AGISSONS MAINTENANT SYNTHÈSE - Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies - unaids
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SYNTHÈSE RAPPORT MONDIAL | 2020 AGISSONS MAINTENANT Pour combattre les profondes inégalités et mettre fin aux pandémies
Photos de couverture : ONUSIDA, iStock, GettyImages Copyright: © 2020 Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) Tous droits de reproduction réservés. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’ONUSIDA aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. L’ONUSIDA ne garantit pas que l’information contenue dans la présente publication est complète et correcte et ne pourra être tenu pour responsable des dommages éventuels résultant de son utilisation. ONUSIDA / JC2991F / Synthèse
SYNTHÈSE
—
Un virus mortel franchit la barrière Une crise de santé mondiale sans Les efforts déployés pour abattre
des espèces et se propage sans précédent exige une démarche à la des siècles d'inégalités progressent
bruit. D'abord, on ne fait pas hauteur. lentement et restent sujets aux
grand-chose. Déni, discrimination revers. Il a été trop facile au monde
et discorde sapent toute réaction Pour la COVID-19, le calendrier des privilégié d'ignorer les entraves
efficace. Les populations pauvres et débats et du changement a été de la pauvreté, du racisme et du
marginalisées sont les plus exposées réduit, passant de plusieurs années à sexisme. L'avidité de la course à
à l'infection et à la mort, tout en quelques semaines. la croissance économique a trop
étant les moins capables d'affronter aisément muselé les appels à l'action
les répercussions plus vastes de Les systèmes de santé se mobilisent, liés au changement climatique, les
la maladie. Le ressentiment et la les communautés se confinent et demandes d'accès étendu aux soins
frustration montent. Les émotions les économies entrent en récession. de santé et à des dispositifs de
bouillonnent. Les manifestations se La COVID-19 rappelle au monde protection sociale renforcés.
mettent en marche. quelques vérités désagréables. Les
femmes subissent des violences Les frustrations bouillonnaient, les
Lorsque le VIH est apparu comme dans leur propre domicile. Les filles voilà qui débordent désormais. Nos
pandémie mondiale, le changement déscolarisées sont exposées à des sociétés en 2020 se débattent face
a pris des années. Il a fallu attendre pratiques dangereuses, comme le à un changement rapide, et tout
que les appels des activistes et le mariage précoce. La réglementation devient possible. Nous ne pouvons
nombre de cercueils ne puissent plus et les mesures politiques visant à plus tolérer que des hommes de
être ignorés pour qu'un consensus maintenir l'ordre et la loi servent pouvoir agressent sexuellement de
et des engagements internationaux à harceler et à causer du tort aux jeunes femmes. #MeToo. Le meurtre
aboutissent enfin. Des actions de minorités, pauvres et vulnérables. d'hommes noirs non armés par des
santé publique autrefois considérées Les personnes qui travaillent dans policiers blancs ne constitue pas
impossibles sont devenues l'économie informelle ne bénéficient un usage raisonnable de la force.
courantes. d'aucun filet de sécurité et ne sont Black Lives Matter. Faisons face
pas éligibles au chômage et à la aux inégalités. Les manifestations
protection maladie. On leur refuse remplissent à nouveau les rues.
les standards de santé et de sécurité
sur leur lieu de travail.
2 RAPPORT MONDIAL 2020
Trop de manques marquent cette
des communautés pour riposter à la pandémie,
année charnière de la riposte
une démarche multisectorielle fondée sur les droits
au VIH et le recours récurrent aux preuves scientifiques
pour guider une action concertée. Ces signes
Les demandes de transformation sociale se de réussite ne concernent pas uniquement la
multiplient, et la riposte mondiale au VIH riposte au VIH de certains pays. Ce sont des
atteint une étape primordiale. Il y a quatre ans, enseignements offerts au monde qui se mobilise
l'Assemblée générale des Nations Unies a convenu face à une nouvelle menace pandémique.
que mettre un terme à l'épidémie de sida d'ici
2030 exigeait d'accélérer le déploiement des Cependant, la triste vérité demeure. L'échec
services de lutte contre le VIH tout en favorisant de certains pays ou de certaines régions ternit
un contexte de consolidation des droits et la réussite des autres. Les données nationales
d'autonomie. Les objectifs intermédiaires devaient cumulées à l'échelle de la planète, dont dispose
être atteints en 2020. l'ONUSIDA, indiquent que les pays ont investi trop
peu de ressources, délivré trop peu de services
Des progrès notables sont enregistrés. Des et échoué à infléchir les courbes des nouvelles
douzaines de pays autour du monde dans des infections au VIH et le taux de mortalité lié au
contextes économiques et épidémiques différents sida pour respecter la stratégie Accélérer de
sont en bonne voie pour atteindre la plupart de ces l'ONUSIDA.
engagements. Cela prouve combien les objectifs
audacieux restent à la portée d'une réelle volonté Aucun des objectifs mondiaux fixés pour 2020 ne
politique combinée aux ressources financières et sera atteint.
