Prescription du dispositif intra-utérin chez les nullipares - Université de Tours
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Année 2017 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
Igor MOSKALYK
Né le 06 mars 1985 à Karpylivka (République d’Ukraine)
L’analyse des représentations des médecins généralistes d’Indre-et-Loire sur la
prescription du dispositif intra-utérin chez les nullipares.
Présentée et soutenue publiquement le 9 février 2017 devant un jury
composé de
Président du jury : Professeur Henri MARRET, Gynécologie-obstétrique, PU-PH,
Faculté de Médecine - Tours
Membres du jury :
Professeur Franck PERROTIN, Gynécologie-obstétrique, PU-PH, Faculté de Médecine –
Tours
Professeur Roland QUENTIN, Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière, PU-PH,
Faculté de Médecine – Tours
Docteur Michel BRIZARD, Médecine générale-Azay le Rideau
Directeur de thèse : Docteur Jean-François CIAVALDINI, Médecine générale, PH
honoraire, CHU-ToursRESUME
L’Analyse des représentations des médecins généralistes d’Indre-et-Loire sur la
prescription du Dispositif intra-utérin chez les nullipares.
Contexte : Le Dispositif intra-utérin (DIU) est un moyen contraceptif fiable et réversible
mais sa prescription en France reste encore liée à la parité avec persistance d’idées
reçues à son propos.
Objectif : Explorer le regard des médecins généralistes (MG) d’Indre et Loire concernant
l’utilisation du DIU chez les nullipares.
Méthode : Etude qualitative par entretiens semi-dirigés, retranscrits et analysés par
thèmes, de mai à octobre 2016, auprès de quatorze MG.
Résultats : Le DIU n’était pas toujours évoqué en première intention mais prescrit par
élimination malgré la connaissance par tous les MG de cette possibilité chez les
nullipares. Il persistait des freins à la prescription du DIU avec des connaissances
erronées surtout chez les MG qui ne posaient pas de stérilets. La pratique de pose de DIU
était déterminante pour sa prescription. Aucun participant n’a évoqué le maïeuticien
comme prescripteur de DIU ou pour son insertion. Les interviewés ont constaté une
récente augmentation de demandes de DIU avec un engouement pour le stérilet au
cuivre, considéré comme plus « naturel », et une méfiance grandissante envers la
contraception hormonale, véhiculée par les medias et Internet chez les nullipares.
Conclusion : Compte tenu de l’évolution actuelle de la société, il est important que le MG
propose le DIU au même titre que les autres moyens contraceptifs aux nullipares afin
qu’elles puissent choisir la contraception qui leur convient le mieux. Une formation
adéquate devrait leur être proposée.
Mots-clefs : dispositif intra-utérin, nullipare, contraception, médecin généraliste, étude
qualitative
2ABSTRACT
Analysing the representations of Indre-et-Loire General Practitioners on the
prescription of the Intrauterine device to nulliparous women.
Background: The Intrauterine device (IUD) is a reliable and reversible contraceptive
method but its prescription in France is still linked to the woman having given birth
before, and received ideas persist on the subject.
Objective: Exploring the perception of general practitioners (GPs) from Indre-et-Loire
regarding the use of the IUD in nulliparous women.
Method: Qualitative study through semi-structured interviews, transcribed and
analysed by themes, of fourteen GPs from May to October 2016.
Results: The IUD wasn’t always mentioned as a first-line option, but prescribed through
a process of elimination even though all the GPs know it is a possibility for nulliparous
women. Impediments on the prescription of the IUD as well as incorrect knowledge
persisted, especially in GPs who didn’t insert IUDs. The practice of IUD insertion was
decisive in its prescription. No respondent evoked the obstetrician as prescribing IUDs
or inserting them. The doctors surveyed observed that the IUD had recently been
requested more, noting the enthusiasm for the copper coil, considered more « natural »,
and the growing mistrust towards hormonal contraception, conveyed by the media and
internet, in nulliparous women.
Conclusion: Considering the current evolution of society, it is important that GPs offer
the IUD in the same way as the other contraceptive methods to nulliparous women, so
that they can choose the contraception that suits them best. They should be offered the
appropriate training.
Keywords : intrauterine device, nulliparous, contraception, general practitioner,
qualitative study
34
5
6
7
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Henri Marret. Vous me faites l’honneur de présider le jury de
cette thèse.
A Monsieur le Professeur Franck Perrotin. Vous avez accepté de juger mon travail
malgré votre planning de début de l’année très chargé et je vous en remercie.
A Monsieur le Professeur Roland Quentin. Vous avez accepté de juger mon travail et je
vous en remercie.
A Monsieur le Docteur Michel Brizard. Vous avez suivi tout mon parcours scolaire
depuis mon arrivée en France et vous avez accepté de juger mon travail. Je vous en
remercie.
A mon directeur de thèse le Docteur Jean-François Ciavaldini, qui a continué ses efforts
de formation de façon très investie même à la retraite sans être découragé par mes
fautes d’orthographes !
A Monsieur le Professeur Jean Robert, pour son aide indispensable à la réalisation de ce
travail et tout son investissement dans ma formation de médecin.
A tous les médecins et le personnel para médical que j’ai rencontré durant mes études !
A Sonia, ma chère et tendre femme, pour son amour et patience avec moi. Que ferais-je
sans toi ?
A Albin, notre trésor, tu illumines notre quotidien par tes sourires et ton énergie ! Je
t’aime.
A mes parents, de m’avoir laissé partir étudier et devenir ce que je suis.
A mon frère.
A toute ma famille en Ukraine.
A mes amis (Alex, Ellen et Guillaume, Damien et Sandy, Yannick, Diane et Alice, Marina..).
Merci mes amis à votre joie de vivre et votre soutien !
A Claudette et Marcelle pour votre soutien dans mes études.
A la famille Lureau et Derho.
A ma belle famille qui va de la Vendée à Aveiro !
A tous ceux que j’ai oublié de citer.
8SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre
et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
9Table des matières
INTRODUCTION 12
MATERIEL ET METHODES : 14
RESULTATS 16
CARACTERISTIQUES DES ENTRETIENS ET DE LA POPULATION 16
ANALYSE THEMATIQUE 18
1) LA PLACE DU STERILET PARMI LES MOYENS CONTRACEPTIFS PROPOSES EN PREMIERE INTENTION 18
1.1 L’OMNIPRESENCE DE LA PILULE 18
1.2 LA PRESCRIPTION TRES MARGINALE DU DIU 19
2) LA PLACE DU STERILET PARMI LES MOYENS CONTRACEPTIFS PROPOSES EN DEUXIEME INTENTION 20
2.1 PRESCRIPTION DU DIU PAR « ELIMINATION » DES AUTRES MOYENS CONTRACEPTIFS 20
2.2 DANS LE CADRE DE DIFFICULTES D’OBSERVANCE DE LA CONTRACEPTION ORALE 20
2.3 LORSQU’IL EXISTE UNE INDICATION MEDICALE 21
2.4 EN POST IVG 21
3) LES CONNAISSANCES GENERALES DES PRATICIENS A L’EGARD DU DIU 22
3.1 LES MEDECINS QUI POSENT LE DIU 23
3.2 LES MEDECINS QUI NE LE POSENT PAS 25
4) LES FREINS A LA PRESCRIPTION DES STERILETS AUX NULLIPARES 28
4.1 LES INFORMATIONS ERRONEES/PERIMEES CHEZ LES PATIENTES VUES PAR LES MG DE L’ETUDE: 28
4.2 DES CONNAISSANCES INEXACTES CHEZ CERTAINS PRATICIENS 28
4.3 L’ACTE TECHNIQUE 29
4.4 LA PERSONNALITE DU MEDECIN 31
4.5 LA PERSONNALITE ET LES REPRESENTATIONS DES PATIENTES 31
4.6 LA DUREE DE CONSULTATION 33
4.7 LA COLLABORATION AVEC LES GYNECOLOGUES 33
5) L’EVOLUTION DES REPRESENTATIONS SUR LA PRESCRIPTION DU DIU : 34
5.1 CHEZ LES PRATICIENS 34
5.2 CHEZ LES PATIENTES 36
DISCUSSION 39
I) A PROPOS DE LA METHODE 39
II) A PROPOS DES RESULTATS
41
1) LA PLACE DU DIU DANS LE PANEL DES MOYENS CONTRACEPTIFS PROPOSE AUX NULLIPARES 41
102) LES FREINS A LA PRESCRIPTION DU DIU AUX NULLIPARES EN MEDECINE GENERALE 42
2.1 LE GESTE TECHNIQUE 42
2.2 LES CARACTERISTIQUES PERSONNELLES DU PRATICIEN 45
2.3 LES CARACTERISTIQUES PERSONNELLES DES PATIENTES SELON LES PRATICIENS 45
2.4 LA DUREE DE LA CONSULTATION 46
2.5 L'ACCESSIBILITE DES GYNECOLOGUES 47
2.6 LES CONNAISSANCES INEXACTES OU ERRONEES DES MEDECINS GENERALISTES 47
3) L'EVOLUTION DE PRESCRIPTION DES STERILETS
49
III) LES PERSPECTIVES : 51
CONCLUSION 53
BIBLIOGRAPHIE 55
ABREVIATIONS 61
ANNEXE 62
11INTRODUCTION
A la veille de la cinquième décennie de l’anniversaire de la légalisation de la pilule
(1), la France dispose d’une bonne couverture contraceptive repoussant l’âge moyen de
la première naissance autour de 30 ans pour la femme (2) alors que l’âge des premiers
rapports reste stable autour de 17 ans depuis plusieurs années (3). Et dans ce modèle, le
dispositif intra utérin (DIU) ou stérilet est le deuxième moyen contraceptif utilisé en
France et qui reste, pour le moment, étroitement lié à la parité (4) même s’il peut être
proposé chez la nullipare selon les recommandations de l’HAS depuis 2004. C’est un
moyen contraceptif fiable, réversible, dépourvu d’effets secondaires notables, avec
14,3% d’utilisatrices dans la population féminine mondiale en âge de procréer (5).
Il est d’autant plus intéressant que si en France la « pilule » demeure le moyen de
contraception le plus utilisé par les femmes, une récente enquête concernant les femmes
entre 21 et 29 ans (6) montre qu’une femme sur cinq déclare un oubli au moins une fois
par semaine et 40% un oubli au moins une fois par mois.
De plus, le nombre d’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) en France reste
stable depuis quelques années (7), avec une proportion importante de nullipares en
échec de contraception orale.
Cependant, l’utilisation du DIU chez les nullipares reste marginale du fait de
persistance de méfiance vis à vis de ce type de contraception suite aux expériences
dramatiques de la Dakon Shield DIU aux Etats Unis dans les années 1970 (8),
recherches assez anciennes et biaisées ,et parfois associée à des connaissances des
professionnels de santé français, européens ou étatsuniens (9)(10) incomplètes et /ou
inexactes pour la jeune femme sans enfant.
En parallèle, depuis décembre 2012, suite à la médiatisation d’un procès sur les
pilules de 3ème et 4ème génération, un nouveau modèle contraceptif français se met en
place avec désaffection à l’égard des contraceptifs oraux et des recours à d’autres
méthodes tels que des dispositifs réversibles de longue durée d’action (LARC) avec
majoration de 26% par rapport au même type d’estimation avant 2012 (enquête
12FECOND de 2014) et notamment augmentation de 45% du DIU au cuivre (11)(12) et ce,
sachant que ces dernières données ne prennent pas encore en compte la sortie récente
du dispositif intra utérin hormonal plus petit (13).
