AGISSONS MAINTENANT SYNTHÈSE - Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies - unaids

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AGISSONS MAINTENANT SYNTHÈSE - Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies - unaids
SYNTHÈSE                                              RAPPORT MONDIAL | 2020

AGISSONS
MAINTENANT
Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies
AGISSONS MAINTENANT SYNTHÈSE - Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies - unaids
Photos de couverture : ONUSIDA, iStock, GettyImages

Copyright: © 2020
Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA)
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ONUSIDA / JC2991F / Synthèse
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SYNTHÈSE
—

Un virus mortel franchit la barrière   Une crise de santé mondiale sans        Les efforts déployés pour abattre
des espèces et se propage sans         précédent exige une démarche à la       des siècles d'inégalités progressent
bruit. D'abord, on ne fait pas         hauteur.                                lentement et restent sujets aux
grand-chose. Déni, discrimination                                              revers. Il a été trop facile au monde
et discorde sapent toute réaction      Pour la COVID-19, le calendrier des     privilégié d'ignorer les entraves
efficace. Les populations pauvres et   débats et du changement a été           de la pauvreté, du racisme et du
marginalisées sont les plus exposées   réduit, passant de plusieurs années à   sexisme. L'avidité de la course à
à l'infection et à la mort, tout en    quelques semaines.                      la croissance économique a trop
étant les moins capables d'affronter                                           aisément muselé les appels à l'action
les répercussions plus vastes de       Les systèmes de santé se mobilisent,    liés au changement climatique, les
la maladie. Le ressentiment et la      les communautés se confinent et         demandes d'accès étendu aux soins
frustration montent. Les émotions      les économies entrent en récession.     de santé et à des dispositifs de
bouillonnent. Les manifestations se    La COVID-19 rappelle au monde           protection sociale renforcés.
mettent en marche.                     quelques vérités désagréables. Les
                                       femmes subissent des violences          Les frustrations bouillonnaient, les
Lorsque le VIH est apparu comme        dans leur propre domicile. Les filles   voilà qui débordent désormais. Nos
pandémie mondiale, le changement déscolarisées sont exposées à des             sociétés en 2020 se débattent face
a pris des années. Il a fallu attendre pratiques dangereuses, comme le         à un changement rapide, et tout
que les appels des activistes et le    mariage précoce. La réglementation      devient possible. Nous ne pouvons
nombre de cercueils ne puissent plus et les mesures politiques visant à        plus tolérer que des hommes de
être ignorés pour qu'un consensus      maintenir l'ordre et la loi servent     pouvoir agressent sexuellement de
et des engagements internationaux      à harceler et à causer du tort aux      jeunes femmes. #MeToo. Le meurtre
aboutissent enfin. Des actions de      minorités, pauvres et vulnérables.      d'hommes noirs non armés par des
santé publique autrefois considérées Les personnes qui travaillent dans        policiers blancs ne constitue pas
impossibles sont devenues              l'économie informelle ne bénéficient    un usage raisonnable de la force.
courantes.                             d'aucun filet de sécurité et ne sont    Black Lives Matter. Faisons face
                                       pas éligibles au chômage et à la        aux inégalités. Les manifestations
                                       protection maladie. On leur refuse      remplissent à nouveau les rues.
                                       les standards de santé et de sécurité
                                       sur leur lieu de travail.
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2                                                         RAPPORT MONDIAL 2020

      Trop de manques marquent cette
                                                                                                                         des communautés pour riposter à la pandémie,
      année charnière de la riposte
                                                                                                                         une démarche multisectorielle fondée sur les droits
      au VIH                                                                                                             et le recours récurrent aux preuves scientifiques
                                                                                                                         pour guider une action concertée. Ces signes
      Les demandes de transformation sociale se                                                                          de réussite ne concernent pas uniquement la
      multiplient, et la riposte mondiale au VIH                                                                         riposte au VIH de certains pays. Ce sont des
      atteint une étape primordiale. Il y a quatre ans,                                                                  enseignements offerts au monde qui se mobilise
      l'Assemblée générale des Nations Unies a convenu                                                                   face à une nouvelle menace pandémique.
      que mettre un terme à l'épidémie de sida d'ici
      2030 exigeait d'accélérer le déploiement des                                                                       Cependant, la triste vérité demeure. L'échec
      services de lutte contre le VIH tout en favorisant                                                                 de certains pays ou de certaines régions ternit
      un contexte de consolidation des droits et                                                                         la réussite des autres. Les données nationales
      d'autonomie. Les objectifs intermédiaires devaient                                                                 cumulées à l'échelle de la planète, dont dispose
      être atteints en 2020.                                                                                             l'ONUSIDA, indiquent que les pays ont investi trop
                                                                                                                         peu de ressources, délivré trop peu de services
      Des progrès notables sont enregistrés. Des                                                                         et échoué à infléchir les courbes des nouvelles
      douzaines de pays autour du monde dans des                                                                         infections au VIH et le taux de mortalité lié au
      contextes économiques et épidémiques différents                                                                    sida pour respecter la stratégie Accélérer de
      sont en bonne voie pour atteindre la plupart de ces                                                                l'ONUSIDA.
      engagements. Cela prouve combien les objectifs
      audacieux restent à la portée d'une réelle volonté                                                                 Aucun des objectifs mondiaux fixés pour 2020 ne
      politique combinée aux ressources financières et                                                                   sera atteint.
      à l'implication communautaire. Ces pays ont en
      commun une détermination de leurs responsables                                                                     Le manque de financement pour la riposte au VIH
      politiques à propos du sida, la force d'engagement                                                                 se creuse. L'enthousiasme généré par l'accord

         FIGURE 0.1
         Disponibilité des ressources et principales sources de financement pour le VIH dans les pays
         à faible et moyen revenu, 2000-2019, avec les besoins en ressources de l'objectif 2020

                                                                28 —
Disponibilité des ressources (milliards de dollars américain)

                                                                23 —

                                                                18 —

                                                                13 —

                                                                8 —

                                                                3 —

                                                                -2 —   2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

        Domestique (public et privé)
                                                                                       États-Unis (bilatéraux)
                                                                                                                  Fonds mondial     Autre international
                                                                                                                                                             Besoin de ressources
                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                               en accéléré

         Source : Estimations financières de l'ONUSIDA, juillet 2020 (voir http://hivfinancial.unaids.org/hivfinancialdashboards.html).
         Note : Les estimations de ressources disponibles sont présentées en dollars américains 2016 pour rendre compte de l'inflation et pour pouvoir établir une comparaison avec
         les objectifs fixés par l'Assemblée générale des Nations Unies dans sa Déclaration politique 2016 sur le VIH et le sida.
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Synthèse        3

mondial sur les Objectifs du Millénaire pour le                                                négligés dans des dizaines de pays et de
développement (OMD) en 2000 s'est dilué dans                                                   régions.
la phase ODD. L'augmentation des ressources
destinées à la riposte au VIH dans les pays à revenu                                           Cet échec collectif à investir suffisamment
faible et intermédiaire a d'abord fait une pause en                                            dans une riposte au VIH, qui soit exhaustive
2017 avant la baisse de 7 % des investissements                                                et repose sur les droits présente une facture
entre 2017 et 2019.1 En 2019, le total des                                                     terriblement élevée : 3,5 millions d'infections
investissements consacrés à la riposte au VIH dans                                             au VIH supplémentaires, 820 000 décès
ces pays s'élevait à environ 70 % de l'objectif 2020                                           supplémentaires liés au sida entre 2015 et
fixé par l'Assemblée générale des Nations Unies                                                2020, par rapport aux objectifs mondiaux
(Figure 0.1). Les facilitateurs clés d'une riposte                                             (Figures 0.2 and 0.3).
efficace au VIH, que sont l'accès à l'éducation et
l'accès à la santé, ainsi que les systèmes législatif                                          La voie de la réussite reste grande ouverte.
et judiciaire qui protègent les droits de la fraction                                          Le monde peut mieux faire.
la plus marginalisée de la société, demeurent