à l'implication communautaire. Ces pays ont en
commun une détermination de leurs responsables Le manque de financement pour la riposte au VIH
politiques à propos du sida, la force d'engagement se creuse. L'enthousiasme généré par l'accord
FIGURE 0.1
Disponibilité des ressources et principales sources de financement pour le VIH dans les pays
à faible et moyen revenu, 2000-2019, avec les besoins en ressources de l'objectif 2020
28 —
Disponibilité des ressources (milliards de dollars américain)
23 —
18 —
13 —
8 —
3 —
-2 — 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Domestique (public et privé)
États-Unis (bilatéraux)
Fonds mondial Autre international
Besoin de ressources
en accéléré
Source : Estimations financières de l'ONUSIDA, juillet 2020 (voir http://hivfinancial.unaids.org/hivfinancialdashboards.html).
Note : Les estimations de ressources disponibles sont présentées en dollars américains 2016 pour rendre compte de l'inflation et pour pouvoir établir une comparaison avec
les objectifs fixés par l'Assemblée générale des Nations Unies dans sa Déclaration politique 2016 sur le VIH et le sida.
Synthèse 3 mondial sur les Objectifs du Millénaire pour le négligés dans des dizaines de pays et de développement (OMD) en 2000 s'est dilué dans régions. la phase ODD. L'augmentation des ressources destinées à la riposte au VIH dans les pays à revenu Cet échec collectif à investir suffisamment faible et intermédiaire a d'abord fait une pause en dans une riposte au VIH, qui soit exhaustive 2017 avant la baisse de 7 % des investissements et repose sur les droits présente une facture entre 2017 et 2019.1 En 2019, le total des terriblement élevée : 3,5 millions d'infections investissements consacrés à la riposte au VIH dans au VIH supplémentaires, 820 000 décès ces pays s'élevait à environ 70 % de l'objectif 2020 supplémentaires liés au sida entre 2015 et fixé par l'Assemblée générale des Nations Unies 2020, par rapport aux objectifs mondiaux (Figure 0.1). Les facilitateurs clés d'une riposte (Figures 0.2 and 0.3). efficace au VIH, que sont l'accès à l'éducation et l'accès à la santé, ainsi que les systèmes législatif La voie de la réussite reste grande ouverte. et judiciaire qui protègent les droits de la fraction Le monde peut mieux faire. la plus marginalisée de la société, demeurent 1 Les estimations de ressources disponibles sont présentées en dollars américains 2016 pour rendre compte de l'inflation et pour pouvoir établir une comparaison avec les objectifs fixés par l'Assemblée générale des Nations Unies dans sa Déclaration politique 2016 sur le VIH et le sida.
4 RAPPORT MONDIAL 2020
FIGURE 0.2
Nouvelles infections à VIH prévues jusqu'en 2020, et prévisions modélisées résultant
des interventions accélérées, au niveau mondial, 2010-2020
2 500 000 —
3,5 millions de nouvelles infections de
plus entre 2015 et 2020 que si les objectifs de
Nombre de nouvelles infections
la procédure accélérée avaient été atteints.
2 000 000 —
1 500 000 —
1 000 000 —
500 000 —
0 —
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Tendance actuelle Procédure accélérée Projection
Source : Analyse spéciale réalisée par Avenir Health à partir des estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA, 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).
FIGURE 0.3
Décès liés au sida prévus jusqu'en 2020, et prévisions modélisées résultant des
interventions accélérées, au niveau mondial, 2010-2020
1 400 000 —
1 200 000 —
820 000 décès de plus entre
Nombre de décès
1 000 000 — 2015 et 2020 que si les objectifs de la
procédure accélérée avaient été atteints.
800 000 —
600 000 —
400 000 —
200 000 —
0 —
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Tendance actuelle Procédure accélérée Projection
Note : Les méthodes d'estimation de la mortalité liée au sida ont été améliorées depuis 2016. En conséquence, les estimations les plus récentes de la mortalité liée au sida
(ligne orange) sont inférieures avant 2016 aux estimations qui ont été utilisées pour calculer les objectifs de 2020 (ligne verte en pointillés).
Source : Analyse spéciale réalisée par Avenir Health à partir des estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA, 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).
