Accueillir la personne âgée - Urgences, environnement technologique et humanisation des soins - CHU Dinant Godinne

Accueillir la personne âgée
Urgences, environnement technologique et
         humanisation des soins

                     SIAMU – automne 2018
                      Pr M de Saint-Hubert

                               +

CHU UCL NAMUR

Objectifs
     Vieillissement
           Fragilité et spécificités du patient âgé
           Evaluation clinique
           Agisme
     Quelles pistes pour l’accueil et l’humanisation des
      soins?
           Communication
           Liaison et évaluation gériatrique
           Place du proche aidant
           Anticipation : déclin fonctionnel, projet thérapeutique

3   CHU UCL NAMUR                                        Titre de votre présentation - Mois Année

SPÉCIFICITÉS DU PATIENT ÂGÉ?

4   CHU UCL NAMUR                Titre de votre présentation - Mois Année

A qui s’adresse la gériatrie?

CHU UCL NAMUR                          Taramasso M et al, Eur Heart J 2013

La fragilité

 Diminution de la capacité à maintenir ou récupérer un état
  d’équilibre (homéostasie) face à un stress
    (ressources >

La fragilité

                           Clegg
                              7 A et al, Lancet 2013;381: 752-62
CHU UCL NAMUR

Le profil gériatrique : qui sont nos
                           patients?
8

       Diminution de l’homéostasie
       Affections chroniques multiples
       Risque d’incapacité / déclin fonctionnel
       Risque de polymédication / iatrogénie
       Modification du tableau clinique et de l’évolution de
        la pathologie
       Imbrications des aspects somatiques,
        psychologiques et sociaux

    CHU UCL NAMUR

Le risque de déclin fonctionnel
     Perte d’autonomie dans les tâches de la vie quotidienne
           Activités de base de la Vie Journalière (AVJ)
           Activités Instrumentales de la Vie Journalière (AVJi)
     Placement en maison de repos
     Incidence : 15% par personne et par an
           Lors d’une hospitalisation : 30-50% des plus de 75 ans

9   CHU UCL NAMUR

Le déclin fonctionnel

   Lourdes conséquences
   Outils de dépistage du risque de déclin fonctionnel
   Identifie les personnes à profil gériatrique (stratifie)
               Orientation au sein de l’hôpital
               Anticipe les soins / projet thérapeutique
               Proposition d’interventions (delirium, etc.)
               Planification de la sortie
                  Aidants, projet de sortie, charge de soins
   Suivi des patients âgés hospitalisés

CHU UCL NAMUR

Un dépistage est possible…

CHU UCL NAMUR          Schoevaerdts D et al, La Revue de Gériatrie 2004;29:169-

Une présentation atypique…
      Monsieur L., pneumonie
      Symptômes atypiques
            Altération de l’état général
            Chute
            Amaigrissement
            Fatigue
            Déclin léger dans l’un ou l’autre domaine

12   CHU UCL NAMUR                                       Titre de votre présentation - Mois Année

Une arrivée parfois tardive aux urgences…
      Pourquoi le vendredi soir?
            Tardive et en urgence (paradoxal)
            10 à 25% des admissions aux urgences ont >70 ans
            40 à 70% des PA admises aux urgences sont hospitalisées
      Pourquoi aux urgences?
      Un parcours éprouvant
      Séjour plus long
      Risque élevé de réadmissions / admission en maison
       de repos

13   CHU UCL NAMUR                                      Titre de votre présentation - Mois Année

Interventions et fragilité?
      Dépistage précoce
      Evaluation gériatrique globale
            Ciblée
            Active
            soutenue
      Prévention des complications de santé
      Domicile ou milieu hospitalier
            Exemples: chutes, admission en maison de repos, delirium,
             nutrition
      Nutrition, activité physique? (médication?)