1 Les estimations de ressources disponibles sont présentées en dollars américains 2016 pour rendre compte de l'inflation et pour pouvoir établir une comparaison avec
les objectifs fixés par l'Assemblée générale des Nations Unies dans sa Déclaration politique 2016 sur le VIH et le sida.
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4                            RAPPORT MONDIAL 2020

    FIGURE 0.2
    Nouvelles infections à VIH prévues jusqu'en 2020, et prévisions modélisées résultant
    des interventions accélérées, au niveau mondial, 2010-2020

                                 2 500 000 —
                                                                                                              3,5 millions de nouvelles infections de
                                                                                                              plus entre 2015 et 2020 que si les objectifs de
Nombre de nouvelles infections

                                                                                                              la procédure accélérée avaient été atteints.
                                 2 000 000 —

                                 1 500 000 —

                                 1 000 000 —

                                  500 000 —

                                       0 —
                                                2010     2011          2012   2013      2014         2015          2016         2017          2018           2019        2020

                                                   Tendance actuelle           Procédure accélérée                Projection

    Source : Analyse spéciale réalisée par Avenir Health à partir des estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA, 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).

    FIGURE 0.3
    Décès liés au sida prévus jusqu'en 2020, et prévisions modélisées résultant des
    interventions accélérées, au niveau mondial, 2010-2020

                                 1 400 000 —

                                 1 200 000 —

                                                                                                                           820 000 décès de plus entre
Nombre de décès

                                 1 000 000 —                                                                               2015 et 2020 que si les objectifs de la
                                                                                                                           procédure accélérée avaient été atteints.
                                  800 000 —

                                  600 000 —

                                  400 000 —

                                  200 000 —

                                       0 —
                                                2010     2011          2012   2013      2014         2015          2016         2017          2018           2019        2020

                                                   Tendance actuelle           Procédure accélérée               Projection

    Note : Les méthodes d'estimation de la mortalité liée au sida ont été améliorées depuis 2016. En conséquence, les estimations les plus récentes de la mortalité liée au sida
    (ligne orange) sont inférieures avant 2016 aux estimations qui ont été utilisées pour calculer les objectifs de 2020 (ligne verte en pointillés).
    Source : Analyse spéciale réalisée par Avenir Health à partir des estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA, 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).
AGISSONS MAINTENANT SYNTHÈSE - Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies - unaids
Synthèse     5

       Objectifs : 90–90–90                                                                                       La cascade du dépistage suivi de traitements
                                                                                                                  contre le VIH enregistre incontestablement des
       Le premier des dix engagements majeurs de                                                                  réussites à l'échelle planétaire. À la fin de l'année
       l'Assemblée générale des Nations Unies dans sa                                                             2019, 81 % [68 à 95 %] des personnes vivant avec
       Déclaration politique 2016 sur le VIH et le sida                                                           le VIH connaissaient leur statut sérologique à cet
       réside dans cet objectif 90–90–90. Il vise à apporter                                                      égard et plus des deux tiers (67 % [54 à 79 %])
       les tests de dépistage du VIH et le traitement à                                                           suivaient une thérapie antirétrovirale, soit environ
       l'immense majorité de personnes vivant avec le                                                             25,4 millions [24,5 à 25,6 millions] sur les 38 millions
       VIH d'ici 2020 et à réduire le taux de VIH dans                                                            [31,6 à 44,5 millions] de personnes vivant avec le
       leur organisme à un niveau indétectable qui leur                                                           VIH. Ce nombre a plus que triplé depuis 2010.
       permette de vivre en bonne santé sans propager
       le virus.                                                                                                  La nette amélioration de l'efficacité des
                                                                                                                  traitements et l'augmentation du nombre de
       À la fin de l'année 2019, 14 pays répartis dans trois                                                      personnes connaissant leur statut sérologique
       régions avaient atteint ce triple objectif à leur échelle                                                  et sous traitement expliquent la hausse de
       nationale, c'est-à-dire que 73 % des personnes                                                             44 % (ou 18 points de pourcentage) du nombre
       vivant avec le VIH présentaient durablement une                                                            de personnes présentant une charge virale
       charge virale indétectable. Une grande diversité                                                           indétectable parmi celles vivant avec le VIH,
       émerge de ces pays : l'Australie, le Botswana,                                                             entre 2015 et 2019. Près de 59 % [49 % à 69 %]
       le Cambodge, l'Espagne, l'Eswatini, l'Irlande, la                                                          des personnes vivant avec le VIH dans le monde
       Namibie, l'Ouganda, les Pays-Bas, le Rwanda, la                                                            présentent une charge virale indétectable en 2019
       Suisse, la Thaïlande, la Zambie et le Zimbabwe.                                                            (Figure 0.4).
       Tous se sont appuyés sur des données épidémiolo-
       giques et issues de programmes pour approfondir                                                            On estime que l'accès à la thérapie antirétrovirale
       les connaissances et apporter des services de lutte                                                        a évité 12,1 millions de décès liés au sida depuis
       contre le VIH aux populations marginalisées et mal                                                         2010. L'estimation de 690 000 [500 00 à 970 000]
       desservies. De manière impressionnante, l'Eswatini                                                         vies perdues à cause de maladies opportunistes
       et la Suisse dépassent l'objectif 95–95–95 fixé pour                                                       dans le monde depuis 2019 est au plus bas depuis
       2030 à l'échelle nationale : 95 % des personnes                                                            1993, en baisse de 39 % par rapport à 2010.
       vivant avec le VIH connaissent leur état sérologique                                                       Mais le nombre reste scandaleusement élevé
       vis-à-vis du VIH, 95 % de ces personnes sont sous                                                          (Figure 0.6).
       traitement et 95 % des personnes sous traitement
       présentent une charge virale indétectable.