Synthèse 5
Objectifs : 90–90–90 La cascade du dépistage suivi de traitements
contre le VIH enregistre incontestablement des
Le premier des dix engagements majeurs de réussites à l'échelle planétaire. À la fin de l'année
l'Assemblée générale des Nations Unies dans sa 2019, 81 % [68 à 95 %] des personnes vivant avec
Déclaration politique 2016 sur le VIH et le sida le VIH connaissaient leur statut sérologique à cet
réside dans cet objectif 90–90–90. Il vise à apporter égard et plus des deux tiers (67 % [54 à 79 %])
les tests de dépistage du VIH et le traitement à suivaient une thérapie antirétrovirale, soit environ
l'immense majorité de personnes vivant avec le 25,4 millions [24,5 à 25,6 millions] sur les 38 millions
VIH d'ici 2020 et à réduire le taux de VIH dans [31,6 à 44,5 millions] de personnes vivant avec le
leur organisme à un niveau indétectable qui leur VIH. Ce nombre a plus que triplé depuis 2010.
permette de vivre en bonne santé sans propager
le virus. La nette amélioration de l'efficacité des
traitements et l'augmentation du nombre de
À la fin de l'année 2019, 14 pays répartis dans trois personnes connaissant leur statut sérologique
régions avaient atteint ce triple objectif à leur échelle et sous traitement expliquent la hausse de
nationale, c'est-à-dire que 73 % des personnes 44 % (ou 18 points de pourcentage) du nombre
vivant avec le VIH présentaient durablement une de personnes présentant une charge virale
charge virale indétectable. Une grande diversité indétectable parmi celles vivant avec le VIH,
émerge de ces pays : l'Australie, le Botswana, entre 2015 et 2019. Près de 59 % [49 % à 69 %]
le Cambodge, l'Espagne, l'Eswatini, l'Irlande, la des personnes vivant avec le VIH dans le monde
Namibie, l'Ouganda, les Pays-Bas, le Rwanda, la présentent une charge virale indétectable en 2019
Suisse, la Thaïlande, la Zambie et le Zimbabwe. (Figure 0.4).
Tous se sont appuyés sur des données épidémiolo-
giques et issues de programmes pour approfondir On estime que l'accès à la thérapie antirétrovirale
les connaissances et apporter des services de lutte a évité 12,1 millions de décès liés au sida depuis
contre le VIH aux populations marginalisées et mal 2010. L'estimation de 690 000 [500 00 à 970 000]
desservies. De manière impressionnante, l'Eswatini vies perdues à cause de maladies opportunistes
et la Suisse dépassent l'objectif 95–95–95 fixé pour dans le monde depuis 2019 est au plus bas depuis
2030 à l'échelle nationale : 95 % des personnes 1993, en baisse de 39 % par rapport à 2010.
vivant avec le VIH connaissent leur état sérologique Mais le nombre reste scandaleusement élevé
vis-à-vis du VIH, 95 % de ces personnes sont sous (Figure 0.6).
traitement et 95 % des personnes sous traitement
présentent une charge virale indétectable.
FIGURE 0.4
Dépistage et traitement du VIH en cascade, au niveau mondial, 2019
40 —
Nombre de personnes vivant avec le VIH (millions)
35 —
Écart pour
atteindre les L'écart entre
30 —
premiers 90 : la première et L'écart avec les
3,3 millions la deuxième
25 — trois années 90 :
décennie 5,4 millions
des 90 :
20 —
5,4 millions
15 —
10 —
81 % 67 % 59 %
5 —
[68-95 %] [54-79 %] [49-69 %]
0 —
Les personnes vivant avec le VIH Personnes sous traitement Personnes vivant avec le VIH qui
qui connaissent leur statut vivant avec le VIH subissent une suppression virale
Source : Analyse spéciale de l'ONUSIDA, 2020 ; voir dans le rapport mondial 2020 l'annexe sur les méthodes pour plus de détails.
6 RAPPORT MONDIAL 2020
LES INNOVATIONS DE LA THÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE AMÉLIORENT LES RÉSULTATS
DU TRAITEMENT
L'intégration du dolutegravir dans la combinaison à dose fixe des médicaments antirétroviraux entraîne
une meilleure tolérance et moins d'interruption du traitement tout en étant davantage corrélée à une
suppression rapide de la charge virale que les autres traitements antirétroviraux de première intention
actuellement prescrits. Le taux de charge virale indétectable supérieur chez les personnes sous
traitement au Malawi est à mettre au crédit des effets du dolutegravir (Figure 0.5).
Un traitement très prometteur se concrétise et approche de l'étape finale. Les médicaments contre le
VIH à prendre une fois par mois, voire moins fréquemment, pourraient bientôt être à disposition des
personnes vivant avec le VIH. Cette posologie simplifierait le traitement par rapport à la prise orale
quotidienne actuellement en vigueur. Les essais ATLAS et FLAIR concluent qu'une injection chaque mois
ou tous les deux mois de médicaments antirétroviraux cabotegravir et rilpivirine est aussi efficace que la
thérapie orale quotidienne standard (1-4).
Une vaste majorité des volontaires soumis aux essais ATLAS et FLAIR a déclaré préférer une injection
au traitement oral quotidien. Une étude distincte de moindre ampleur portant sur des femmes
séropositives aux États-Unis conclut qu'une majorité d'entre elles préfère aussi l'injection mensuelle en
invoquant l'aspect pratique et la confidentialité accrue (5).