Le changement est surtout sensible en Amérique du Nord avec la sortie en 2015 des
recommandations de la Société Américaine de Pédiatrie (14) préconisant l’utilisation du
DIU chez les adolescentes en première intention en s’appuyant sur des nombreuses
études et l’expérience CHOICE menée dans Missouri en 2010 qui a montré qu’après une
information exhaustive sur les moyens de contraception chez les 14 à 20 ans, 51% des
nullipares ont opté pour le DIU et, surtout ,un taux de poursuite à deux ans supérieur
aux autres contraceptifs (15), ceci étant également confirmé dans d’autres études(16).
De plus, dans le monde actuel de communication, les medias s’emparent du sujet en
mettant en avant les freins injustifiés à la prescription d’un DIU à la nullipare en France
(17). Autre fait qui pourrait être néfaste, c’est l’information disponible sur Internet qui,
à elle seule, ne peut suffire à renseigner les femmes car sa qualité est très variable et
contient des données inexactes (18).
De ce fait, les médecins généralistes, avec la diminution des gynécologues médicaux,
même dans le département d’Indre-et-Loire (19), seront confrontés de plus en plus avec
cette nouvelle demande des femmes en matière de contraception et le besoin de progrès
pour la prescription des DIU chez les nullipares.
C’est la raison pour laquelle il est important de savoir quel est le regard des médecins
généralistes (MG) d’Indre-et-Loire par rapport à ces dernières évolutions de la société
au sujet de la contraception et, notamment chez la nullipare.
13MATERIEL ET METHODES :
Ce travail a été mené par le biais d’une enquête qualitative descriptive.
La population étudiée était celle des médecins généralistes volontaires installés en
Indre-et-Loire. Les premiers praticiens interrogés représentent les médecins
généralistes rencontrés dans le cadre de l’internat ou des remplacements de l’enquêteur.
Les autres participants ont été inclus selon la technique de recrutement « de proche en
proche ». Cette méthode est également appelée « boule de neige » et consiste à identifier
de potentiels participants à l’enquête à partir des personnes déjà interviewées. Afin
d’obtenir un échantillon diversifié, ce dernier a été raisonné en fonction de données
sociodémographiques : âge, sexe, lieu d’installation et la pratique de pose des stérilets.
L’arrêt du recrutement a été déterminé selon un critère de saturation des données,
c’est à dire après l’absence d’obtention de nouvelles données pertinentes.
Une trame d’entretien (annexe 1) a été utilisée auprès des médecins généralistes
interrogés comportant des questions ouvertes. Son rôle consiste à effectuer les bonnes
relances aux moments opportuns afin de balayer tout le guide d’entretien, sans pour
autant influencer l’enquêté dans ses réponses ou lui couper la parole. La première
question dite « brise-glace » faisant appel aux différentes propositions contraceptives
des interviewés permettait de mettre les participants dans les conditions habituelles des
consultations afin de connaître leur pratique réelle à l’égard des DIU. Au cours de
l’entretien, les questions devenaient plus précises sur certains aspects du sujet. Cette
trame était susceptible d’être modifiée après chaque entretien. Seules certaines
tournures de questions ont été modifiées pour les rendre plus explicites. Des écarts à la
trame pouvaient être faits pour orienter et adapter l’entretien selon les réponses de
l’interviewé, l’enquêteur devant adopter une posture d’écoute afin de mettre à l’aise les
participants et ne pas perturber l’entretien par ses opinions personnelles.
Les entretiens ont été conduits par un unique enquêteur dans le cadre de ce travail
de thèse. Les enregistrements ont été réalisés à l’aide d’un dictaphone numérique après
autorisation de chaque interviewé. Les entretiens ont ensuite été intégralement
retranscrits et anonymisés via le logiciel Microsoft Office World. Un numéro était
14attribué à chaque entretien précédé de la lettre « E » (exemple : « E10 » pour le dixième
entretien). Les verbatims n’ont pas été relus par les interviewés.
Les références bibliographiques ont été citées via le logiciel de gestion ZOTERO en
norme « VANCOUVER » qui permet d’établir les citations par ordre d’apparition dans le
texte et d’avoir un accès facile sur le web.
Tous les participants ont été contactés par téléphone via leur secrétariat. A noter que
les participants étaient prévenus de l’intérêt de l’étude concernant la contraception sans
donner le titre exact de la thèse afin de ne pas influencer les réponses aux questions
ouvertes des entretiens.
Une analyse thématique de contenu dans une approche par théorie ancrée a été
réalisée. Le codage a été obtenu fragment par fragment, et réarrangé en une liste de
catégories faisant émerger les thèmes principaux via le logiciel Microsoft Excel. Le
codage a été réalisé en ouvert car le chercheur n’avait pas d’hypothèse préalable sur le
contenu thématique. Dans cette étude, la thématisation était continue, c’est-à-dire que
chaque entretien était analysé linéairement du début à la fin. Enfin, après l’analyse
thématique de contenu, la mise en lien des idées entre les différentes catégories a
permis d’aboutir à la construction d’un modèle de compréhension du sujet.
Aucune triangulation des données ni de validation ultérieure par les interviewés
n’était prévue dans le cadre de ce travail.
15RESULTATS
Caractéristiques des entretiens et de la population
Quatorze entretiens (tableau 1) ont été réalisés auprès des médecins généralistes
d’Indre-et-Loire entre mai et octobre 2016. Les entretiens ont duré de 16 minutes 56 à
47 minutes 47 (moyenne de 27 minutes 28). Ils ont été réalisés au cabinet sauf deux,
réalisés au domicile du praticien pour des raisons de disponibilité. Trois cabinets
médicaux ont décliné la proposition de l’étude en raison d’un emploi du temps trop
chargé. La saturation des données a été obtenue au terme du onzième entretien.
La population étudiée (tableau 2) était constituée de 8 femmes (58%) et 6 hommes
(42%), d’âge variés (âge moyen : 45 ans). 3 d’entre eux travaillaient en milieu urbain, 3
en milieu rural et 8 en milieu semi-urbain. Parmi ces 14 généralistes, 5 pratiquent la
pose des stérilets (4 femmes et un homme).