       FIGURE 0.4
       Dépistage et traitement du VIH en cascade, au niveau mondial, 2019
                                                    40 —
Nombre de personnes vivant avec le VIH (millions)

                                                    35 —
                                                                                     Écart pour
                                                                                     atteindre les                          L'écart entre
                                                    30 —
                                                                                     premiers 90 :                          la première et                         L'écart avec les
                                                                                     3,3 millions                           la deuxième
                                                    25 —                                                                                                           trois années 90 :
                                                                                                                            décennie                               5,4 millions
                                                                                                                            des 90 :
                                                    20 —
                                                                                                                            5,4 millions

                                                    15 —

                                                    10 —
                                                                                     81 %                                   67 %                                   59 %
                                                    5 —
                                                                                     [68-95 %]                              [54-79 %]                              [49-69 %]

                                                    0 —
                                                           Les personnes vivant avec le VIH          Personnes sous traitement         Personnes vivant avec le VIH qui
                                                              qui connaissent leur statut                vivant avec le VIH            subissent une suppression virale

          Source : Analyse spéciale de l'ONUSIDA, 2020 ; voir dans le rapport mondial 2020 l'annexe sur les méthodes pour plus de détails.
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6   RAPPORT MONDIAL 2020

           LES INNOVATIONS DE LA THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE AMÉLIORENT LES RÉSULTATS
           DU TRAITEMENT

           L'intégration du dolutegravir dans la combinaison à dose fixe des médicaments antirétroviraux entraîne
           une meilleure tolérance et moins d'interruption du traitement tout en étant davantage corrélée à une
           suppression rapide de la charge virale que les autres traitements antirétroviraux de première intention
           actuellement prescrits. Le taux de charge virale indétectable supérieur chez les personnes sous
           traitement au Malawi est à mettre au crédit des effets du dolutegravir (Figure 0.5).

           Un traitement très prometteur se concrétise et approche de l'étape finale. Les médicaments contre le
           VIH à prendre une fois par mois, voire moins fréquemment, pourraient bientôt être à disposition des
           personnes vivant avec le VIH. Cette posologie simplifierait le traitement par rapport à la prise orale
           quotidienne actuellement en vigueur. Les essais ATLAS et FLAIR concluent qu'une injection chaque mois
           ou tous les deux mois de médicaments antirétroviraux cabotegravir et rilpivirine est aussi efficace que la
           thérapie orale quotidienne standard (1-4).

           Une vaste majorité des volontaires soumis aux essais ATLAS et FLAIR a déclaré préférer une injection
           au traitement oral quotidien. Une étude distincte de moindre ampleur portant sur des femmes
           séropositives aux États-Unis conclut qu'une majorité d'entre elles préfère aussi l'injection mensuelle en
           invoquant l'aspect pratique et la confidentialité accrue (5).

           FIGURE 0.5
           Charge virale indétectable et introduction du dolutegravir en avril 2019,
           Malawi, par sexe et âge, 2018-2019
                                                                        100 —                                                                     Femmes (15 ans et plus)
       Personnes sous traitement qui subissent une suppression virale

                                                                                                                            Objectif 2030 :       Filles (0-14 ans)
                                                                                                                            95%                   Hommes (15 ans et plus)
                                                                        90 —
                                                                                                                                                 Garçons (0-14 ans)

                                                                        80 —

                                                                        70 —
                             (en pourcentage)

                                                                        60 —

                                                                        50 —

                                                                        40 —

                                                                        30 —

                                                                        20 —

                                                                        10 —

                                                                         0 —
                                                                            De avril 2018 à mars 2019   De avril à décembre 2019

           Source : Communication personnelle : Mme Tadala Hamisi, pharmacienne, Département du VIH et du sida, ministère de la santé, Malawi, 23 juin 2020.
           Note : Seuil de détection :
AGISSONS MAINTENANT SYNTHÈSE - Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies - unaids
Synthèse        7

     FIGURE 0.6
     Nombre de nouvelles infections au VIH et taux de mortalité lié aux maladies opportunistes,
     dans le monde, 1990 à 2019
                                       4 000 000 —                                             Évolution en                                      3 500 000 —
                                                                                            pourcentage des                                                                                         Évolution en
                                       3 500 000 —                                         nouvelles infections                                  3 000 000 —                                        pourcentage
Nombre de nouvelles infections à VIH

                                                                                            à VIH depuis 2010                                                                                     des décès liés au

                                                                                                                  Nombre de décès liés au sida
                                       3 000 000 —
                                                                                                                                                 2 500 000 —                                      sida depuis 2010
                                                                                                -23 %
                                       2 500 000 —
                                                                                                                                                 2 000 000 —                                          -39 %
                                       2 000 000 —
                                                                                                                                                 1 500 000 —
                                       1 500 000 —
                                                                                                                                                 1 000 000 —
                                       1 000 000 —

                                                                                                                                                  500 000 —
                                        500 000 —

                                             0 —                                                                                                           0

                                                      2000                        2010                2019 2020                                                 2000                    2010              2019 2020

                                                     Nouvelles infections à VIH      Objectif 2020                                                            Décès liés au sida    Objectif 2020

     Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).

                                                 Prévention combinée : une réussite ternie                                                         Toutefois, des écarts profonds demeurent, et
                                                 par de gros écarts                                                                                certains aspects clés de la prévention du VIH
                                                 La démarche combinée de prévention du VIH                                                         pourraient même reculer. Le budget dédié au
                                                 comprend les approches comportementale,                                                           programme de marketing social des préservatifs
                                                 biomédicale et structurelle et s'adapte aux                                                       en Afrique subsaharienne subit des coupes claires
                                                 populations les plus défavorisées. Elle permet de                                                 depuis quelques années. Une nouvelle génération
                                                 réduire notablement les infections au VIH, comme                                                  de jeunes sexuellement en activité ne connait pas
                                                 l'illustrent quatre essais portant sur de grands                                                  la promotion intensive du préservatif qui existait
                                                 groupes randomisés, plus de 250 000 personnes                                                     il y a dix ans. Les jeunes femmes et hommes
                                                 au Botswana, au Kenya, en Afrique du Sud, en                                                      déclaraient récemment une baisse d'utilisation du
                                                 Ouganda et en Zambie (6-10).                                                                      condom lors de leur dernier rapport sexuel à haut
                                                                                                                                                   risque, dans plusieurs pays de l'Afrique subsaha-
                                                 Le lancement de la Global HIV Prevention                                                          rienne. La population clé dans des dizaines de
                                                 Coalition en 2017 a renouvelé l'intérêt des pays                                                  pays du monde entier n'a pas accès aux multiples
                                                 participants afin d'atteindre les objectifs de                                                    services de prévention du VIH. La large majorité
                                                 prévention dans le monde. Plus de 15 millions                                                     des personnes à qui la PPrE serait bénéfique n'y
                                                 d'hommes et de garçons dans 15 pays prioritaires                                                  a pas accès. Les objectifs liés à l'utilisation du
                                                 se sont portés volontaires pour une circoncision                                                  préservatif, à la CMMV et à la PPrE fixés pour 2020
                                                 médicale depuis le début de 2016. Le lancement                                                    ne seront vraisemblablement pas atteints.
                                                 de la prophylaxie préexposition (PPrE) dans le
                                                 jeu d'outils de prévention du VIH a contribué à                                                   Les avancées préventives de la transmission
                                                 accélérer la baisse des infections au VIH chez les                                                du VIH demeurent beaucoup trop lentes. On
                                                 gays et autres hommes ayant des rapports sexuels                                                  estime que 1,7 million de personnes [1,2 million à
                                                 avec des hommes dans plusieurs grandes villes                                                     2,2 millions] a contracté le VIH dans le monde en
                                                 d'Amérique du Nord, d'Europe et d'Australie.                                                      2019, soit une baisse de 23 % par rapport à 2010
                                                                                                                                                   pour les nouvelles infections, mais le nombre reste
                                                                                                                                                   plus du triple de l'objectif 2020 fixé à 500 000 cas
                                                                                                                                                   (Figure 0.6).
8   RAPPORT MONDIAL 2020