FIGURE 0.5
Charge virale indétectable et introduction du dolutegravir en avril 2019,
Malawi, par sexe et âge, 2018-2019
100 — Femmes (15 ans et plus)
Personnes sous traitement qui subissent une suppression virale
Objectif 2030 : Filles (0-14 ans)
95% Hommes (15 ans et plus)
90 —
Garçons (0-14 ans)
80 —
70 —
(en pourcentage)
60 —
50 —
40 —
30 —
20 —
10 —
0 —
De avril 2018 à mars 2019 De avril à décembre 2019
Source : Communication personnelle : Mme Tadala Hamisi, pharmacienne, Département du VIH et du sida, ministère de la santé, Malawi, 23 juin 2020.
Note : Seuil de détection :
Synthèse 7
FIGURE 0.6
Nombre de nouvelles infections au VIH et taux de mortalité lié aux maladies opportunistes,
dans le monde, 1990 à 2019
4 000 000 — Évolution en 3 500 000 —
pourcentage des Évolution en
3 500 000 — nouvelles infections 3 000 000 — pourcentage
Nombre de nouvelles infections à VIH
à VIH depuis 2010 des décès liés au
Nombre de décès liés au sida
3 000 000 —
2 500 000 — sida depuis 2010
-23 %
2 500 000 —
2 000 000 — -39 %
2 000 000 —
1 500 000 —
1 500 000 —
1 000 000 —
1 000 000 —
500 000 —
500 000 —
0 — 0
2000 2010 2019 2020 2000 2010 2019 2020
Nouvelles infections à VIH Objectif 2020 Décès liés au sida Objectif 2020
Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).
Prévention combinée : une réussite ternie Toutefois, des écarts profonds demeurent, et
par de gros écarts certains aspects clés de la prévention du VIH
La démarche combinée de prévention du VIH pourraient même reculer. Le budget dédié au
comprend les approches comportementale, programme de marketing social des préservatifs
biomédicale et structurelle et s'adapte aux en Afrique subsaharienne subit des coupes claires
populations les plus défavorisées. Elle permet de depuis quelques années. Une nouvelle génération
réduire notablement les infections au VIH, comme de jeunes sexuellement en activité ne connait pas
l'illustrent quatre essais portant sur de grands la promotion intensive du préservatif qui existait
groupes randomisés, plus de 250 000 personnes il y a dix ans. Les jeunes femmes et hommes
au Botswana, au Kenya, en Afrique du Sud, en déclaraient récemment une baisse d'utilisation du
Ouganda et en Zambie (6-10). condom lors de leur dernier rapport sexuel à haut
risque, dans plusieurs pays de l'Afrique subsaha-
Le lancement de la Global HIV Prevention rienne. La population clé dans des dizaines de
Coalition en 2017 a renouvelé l'intérêt des pays pays du monde entier n'a pas accès aux multiples
participants afin d'atteindre les objectifs de services de prévention du VIH. La large majorité
prévention dans le monde. Plus de 15 millions des personnes à qui la PPrE serait bénéfique n'y
d'hommes et de garçons dans 15 pays prioritaires a pas accès. Les objectifs liés à l'utilisation du
se sont portés volontaires pour une circoncision préservatif, à la CMMV et à la PPrE fixés pour 2020
médicale depuis le début de 2016. Le lancement ne seront vraisemblablement pas atteints.
de la prophylaxie préexposition (PPrE) dans le
jeu d'outils de prévention du VIH a contribué à Les avancées préventives de la transmission
accélérer la baisse des infections au VIH chez les du VIH demeurent beaucoup trop lentes. On
gays et autres hommes ayant des rapports sexuels estime que 1,7 million de personnes [1,2 million à
avec des hommes dans plusieurs grandes villes 2,2 millions] a contracté le VIH dans le monde en
d'Amérique du Nord, d'Europe et d'Australie. 2019, soit une baisse de 23 % par rapport à 2010
pour les nouvelles infections, mais le nombre reste
plus du triple de l'objectif 2020 fixé à 500 000 cas
(Figure 0.6).8 RAPPORT MONDIAL 2020
Photo : ONUSIDASynthèse 9
Les écarts traduisent des inégalités auquel sont confrontées les femmes dans des
environnements à haute prévalence du VIH.
solidement ancrées
Les jeunes femmes sont les plus exposées. En
Les écarts dans la riposte au VIH, les infections qui Afrique subsaharienne, les adolescentes et les
en résultent et le taux de mortalité par maladies jeunes femmes (entre 15 et 24 ans) représentent
opportunistes suivent les lignes de faille des 10 % de la population globale, mais 24 % des infec-
inégalités. tions au VIH en 2019, soit proportionnellement plus
du double (Figure 0.9). Les femmes et les filles tous
Les données de 46 pays d'Afrique subsaharienne âges confondus représentent 59 % des nouvelles
montrent une relation positive entre la prévalence infections au VIH en Afrique subsaharienne.
du VIH et la disparité des revenus (Figure 0.7).