Entretien Date Lieu Durée (minutes)
1 10/05/16 CABINET 33'10
2 25/05/16 CABINET 22'57
3 02/06/16 CABINET 47'47
4 02/06/16 CABINET 24'14
5 08/06/16 CABINET 27'03
6 14/06/16 CABINET 28'52
7 31/08/16 DOMICILE 22'23
8 13/09/16 CABINET 21'46
9 27/09/16 CABINET 30'10
10 04/10/16 CABINET 25'54
11 05/10/16 CABINET 29'44
12 06/10/16 CABINET 19'21
13 12/10/16 CABINET 16'56
14 21/10/16 DOMICILE 31'47
Tableau 1 : Description des entretiens
16secteur
médecin interviewé âge (ans) sexe d'installation pose de DIU
1 37 F semi-urbain oui
2 58 H rural non
3 40 F semi-urbain non
4 51 H urbain non
5 38 F rural non
6 63 H semi-urbain non
7 34 F urbain oui
8 62 H rural non
9 33 F semi-urbain oui
10 35 F semi-urbain non
11 42 F semi-urbain oui
12 54 H semi-urbain non
13 32 H semi-urbain oui
14 57 F urbain non
Tableau 2 : Description de la population étudiée. F : Femme, H : Homme
17Analyse thématique
Cinq grands thèmes ont émergé de l’analyse des verbatims :
- La place du stérilet parmi les moyens contraceptifs proposés en première
intention
- La place du stérilet parmi les moyens contraceptifs proposés en deuxième
intention
- Les connaissances générales des médecins généralistes à l’égard du DIU
- Les freins à la prescription des stérilets aux nullipares
- L’évolution de représentations sur la prescription du DIU
Les principaux codes de chaque thème et sous thème ont été illustrés par un extrait de la
retranscription qui lui était la plus fidèle. Les extraits de verbatim étaient identifiés par
la lettre « E » suivi du numéro correspondant à l’interviewé.
1) La place du stérilet parmi les moyens contraceptifs proposés en première
intention
1.1 L’omniprésence de la pilule
La toute première contraception prescrite par la plupart des médecins reste la
pilule :
« En premier, je propose la pilule et je teste surtout pour savoir si c’est une personne qui va
bien la prendre ou pas. »(E14)
C’est également, la contraception la plus demandée par les nullipares pour leur
première contraception :
18« Comme souvent, c’est la pilule qui ressort en premier comme choix de contraception
(E1). »
Les médecins apparaissent comme des professionnels neutres, n’imposant pas un
moyen contraceptif en particulier :
« Je n’insiste pas, je précise bien que ça existe et qu’il est important de bien choisir la
contraception qui leur convient. » (E1)
Les praticiens trouvent que la pilule est plus facile à « maîtriser » par rapport à
d’autres moyens :
« Parce que c’est plus facile de changer la pilule quand la personne est pas contente de sa
prescription que de changer l’implant. L’Implant y a qu’une marque qui existe, c’est un
geste chirurgical. (E4)
1.2 La prescription très marginale du DIU
Le DIU n’était pas systématiquement évoqué lors de la première consultation :
« C’est vrai que ce n’est pas ma priorité, en général ce n’est pas ma première intention de
leur donner un stérilet quand elles sont nullipares. Voilà » (E3)
Le DIU a été évoqué lorsqu’il existe des obstacles à la prise d’une contraception
orale :
« Non, je leur dis uniquement si y a une contre-indication à la pilule, ou le refus de la
prendre, si je vois que la personne ne va pas prendre une contraception fiable car y a le
refus de prendre la pilule… Bon là, je leur dis qu’il y aussi le stérilet. » (E14)
La majorité des praticiens ont déclaré ne proposer le DIU en tant que première
contraception que chez des nullipares plus âgées (10/14):
« Pour des filles un peu plus âgées je donnerai des informations un peu plus complètes sur
toutes les possibilités contraceptives : pilule, patch, et puis anneaux et je vais aussi leur
parler du stérilet. » (E9)
19Les jeunes patientes ont des informations très négatives à l’égard du stérilet :
« Elles ont entendu que le stérilet ça fait super mal ou alors une copine qui a saigné ou
alors elle a grossi… Tu vois ce genre des trucs : les copines, mâchins, les mères… » (E9)
Les généralistes (6/14) ont souligné le manque de connaissances chez les jeunes
patientes sur l’indication du stérilet chez les nullipares:
« On peut poser les stérilets chez les nullipares mais les filles ne connaissent pas
forcément. » (E9)
2) La place du stérilet parmi les moyens contraceptifs proposés en deuxième
intention
2.1 Prescription du DIU par « élimination » des autres moyens contraceptifs
Là encore, la plupart des médecins (9/14) cite le DIU dans leurs propositions lorsque la
première contraception prescrite aux femmes ne leur convient pas, mais ce choix
apparaît par défaut, lorsqu’il existe une contre-indication ou le rejet d’un autre
moyen contraceptif :
« Faut éliminer toutes les autres possibilités avant de venir au stérilet. »(E13)
D’ailleurs, huit praticiens ont déclaré préférer l’implant au stérilet :
« Et après j’ai envie de dire en première intention c’est l’implant et après si l’implant
fonctionne pas, c’est le stérilet. C’est vrai qu’encore c’est quelque chose qui n’est pas en
première intention. » (E10)
2.2 Dans le cadre de difficultés d’observance de la contraception orale
« Ce qui est le plus choisi, quand la pilule ne convient pas ou oublié c’est souvent le stérilet
aussi bien chez les nullipares que chez les femmes qui ont déjà eu des enfants » (E1)
202.3 Lorsqu’il existe une indication médicale :
Hypertension, tabac, prise de poids « Le gros problème c’est le tabagisme y a beaucoup de
femmes qui fument et au cours du suivi y a un problème de
tension ou de poids qui apparaît et je leur dis qu’il faut
envisager une autre contraception que la pilule.