                           Photo : ONUSIDA
Synthèse        9

                                            Les écarts traduisent des inégalités                                    auquel sont confrontées les femmes dans des
                                                                                                                    environnements à haute prévalence du VIH.
                                            solidement ancrées
                                                                                                                    Les jeunes femmes sont les plus exposées. En
                                            Les écarts dans la riposte au VIH, les infections qui                   Afrique subsaharienne, les adolescentes et les
                                            en résultent et le taux de mortalité par maladies                       jeunes femmes (entre 15 et 24 ans) représentent
                                            opportunistes suivent les lignes de faille des                          10 % de la population globale, mais 24 % des infec-
                                            inégalités.                                                             tions au VIH en 2019, soit proportionnellement plus
                                                                                                                    du double (Figure 0.9). Les femmes et les filles tous
                                            Les données de 46 pays d'Afrique subsaharienne                          âges confondus représentent 59 % des nouvelles
                                            montrent une relation positive entre la prévalence                      infections au VIH en Afrique subsaharienne.
                                            du VIH et la disparité des revenus (Figure 0.7).
                                                                                                                    Hors d'Afrique subsaharienne, les hommes adultes
                                            Après avoir pris en compte l'éducation, l'inégalité
                                                                                                                    (25 ans et plus) représentent la majorité des
                                            entre les sexes et le revenu par habitant, une
                                                                                                                    nouvelles infections au VIH (Figure 0.10), parmi
                                            augmentation d'un point du ratio 20:20 d'un pays
                                                                                                                    lesquels une part considérable d'hommes gays et
                                            correspond à une augmentation de deux points de                         autres hommes ayant des rapports sexuels avec des
                                            la prévalence du VIH.2                                                  hommes. Les femmes et les hommes transgenres
                                                                                                                    présentent également un risque accru de contracter
                                            Les inégalités entre les sexes limitent la capacité
                                                                                                                    le VIH, en moyenne 13 fois supérieur à l'infec-
                                            d'agir et bâillonnent les filles et les femmes,                         tion des adultes. Dans de nombreuses cultures,
                                            freinent leur accès à l'éducation et aux ressources                     les normes de genre, y compris les concepts de
                                            économiques, étouffent leur participation                               binarité et les tabous sexuels, entretiennent la
                                            citoyenne et accroissent le risque de VIH                               stigmatisation, l'homophobie et la transphobie. La

     FIGURE 0.7
     Prévalence du VIH et inégalité des revenus, pays d'Afrique subsaharienne, 2019

                                     30 —

                                     25 —
Prévalence du VIH (en pourcentage)

                                     20 —

                                     15 —

                                     10 —

                                     5 —

                                     0 —

                                                 5            10               15                20                25                30                   35                  40                   45

                                                           Inégalité des revenus (rapport entre le revenu moyen des 20 % les plus riches et des 20 % les plus pauvres)

     * Intervalle de confiance de 99 % [0,2909-0,7370].
     Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/); Base de données sur les inégalités de revenus dans le monde (WIID3c) [base de données].
     New York : Nations unies ; 2019 (https://www.wider.unu.edu/project/wiid-world-income-inequality-database, consulté le 6 juin 2020).
     Note : La ligne en pointillé montre la relation linéaire entre la prévalence du VIH et l'inégalité des revenus après ajustement pour tenir compte des différences entre les pays en termes de
     niveaux d'éducation, d'inégalité entre les sexes, de production intérieure brute et de corruption. Pour chaque point d'augmentation de l'inégalité des revenus d'un pays, il y a une augmentation
     de deux points de pourcentage de la prévalence du VIH (coefficient de régression : 0,51 ; intervalles de confiance de 99 % : 0,29-0,74).

     2 Le ratio 20:20 compare la richesse des 20 % les plus riches d'une population donnée à celle des 20 % les plus pauvres de cette même population.
10       RAPPORT MONDIAL 2020

communauté LGBTI et les femmes marginalisées         FIGURE 0.8
(professionnelles du sexe ou consommatrices de       Répartition des nouvelles infections au
drogues), qui redoutent le jugement, la violence
                                                     VIH et population globale, 2019
ou les arrestations se démènent pour accéder aux
services de santé sexuelle et de la reproduction,                                                Travailleurs
notamment en lien avec la contraception et la                                                    du sexe
                                                          Le reste de                                            Les personnes
prévention du VIH.
                                                       la population                             8%              qui s'injectent des
                                                                                                                 drogues
Les personnes qui s'injectent des drogues,                  38 %
les professionnel-les du sexe et la population                                                                   10 %
carcérale font partie des autres populations clés
très exposées au risque de contamination du
VIH. Les populations clés et leurs partenaires                                     Par habitant                       Hommes homosexuels et
                                                                                                                      les autres hommes ayant
de sexualité, bien que constituant une
                                                                                                                      des relations sexuelles avec
faible proportion de la population générale,                                                                          des hommes
représentent plus de 60 % des nouvelles
                                                                                                                      23 %
infections au VIH chez les adultes dans le monde,
en 2019 (Figure 0.8).
                                                                                                         Personnes transgenres*
                                                               Clients des travailleurs
                                                               du sexe et partenaires                    2%
      Les populations clés et leurs partenaires de              sexuels de toutes les
                                                                     populations clés
       sexualité, bien que faible proportion de la
      population générale, représentent plus de                                  19 %
       60 % des nouvelles infections au VIH chez
                                                     * Données incluses uniquement pour l'Asie et le Pacifique, les Caraïbes, l'Europe de l'Est et l'Asie
          les adultes dans le monde, en 2019         centrale, l'Amérique latine, et l'Europe occidentale et centrale et l'Amérique du Nord.
                                                     Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA, 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/) ; analyse
                                                     spéciale de l'ONUSIDA, 2020 (voir annexe méthodes).

     Photo : Hollaback ! Jakarta
Synthèse   11

FIGURE 0.9
Répartition des nouvelles infections au VIH et de la population globale, par âge et sexe,
Afrique subsaharienne, 2019

                           Nouvelles infections à VIH                                                                      Population distribution

                       Hommes 0-14 ans             Femmes 0-14 ans                                              Hommes 0-14 ans           Femmes 0-14 ans

     Hommes 15-24 ans               7%             6%                                                                     21 %            21 %
                     9%                                            Femmes 15-24 ans

                                                                   24 %
                                                                                                    Hommes 15-24 ans                                    Femmes 15-24 ans
Hommes 25-49 ans
                                                                                                            10 %                                        10 %
           23 %
                                                                                                      Hommes 25-49 ans                               Femmes 25-49 ans
         Hommes 50 ans
               et plus                                    Femmes 25-49 ans                                     14 %                                  14 %
                                 Femmes 50 ans
                     3%          et plus                  25 %                                                         Hommes 50 ans
                                                                                                                             et plus
                                                                                                                                        Femmes 50 ans
                                                                                                                                        et plus
                                 3%                                                                                           5%        5%
Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).