14   CHU UCL NAMUR

Modèle gériatrique
15

        ‘Ajouter de la vie aux années’
        Vivre le plus longtemps possible de manière
         autonome, de préférence à domicile
        Centrée vers la maladie  centrée vers le patient
        Diagnostic, pronostic et revalidation : évaluation du
         statut fonctionnel
        Travail interdisciplinaire

     CHU UCL NAMUR

LES PIÈGES….

16   CHU UCL NAMUR      Titre de votre présentation - Mois Année

L’âgisme

CHU UCL NAMUR

Kesako?
•      Processus systématique de stéréotypisation et de
       discrimination à l’encontre des personnes en raison de
       leur âge // sexisme, racisme
•      Composante cognitive (croyances et stéréotypes)
•      Composante affective (préjugés)
        Distance créée en raison de la peur de vieillir
•      Composante comportementale (formes de
       discrimination)
        Embauche, assurance, publicité…

                        Masse M, Meire P, Geriatr Neurpsychol Vieilliss 2012;10:333=341

    CHU UCL NAMUR                          Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > Appliquer partout)

Conséquences de l’âgisme dans les soins de santé

•      Evaluation de la situation de santé et diagnostic
        Douleur, incontinence, dépression… « normal et inéluctable »
        Sous-diagnostic
        Attribution erronée de diagnostics psychiatriques (confusion)
         en méconnaissant des problèmes de santé organiques
•      Prise de décision et choix de traitement
        Sous-traitement (psychothérapie) versus sur-traitement
         (médicamenteux)

    CHU UCL NAMUR                     Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > Appliquer partout)

Conséquences de l’âgisme dans les soins de santé

•      Relations soignant- patient âgé
        Valeurs dominantes : peur de la mort – demande de
         productivité
        Dévalorisation des métiers en relation avec la personne âgée
        Diminution de la durée de consultation
        Communication tournée vers le proche plus jeune
        Souhaits de fin de vie mal abordés

    CHU UCL NAMUR

Conséquences de l’âgisme sur le bien-être des PA

•      Prophéties autoréalisatrices
•      Impact sur la mémoire et le niveau d’indépendance
•      Baisse de l’estime de soi et mauvaise perception de
       santé
•      Comment distinguer comportement adapté à l’âge
       versus agisme
        Comportement approprié par rapport aux caractéristiques
         réelles de la personne
             • Babytalk >< adapter le discours aux troubles sensoriels
        Quelle est la cause du comportement? (pitié : négatif)
        De quel comportement s’agit-il? Omission ou préjudiciables?

    CHU UCL NAMUR

Changer les images…
                       A très long terme
                       Formation
                     Analyser ses
                      comportements en tant
                      que professionnel de la
                      santé…

22   CHU UCL NAMUR                      Titre de votre présentation - Mois Année

Patient gériatrique, patient non désiré?
 Urgences : ralentissement du flux…
 Triple complexité :
       Médicale : comorbidités  quel service?
       Fonctionnelle
       Sociale

                                                  Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied
CHU UCL NAMUR
                                                      de page > Appliquer partout)

Le cas complexe
 Ce qui rend un cas, une situation complexe
         Histoire de la personne, ses ressources
         Comorbidités et polymédication
         Sévérité du problème de santé actuel
         Incertitude du diagnostic, du pronostic (mortalité)
         Intrication des domaines (Bio psycho social)
         Besoins élevés en soins, structures, personnel
         Difficultés du traitement
 Le patient complexe nécessite des soins et des interventions
  complexes
       Multidisciplinaires, continus et coordonnés
 Le vrai patient dans un monde réel

CHU UCL NAMUR

Exemple de complexité

   Patient de 83 ans
   BPCO, diabète 2, ostéoporose, HTA et arthrose
   Selon les recommandations de bonne pratique
          Médicaments : 12
          Doses : 19
          Nombre de prise : 5
          … + 1 prise hebdomadaire alendronate
          14 recommandations hygiénodiététiques

         Sans oublier toutes les autres dimensions….
CHU UCL NAMUR                            Boyd CM, JAMA 2005; 294:716-24
                                                              25

