Actualités sur le syndrome cave supérieur - V Monnin-Bares, S Bommart, H Zarqane, J Vanovershelde, A Loubet, H Vernhet-Kovacsik CHU Montpellier ...

Actualités sur le syndrome
     cave supérieur
                            V Monnin-Bares,
                      S Bommart, H Zarqane,
                  J Vanovershelde, A Loubet,
                          H Vernhet-Kovacsik
                            CHU Montpellier

Rappel Clinique

Syndrome cave supérieur symptomatique

 Stase veineuse : circulation veineuse collatérale,
  œdème (visage, paupières, puis en pèlerine),
  céphalées ( troubles cs)

 Retentissement cardio-pulmonaire : dyspnée
  (orthopnée+++), dysphonie, toux, cyanose

Étiologies
1) Maligne : 80 à 90%
• K bronchique +++, lymphome, métastase (K sein…)
• Compression extrinsèque +++, ± thrombus
• Possible TVP isolée (favorisé par néo / TTT immuno-chimio)

2) Bénigne :       (x accès veineux centraux et stimulateurs cardiaques)
• KT chimio (Picc/PAC), KT hémodialyse, sondes pace maker : stress
  mécanique  fibrose  sténose / occlusion
• Perturbation hémodynamique en aval FAV  stress pariétal
• Fibrose médiastinale

Traitement endovasculaire
• Traitement symptomatique :
 JE TRAITE UN SYMPTOME ET NON DES IMAGES!

• Contexte malin : symptomatologie d’installation
  rapide  mal tolérée; palliatif

• Contexte bénin : souvent
                                                bénéfices   risques
  sténose d’installation
  plus progressive
     dvt collatéralité efficace…

Timing TTT

• Contexte tumoral : urgence « semi-urgente »
    Évolution souvent rapide sténose occlusion : ne pas attendre réponse
     chimio/radiothérapie (K broncho-pulmonaire)
    À programmer rapidement (heures ouvrables)
    Parfois nécessité VVC pour chimio
    Si thrombose : anticoagulation efficace préalable
    Consultation : non systématique… mais information patient & famille+++

• Sténose bénigne :
    Geste programmé
    Consultation préalable

Traitement anticoagulant?

• Pas de consensus pour indication d’anticoagulant après stenting VCS (bénin ou malin)

• Mais anticoagulation recommandée après recanalisation ilio-cave…

 Par extension, assez largement utilisée après stent VCS

• TTT anticoagulant pour Sd cave sup malin non obligatoire après TTT endovasculaire

• Risque de thrombose VCS

• Anticoagulation souvent utilisée en
  prévention primaire surtout quand
  occlusion importante

• Taux de thrombose // avec ou sans
  anticoagulant

•     complications hémorragiques
    majeures (4%) sous anticoag
    curative

• Effet bénéfique des anticoag pour
  maintien perméabilité stent cave
  sup (p=0,009)

• Après stenting : 36 pts (62%) sous anticoag au long
  cours et 32 pts (28%) sans anticoag

• Évaluation clinique M3, M6 et /an

• Pas de différence entre les 2 groupes
      Récidive symptomatique
      Récidive sténose
      Taux de réintervention (44% groupe anticoag vs
      36%)

Considérations
  techniques

PAC en place : je laisse le KT?

• Si non utilisé : retrait avant angioplastie

• Si toujours utilisé : soit retrait temporaire pendant l’angioplastie à l’aide d’un lasso
  (technique du « garage »), soit laissé en place entre la veine et la prothèse (ne gêne
  pas son utilisation le + souvent)

• En cas d’occlusion complète (surtout d’origine bénigne) : possibilité d’utiliser le KT en
  place pour recanaliser la veine cave

Atteinte TVBC + VCS :
                       traitement uni/bilatéral?

• TTT unilatéral (contexte néoplasique+++)  Prothèse positionnée
  du côté le moins atteint (le plus accessible)

Atteinte TVBC + VCS :
                        traitement uni/bilatéral?

• TTT unilatéral souvent suffisant (contexte néoplasique+++)
   Prothèse positionnée du côté le moins atteint (le plus accessible)

• TTT bilatéral parfois nécessaire (étiologie bénigne+++; œdème membres sup)
       Angioplastie en kissing prudente +++ ( taille du ballon)
       Stenting en Y > double cheminée (risque de surdilatation)

Syndrome cave supérieur sur occlusion fibreuse post PAC
sous-clavier droit

Angioplastie : ballon ou stent?
                                        Stent couvert ou nu?

• Sténose maligne : stenting systématique (compression extrinsèque)
         Pré-dilatation non systématique
         Choix du stent :
       o   Prothèse auto-expansible (Nitinol+++)
       o   Stent couvert?
       o   Diamètre : entre 12 et 20 mm en général (fonction diamètre veine réceptrice)
       o   Longueur : couvre la totalité de l’obstacle + débord ≥ 1 cm de part et d’autre
         Angioplastie complémentaire au ballon dans l’endoprothèse : prudente+++, calibre
          ballon < prothèse (-2mm), basse pression (≤pression nominale)

Récessus péricardique→ 4 cm au-dessus jonction OD-VCS
 Risque de tamponnade +++ si surdilatation

Cavographie de contrôle :
 Position satisfaisante de la prothèse
 Rétablissement d‘un flux cave
 Disparition circulation veineuse collatérale

Angioplastie : ballon ou stent?
                                           Stent couvert ou nu?