FIGURE 0.10
Répartition des nouvelles infections au VIH et de la population globale, par âge et sexe,
hors Afrique subsaharienne, 2019

                           Nouvelles infections à VIH                                                                      Population distribution

                       Hommes 0-14 ans           Femmes 0-14 ans                                                Hommes 0-14 ans           Femmes 0-14 ans
       Hommes 15-24 ans             2% 2%                      Femmes 15-24 ans                                           12 %            11 %
                   12 %                                        7%                                   Hommes 15-24 ans
                                                                                                                                                     Femmes 15-24 ans

                                                                      Femmes 25-49 ans
                                                                                                               8%                                    7%
                                                                      20 %
                                                                                                                                                        Femmes 25-49 ans
Hommes 25-49 ans                                                      Femmes 50 ans                 Hommes 25-49 ans
           48 %
                                                                      et plus                                                                           18 %
                                                                      3%                                    18 %
                                                                Hommes 50 ans
                                                                et plus
                                                                                                               Hommes 50 ans                  Femmes 50 ans
                                                                6%                                                   et plus                  et plus

                                                                                                                        12 %                  14 %
Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).
12    RAPPORT MONDIAL 2020

La COVID-19 amplifie les inégalités                    certains cas des mesures répressives contre cette
                                                       population allant jusqu'à des descentes de police
La pandémie de COVID-19 affecte la vie et les          à leur domicile, des tests COVID-19 contraints,
moyens de subsistance des individus partout.           des arrestations et des menaces de reconduite
Cependant les répercussions affectent plus             à la frontière pour celles et ceux provenant de
gravement les populations défavorisées sur le plan     l'immigration (18).
socio-économique et marginalisées et celles déjà
en mauvaise santé (11, 12).                            Les restrictions imposées en riposte à la COVID-19
                                                       ont également servi à cibler les communautés
La pandémie de COVID-19 amplifie les profondes         marginalisées, comme la communauté LGBTI dans
inégalités qui font obstacle à l'épanouissement        certains pays, sapant de fait les objectifs de santé
des individus et aux droits collectifs à la santé.     publique et menaçant leur santé et leur sécurité.
Dans certains cas, les efforts visant à contrôler la   Au Panama, par exemple, la règle de confinement
propagation de la COVID-19 pénalisent les plus         était genrée. Les hommes et les femmes devaient
vulnérables, comme les femmes, les sans-abris,         rester à leur domicile un jour sur deux en
les précaires ou les personnes déjà marginalisées,     alternance. Les femmes transgenres ont signalé
stigmatisées ou criminalisées.                         avoir subi des harcèlements et avoir été incarcérées
L'élargissement des mesures de confinement             au motif qu'elles seraient des hommes sortis le
et des restrictions de déplacement exacerbées          mauvais jour (19, 20). En Hongrie, l'État a profité de
par les tensions économiques et sociales liées à       l'état d'urgence pour proposer une loi interdisant
la pandémie a coïncidé avec une augmentation           de changer de sexe et de nom sur les documents
des signalements de violences commises sur les         officiels afin d'assurer la conformité avec l'identité
femmes et les filles dans de nombreux pays (13).       de genre. Cela constitue sans équivoque une
La fermeture nationale des écoles pour lutter          violation des droits humains internationaux à faire
contre la propagation du virus dans plus de            reconnaître l'identité de genre (21).
190 pays a déscolarisé plus de 1,57 milliard           La propagation du nouveau coronavirus dans
d'enfants et de jeunes, dont 743 millions de           les pays d'Afrique subsaharienne présentant
filles (14, 15). Les répercussions de cette période    une prévalence élevée au VIH s'accompagne
d'éducation perturbée sont innombrables et             du constat que les personnes vivant avec le VIH
pénaliseront certainement davantage les filles         doivent être considérées comme un groupe à haut
marginalisées (16).                                    risque dans le cadre de la riposte à la COVID-19.
Les enseignements tirés de la crise Ebola              Les données relatives à 3,4 millions d'adultes
montrent que la fermeture des écoles engendre          dans la province sud-africaine de Western Cape,
une augmentation des violences sexistes, des           malades entre mars et juin 2020, indiquent que les
grossesses chez les adolescentes, des mariages         personnes vivant avec le VIH présentent un risque
précoces, l'exploitation et d'autres formes d'abus     légèrement supérieur de contracter la COVID-19
des adolescentes (y compris l'exploitation et la       par rapport à des personnes séronégatives, que
sollicitation sexuelles sur Internet). La fermeture    leur charge virale soit détectable ou non (22).
des écoles peut être particulièrement dévastatrice     L'étude n'a pas pu évaluer les répercussions
pour les filles plus vulnérables, comme les            du statut socio-économique des malades. Les
personnes réfugiées ou déplacées, celles qui           données d'enquêtes en population menées dans
rentrent au pays et les filles vivant avec un          huit pays lourdement touchés par le VIH suggèrent
handicap (17).                                         que les personnes vivant avec le VIH sont plus
                                                       susceptibles de vivre dans des environnements où
Des rapports inquiétants signalent le recours          la distanciation physique est difficile à respecter.
aux forces de police pour harceler, causer             Une analyse préliminaire des données relatives
du tort et arrêter des groupes vulnérables et          à une enquête démographique et sanitaire en
criminalisés, comme les professionnel-les du           Afrique du Sud, en Angola, en Haïti, au Malawi,
sexe, les consommateurs et consommatrices de           au Mozambique, au Rwanda, en Zambie et au
drogues, les personnes vivant avec le VIH et la        Zimbabwe suggère que les personnes vivant
communauté LGBTI. Les professionnel-les du sexe        avec le VIH présentent des risques sensiblement
du monde entier signalent une recrudescence de         supérieurs de vivre dans un foyer sans radio où les
la discrimination et du harcèlement, avec dans         toilettes sont communes (Figure 0.11) (23).
Synthèse           13

FIGURE 0.11
Personnes vivant dans un ménage qui partage les toilettes avec d'autres ménages et
où il n'y a pas de radio, par statut VIH, analyse groupée de huit pays

                                                      1600 —
  Les chances que les PVVIH vivent dans le ménage**

                                                      1400 —

                                                      1200 —

                                                      1000 —

                                                      800 —

                                                      600 —

                                                      400 —

                                                      200 —

                                                        0 —
                                                               Personnes vivant dans un ménage qui partage       Personnes vivant dans des ménages
                                                                    les toilettes avec d'autres ménages*               où il n'y a pas de radio*

Notes
* Statistiquement significatif (P
14                                     RAPPORT MONDIAL 2020

      FIGURE 0.12
      Interruption du traitement contre le VIH pendant six mois en Afrique subsaharienne, 2020-2021

                                           1,8 —

                                           1,6 —
Number of AIDS-related deaths (millions)