Evidemment, c’est le stérilet qui vient. » (E12)
céphalées « Pour moi quand on me dit « la pilule me convient pas, j’ai
de la tension, j’ai mal de tête » là on va mettre un stérilet
alors. » (E4)
migraines « soit elles ont eu des problèmes de migraines,
d’intolérance, soit réelles, soit ressenties, problèmes
d’hormones (E3)
Troubles de la coagulation « Donc si on a des problèmes de coagulations sous CO et là
je choisit l’Implant ou stérilet parce qu’effectivement
(silence) c’est en deuxième intention. » (E4)
« Et y en a une, elle a un Facteur LEYDEN et elle ne veut pas
prendre des risques. Elle a trouvé un gynéco qui lui a bien
voulu en poser un sans se poser de questions. » (E14)
endométriose « le MIRENA on peut les poser dans l’endométriose, dans
des trucs comme ça. Ou si elles perdent beaucoup de sang »
(E14)
Tableau 3 : Proposition du DIU pour des raisons médicales
2.4 En post IVG :
« Aussi un stérilet. Mais c’est vrai que le stérilet je le propose surtout chez quelqu’un qui a
déjà eu la pilule, qui a fait des oublis, qui a fait une ou plusieurs IVG. Et là je mets quelque
chose pour éviter que cela recommence. » (E13)
213) Les connaissances générales des praticiens à l’égard du DIU
La pratique de la pose des stérilets a été déterminante pour ce critère d’évaluation avec
distinction entre ceux qui posent et ceux qui ne posent pas de stérilets. Néanmoins,
ces deux catégories ont certaines similitudes :
• La totalité des médecins interrogés connaissaient l’indication du DIU chez
la nullipare :
« Je sais qu’aujourd’hui on peut poser des stérilets chez des femmes jeunes »
(E12)
• La sortie du nouveau DIU hormonal, plus petit, est encore peu connue par
les généralistes tout groupe confondu (12 /14):
« J’ai tendance à dire non hormonal, et le MIRENA je le vois chez les femmes de
35 ans et chez des femmes jeunes celui au cuivre. » (E10)
De plus, l’un de deux médecins qui avait la connaissance de cette nouvelle
possibilité de prescription du DIU hormonal, a déclaré de ne pas le proposer
faute d’expérience de prescription :
« Oui, y en a un autre, JAYDESS ? C’est ça ? Le JAYDESS je n’en parle jamais de
celui-là. Parce que je ne le connais pas bien. Je ne vois pas ce qu’il a comme
avantage par rapport au MIRENA honnêtement. En fait, je parle du MIRENA et
au cuivre. » (E9)
• D’une manière générale, les médecins généralistes ne sont pas à l’aise avec la
prescription du DIU hormonal chez la nullipare :
« On peut poser ce qu’on veut. Short ou pas, j’avoue que je ne maîtrise pas tout,
mais en général je mets un petit. Et je ne fais jamais une hystéroscopie. MIRENA,
t’as pas de choix. Je mets toujours le même, un standard » (E11)
22• La moitié des interviewés, ont déclaré montrer le DIU pendant la
consultation :
« Je leur fais un dessin, je leur explique déjà le principe de contraception
mécanique par rapport à la pilule et je leur montre les stérilets, je les ai en
démonstration. (E1)
D’ailleurs, les médecins ont remarqué que cette façon de présenter ce moyen
contraceptif rassure les patientes :
« J’ai un petit utérus en plastique et je leur fais une démonstration à chaque fois.
Je leur montre comment on pose, je leur fait toucher les stérilets, que c’est bien
souple, que ça blesse pas. Elles imaginent ça plus grand, ou en métal, dur.
Souvent elles sont rassurées de voir que c’est plus petit que ce qu’elles
imaginaient, que c’est en plastique, que c’est souple. » (E7)
3.1 Les médecins qui posent le DIU
Cette catégorie de médecins a été plus à l’aise pour proposer le stérilet durant la
consultation :
« Je leur parle de la pilule, de l’anneau, du patch, de l’implant, des différents stérilets » (E1)
Seulement un médecin sur cinq (et c’est un homme) a déclaré de ne pas proposer
systématiquement le DIU à des nullipares :
« Le stérilet n’est pas en première intention chez une jeune fille adolescente qui se
pointe et qui demande une contraception. Ce n’est pas d’emblée. Faut qu’elle ait déjà des
phlébites, des IVG, des facteurs de risques cardio-vasculaires, ou qu’elle fume, bon voilà on
passera à quelque chose de non hormonal. » (E13)
Cette catégorie des médecins est caractérisée par :
• La connaissance d’indications des stérilets :
« Oui donc elles sont jeunes, à priori elles n’ont pas eu d’enfants, donc oui les
deux stérilets, celui au cuivre « le mini » et le petit hormonal le JAYDESS » (E1)
23• L’explication du mode d’action, des effets secondaires et des risques :
Mode d’action « Je leur explique que le cuivre crée
l’inflammation qui empêche la nidation et
avec l’autre, le MIRENA ou JAYDESS
j’explique les hormones comment ça agit
sur la muqueuse, pourquoi y a pas des
règles et pourquoi elles y sont. »(E1)
Effets secondaires « Qu’avec le cuivre l’inconvénient qu’on
peut avoir, c’est avoir des saignements
plus importants avec des règles
hémorragiques. » (E1)
Explications des risques « Et, puis je leur explique le risque de
grossesse extra utérine qui est
excessivement rare. »(E1)
Tableau 4 : Résumé d’explication du mode d’action, des effets secondaires et des
risques
• La prescription des stérilets dans ce groupe des médecins était accompagnée
d’explications de pose :
« Voilà j’essaie d’expliquer le maximum des trucs pour qu’elles n’arrivent pas en
terre inconnue au moment de la pose. Que ça se passe le mieux possible quoi. »
(E9)
Les médecins ont déclaré choisir la pose du DIU au moment des règles:
« Soit en relais d’un contraceptif et on calcule la bonne période, on prend le RDV.