Syndrome gériatrique : situation de santé
                                   4 caractéristiques

   Fréquence liée à l’âge (et/ou observée seulement
    chez la PA)
          Ex : chutes, dénutrition, delirium, etc.
   Résulte de facteurs multiples et divers dont
          Des facteurs favorisants (chroniques / vieillissement)
          Des facteurs précipitants (aigus ou intermittents)
                 Ces facteurs sont liés à l’accumulation de maladies, mais aussi à
                  l’interaction entre des déficiences propres de l’individu et des
                  déclencheurs extérieurs

CHU UCL NAMUR

Syndrome gériatrique : situation de santé
                           4 caractéristiques

   Conséquences fréquentes et sévère
          Risque de perte d’indépendance fonctionnelle et/ou
           déménagement en maison de repos
          Décès, autres syndromes gériatriques, glissement
           (cascade)
          Charge de soins accrue et risque d’épuisement des
           proches
   Prise en charge multifactorielle et besoin d’une
    approche globale du patient
     Souvent sous-diagnostiqués : à dépister!
          Réversibilité
CHU UCL NAMUR

Syndromes gériatriques

         Fréquents      Chutes (…contention)
 Facteurs de risques    Dénutrition, déshydratation
            communs
                         Démences (S° fonctionnels)
     Multifactoriels
 Pénibles et coûteux    Incontinence
 Sous-diagnostiqués     Delirium, anxiété, dépression
       Prévenables      Polymédication et ADR
           Curables     Mobilité réduite
                         Déficits sensoriels…

 CHU UCL NAMUR

D’autres « i » à rapprocher
                des syndromes gériatriques

 Irritabilité , agitation
                               •Isolement
 Inactivité, apathie
 Infirmité s sensorielles
                               •Intégrité cutanée
 Inconfort (douleur)          •Infections
                               •Imprévisibilité

CHU UCL NAMUR

QUELLES PISTES POUR L’ACCUEIL?

30   CHU UCL NAMUR                Titre de votre présentation - Mois Année

31   Titre de votre

Communication
 Essentielle à l’existence humain

 La perte de certains outils de communication peut
  influencer négativement la qualité de vie.

 Avoir une communication de qualité aide la
 personne à garder une bonne santé mentale

 Aspects affectifs, neuropsychologiques, auditifs et
  visuels

CHU UCL NAMUR

Aspects affectifs
                                                      « J’ai une petite vieille en salle
                                                              d’urgence » Dr C.
 Facteurs émotifs: la perception de la fragilité de la PA entraîne
  un certain nombre de préjugés:
   Qui dit fragile dit
                   incapable de décision
                   incapable de supporter la discussion ou les tensions
                   implique une prise en charge globale (on pense pour elle)
                   incapable de choix, de jugement

         Rapport d’autorité dans la mesure où la PA n’a pas la
        force ou les ressources pour s’imposer
                            « Moi, je suis moi, toute seule, eux, ils
                                  sont nombreux » Mme M.

CHU UCL NAMUR

Aspects affectifs
 Perte de la notion de privé:
       Vie privée  corps malade
       Lieu privé  notion de sécurité absolue (effraction
       constante de l’intimité)
       Désir privé  organisation institutionnelle
 Conséquence                       On essaie d’adapter les patients
                                    au système plutôt que d’adapter
       Beaucoup d’angoisses            le système aux patients
       Incompréhension des règles tacites hospitalières ou
        institutionnelles
       Perte de l’estime de soi
       Incompréhension des messages

CHU UCL NAMUR

Remettre la personne au
                      centre
                       ! Présence du proche
                       Reste un interlocuteur
                        compétent
                       « Quels sont vos besoins? »
                        (la bonne oreille)
                     Donner à la personne
                      l’occasion de s’exprimer.
                      Ne pas parler pour elle
                     Poser des questions
                      ouvertes
35   CHU UCL NAMUR                      Titre de votre présentation - Mois Année