                                           1,4 —
                                                                                                                                                            1 million de décès
                                           1,2 —                                                                                                            (dont 560 000 décès
                                                                                                                                                            supplémentaires) dus à une
                                           1,0 —                                                                                                            interruption de traitement
                                                                                                                                                            à 100 %
                                           0,8 —

                                           0,6 —
                                                                                                                                                            580 000 décès
                                                                                                                                                            (dont 110 000 décès
                                                                                                                                                            supplémentaires) dus à une
                                           0,4 —                                                                                                            interruption de traitement
                                                                                                                                                            de 20 %
                                           0,2 —

                                           0,0 —
                                                         2006        2008        2010   2012   2014        2016            2018                 2021

                                            20 % d'interruption de traitement
                                            100 % d'interruption de traitement

      Sources : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2019 (voir https://aidsinfo.unaids.org/). Les estimations des décès liés au VIH et des nouvelles infections à VIH chez les enfants
      ont été établies à partir d'une modélisation mathématique réalisée par cinq groupes de recherche qui étudient une interruption complète des services de prévention et de traitement du
      VIH sur des périodes de trois et six mois et leur effet sur la mortalité et l'incidence du VIH en Afrique subsaharienne. Manuscrit imprimé disponible à l'adresse : Jewell B, Mudimu E, Stover
      J, Kelly SL, Phillips A, Smith JA et al. pour le consortium de modélisation du VIH. Effets potentiels de la perturbation des programmes de lutte contre le VIH en Afrique subsaharienne
      causée par COVID-19 : résultats de plusieurs modèles. Manuscrit avant publication. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12279914.v1. Pour l'interruption de 20% : Communication
      personnelle avec Britta L Jewell (Département d'épidémiologie des maladies infectieuses, Imperial College London), Edinah Mudimu (Département des sciences de la décision,
      Université d'Afrique du Sud), John Stover (Avenir Health), Debra ten Brink (Burnet Institute), Andrew N Phillips (Institute for Global Health, University College London), 25 juin 2020.

      d'améliorer l'accès au dépistage du VIH chez les                                            gouvernementales délivrent des médicaments
      populations à haut risque d'infection. Le Burundi,                                          antirétroviraux au domicile d'environ 800 personnes
      l'Eswatini, le Guatemala et Myanmar font partie                                             vivant avec le VIH et auprès d'une centaine de
      des pays qui ont annoncé le déploiement de                                                  personnes bénéficiant d'une PPrE (28).
      l'autodépistage du VIH pendant la pandémie de
                                                                                                  La prescription de médicaments antirétroviraux
      COVID-19 (26).
                                                                                                  pour plusieurs mois allège les établissements
      Les services communautaires se développent                                                  de santé et responsabilise les personnes vivant
      également. L'État nigérian de Cross River, par                                              avec le VIH. Les personnes qui ont adopté tôt
      exemple, a permis à des équipes de gestion                                                  cette pratique de prescription ont mieux évité
      des traitements communautaires d'assumer la                                                 les interruptions graves de leur traitement contre
      responsabilité de 92 % des diagnostics de VIH                                               le VIH pendant la pandémie de COVID-19.
      depuis l'instauration des mesures de confinement                                            L'exemple parlant du Zimbabwe montre que
      en mars 2020 (27).                                                                          80 % des personnes sous traitement contre le VIH
                                                                                                  recevaient déjà des prescriptions pour trois mois
      Les organisations communautaires de personnes                                               de leurs médicaments antirétroviraux au début
      vivant avec le VIH et des plus exposées au risque                                           de l'année 2020. Un stock national pour huit mois
      de le contracter dans de nombreux pays jouent un                                            d'antirétroviraux de première intention protège
      rôle prépondérant dans les efforts déployés pour                                            efficacement la population de toute rupture (26).
      offrir des outils et des informations de prévention,                                        D'autres pays ont accéléré les prescriptions pour
      des trousses d'autodépistage, des médicaments                                               plusieurs mois pendant la crise de la COVID-19
      antirétroviraux et d'autres médicaments essentiels                                          ou temporairement adopté des mesures plus
      aux personnes qui en ont besoin. Elles œuvrent                                              flexibles (26). Le programme central de distribution
      aussi sur les réseaux sociaux et livrent à domicile.                                        et de prescription de médicaments pour les
      Dans les communautés isolées de la République                                               maladies chroniques du ministère sud-africain de
      de Moldavie, par exemple, des organisations non                                             la Santé a ainsi pris la décision à la fin du mois de
Synthèse                             15

                                     mai 2020 de prolonger automatiquement de six                                                                                                                                                                                            Parmi 151 pays produisant un rapport, 92 conti-
                                     et douze mois les ordonnances de médicaments                                                                                                                                                                                            nuent de criminaliser l'exposition au VIH, sa trans-
                                     antirétroviraux (29).                                                                                                                                                                                                                   mission et sa non-divulgation ; autant de violations
                                                                                                                                                                                                                                                                             des droits de ces personnes vivant avec le VIH
                                     Stigmatisation et discrimination                                                                                                                                                                                                        qui entravent les efforts pour contrôler l'épidémie
                                     Craintes et préjudices ancestraux refont surface à la                                                                                                                                                                                   de VIH. Ces lois favorisent la stigmatisation et la
                                     faveur de la pandémie de COVID-19. Certains pays                                                                                                                                                                                        discrimination des personnes vivant avec le VIH et
                                     ont adopté des mesures à très courte vue et utilisé                                                                                                                                                                                     des plus exposées au risque de le contracter. Elles
                                     le Code pénal pour sanctionner l'exposition à la                                                                                                                                                                                        piétinent les connaissances scientifiques actuelles
                                     COVID-19 et sa transmission. Citons le cas extrême                                                                                                                                                                                      sur les risques et les dommages liés au VIH et
                                     de cet homme d'affaires sud-africain arrêté pour                                                                                                                                                                                        nuisent à la santé publique.
                                     tentative de meurtre parce qu'il est retourné au
                                                                                                                                                                                                                                                                             Les données les plus récentes extraites d'enquêtes
                                     travail après avoir été testé positif à la COVID-19
                                                                                                                                                                                                                                                                             en population indiquent que si les attitudes discri-
                                     (30, 31). De telles décisions gouvernementales
                                                                                                                                                                                                                                                                             minantes vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH
                                     pourraient décourager les gens de se faire tester et
                                                                                                                                                                                                                                                                             diminuent nettement dans certaines régions, elles
                                     de rechercher les contacts. C'est bien cette réalité
                                                                                                                                                                                                                                                                             augmentent dans d'autres. En Afrique de l'Est et
                                     qu'endurent des millions de personnes vivant avec
                                                                                                                                                                                                                                                                             de l'Ouest, par exemple, les attitudes discrimi-
                                     le VIH depuis des décennies.
                                                                                                                                                                                                                                                                             nantes ont atteint des niveaux historiquement bas
   FIGURE 0.13
   Pourcentage de personnes âgées de 15 à 49 ans qui signalent des attitudes discriminatoires à l'égard
   des personnes vivant avec le VIH, pays pour lesquels des données sont disponibles, 2014-2019