Hors d'Afrique subsaharienne, les hommes adultes
Après avoir pris en compte l'éducation, l'inégalité
(25 ans et plus) représentent la majorité des
entre les sexes et le revenu par habitant, une
nouvelles infections au VIH (Figure 0.10), parmi
augmentation d'un point du ratio 20:20 d'un pays
lesquels une part considérable d'hommes gays et
correspond à une augmentation de deux points de autres hommes ayant des rapports sexuels avec des
la prévalence du VIH.2 hommes. Les femmes et les hommes transgenres
présentent également un risque accru de contracter
Les inégalités entre les sexes limitent la capacité
le VIH, en moyenne 13 fois supérieur à l'infec-
d'agir et bâillonnent les filles et les femmes, tion des adultes. Dans de nombreuses cultures,
freinent leur accès à l'éducation et aux ressources les normes de genre, y compris les concepts de
économiques, étouffent leur participation binarité et les tabous sexuels, entretiennent la
citoyenne et accroissent le risque de VIH stigmatisation, l'homophobie et la transphobie. La
FIGURE 0.7
Prévalence du VIH et inégalité des revenus, pays d'Afrique subsaharienne, 2019
30 —
25 —
Prévalence du VIH (en pourcentage)
20 —
15 —
10 —
5 —
0 —
5 10 15 20 25 30 35 40 45
Inégalité des revenus (rapport entre le revenu moyen des 20 % les plus riches et des 20 % les plus pauvres)
* Intervalle de confiance de 99 % [0,2909-0,7370].
Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/); Base de données sur les inégalités de revenus dans le monde (WIID3c) [base de données].
New York : Nations unies ; 2019 (https://www.wider.unu.edu/project/wiid-world-income-inequality-database, consulté le 6 juin 2020).
Note : La ligne en pointillé montre la relation linéaire entre la prévalence du VIH et l'inégalité des revenus après ajustement pour tenir compte des différences entre les pays en termes de
niveaux d'éducation, d'inégalité entre les sexes, de production intérieure brute et de corruption. Pour chaque point d'augmentation de l'inégalité des revenus d'un pays, il y a une augmentation
de deux points de pourcentage de la prévalence du VIH (coefficient de régression : 0,51 ; intervalles de confiance de 99 % : 0,29-0,74).
2 Le ratio 20:20 compare la richesse des 20 % les plus riches d'une population donnée à celle des 20 % les plus pauvres de cette même population.10 RAPPORT MONDIAL 2020
communauté LGBTI et les femmes marginalisées FIGURE 0.8
(professionnelles du sexe ou consommatrices de Répartition des nouvelles infections au
drogues), qui redoutent le jugement, la violence
VIH et population globale, 2019
ou les arrestations se démènent pour accéder aux
services de santé sexuelle et de la reproduction, Travailleurs
notamment en lien avec la contraception et la du sexe
Le reste de Les personnes
prévention du VIH.
la population 8% qui s'injectent des
drogues
Les personnes qui s'injectent des drogues, 38 %
les professionnel-les du sexe et la population 10 %
carcérale font partie des autres populations clés
très exposées au risque de contamination du
VIH. Les populations clés et leurs partenaires Par habitant Hommes homosexuels et
les autres hommes ayant
de sexualité, bien que constituant une
des relations sexuelles avec
faible proportion de la population générale, des hommes
représentent plus de 60 % des nouvelles
23 %
infections au VIH chez les adultes dans le monde,
en 2019 (Figure 0.8).
Personnes transgenres*
Clients des travailleurs
du sexe et partenaires 2%
Les populations clés et leurs partenaires de sexuels de toutes les
populations clés
sexualité, bien que faible proportion de la
population générale, représentent plus de 19 %
60 % des nouvelles infections au VIH chez
* Données incluses uniquement pour l'Asie et le Pacifique, les Caraïbes, l'Europe de l'Est et l'Asie
les adultes dans le monde, en 2019 centrale, l'Amérique latine, et l'Europe occidentale et centrale et l'Amérique du Nord.
Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA, 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/) ; analyse
spéciale de l'ONUSIDA, 2020 (voir annexe méthodes).
Photo : Hollaback ! JakartaSynthèse 11
FIGURE 0.9
Répartition des nouvelles infections au VIH et de la population globale, par âge et sexe,
Afrique subsaharienne, 2019
Nouvelles infections à VIH Population distribution
Hommes 0-14 ans Femmes 0-14 ans Hommes 0-14 ans Femmes 0-14 ans
Hommes 15-24 ans 7% 6% 21 % 21 %
9% Femmes 15-24 ans
24 %
Hommes 15-24 ans Femmes 15-24 ans
Hommes 25-49 ans
10 % 10 %
23 %
Hommes 25-49 ans Femmes 25-49 ans
Hommes 50 ans
et plus Femmes 25-49 ans 14 % 14 %
Femmes 50 ans
3% et plus 25 % Hommes 50 ans
et plus
Femmes 50 ans
et plus
3% 5% 5%
Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).
