées, vomissements et lipothymies , le
Spasfon * n’est pas efficace et elle a fait un
œdème de Quincke sous Ibuproféne *
– Que lui proposez-vous pour les dysménorrhées?
– Justifiez votre réponse
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 35Première contraception
• Méliane 17 ans, en conflit avec sa mère souhaite
une contraception sans que sa mère le sache
• L’examen clinique est favorable, vous lui prescrivez
des examens complémentaires, lesquels ?
– Faites-vous un examen gynécologique ?
– Quand doit-elle les rapporter?
– Quand doit-elle avoir un FCV ?
– Prescrivez-vous d’emblée un contraceptif ?
– Si oui lequel choisir?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 36Contracep*on chez l’adolescente
• Quel bilan clinique et
paraclinique ?
• Quelle pilule choisissez-
vous ?
• Elle a une crainte, elle a
peur de grossir, que lui
répondez-vous ?
• Les recommandations
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 37Baisse de la libido
• Amélie 39 ans après un accouchement sans
difficulté il y a 3 mois a commencé pour la
première fois une contraception hormonal
Adépal*, elle vient et vous demande si c’est
normal qu’elle ait une baisse de libido
– Que lui répondez-vous ?
– Que lui proposez-vous ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 38Saignement intempes,f !
• Perrine 29 ans a commencé une contraception
par Trinordiol* depuis 4 mois mais elle se
plaint d’ épisode de saignement peu abondant
au cours du cycle, elle vous demande la cause
de ces saignements et elle souhaite changer de
pilule
– Que lui répondez-vous ?
– Que lui proposez-vous ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 39Les chutes du Niagara !
• Alexia 35 ans depuis quelques mois a des
règles abondantes avec des caillots, les cycles
sont de 28 jours, G2P2, elle a refait sa vie et
souhaite une nouvelle grossesse
• Elle vient vous consulter pour deux
problèmes
– Les ménorragies et le désir de grossesse
– Qu’en pensez-vous ?
– Que lui dites-vous ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 40Contracep*on à la péri-ménopause
• Paolita à 47 ans, elle vient renouveler sa pilule
• Jusqu’ici vous ne vous posez pas de question,
vous la renouveler car elle l’a toujours bien
supportée, de plus le bilan biologique et FCV
est correcte
– Vous poursuivez OP?
– Vous remplacez par un progestatif ? Pourquoi ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 41Pas de surprise !
• Dina a 49 ans est sous macro-progestatif
(Lutenyl *) depuis 5 ans, elle s’est habituée a
ne plus voir les règles, elle vous demande si
elle peut arrêter sans risque la pilule, sa seule
crainte c’est d’être enceinte alors qu’elle est
déjà grand-mère deux fois
– Que lui répondez-vous ?
– Que faites-vous ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 42Mastodynies
• Clainirta 45 ans, mariée 2 enfants
est sous Minidril * depuis des
années, mais il y a quelques mois,
à l’approche des règles 10 jours
avant, elle est irritable, elle a une
impression de gonflement en
particulier au niveau des seins,
elle se sent lourde et prend 2kgs
• « Docteur ce sont les hormones,
que pouvez-vous faire pour moi ? »
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 43Une histoire de règles !
• Arista 48 ans est préoccupée car elle a des
méno-métrorragies depuis quelques mois, le
bilan gynécologique est normal
• Elle vient aujourd’hui pour avoir un
médicament pour arrêter ses règles qui lui
causent quelques accidents désagréables
lorsqu’il y a une fuite
– Que lui répondez-vous ?
– Que lui proposez-vous ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 44PRÉVENTION
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 45Frottis cervico-vaginal
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 46Frottis cervico-vaginal
Cotation JKHD001= 12,46 €
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 47Questions patientes !
Docteur je viens faire un FCV
– J’ai 18 ans, et j’ai eu mon premier rapport sexuel il y a 6 mois
– J’ai 18 ans et j’ai rencontré mon petit ami depuis l’âge de 14 ans et
depuis je ne l’ai pas quitté, je n’ai pas de contraception, mais nous nous
protégeons à chaque rapport
– J’ai 35 ans, je prends la pilule depuis 10 ans et le gynécologue me fait un
FCV chaque année, on ne peut pas espacer ?
– J’ai 72 ans, je n’ai pas de rapport sexuel depuis longtemps , on ne
m’envoie plus la mammographie (Agwadec) est-il utile de faire un FCV ?
Jusqu’à quel âge dois-je faire le frottis ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 48Quelle prise en charge ?
• Sur quels critères pouvez-vous juger que le
résultat du FCV est de bonne qualité ?
– FCV inflammatoire ?
– FCV atrophique ?
– FCV inflammatoire et atrophique chez une patiente
en péri-ménopause ?
• Quelle surveillance pour une patiente ayant eu
une conisation du col pour dysplasie sévère ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 49FCV normal
• Un frottis normal est un frottis correctement prélevé,
bien fixé, suffisamment cellulaire et dont le fond ne
gêne pas l'interprétation.
– Un fond hémorragique ou inflammatoire peut masquer les
cellules épithéliales
• Par définition
– Il ne comporte pas de cellules atypiques
– Son aspect cytologique est en concordance avec le contexte
clinique (âge de la patiente, contexte hormonal)
– Il a intéressé la jonction exocol-endocol (squamo-cylindrique),
point de départ de la plupart des néoplasies malpighiennes
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 50La zone jonctionnelle
• La jonction est en remaniement
perpétuel du fait de l'éversion de la
muqueuse glandulaire à l'orifice
externe suivie de sa transformation
en un épithélium de type malpighien
(métaplasie)
• Ceci se traduit sur le frottis par la
présence des cellules parabasales de
remaniement
• Ces éléments associés à des cellules
glandulaires endocervicales
témoignent que la jonction a été
concernée par le prélèvement
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 51En pratique comment préparer le col !
• Chez certaines patientes ménopausées, le FCV
revient avec un résultats où les cellules
endocervicales sont absentes
• Peut on préparer le col en donnant un
traitement local afin d’obtenir un prélèvement
de qualité ( présence de cellules
endocervicales) ?
Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 52Pr .J.HELENE-PELAGE 2019 53
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