Elles viennent, je prévois un peu de temps quand même. » (E1)
• La plupart du temps une prémédication était associée :
Soit une prescription d’antalgiques :
« Souvent je leur demande de prendre un peu de DOLIPRANE et de SPASFON
avant la pose pour limiter la douleur. »(E1)
Soit, la prescription du CYTOTEC :
« Bah c’est pas simple de mettre un stérilet chez une nullipare. Comme c’est moi
qui les pose…Je joue le jeu et je ne me vois pas l’adresser chez mes collègues.
24C’est plus difficile, le col est plus fermé même si on leur met des trucs pour ouvrir
le col … CYTOTEC… » (E9)
• En revanche, le suivi après la pose était différent selon les médecins :
Ø ceux qui proposaient un contrôle systématique (2/5) :
« Qu’on contrôle un mois après. »(E9)
Ø Et ceux, qui donnaient des consignes de surveillance sans forcément
une consultation de contrôle :
« Et de toute façon je leur explique après la pose avec consignes de
surveillance. Y a une notice avec. On leur dit de lire sans trop s’en
inquiéter. Voilà. » (E1)
Tous ces médecins étaient d’accord pour ne pas proposer
systématiquement une échographie de contrôle :
« Non, je ne fais pas d’écho systématique. » (E1)
3.2 Les médecins qui ne le posent pas
Dans cette catégorie des médecins, la plupart des participants (6/9) ont déclaré de ne
pas connaître les stérilets qu’on peut proposer aux nullipares :
« Pour moi, il faut faire une hystéromètrie... A partir du moment que l’utérus le permet je
ne crois pas qu’il existe un stérilet spécifique... Si y en a... ? Pour moi, dans la mesure où je
ne suis pas exécuteur, je dirais, je ne me suis pas intéressé à la question. » (E8)
Lors de la demande du DIU, certains participants étaient peu à l’aise et préféraient
adresser les nullipares aux confrères pour les explications et le jugement
d’indication :
« Et bien oui, j’étais embêté, je leur dis que moi je ne fais pas et je l’envoie chez la gynéco…
Pour voir si y a la possibilité ou pas. C’est à dire moi je ne fais pas alors j’envoie chez un
25spécialiste pour être sûr que si y a une décision de pose d’un stérilet, que cela se fasse dans
des conditions acceptables et qu’il n’y ait plus de soucis derrière. » (E12)
Trois participants ont souligné le manque d’efficacité du DIU par rapport à la pilule :
« Je pense qu’il faut souligner là, qu’en général y a pas de problèmes de tolérance. Ah si y a
un truc là ! C’est l’efficacité qui est mis en avant. C’est vrais que là j’oublie un truc
important. Y en a pas mal qui disent « c’est pas sûr à 100% ». La pilule a encore cette
réputation de sûreté de 100%. Le stérilet…pas... et c’est un peu vrai quand même. » (E2)
Les connaissances sur les complications et les effets secondaires étaient très
hétérogènes :
• Le risque de GEU a été considéré comme plus important avec le DIU :
« Y a des trucs, des GEU… » (E2)
Un médecin a souligné que c’est avec le DIU au cuivre qu’il y a plus de GEU :
« Mais c’est moi qui leur explique pourquoi y a plus de risque de grossesses extra
utérines sous stérilet au cuivre. » (E9)
• La plupart des médecins qui ne posaient pas de DIU (5/9) ont considéré que
cette méthode est à risque au regard des maladies inflammatoires
pelviennes :
« Peut être, on est resté sur le corps étranger, intra utérin, le risque de salpingite et
de MST. Est ce que le DIU favoriserait des salpingites et cause des stérilités chez les
jeunes filles ? Ca reste quand même en arrière pensée dans notre tête. Même si ce
n’est pas vrai, ce n’est pas grave, on y pense. » (E4)
• Le DIU apparaît comme un moyen contraceptif à risque de stérilité dont les
étiologies sont citées dans le tableau ci dessous ( tableau 5), sachant que la
stérilité en elle même représente un autre motif important de consultation en
médecine générale selon les interrogés :
26« Quand on voit actuellement le nombre de suivi de couples infertiles ou hypofertiles, on a
pas envie d’apporter notre pierre à l’édifice. Là pour le coup y a une souffrance
importante. » (E8)
Complications locales liées à la présence « La petite jeune qui a eu son stérilet au cuivre, elle
du DIU avait d’importantes métrorragies et à l’écho le
stérilet, il n’était pas au bon endroit. Voilà, il avait
bougé… ça refroidit un peu… Si on lui abîme son
utérus à 20 ans alors qu’il n’a jamais servi. » (E3)
Infections Sexuellement Transmissibles « … Des nanas si je les suis un peu, je sais qu’elles ont
des partenaires… Ce n’est pas qu’elles ont plusieurs
partenaires en même temps, mais qu’elles changent
souvent… Je me dis que le risque infectieux est non
négligeable. Dans ces cas-là, je ne suis pas tenté d’en
parler si elles ne l’évoquent pas spontanément. » (E10)
Infections iatrogènes « Le risque d’infections après la pose, on crée une
inflammation à l’intérieur de l’utérus, on emmène des
germes à l’intérieur de l’utérus avec le risque derrière
de stérilité et donc l’impossibilité d’avoir un enfant sur
l’infection grave de l’utérus. » (E13)
Tableau 5 : étiologies de stérilité causée par le DIU selon les interviewés
• Deux médecins ont estimé le risque d’expulsion précoce trop important:
« Elles ont un rejet du stérilet, elles peuvent rester avec leur stérilet dans le cul
de sac de Douglas sans savoir qu’elles ne sont plus sous contraception quoi…
C’est peut être un truc qui me gênerait aussi quand même. Une jeune femme
avec un petit utérus,… tonique et qui expulse le machin 15 jours après l’avoir
posé, sur le plan médico-légal t’es quand même pas très bien si ça t’arrive… »
(E8)
274) Les freins à la prescription des stérilets aux nullipares
4.1 Les informations erronées/périmées chez les patientes vues par les MG de
l’étude:
Au cours des entretiens, tous les médecins ont mentionné les difficultés à proposer ce
moyen contraceptif aux nullipares du fait de la persistance d’idées préconçues chez
des patientes :
« Mais après, y a encore plein d’idées qui courent : « on peut pas mettre des DIU à une
femme qui n’a pas eu d’enfants », on entend encore ces choses… » (E1)
Les interviewés ont souligné également des sources d’informations peu fiables chez
des jeunes femmes :
« Oui, j’ai une amie qui a un stérilet qui a eu des saignements atroces ou elle a eu des
douleurs abominables, ou alors : j’ai eu une copine qui a eu deux fois la grossesse sur
stérilet. » (E7)
A noter que deux praticiens ont cité le pharmacien en tant que vecteur de mauvaises
informations :
« Oui, oui, du pharmacien ! Dernièrement j’ai prescrit un stérilet à une nullipare parce
qu’elle a oublié la pilule et quand sa mère est allée le chercher à la pharmacie, il lui a fait
une remarque, du coup la mère m’a rappelé, il a fallu que je rappelle la pharmacie pour lui
dire « de quoi je me mêle quoi ? » (E1)
4.2 Des connaissances inexactes chez certains praticiens
Comme nous l’avons vu aux chapitres précédents, cela concerne surtout les médecins ne
pratiquant pas la pose de stérilets avec, surtout, des notions de stérilité, du risque
infectieux et le manque d’efficacité, injustement attribués au DIU.