              100 —

              90 —

              80 —

              70 —

              60 —
Pourcentage

              50 —

              40 —

              30 —

              20 —

              10 —

               0 —
                      Philippines*
                                     Indonesie
                                                 Mongolie
                                                            Timor-Leste
                                                                          République démocratique populaire lao
                                                                                                                  Népal
                                                                                                                          Indie
                                                                                                                                  Thaïlande
                                                                                                                                              Haïti
                                                                                                                                                      Suriname
                                                                                                                                                                 Bélize
                                                                                                                                                                          Madagascar
                                                                                                                                                                                       Ethiopie
                                                                                                                                                                                                  Angola
                                                                                                                                                                                                           Ouganda
                                                                                                                                                                                                                     Zimbabwe
                                                                                                                                                                                                                                Malawi
                                                                                                                                                                                                                                         Afrique du Sud
                                                                                                                                                                                                                                                          Tajikistan*
                                                                                                                                                                                                                                                                        Albanie
                                                                                                                                                                                                                                                                                  Kyrgyzstan*
                                                                                                                                                                                                                                                                                                Armenie
                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Georgie
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Jordanie
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Irak*
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Tunisie
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Guinée
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Mauritanie
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Bénin
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Gambie
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Sierra Leone
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Sénégal
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Nigéria
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            Mali
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Côte d'Ivoire
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Congo
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Burundi

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Moyen-
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Orient et
                                                                                                                                                                                           Afrique orientale                                                     Europe de l'Est                                       Afrique
                                                 Asie et Pacifique                                                                              Caraïbes                                      et australe                                                        et Asie centrale                                      du Nord                                         Afrique de l'Ouest et centrale

    *Les données concernent uniquement les femmes âgées de 15 à 49 ans.
    Source : Enquêtes de population, 2014-2019.
    Note : Les attitudes discriminatoires sont mesurées par les réponses "Non" à l'une des deux questions : (1) Achèteriez-vous des légumes frais à un commerçant ou à un vendeur si vous saviez
    que cette personne est séropositive ; et (2) Pensez-vous que les enfants vivant avec le VIH devraient pouvoir fréquenter l'école avec des enfants séronégatifs ?
16    RAPPORT MONDIAL 2020

dans certains pays. Ailleurs, cependant et de façon    liberté de travailler durablement aux conditions
déconcertante, une grande proportion d'adultes         qui répondent à leurs besoins et au final nuisent à
continue d'adopter des attitudes discriminantes        leur indépendance économique et à leur sécurité
vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH. Dans       en les soumettant à un contrôle. Aux quatre coins
25 pays sur 36 ayant produit des données récentes      du monde, les femmes continuent de manquer
relatives à un indice combinant deux types d'atti-     d'accès aux informations de qualité concernant la
tudes discriminantes, plus de 50 % des personnes       santé sexuelle et reproductive, l'éducation et les
entre 15 ans et 49 ans ont déclaré adopter une         services, dont le planning familial.
attitude discriminante vis-à-vis des personnes
vivant avec le VIH (Figure 0.13).                      La violence perturbe la vie de centaines de millions
                                                       de filles et de femmes. Près d'une femme sur trois
La crainte de poursuites peut dissuader des            dans le monde a vécu des violences physiques
personnes vivant avec le VIH ou celles plus            ou sexuelles de la part d'un partenaire intime,
exposées au risque de le contracter de prendre         des violences sexuelles de la part d'un non-parte-
ouvertement la décision de consulter des               naire ou les deux (36). Dans les 46 pays présentant
médecins ou une équipe de conseil en révélant          des données entre 2014 et 2018, le pourcentage
leur statut sérologique ou en ayant recours            de femmes entre 15 ans et 49 ans signalant des
aux services de dépistage du VIH ou de soins           violences physiques ou sexuelles de la part d'un
(32-34). Malheureusement, des enquêtes auprès          partenaire intime dans les 12 mois écoulés va de
de personnes vivant avec le VIH confirment que         3,5 % en Arménie à 47,6 % en Papouasie Nouvelle-
la stigmatisation et la discrimination dans les        Guinée (37). Les populations marginalisées ou
établissements de santé prennent fréquemment la        criminalisées et les minorités, dont les femmes
forme de déni de soins, d'attitudes méprisantes,       appartenant à des minorités ethniques ou autres,
de procédures contraintes ou de violation du           les femmes vivant avec un handicap, migrantes ou
secret professionnel.                                  consommatrices de drogues, la communauté LGBTI
                                                       et les professionnelles du sexe font face à un risque
Dans 13 pays dont les données sont disponibles,
                                                       accru de violences, sous diverses formes (38).
le pourcentage de personnes vivant avec le VIH
ayant déclaré un déni de soins au moins une fois       Les adolescentes et les jeunes femmes affrontent
au cours des douze mois écoulés en raison de leur      des défis particuliers qui peuvent les exposer
statut sérologique va de 1,7 % au Malawi à 21 % au     à des risques élevés de grossesse non désirée,
Pérou et au Tadjikistan. Les procédures de santé       de violences et de contracter le VIH. La plupart
ou médicales contraintes restent fréquentes, de        n'ont pas accès aux services de santé sexuelle et
même que la violation du secret professionnel par      de la reproduction nécessaires. Sur 38 millions
le personnel de santé (signalé par au moins 15 %       d'adolescentes entre 15 et 19 ans sexuellement
des personnes dans huit des 13 pays présentant         actives à travers le monde, plus de la moitié
des données). Une proportion significative de          n'utilise aucune contraception. Les adolescentes
personnes vivant avec le VIH signale aussi l'accès     de 15 à 19 ans dans les pays à revenu faible et
à une thérapie antirétrovirale conditionnée par        moyen ont au moins 10 millions de grossesses non
l'utilisation de certaines formes de contraception.    désirées chaque année (39). Les complications
                                                       pendant la grossesse et l'accouchement
Inégalité entre les femmes et les hommes               représentent la principale cause de mortalité de
et risque d'infection par le VIH                       cette tranche d'âge dans le monde (40-42).
La progression lente vers l'égalité entre les femmes
et les hommes durant les dernières décennies           Les connaissances en matière de santé sexuelle
continuent d'écarter les filles et les femmes des      et de la reproduction, ainsi que la prévention du
perspectives éducatives et économiques. Elles          VIH et des IST chez les adolescentes et les jeunes
demeurent anormalement victimes de pauvreté,           femmes demeurent très faibles. Seulement un
de violences et d'injustice (35).                      tiers des femmes entre 15 et 24 ans en Afrique
                                                       subsaharienne possèdent une connaissance
Les inégalités liées au genre empêchent les filles     complète du VIH (43). Ce haut niveau de
et les femmes de faire leur propre choix de santé,     vulnérabilité est alimenté par une interaction
les assignent davantage aux travaux domestiques        complexe de moteurs sociaux, économiques et
et aux responsabilités du soin, entravent leur         structurels, comme la pauvreté, les inégalités
Synthèse   17

                                                                                               entre les femmes et les hommes, le déséquilibre
                                                                                               des dynamiques relationnelles et de pouvoir,
                                                                                               la violence sexiste, l'isolement social et l'accès
                                                                                               restreint à la scolarisation.