• Sténose maligne : stenting systématique (compression extrinsèque)
         Pré-dilatation non systématique
         Choix du stent :
       o    Prothèse auto-expansible (Nitinol+++)
       o    Stent couvert?
       o    Diamètre : entre 12 et 20 mm en général (fonction diamètre veine réceptrice)
       o    Longueur : couvre la totalité de l’obstacle + débord ≥ 1 cm de part et d’autre
         Angioplastie complémentaire au ballon dans l’endoprothèse : prudente+++, calibre
          ballon < prothèse (-2mm), basse pression (≤pression nominale)

• Sténose bénigne : stress mécanique  fibrose  sténose / occlusion
         Angioplastie ballon 1ère intention (ballon haute pression+++)
         +/- stent
         Non consensuel… (littérature : stenting +++)

Pas de détail Sd cave sup bénin vs malin

• Chirurgie : n=42 dont 17 après échec
  TTT endovasc (initial ou thrombose
  stent à distance)
• TTT endovasc : n=28 (4 échec reca)
     Angioplastie ballon n=4 (14%)
     Stent après angioplastie n=19
     Thrombolyse n=5 dont 2 PTA et
       3 stents
• Types de stent : auto-expansibles
  n=17 / couverts n=5
• Ré-intervention après TTT endovasc :
  9 patients, 21 interventions
  (perméabilité primaire 42% PTA vs
  40% stent)

• 59 patients : 17 /stent couvert vs 30 /stent nu

• Récidive sympt 29% pour stent couvert vs 60%

• Sténose intra stent 18% pour stent couvert vs 48%

• Supériorité stent couvert???

Patient de 46 ans
Sd cave sup d’origine bénigne / occlusion
TVBC droit + sténose VCS post KT dialyse

                     Reca antégrade
                     Intro long angulé 8F
                     Cobra 5F
                     Guide Terumo stiff 0.035
                     Téléphérique

                     Seul guide passe
                     Prédilatation 5 mm
                     (rupture ballon mais
                     passage sonde porteuse)

Dilatation VCS 16 mm
                   Empreinte au dessus
                   toit OD
Conquest 9x40 mm
>30 atm
Puis 12x40 mm

Angioplastie initiale le 25/02/2020
Reprise pour récidive le 13/07/2021 puis
le 14/03/2022…

Patient porteur d’un pace maker
• Navigation endovasculaire prudente (éviter de mobiliser les sondes)

• Privilégier angioplastie au ballon

• Si indication stent :
     Retrait du pace maker à programmer avant ± sondes d’entrainement épicardiques si
       patient dépendant du DAI (discussion multi-disciplinaire); monitorage ECG par
       équipe de cardio pendant le geste
     Possibilité de repositionner de nouvelles sondes dans le stent si besoin mais ne pas
       stenter sur les sondes car risque d’interférences / conduction si sondes plaquées
       contre la paroi du stent métallique

Occlusions réfractaires

• Échecs techniques de recanalisation standard

• Occlusion fibreuse bénigne+++ (      indications)

• Alternatives  vivre avec ou pontage chirurgical…

Patient de 36 ans, IRC transplanté 1 mois plus tôt
Sd cave sup sur occlusion bilat TVBC post KT dialyse (VCS OK)
  Symptomatologie céphalées+++ et œdème visage et mb sup

Faux trajets multiples
Échec recanalisation…

Janvier 2020 : pontage prothétique TVBC gauche   21/04/2022
Amélioration clinique Sd cave

Occlusions réfractaires

• Échec technique de recanalisation standard

• Occlusion fibreuse bénigne+++ ( indications)

• Alternative  vivre avec ou pontage chirurgical…

• Sharp recanalization
   •   Aiguille TIPS
   •   Aiguille transseptale
   •   Guide RF
   •   Aiguille Chiba 22G

Sharp recanalization

• Double abord veineux (fémorale + jug ou brachiale)

• Placement d’un repère cible d’un côté (lasso) et progression du dispositif de
  recanalisation (guide RF, aiguille trans-septale, TIPS, Chiba…) à l’aveugle dans
  alignement de la cible

• Plus simple de placer le repère par voie basse et avancer par voie haute (sens
  du flux par voie haute et mouvements cardiaques par voie basse avec risque
  faux trajet)

• Occlusion parfois longue (jusqu’à 10 cm)

Conclusion
• TTT endovasculaire syndrome cave supérieur = geste
  « simple », efficace (amélioration clinique immédiate)
  mais non dénué de risques (tamponnade+++)…
                                                             Bénéfices   Risques

•        occlusions bénignes fibreuses : + difficiles à
    recanaliser mais arsenal thérapeutique de + en + large

• Guidelines?
      PTA vs stent (SCS bénin)
      Stent couvert
      Anticoagulation post stenting…