284.3 L’acte technique
Selon les participants de l’étude (8/14), l’un des principaux freins à la prescription, c’est
que la pose du stérilet est un acte technique et qui nécessite la maîtrise du geste. Cela
pose notamment une difficulté supplémentaire aux interviewés qui devaient passer par
un confrère pratiquant le geste alors que la pilule paraissait comme un moyen
contraceptif disponible immédiatement :
« Et peut être aussi que je ne maîtrise pas le truc, faut que je les renvoie…C’est plus
compliqué, je les fais pas…Après, je suis pas du tout opposé aux stérilets, mais c’est vrai que
j’ai pas de solution immédiate à leur proposer alors que la pilule, j’en ai une … je peux le
faire » (E3)
De plus, deux des interviewés, ont rapporté que la pose doit être considérée comme
une consultation spécialisée :
« De toute façon que ça soit la prescription de l’implant ou d’autre chose, en deuxième
intention je vais envoyer ça à une autre consultation, qui sera pas moi. La place que j’ai
dans la contraception c’est la prescription de pilule. Ce n’est pas moi qui pose des stérilets,
ce n’est pas moi qui pose et enlève l’Implant…Donc effectivement on passe au gynéco. »
(E4)
En outre, le fait de ne pas poser les DIU est un frein à part entière :
« Les obstacles des DIU tout court, je dirai ça dépend de la pratique des médecins. Je vois
ma remplaçante… a peur de poser des stérilets, elle n’arrive pas à se lancer. » (E7)
Cela nécessite une formation pour le geste technique :
« Je n’ai pas eu de formation récente. Je ne les pose pas, je n’ai pas la technique et je n’ai pas
envie de faire un loupé ici. » (E3)
29La médecine générale est une activité libérale qui nécessite de changer son contrat
d’assurance pour pouvoir pratiquer la pose du stérilet :
« Ah non, j’ai le droit à aucun geste avec mon assurance. Même les suivis de grossesse… »
(E5)
D’autres médecins ont signalé le besoin d’un matériel spécifique pour diverses raisons :
• Soit pour vérifier le positionnement du stérilet : besoin d’un échographe
« Mais moi je ne les pose pas, des DIU…Donc j’ai pas d’écho pour vérifier donc je
ne me lance pas là dedans. » (E3)
• Soit pour gérer un malaise vagal au cabinet : bouteille d’oxygène
« Après j’ai des fois la trouille du malaise vagal, j’ai bien géré l’autre fois mais
c’est vrai qu’on n’a pas d’oxygène, on est sensé d’en avoir… Donc j’étais contente
que ça c’est bien passé, mais sinon il fallait appeler le 15… » (E9)
• Soit pour la stérilisation du matériel gynécologique spécifique :
« Ca dépend si on a besoin d’une pince POZZI. En plastique elle se désadapte, ça
glisse sans arrêt. Donc soit il faut réussir à poser sans POZZI, sinon il faut avoir
un matériel de stérilisation. Mais c’est compliqué car y a des nouvelles normes
de stérilisation. Donc si on veut être aux normes, il faut investir. Par exemple j’ai
un stérilisateur au cabinet mais il n’est pas aux normes. » (E7)
304.4 La personnalité du médecin :
Convictions religieuses « Je dirai j’ai un autre argument, qui m’est plus
personnel, que je n’expose pas c’est plus d’ordre
moral pour moi. …Personnellement je ne poserai
pas le stérilet du fait de mes convictions
religieuses. » (E8)
Expérience personnelle négative « Je me souviens quand je faisais mon stage de
gynéco, mais j’était atterrée de voir les femmes
de 40/45 ans qui venaient pour changer des
stérilets….Ne serait-ce que pour les enlever… Des
scènes… (elle fait une grimace) C’était sidérant
quoi ! A la limite de malaise vagal… Alors chez
des jeunes ? Du coup, je suis restée sur cette
image. » (E10)
Habitudes de prescription « Plus par mauvaise habitude car je sais
qu’aujourd’hui on peut poser des stérilets chez
des femmes jeunes, mais ça fais pas partie de
mes habitudes. Je sais qu’il y a des endroits où ça
se fait… » (E12)
Tableau 6 : Exemples de personnalités des médecins
4.5 La personnalité et les représentations des patientes :
Existence d’une « barrière psychologique » chez des nullipares :
« Y a des femmes qui ne vont pas du tout gérer cela…de savoir que cela va être dans leur
corps. C’est un peu comme la claustrophobie pour l’IRM. » (E12)
Avec la notion de présence d’un corps étranger :
« Avec le stérilet on retrouve la notion de corps étranger dans leur corps. Il y en a plein qui
vont dire : ah j’ai pas envie d’avoir un truc dedans… » (E2)
31Un des médecins a souligné l’existence chez certaines patientes d’idée d’assimilation
du DIU à un moyen abortif :
« Ah si, y en a une qui m’a sorti que pour elle c’était pas possible d’imaginer, alors déjà elle
ne veut pas d’hormones, d’introduire des hormones dans son corps donc pas de pilule pas
de MIRENA, stérilet au cuivre ça la gênait éthiquement parce que c’est une action
mécanique et donc l’œuf peut être déjà formé et ça va éliminer l’oeuf, afin d’éliminer
l’embryon alors qu’il a déjà quelque cellules, alors là je ne savais pas quoi dire… » (E5)
Les interviewés ont remarqué que cette méthode persiste à être jugée comme trop
invasive par les femmes :
« C’est qu’un certain nombre de jeunes femmes comme je disais, peuvent avoir des
difficultés par rapport au coté intrusives de cette méthode et fortement intrusives encore
plus que l’Implant qui est quand même en périphérie de « l’âme vie »… J ai quand même
souvent ce ressenti. L’obstacle principal ce n’est pas tant, si quand même, un corps
étranger, mais aussi la façon de mettre le corps étranger quoi. » (E8)
La quasi-totalité des participants (13/14) ont évoqué le très jeune âge /adolescence
comme le principal frein de prescription du DIU :
« C’est vrai que chez une fille très, très jeune, 15/16 ans je ne me vois pas poser un stérilet.