FIGURE 0.10
Répartition des nouvelles infections au VIH et de la population globale, par âge et sexe,
hors Afrique subsaharienne, 2019
Nouvelles infections à VIH Population distribution
Hommes 0-14 ans Femmes 0-14 ans Hommes 0-14 ans Femmes 0-14 ans
Hommes 15-24 ans 2% 2% Femmes 15-24 ans 12 % 11 %
12 % 7% Hommes 15-24 ans
Femmes 15-24 ans
Femmes 25-49 ans
8% 7%
20 %
Femmes 25-49 ans
Hommes 25-49 ans Femmes 50 ans Hommes 25-49 ans
48 %
et plus 18 %
3% 18 %
Hommes 50 ans
et plus
Hommes 50 ans Femmes 50 ans
6% et plus et plus
12 % 14 %
Source : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2020 (voir https://aidsinfo.unaids.org/).12 RAPPORT MONDIAL 2020
La COVID-19 amplifie les inégalités certains cas des mesures répressives contre cette
population allant jusqu'à des descentes de police
La pandémie de COVID-19 affecte la vie et les à leur domicile, des tests COVID-19 contraints,
moyens de subsistance des individus partout. des arrestations et des menaces de reconduite
Cependant les répercussions affectent plus à la frontière pour celles et ceux provenant de
gravement les populations défavorisées sur le plan l'immigration (18).
socio-économique et marginalisées et celles déjà
en mauvaise santé (11, 12). Les restrictions imposées en riposte à la COVID-19
ont également servi à cibler les communautés
La pandémie de COVID-19 amplifie les profondes marginalisées, comme la communauté LGBTI dans
inégalités qui font obstacle à l'épanouissement certains pays, sapant de fait les objectifs de santé
des individus et aux droits collectifs à la santé. publique et menaçant leur santé et leur sécurité.
Dans certains cas, les efforts visant à contrôler la Au Panama, par exemple, la règle de confinement
propagation de la COVID-19 pénalisent les plus était genrée. Les hommes et les femmes devaient
vulnérables, comme les femmes, les sans-abris, rester à leur domicile un jour sur deux en
les précaires ou les personnes déjà marginalisées, alternance. Les femmes transgenres ont signalé
stigmatisées ou criminalisées. avoir subi des harcèlements et avoir été incarcérées
L'élargissement des mesures de confinement au motif qu'elles seraient des hommes sortis le
et des restrictions de déplacement exacerbées mauvais jour (19, 20). En Hongrie, l'État a profité de
par les tensions économiques et sociales liées à l'état d'urgence pour proposer une loi interdisant
la pandémie a coïncidé avec une augmentation de changer de sexe et de nom sur les documents
des signalements de violences commises sur les officiels afin d'assurer la conformité avec l'identité
femmes et les filles dans de nombreux pays (13). de genre. Cela constitue sans équivoque une
La fermeture nationale des écoles pour lutter violation des droits humains internationaux à faire
contre la propagation du virus dans plus de reconnaître l'identité de genre (21).
190 pays a déscolarisé plus de 1,57 milliard La propagation du nouveau coronavirus dans
d'enfants et de jeunes, dont 743 millions de les pays d'Afrique subsaharienne présentant
filles (14, 15). Les répercussions de cette période une prévalence élevée au VIH s'accompagne
d'éducation perturbée sont innombrables et du constat que les personnes vivant avec le VIH
pénaliseront certainement davantage les filles doivent être considérées comme un groupe à haut
marginalisées (16). risque dans le cadre de la riposte à la COVID-19.
Les enseignements tirés de la crise Ebola Les données relatives à 3,4 millions d'adultes
montrent que la fermeture des écoles engendre dans la province sud-africaine de Western Cape,
une augmentation des violences sexistes, des malades entre mars et juin 2020, indiquent que les
grossesses chez les adolescentes, des mariages personnes vivant avec le VIH présentent un risque
précoces, l'exploitation et d'autres formes d'abus légèrement supérieur de contracter la COVID-19
des adolescentes (y compris l'exploitation et la par rapport à des personnes séronégatives, que
sollicitation sexuelles sur Internet). La fermeture leur charge virale soit détectable ou non (22).
des écoles peut être particulièrement dévastatrice L'étude n'a pas pu évaluer les répercussions
pour les filles plus vulnérables, comme les du statut socio-économique des malades. Les
personnes réfugiées ou déplacées, celles qui données d'enquêtes en population menées dans
rentrent au pays et les filles vivant avec un huit pays lourdement touchés par le VIH suggèrent
handicap (17). que les personnes vivant avec le VIH sont plus
susceptibles de vivre dans des environnements où
Des rapports inquiétants signalent le recours la distanciation physique est difficile à respecter.
