Acquisitions nosocomiales de COVID-19 : les soignants certes, mais les patients ?
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Acquisitions nosocomiales de COVID-19 : les soignants certes, mais les patients ? Jean-Christophe LUCET UHLIN, GH Bichat-Cl. Bernard, AP-HP, Paris IAME, UMR 1137, Université de Paris, France. Journée Claude Bernard, 17 novembre 2022
Acquisition nosocomiale de COVID-19 Circonstances de transmission hospitalière
Acquisition nosocomiale de COVID-19
Circonstances de transmission hospitalière
• Communautaire ou nosocomial ?
• Intrication de la circulation entre patients et soignants
• Pas d’essai de type RCT sur les stratégies de prévention,
individuelles ou collectives
• Apport du NGS nécessaire à la compréhension de la circulation du
SARS-CoV2
Études descriptives ou avant-après
Modélisations
Nosocomial ou communautaire ?
Revue de la littérature
( nov 2020)
• 9 études
• 3-5 j : indéterminé
• 6-13 j : possible/probable
• > 13 : certain
• Fréquence : 0 à 15% des cas de
COViD-19 hospitalisés
Abbas M et al, J Hosp Infect 2021
Hospital-Acquired COVID-19
Inpatients, UK, Feb-Aug 2020
11.3% infected after LTCF, NH: 61,9%
admission (peak at Acute care: 9.7%
17.6%, and 6.8%
after 14 hosp d.)
Read JM et al, Lancet 2021
Hospital-Acquired COVID
Inpatients, England, Feb-Aug 2020
• 34,4% des cas associés à une
hospitalisation
• 15,4% d’entre eux nosocomiaux
probables ou certains
• Et 5,1% dans les 14 jours après la sortie
Battacharya A et al, J Infect 2021
Epidémies COVID-19 en EHPAD/SSR
Revue de la littérature ( 9/2020)
• 49 études (8502 EHPAD, 2999 épidémies)
• Taux d’attaque parmi les résidents : 13% (surveillance
multicentrique) à 45% (épidémie isolée, intervalle 19 à
86%) :
- 31% asymptomatiques, 37% hospitalisés
- De 26% en EHPAD à 60% en SSR spécialisé
• Mortalité : 23%
• Cas index = résident 58%, soignant : 42%
Hashan ER et al, eClin Med 2021
Epidémies COVID-19 en EHPAD/SSR
Mortalité
Levin AT et al, Eur J Epidemiol 2022
AP-HP, cas acquis en cours d’hospitalisation
2778 cas nosocomiaux possibles recensés
Entre le 1er octobre2020 et le 31/03/21
Source : EOH (33 sites) + EDS (2sites)
Rapporté à 2 474 027 JH complète
Soit 1,1 cas /1000JH
Rapprochement cas nosocomiaux et
Activité COVID
Entre 1octobre2020 et 31mars 2021 Estimation des cas nosocomiaux : 14% des
213 106 JH COVID
Source : SIVIC
cas de COVID hospitalisés, stable selon les
vagues
10% des JH COVID total
Remerciements : S Fournier EOH siège AP-HP
Service Prévention du risque infectieux - DPQAM
Cas de COVID acquis au cours d’une Proportion de décès parmi les cas
hospitalisation (source EOH) de COVID acquis, n=10%
Imputabilité du
COVID dans le
décès non mesurée
Remerciements : S Fournier EOH siège AP-HP
Service Prévention du risque infectieux - DPQAMPrediction des acquisitions nosocomiales
Analyse en réseau
• Cohorte 3 NHS trust Londres, 04/2020 – 04/2021, 465/21818 cas > 3
jours (21%)
• Cohortes de validation (Londres et Genève)
• Variables patient (âge, sexe, spécialité, …), hôpital (prévalence COVID,
durée séjour, …) et réseau (contact chambre, unité, bâtiment)
Myall A et al, Lancet Dig Health 2022Prediction des acquisitions nosocomiales Analyse en réseau Le risque est multifactoriel, Mais les interactions dans une unité sont le principal moteur des Limites acquisitions - descriptif, non explicatif - Rôle des soignants, des visiteurs ? - Impact de la vaccination ? - Impact des nouveaux variants - Impact du dépistage, des mesures de prévention, de la ventilation ? Myall A et al, Lancet Dig Health 2022
Mesures de contrôle
Quelles mesures ?