Aspects neuropsychologiques
 Vieillissement normal : touche en particulier
  La mémoire de travail
                 Rétention temporaire d’informations (+++) : par ex, noter un tél
                 Mise à jour (+++) : inhiber les infos non pertinentes, lorsque
                  beaucoup d’informations arrivent en même temps en les
                  supprimant au fur et à mesure.
      L’attention
                 Désengagement (++) : dévier son attention d’un objet  un autre
                 Ralentissement

CHU UCL NAMUR

 Une idée à la fois
                      Valider la compréhension :
                       « qu’avez-vous retenu? »
                      Éviter de passer trop vite d’un
                       sujet à l’autre
                      Eviter le jargon
                      Adapter les explications au
                       niveau de connaissances de la
                       personne (littératie)
                      Conversations d’une durée
                       raisonnable
                      Reformuler sa phrase

37   CHU UCL NAMUR                         Titre de votre présentation - Mois Année

Aspects auditifs
                            « Elle n’entend que ce qu’elle veut »
 Presbyacousie                        Fille de Mme L
       65+ : 1/3
       75+ : 1/ 2                        « Il est sourd comme un pot »,
                                           Infirmier en salle d’urgence
       80+ : 2/3
 Voyelles  détection de la parole
       Peu touchée – bruits de fond
 Consonnes  compréhension de la parole
       Les plus touchées
 Le langage devient difficile à «comprendre» sans être
  difficile à «entendre».
       «J’entends, mais je ne comprends pas.»

CHU UCL NAMUR

 Faciliter la lecture labiale:
                            Pas d’obstacle devant le visage
                            La bonne oreille
                         Parler clairement,
                          normalement et pas trop vite
                         Sans exagérer :
                            mouvement des lèvres
                            articulation
                            !!! Ni le volume de la voix
                         Accentuer légèrement les
                          consonnes
                         Environnement calme!
                            C’est possible!

                     NON AU BABY-TALK !!!!!
39   CHU UCL NAMUR                               Titre de votre présentation - Mois Année

Aspects visuels
      Cataracte
            Difficultés dans la vision de loin / nocturne / petits caractères
      Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age
            Touche la vision centrale, avec préservation de la vision périphérique

                                                          « J’ai la macula », Mr O.

40   CHU UCL NAMUR

 !! Communication non verbale
                        Se placer à la même hauteur que
                         la personne
                        Asseyez-vous!
                          • Impression subjective de + temps
                        Prendre le temps / ne pas
                         montrer de signes d’impatience
                         (montre)
                        Maintenir un contact visuel
                        Faire attention aux messages non
                         verbaux qui complètent voire
                         contredisent les messages
                         verbaux
                          • non, non

41   CHU UCL NAMUR                            Titre de votre présentation - Mois Année

42   CHU UCL NAMUR   Titre de votre présentation - Mois Année

La gériatrie de liaison
Equipe gériatrique interdisciplinaire
Interne : au sein de l’hôpital
Patients de 75 ans et plus
      Admis aux urgences
      Hospitalisés dans un service non gériatrique, en
       soutien de l’équipe soignante habituelle

CHU UCL NAMUR

La gériatrie de liaison
44    Motif d’intervention
            Evaluation avant retour à domicile, proposition d’un plan
             de soins, syndromes gériatriques (confusion, chutes…)
      Fonctionnement
            Appel par l’équipe en charge du patient
            Evaluation gériatrique standardisée
                      Poser les problèmes
            Proposition de recommandations individualisées

     CHU UCL NAMUR

Dépistage en salle d’urgence
      Utilisation de ISAR en salle d’urgences pour les 75
       ans et plus
      Si score >=3 : appel de la gériatrie de liaison
      Recherche de syndromes gériatriques
            grille simple et concise ( bonne présentation visuelle)
            contient des informations « gériatriques » pertinentes
            outil d ’orientation du patient vers le service
            aide en cas de retour à domicile
            évaluations et actions ciblées plus précoces
            meilleur partenariat avec la famille et extra-muros
            aide à la préparation de la sortie