aux forces de police pour harceler, causer Une analyse préliminaire des données relatives
du tort et arrêter des groupes vulnérables et à une enquête démographique et sanitaire en
criminalisés, comme les professionnel-les du Afrique du Sud, en Angola, en Haïti, au Malawi,
sexe, les consommateurs et consommatrices de au Mozambique, au Rwanda, en Zambie et au
drogues, les personnes vivant avec le VIH et la Zimbabwe suggère que les personnes vivant
communauté LGBTI. Les professionnel-les du sexe avec le VIH présentent des risques sensiblement
du monde entier signalent une recrudescence de supérieurs de vivre dans un foyer sans radio où les
la discrimination et du harcèlement, avec dans toilettes sont communes (Figure 0.11) (23).Synthèse 13
FIGURE 0.11
Personnes vivant dans un ménage qui partage les toilettes avec d'autres ménages et
où il n'y a pas de radio, par statut VIH, analyse groupée de huit pays
1600 —
Les chances que les PVVIH vivent dans le ménage**
1400 —
1200 —
1000 —
800 —
600 —
400 —
200 —
0 —
Personnes vivant dans un ménage qui partage Personnes vivant dans des ménages
les toilettes avec d'autres ménages* où il n'y a pas de radio*
Notes
* Statistiquement significatif (P14 RAPPORT MONDIAL 2020
FIGURE 0.12
Interruption du traitement contre le VIH pendant six mois en Afrique subsaharienne, 2020-2021
1,8 —
1,6 —
Number of AIDS-related deaths (millions)
1,4 —
1 million de décès
1,2 — (dont 560 000 décès
supplémentaires) dus à une
1,0 — interruption de traitement
à 100 %
0,8 —
0,6 —
580 000 décès
(dont 110 000 décès
supplémentaires) dus à une
0,4 — interruption de traitement
de 20 %
0,2 —
0,0 —
2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2021
20 % d'interruption de traitement
100 % d'interruption de traitement
Sources : Estimations épidémiologiques de l'ONUSIDA pour 2019 (voir https://aidsinfo.unaids.org/). Les estimations des décès liés au VIH et des nouvelles infections à VIH chez les enfants
ont été établies à partir d'une modélisation mathématique réalisée par cinq groupes de recherche qui étudient une interruption complète des services de prévention et de traitement du
VIH sur des périodes de trois et six mois et leur effet sur la mortalité et l'incidence du VIH en Afrique subsaharienne. Manuscrit imprimé disponible à l'adresse : Jewell B, Mudimu E, Stover
J, Kelly SL, Phillips A, Smith JA et al. pour le consortium de modélisation du VIH. Effets potentiels de la perturbation des programmes de lutte contre le VIH en Afrique subsaharienne
causée par COVID-19 : résultats de plusieurs modèles. Manuscrit avant publication. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12279914.v1. Pour l'interruption de 20% : Communication
personnelle avec Britta L Jewell (Département d'épidémiologie des maladies infectieuses, Imperial College London), Edinah Mudimu (Département des sciences de la décision,
Université d'Afrique du Sud), John Stover (Avenir Health), Debra ten Brink (Burnet Institute), Andrew N Phillips (Institute for Global Health, University College London), 25 juin 2020.
d'améliorer l'accès au dépistage du VIH chez les gouvernementales délivrent des médicaments
populations à haut risque d'infection. Le Burundi, antirétroviraux au domicile d'environ 800 personnes
l'Eswatini, le Guatemala et Myanmar font partie vivant avec le VIH et auprès d'une centaine de
des pays qui ont annoncé le déploiement de personnes bénéficiant d'une PPrE (28).
l'autodépistage du VIH pendant la pandémie de
La prescription de médicaments antirétroviraux
COVID-19 (26).
pour plusieurs mois allège les établissements
Les services communautaires se développent de santé et responsabilise les personnes vivant
également. L'État nigérian de Cross River, par avec le VIH. Les personnes qui ont adopté tôt
exemple, a permis à des équipes de gestion cette pratique de prescription ont mieux évité
des traitements communautaires d'assumer la les interruptions graves de leur traitement contre
responsabilité de 92 % des diagnostics de VIH le VIH pendant la pandémie de COVID-19.
depuis l'instauration des mesures de confinement L'exemple parlant du Zimbabwe montre que
en mars 2020 (27). 80 % des personnes sous traitement contre le VIH
recevaient déjà des prescriptions pour trois mois
Les organisations communautaires de personnes de leurs médicaments antirétroviraux au début
vivant avec le VIH et des plus exposées au risque de l'année 2020. Un stock national pour huit mois
de le contracter dans de nombreux pays jouent un d'antirétroviraux de première intention protège
rôle prépondérant dans les efforts déployés pour efficacement la population de toute rupture (26).