Après peut être c’est une idée fausse…?» (E10)
La notion d’intimité chez des jeunes patientes: les médecins ont souligné la difficulté de
cette contraception qui nécessite un examen gynécologique :
« Donc la jeune fille va avoir peur d’une part … l’autre volet, c’est peut être perso, c’est que
la CO n’entraîne pas obligatoirement le fait de se déshabiller, le stérilet t’es obligé de faire
un examen gynéco quand même. C’est un geste. Elles ont peur de cet examen gynécologique
couplé en plus de cette instrumentalisation intra utérine. » (E4)
32Les interviewés ont rapporté la peur de cette méthode chez cette catégorie des
patientes:
« Le matériel, elles ont peur, elles ne sont pas à l’aise. Souvent elles n’ont pas eu d ‘examen
gynéco. Petites jeunes… il faut taper du pied pour faire un frottis, alors mettre un
stérilet… » (E3)
4.6 La durée de consultation
Quatre praticiens ont parlé du manque de temps en médecine générale :
« … Donc elle m’a balancé ça tout à la fin de consultation, alors que quand on vient voir un
spécialiste : « bonjour docteur je voudrais la pilule « alors il te passe le truc… il va regarder
les seins… tout ça …alors que nous, c’est un peu diffèrent, de temps en temps on a une
prescription qui est un peu par dessus des prescriptions d’autres consultations. » (E4)
D’ailleurs, la consultation de médecine générale dédiée à la contraception est considérée
comme mal rémunérée par trois interviewés :
« Ce sont des consultations qui doivent être rémunérées un peu plus, je te parlerai de ça un
peu plus tard. Parce qu’effectivement quand on les a, on est obligé de faire de la prévention,
car ces filles là on ne va pas les revoir tout de suite. » (E11)
4.7 La collaboration avec les gynécologues :
Les médecins (tout lieu d’exercice confondu) ont évoqué les difficultés d’accessibilité
des gynécologues avec les délais d’attente de rendez-vous trop longs :
« Tu veux ton stérilet aujourd’hui, je ne sais pas quand tu l’auras, à quelle date… J’ai bien
peur que tu l’auras dans six mois. Faut prendre un rendez-vous chez un gynécologue, tu
tombes sur la plateforme téléphonique… La disponibilité du gynéco est un frein. » (E4)
33Certains médecins ont considéré les femmes adressées aux gynécologues comme des
« perdues de vue » :
« Pour ça ils font pas de compte rendu, tu ne reçois pas de courrier. Après, des fois elles
reviennent pour contrôler si le stérilet est bien en place, et il m’arrive de refaire un examen
gynéco. Mais sinon, non, pas particulièrement. Du coup, quand elles ont un stérilet tu les
vois moins parce que elles ont pas besoin de toi pour renouveler. Si elles sont sérieuses elles
reviennent pour le frottis…Sinon elles s’échappent… » (E3)
Un médecin parmi les interrogés a souligné ses difficultés de prescription du DIU chez
les nullipares du fait de la persistance des freins au sujet d’indication du stérilet chez
les femmes sans enfants même chez les spécialistes :
« Moi, ça me fait peur pour elles, car c’n’est pas toujours facile de la part des gynécos, car y
en a un certain nombre des gynécos qui « rechignent » chez les très jeunes. Peut-être car
elles ont peur d’infection ultérieure alors que moi je n’y en vois pas plus que chez les autres
populations. » (E14)
5) L’évolution des représentations sur la prescription du DIU :
5.1 Chez les praticiens :
Les médecins (6/14) ont déclaré de ne plus réserver la prescription du stérilet
hormonal qu’aux multipares, comme ils l’ont appris initialement :
« MIRENA avant je ne le proposais pas si facilement aux nullipares. Il m’est arrivé quand
c’est vraiment ce qu’elles préféraient de le mettre quand même. Mais moi j’avais une
réticence par rapport à sa taille et parce que il était dit et j’avais appris qu’on ne mettait
pas le MIRENA aux nullipares… Et après ça était remis en question. Peut-être ça n’a jamais
était une réalité ? Mais en tout cas, moi, j’ai appris que le MIRENA on le mettait aux
femmes qui ont eu des enfants. » (E1)
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