ACTUALITES DU PALUDISME - Symposium du CMIT " Actualités en médecine tropicale " - Pr C. Rapp - gispe
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Symposium du CMIT
« Actualités en médecine tropicale »
ACTUALITES DU PALUDISME
Pr C. Rapp
CMIT
Marseille, Actualités du Pharo, La Timone, le 4 octobre 2017
Ouvrages pédagogiques du CMIT
http://www.infectiologie.com rubrique 26e édition 2018 remise à jour en
formation, sous rubrique « livres » quadrichromie avec une maquette
modernisée et une iconographie
très riche et didactique.
2
Efficacité et sécurité de l’AS IV
chez les voyageurs
Contexte
• L’AS IV est le traitement de 1ere ligne du paludisme grave (OMS 2010)
(réduction de la létalité de 35 % chez l’adulte, 23 % chez l’enfant)
• En dépit de son bénéfice vs quinine, son utilisation tarde à s’imposer
en zone non endémique (absence d’AMM, effets indésirables
hématologiques (AH retardée)
• Alerte OMS 2013
• Utilisé en France depuis 2011, avis HCSP 2013
• Données sur l’efficacité et les effets indésirables chez les voyageurs ?
3 ??
Efficacité et sécurité de l’AS IV
chez les voyageurs
Revue systématique (12 études rétrospectives, 1 prospective et 7 cas
cliniques) : 624 patients dont 574 avec évolution complète
Définition de la PADH: épisode hémolytique retardé entre J7 et J30
Résultats
• Létalité : 4 %, aucun décès en rapport avec AS
• Effets indésirables : hépatotoxicité 1 à 4 %,neurologiques, cardiaques
• PADH : 15 % (extrêmes : 0-63 %) dont 50 % de transfusion
association pitting - PADH +++
Conclusions
• Bénéfice AS > risque de PADH
• Suivi hémolyse J7, J14, J21, J28
• Intérêt d’un marqueur biologique prédictif (densité de GR pittés)
• Urgence de l’enregistrement de l’AS en Europe et USA 4
Détermination d’un marqueur
biologique prédictif de la PADH ?
Contexte
• L’AS IV est le traitement de 1ere ligne du paludisme grave (OMS 2010)
• La fréquence de la PADH justifie la mise à disposition d’un
marqueur prédictif en routine
• L’association entre le pic de GR pittés et la PADH a été suggérée par
des techniques complexes de marquage des GR (Jaureguiberry et al, Blood
2014)
• Intérêt d’un test simple, réalisable en zone endémique ? 5
Détermination d’un marqueur
biologique prédictif de la PADH ?
Méthode
• Population de paludisme grave
49 quinine IV vs 55
artesunate IV
• Etude de la protéine HRP2
Résultats
Bandelette TDR ½ quantitatif
6
Détermination d’un marqueur
biologique prédictif de la PADH ?
Conclusions
• La mesure de l’HRP2 sur bandelette entre J2 et J4 permets
une prédiction fiable de la PADH chez les patients traités
par artésunate IV
Courbe ROC
à suivre …. 7
Quid de la PADH chez les enfants
traités par AS IV en Afrique
Contexte
• L’AS IV est le traitement de 1ere ligne du paludisme grave (OMS
2010) chez l’adulte et les enfants
• La prévalence de la PADH rapportée chez les voyageurs est mal
connue en zone endémique ?
• Quel est le rôle des facteurs confondants et de l’immunité ?