• Equipement de protection individuelle (masque médical ou FFP2,
visière/lunettes, surblouse/tablier),
• Hygiène des mains
• Distance physique (chambre seule, salles de staff, lieux de pause, …)
• Ventilation
• Eviction des personnels soignants infectés, des visiteurs
• Dépistage
• VaccinationHospital-Acquired COVID
Risk of transmission
• Universal precautions (medical mask and HH)
Birgand G et al, JAMA open, 2021Hospital-Acquired COVID
Impact of universal mask wearing
↘ 70%
↘ 79%
↘ 77%
↗10% MM ↘ x 3,5
HCWs: ↘ by 3.4% per week
↘ by 1.3% per day
…
…
Brooks JT, JAMA open, 2021Mesures de contrôle : dépistage
Dépistage
• Actuellement recommandé : à
l’admission ± J4
• Dépistage itératif ?
- Modèle de microsimulation en EHPAD,
MCO et PS
- R0 de base 2.5
• Dépistage :
- Tous les 3 j : Re = 0.97 (red 61%)
- Une fois par sem : Re = 1.58 (red 31%)
Chin ET et al, Clin Infect Dis 2021Mesures de contrôle : dépistage
Dépistage
• Actuellement recommandé : à l’admission ± J4
• Dépistage itératif ?
- Modèle stochastique SEIR en EHPAD
Holmdahl I et al,
JAMA open 2021Hospital-Acquired COVID
Routes of transmission
• 5 hospital clusters NGS and modelling
• 38 transmission events:
How caused
• 21% of infected individuals does transmission occurs
80% of acquired cases
between patients?
• HCWs Hands/gloves (aka MDRO)?
Patient 20 • Patient fomites?
Contaminated
• Airborne?
8 • Shared rooms?
2
HCW 8 HCW
IIlingworth CJR et al, eLife 2021Hospital-Acquired COVID
Risk factors for transmission
• Cluster in 3 units, 18 patients, 38 HCWs
Risk factors in HCWs (UV analysis):
- Nebulization
- Dyspnea, coughing patients
- Cumulative exposure time
- Interaction with infected colleague
- No eye protection
Klompas M et al, Ann Int Med 2021Hospital-Acquired COVID
Risk of transmission: shared room
• Universal precautions (medical mask and HH)
• Screening at hospital admission, repeat screening and if symptoms
• Risk of shared room:
- 25/11,290 patients in shared room with positive PCR after hospital
admission
- 31/38 roommates: 12 (36%) pos PCR
- Ct value < 21 in index case associated with transmission to roommates
Karan A et al, Clin Infect Dis 2022Hospital-Acquired COVID
Risk of transmission: shared room
• Cancer hospital, 57% of beds in shared bedrooms
• Testing at admission and every 3 days
• Universal masking and shielding
• Patients :
- 112 cases après admission, including 49 in shared room
- SAR 14/74 (19%)
- Lower Ct value in index case associated with transmission to
roommates (P= 0.07) ; 5/14 index cases received AGP
• HCWs :
- 214 patients exposed to 105 infected HCWs :
- Only 3 transmissions
Chow K et al, Clin Infect Dis 2022Hospital-Acquired COVID
Impact of combined preventive measures
• Universal masking (patients and HCWs), visits restriction, admission
and repeat screening, eye protection, daily symptoms (Pts and HCWs)
March 7 to May 30, 2020:
- 697 community-acquired cases
- 12 late onset (≥ 3 d.) cases 2
probably hospital- acquired
Rhee C et al, JAMA open, 2020Hospital-Acquired COVID
Impact des variants
• 12 hôpitaux, Massachusetts, hiver 2020-21 vs 2021-22
Alpha Omicron
Malgré la vaccination et la poursuite
des mesures de prévention …
Poids :
- De la prévalence dans les
population et chez les soignants,
- De la contagiosité d’Omicron
Klompas M et al, JAMA 2022Hospital-Acquired COVID
Frequent lapses in IPC
• Not masking patients in shared rooms, or in presence of
an HCW (source control)
• Reluctance for using face shield (in addition to mask)
• Incorrect or prolonged glove use missed hand hygiene
opportunities
• Incorrect or prolonged gown use
• HCWs interactions without mask:
- Break rooms and friendly encounters (inside or outside the
hospital)