45   CHU UCL NAMUR                                                 CLARe Workshop 2015

Personnes âgées 75 ans+

       Urgences                                           H. élective

       Démence?            Non
                                                          ISAR > 2
        MR(S)                       ISAR
                                                          Appel liaison
        Chute?
                                           >2

                     Oui
                                   SEGA
                                                    Selon demande
                                                          du service
                             Lettre de dépistage

46   CHU UCL NAMUR
                     Evaluation complète + intervention

CHU UCL NAMUR

L’hôpital de jour gériatrique
      Une alternative à l’admission aux urgences?
      Permet de continuer un bilan après un passage aux
       urgences, dans un délai court
      Fonctionnement
            Binôme infirmier – médecin + …
      Exemples de prise en soins :
            Bilan de chutes / suivi de fracture
            Troubles de mémoire
            Altération de l’état général avec bilan « négatif » en SU
            Contexte social complexe, épuisement des proches

48   CHU UCL NAMUR                                         Titre de votre présentation - Mois Année

CHU UCL NAMUR

Quelle place pour les proches?
 Famille, voisins, soignants du domicile
       Ne pas oublier le médecin traitant!
 Importance dans le recueil d’information
       !! Famille : sous-estime le patient
       !! Soignant MRS : évaluation plus objective
 Consultation à 3…
 …sans oublier le colloque singulier

                               « Surtout ne dites pas à mon papa
                              qu’il a un cancer, il ne le supporterait
                                       pas » Fille de Mr T.

CHU UCL NAMUR

51   CHU UCL NAMUR   Titre de votre présentation - Mois Année

Choix des examens complémentaires

           Ni trop ni trop peu…
                 Entre l’agisme…et la surenchère
           Efficience :
                 Bénéfice (traitement) / risque (lié à l’examen)
                 Impact sur la prise en charge
                 … ou sur le pronostic
           Programme logique et supportable

CHU UCL NAMUR

Effet synergique des co-morbidités

 Risque d ’incapacité motrice                              RR
  Insuffisance Cardiaque                                  2.3
  Arthrose du genou                                       4.4
  IC + AG                                                       13.2

CHU UCL NAMUR
                Ettinger WH, J Clin Epidemiol 1994;47:809-815

Personnes âgées hospitalisées
 Anamnèse :
 Élargir au contexte et capacités fonctionnelles
 Examen clinique
 Examens

CHU UCL NAMUR

Anticiper…
 Hôpital = rupture avec le milieu de vie habituel.
    Intervenants multiples
    Dépendance fonctionnelle
    Confusion aiguë
 Eviter le syndrome d’immobilisation
 Réfléchir à tous les actes posés (diag, thérapeutiques) en
  terme de capacités fonctionnelles
    Perfusions
    Sondes urinaires
    Examens complémentaires et jeûn
 Objectifs de l’hospitalisation posés en terme de capacités
  fonctionnelles.
       Ecrire dans le dossier !

CHU UCL NAMUR

Échelle de niveau de soins

    Précision à propos de:
         Nécessité d’hospitaliser: unité conventionnelle, ICU,…
         Hydratation artificielle
         Nutrition artificielle
         Antibiothérapie
         Hémodialyse, Chimiothérapie
         Pacing, Chirurgie
    Précision quand à la nature de la procédure et sa
     durée.

CHU UCL NAMUR

Conclusions
 Spécificités du patient âgé
       Fragilité, complexité
       Intrication de multiples dimensions
 Evaluation clinique
       Syndromes gériatrique
       Interdisciplinaire / Gériatrie de liaison
 Anticipation de complications
       Fonction et qualité de vie
       Projet thérapetique

CHU UCL NAMUR

Merci de votre attention

   Personne de contact

   Marie.desainthubert@uclouvain.be

59   CHU UCL NAMUR   Titre de votre présentation - Mois Année