8
Quid de la PADH chez les enfants
traités par AS IV en Afrique
Méthode
• Etude randomisée (RDC) ouverte chez des enfant âgés de 6
mois à 14 ans présentant un paludisme non compliqué à P.
falciparum confirmé et une parasitémie > 100 000 parasites par
microlitre
• 217 enfants (109 traités par AS IV, 108 par quinine IV) inclus de
Juin 2014 à Mars 2015
• Evaluation des complications hématologiques et de la fréquence
de la PADH (suivi pdt 6 semaines)
9
Quid de la PADH chez les enfants
traités par AS IV en Afrique
Résultats Cinétique des paramètres hématologiques selon le traitement
• Groupes comparables
• Clairance parasitaire AS plus
rapide 2 j vs 3 jours (p =
0,0001)
• Anémie 74 % (sevère 4 %),
nadir Hb J7 (88 %)
• Baisse d’Hb < sous AS
• Baisse de 10 % > J7 = 10 %
• PADH sévère 1 %
• 1 transfusion (sepsis)
Commentaires
• PADH rare chez les enfants (limites de l’étude), bénéfice > risque d’EI
• Le phénomène de pitting est réduit chez les sujets semi-immuns 10Diffusion des ACT de mauvaise
qualité dans 8 pays d’Afrique
Contexte
• Les ACT sont le traitement de référence du paludisme
• La qualité des ACT est essentielle pour obtenir une clairance du
parasite et protéger l’émergence de résistances
• Peu de données fiables sont disponibles sur la diffusion des ACT
de mauvaise qualité ?
Méthode
• Etude du marché des ACT dans 8 pays (Bénin, RDC, Kenya,
Madagascar, Nigeria, Tanzanie, Ouganda et Zambie) et évaluation des
tendances dans les secteurs publiques et privés
11ACT de mauvaise qualité et
secteur public
• AL et DHA - PQ
• Nombre de producteurs
élevé
• Provenance d’Inde 60 %
• A l’exception de la
Zambie, les ACT de
mauvaise qualité
concernent moins le
secteur public
availability of QAACT and non-QAACT in the public sector. Significant
difference in non-QAACT availability between first and final survey year:
*p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001
12ACT de mauvaise qualité et
secteur privé
• Hétérogénéité
• RDC > Nigeria > Ouganda
availability of QAACT and non-QAACT in the private sector. Significant difference in
non-QAACT availability between first and final survey year: *p < 0.05, **p < 0.01,
***p < 0.001 13Comparaison des prix des ACT
selon la qualité
• A l’exception de la RDC, le coût des ACT de mauvaise qualité
est plus élevé
• Ratio de 1 à 7 pour les suspensions buvables
Private sector median price of QAACT and non-QAACT AL. The whiskers indicate the interquartile
range, or 25th and 75th percentile 14Sources de disponibilité des ACT
de mauvaise qualité
• Phénomène Urbain > rural
• Pharmacies et drug stores +++
15De P knowlesi à P. simium ?
Une belle histoire moléculaire …
Contexte
• 43 cas humains autochtones
de P. vivax dans une région
forestière non endémique ?
• Age moyen : 44 ans, homme
8/10
• Activités professionnelles ou
loisirs
• Evolution bénigne
16De P knowlesi à P. simium ?
Une belle histoire moléculaire …
Matériel et méthode
• Etude parasitologique (MO , PCR) de 39 cas
admis dans l’état de Rio en 2015 et 2016
• Séquençage des souches et comparaison
avec des souches de P. simium mises en
évidence chez des singes de la forêt .
Résultats
• 28/33 cas en faveur de P. simium (PCR)
• Séquençage ADN en faveur d’une proximité
P. simium - P. vivax
• Démonstration de la transmission zoonotique de P. simium 17De P knowlesi à P. simium ?
Une belle histoire moléculaire …
• Réservoir :
Singe capucin, hurleur,
sapajou ….
• Vecteur : Anopheles cruzii
• Plantes : Bromeliaceae
• Plasmodium simium identifié en
1951 (Singe)
18De P knowlesi à P. simium ?
Une belle histoire moléculaire …
GE Frottis
• P. simium = P. vivax like, faible parasitémie
• Evolution bénigne (hypnozoites ?)
• Traitement = CQ
• Y penser …. 19De nouvelles recommandations sur
le paludisme d’importation …
MAP paludisme 2017
www.infectiologie.com
Comité de pilotage
O. Bouchaud, F. Bruneel, E. Caumes, B. Pradines, S. Houzé, P. Imbert,
C. Rapp, C. Strady 20Vous pouvez aussi lire