- Higher risk perception from (symptomatic) patients than from
(asymptomatic) colleaguesHospital-Acquired COVID and infections A double challenge View from the frontline: • Organisation: - Missing manpower with adequate training - Surge of COVID patients with suboptimal care - Transient COVID units, with non specialized HCWs, e.g. in ICU - Inter-ward and inter-hospital transfers • Patients: - Higher severity of illness of ICU COVID patients - Higher care requirement (e.g. placement into proning position)
Hospital-Acquired COVID and infections
A double challenge
View from the frontline:
• HCWs:
- Disruption of environmental cleaning
- Double gloving, inadequate prolonged glove use
- Inadequate prolonged gown use, double gowning
- Staffing shortage, workload and fatigue decreased
vigilance
No reason that MDR pathogen could be transmitted
between patients by HCWs hands, but not SARS-CoV-2Practices in IPC
Direct observations of masking technique
Fist wave, 3 units, March-April 2020
Neuwirth MM et al, ARIC 2020Practices in IPC
Hand hygiene (automatic recording system)
ID or cohort units, PPE with glove wearing
Wave 1 Wave 2
Room exit
Room entry
Huang F et al, J Hosp Infect 2021 Makhni S et al, JAMA IM, 2021MDRO Outbreak
SARS and MRSA in a dedicated ICU, Hong-Kong 2003
MRSA screening at admission, then once a week
Gloves and gowns Concern of being infected
worn all the time by a deadly disease >>
Infection prevention
Yap FHY et al, Clin Infect Dis 2004Practices in IPC
Role of long-sleeved gowns?
• Increasing incidence of:
- CLABSI,
- Colonisation/infection with GNB (x3)
- Environmental contamination with GNB (11.5% vs 2.6%)
- Suboptimal HH compliance, and perception of contamination by
gown/gloves
Short-sleeved
Long-sleeved gowns; gowns
Enhanced
- Reservoir environmental
of pathogens? cleaning
(including SARS-CoV-2!)
- Obstacle to hand hygiene (≈ long-sleeved white coat)
Meda M et al, J Hosp Infect 2020Learning from Previous Crises
Barriers and facilitators to HCW’s adherence to IPC:
20 qualitative studies for respiratory IDs (7 SARS, 3 H1N1, 2 MERS, 7 tuberc.)
Organisational: Environmental:
- Consistency of guidelines - Physical environment
- Clarity of guidelines - Availability of PPE
- Changing guidelines
- Workload and fatigue Adherence to Individual:
- Support from (confidence IPC guidelines - Knowledge
in) the management - Attitudes (protection
- Training program with PPE)
- Safety climate - Beliefs (fears, concerns)
- Discomfort with PPE
Houghton C et al, Cochrane Library 2020Learning from Previous Crises
Barriers and facilitators to HCW’s adherence to IPC:
20 qualitative studies for respiratory IDs (7 SARS, 3 H1N1, 2 MERS, 7 tuberc.)
Organisational: Environmental:
- Consistency of guidelines - Physical environment
- Clarity of guidelines - Availability of PPE
- Changing guidelines
- Workload and fatigue Adherence to Individual:
- Support from (confidence IPC guidelines - Knowledge
in) the management - Attitudes (protection
- Training program with PPE)
- Safety climate - Beliefs (fears, concerns)
- Discomfort with PPE
Houghton C et al, Cochrane Library 2020Perspectives
• Nous serons probablement confrontés à une pandémie
similaire, peut-être avec un agent viral respiratoire à
transmission aérienne prédominante
• Quelles mesures préventives « non pharmaceutiques » ?
- Généraliser le port du masque : systématique en communauté et
ES si symptômes respiratoires, et pour les soignants en période
d’épidémie hivernale
- Hygiène des mains
- Généraliser les chambres seules,
- Ventilation des locaux : renouvellement, aération, flux d’air
- Favoriser la distance physique pour les soignants (salles de pause)
- Anticipation : alerte, formation/informationVous pouvez aussi lire