                                                                                               Les femmes vivant avec le VIH sont confrontées
                                                                                               à des défis particuliers, comme la stigmatisation
                                                                                               combinée aux inégalités entre femmes et hommes,
                                                                                               ce qui nuit gravement à leur santé (44). Les
                                                                                               établissements de santé devraient être des espaces
                                                                                               protégés, mais dans 19 pays, une femme sur trois
                                                                                               vivant avec le VIH signale au moins une forme de
                                                                                               discrimination en lien avec sa santé sexuelle et de
                                                                                               la reproduction survenue dans un établissement de
                                                                                               santé au cours des douze mois écoulés (45).

                                                                                               Les femmes vivant avec le VIH sont aussi cinq fois
                                                                                               plus susceptibles de développer un cancer du col
                                                                                               de l’utérus que les femmes séronégatives (46). Ce
                                                                                               risque est lié au papillomavirus humain (PVH), une
                                                                                               infection courante, mais évitable, difficile à éliminer
                                                                                               pour les femmes dont le système immunitaire est
                                                                                               défaillant. Un taux élevé de vaccination PVH des
                                                                                               filles allié à un dépistage massif du cancer du col
              Photo : OIT
                                                                                               de l'utérus et aux traitements adéquats éliminerait
                                                                                               ce type de cancer (47). Malgré les avantages
                                                                                               évidents, sur 118 millions de femmes vaccinées
                                                                                               contre le PVH à ce jour, seulement 1,5 million (1 %)
                                                                                               vit dans un pays à revenu faible ou moyen (48).
  FIGURE 0.14
  Cascade du dépistage et du traitement du VIH chez les adultes (15 ans et plus),
  par sexe, dans le monde, 2019
              100 —

              90 —

              80 —

              70 —

              60 —
Pourcentage

              50 —

              40 —

              30 —

              20 —
                                   85 %          78 %                              73 %          61 %                              65 %        54 %
              10 —              [74-100 %]     [63-94 %]                         [60-86 %]     [48-74 %]                         [56-76 %]   [45-64 %]

               0 —
                            Personnes vivant avec le VIH qui             Personnes sous traitement vivant                Personnes vivant avec le VIH et qui
                                connaissent leur statut                            avec le VIH                            subissent une suppression virale

    Femmes (15 ans et plus)                  Hommes (15 ans et plus)

  Source : Analyse spéciale de l'ONUSIDA, 2020 ; voir l'annexe du rapport mondial 2020 sur les méthodes pour plus de détails.
18    RAPPORT MONDIAL 2020

Les femmes vivant avec le VIH dans presque toutes         mesure conçus par et pour les personnes les plus
les régions sont plus susceptibles d'accéder au           défavorisées.
dépistage du VIH et à une thérapie antirétrovirale
que les hommes. Cela s'explique en partie par             Une riposte exhaustive pour les femmes
leur comportement positif face à la nécessité             et les filles
de consulter et l'existence de services de lutte          Les appels à l'égalité entre les femmes et les
contre le VIH conçus spécifiquement pour toucher          hommes grondent plus fort. Les femmes aux
les femmes, comme ceux de prévention de la                postes de responsabilité et celles qui mobilisent
transmission de la mère à l'enfant durant les             les communautés célèbrent le 25e anniversaire
soins prénataux. Les femmes vivant avec le VIH            de la déclaration de Beijing et du Programme
présentaient un taux de couverture par traitement         d'action. Une démarche fondée sur les droits et
12 points de pourcentage supérieur et une charge          tenant compte du genre s'impose pour surmonter
virale indétectable 10 points de pourcentage              les obstacles qui entravent les femmes et les
supérieur à celui des hommes vivant avec le VIH,          filles. L'action doit être menée sur plusieurs fronts.
en 2019 dans le monde (Figure 0.14). Cet écart            Toutes les femmes exigent d'accéder à un panel
de traitement chez les hommes vivant avec le VIH          exhaustif de services de qualité, relatifs à leurs
contribue au nombre élevé de nouvelles infections         droits et à la santé sexuelle et de la reproduction :
au VIH chez les femmes en Afrique subsaharienne.          (a) accessible et tenant compte du genre ; (b) sans
De récentes études longitudinales ont montré              contrainte, stigmatisation ni discrimination ;
comment en comblant ces écarts, on accélère la            (c) fondé sur les droits humains ; (d) associé à
baisse de l'incidence du VIH chez les femmes,             d'autres services judicieux.
notamment jeunes (49-51).
                                                          Les études dans divers contextes ont montré les
Démarches visant la pandémie et                           avantages qui existent à intégrer les soins contre le
mettant en avant les personnes                            VIH et la santé sexuelle et de la reproduction :

La pandémie de COVID-19 a crûment mis en                     L e projet Girl Power au Malawi a mis en place
évidence le besoin de systèmes plus résilients,                un modèle adapté aux jeunes proposant
flexibles et adaptables et la nécessité de fournir à           les services combinés de dépistage du VIH,
tout le monde les services nécessaires plus effi-              de planning familial et relatif aux infections
cacement (11). Accélérer le mouvement vers une                 sexuellement transmissibles (IST). Les
couverture sanitaire universelle aiderait les systèmes         adolescentes ayant recours à ces services
de santé à atteindre les standards exigeants de                intégrés étaient 23 % plus susceptibles de
santé et de bien-être pour toutes et tous.                     subir un test de dépistage du VIH, 57 % plus
                                                               susceptibles de recevoir des préservatifs, 39 %
Le principe directeur de la couverture sanitaire
                                                               plus susceptibles d'accéder à une contraception
universelle réside dans l'équité : quiconque
                                                               hormonale et 16 % plus susceptibles d'avoir
indépendamment de sa race, son origine ethnique,
                                                               recours à des services relatifs aux IST (52).
son âge, son sexe ou son statut social doit
bénéficier des services de santé nécessaires sans            A
                                                               u Viêt Nam, l'intégration d'une éducation
rencontrer d'obstacles financiers liés aux coûts de           par les pairs et de la santé sexuelle et de la
ces services. Un jeu de principes similaires guide la         reproduction avec les services de lutte contre
riposte mondiale au VIH depuis des décennies. Les             le VIH explique que cinq fois plus de jeunes
stratégies qui ont permis de contrôler l'épidémie             demandent un dépistage du VIH (53). Une
de VIH ont généralement respecté le principe                  analyse systématique des enquêtes en Eswatini,
consistant à ne laisser personne sur le bas-côté.             aux États-Unis, au Kenya et en Ouganda a
Elles affirment les droits de la personne, incitent           également identifié un potentiel d'augmenta-
à travailler aux côtés des communautés et à                   tion des demandes de dépistage du VIH (54).
leur confier la responsabilité des actions ; elles
mobilisent autour d'un engagement politique                  F
                                                               ournir la PPrE grâce aux services habituels du
ferme et d'un soutien financier fiable. Elles                 planning familial constitue aussi une stratégie
favorisent des environnements juridiques, sociaux             prometteuse pour atteindre les femmes dans
et institutionnels fertiles, délivrent des services sur       des environnements lourdement marqués par le
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