offrir des outils et des informations de prévention, D'autres pays ont accéléré les prescriptions pour
des trousses d'autodépistage, des médicaments plusieurs mois pendant la crise de la COVID-19
antirétroviraux et d'autres médicaments essentiels ou temporairement adopté des mesures plus
aux personnes qui en ont besoin. Elles œuvrent flexibles (26). Le programme central de distribution
aussi sur les réseaux sociaux et livrent à domicile. et de prescription de médicaments pour les
Dans les communautés isolées de la République maladies chroniques du ministère sud-africain de
de Moldavie, par exemple, des organisations non la Santé a ainsi pris la décision à la fin du mois deSynthèse 15
mai 2020 de prolonger automatiquement de six Parmi 151 pays produisant un rapport, 92 conti-
et douze mois les ordonnances de médicaments nuent de criminaliser l'exposition au VIH, sa trans-
antirétroviraux (29). mission et sa non-divulgation ; autant de violations
des droits de ces personnes vivant avec le VIH
Stigmatisation et discrimination qui entravent les efforts pour contrôler l'épidémie
Craintes et préjudices ancestraux refont surface à la de VIH. Ces lois favorisent la stigmatisation et la
faveur de la pandémie de COVID-19. Certains pays discrimination des personnes vivant avec le VIH et
ont adopté des mesures à très courte vue et utilisé des plus exposées au risque de le contracter. Elles
le Code pénal pour sanctionner l'exposition à la piétinent les connaissances scientifiques actuelles
COVID-19 et sa transmission. Citons le cas extrême sur les risques et les dommages liés au VIH et
de cet homme d'affaires sud-africain arrêté pour nuisent à la santé publique.
tentative de meurtre parce qu'il est retourné au
Les données les plus récentes extraites d'enquêtes
travail après avoir été testé positif à la COVID-19
en population indiquent que si les attitudes discri-
(30, 31). De telles décisions gouvernementales
minantes vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH
pourraient décourager les gens de se faire tester et
diminuent nettement dans certaines régions, elles
de rechercher les contacts. C'est bien cette réalité
augmentent dans d'autres. En Afrique de l'Est et
qu'endurent des millions de personnes vivant avec
de l'Ouest, par exemple, les attitudes discrimi-
le VIH depuis des décennies.
nantes ont atteint des niveaux historiquement bas
FIGURE 0.13
Pourcentage de personnes âgées de 15 à 49 ans qui signalent des attitudes discriminatoires à l'égard
des personnes vivant avec le VIH, pays pour lesquels des données sont disponibles, 2014-2019
100 —
90 —
80 —
70 —
60 —
Pourcentage
50 —
40 —
30 —
20 —
10 —
0 —
Philippines*
Indonesie
Mongolie
Timor-Leste
République démocratique populaire lao
Népal
Indie
Thaïlande
Haïti
Suriname
Bélize
Madagascar
Ethiopie
Angola
Ouganda
Zimbabwe
Malawi
Afrique du Sud
Tajikistan*
Albanie
Kyrgyzstan*
Armenie
Georgie
Jordanie
Irak*
Tunisie
Guinée
Mauritanie
Bénin
Gambie
Sierra Leone
Sénégal
Nigéria
Mali
Côte d'Ivoire
Congo
Burundi
Moyen-
Orient et
Afrique orientale Europe de l'Est Afrique
Asie et Pacifique Caraïbes et australe et Asie centrale du Nord Afrique de l'Ouest et centrale
*Les données concernent uniquement les femmes âgées de 15 à 49 ans.
Source : Enquêtes de population, 2014-2019.
Note : Les attitudes discriminatoires sont mesurées par les réponses "Non" à l'une des deux questions : (1) Achèteriez-vous des légumes frais à un commerçant ou à un vendeur si vous saviez
que cette personne est séropositive ; et (2) Pensez-vous que les enfants vivant avec le VIH devraient pouvoir fréquenter l'école avec des enfants séronégatifs ?16 RAPPORT MONDIAL 2020
dans certains pays. Ailleurs, cependant et de façon liberté de travailler durablement aux conditions
déconcertante, une grande proportion d'adultes qui répondent à leurs besoins et au final nuisent à
continue d'adopter des attitudes discriminantes leur indépendance économique et à leur sécurité
vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH. Dans en les soumettant à un contrôle. Aux quatre coins
25 pays sur 36 ayant produit des données récentes du monde, les femmes continuent de manquer
relatives à un indice combinant deux types d'atti- d'accès aux informations de qualité concernant la
tudes discriminantes, plus de 50 % des personnes santé sexuelle et reproductive, l'éducation et les
entre 15 ans et 49 ans ont déclaré adopter une services, dont le planning familial.
attitude discriminante vis-à-vis des personnes
vivant avec le VIH (Figure 0.13). La violence perturbe la vie de centaines de millions
de filles et de femmes. Près d'une femme sur trois
La crainte de poursuites peut dissuader des dans le monde a vécu des violences physiques
personnes vivant avec le VIH ou celles plus ou sexuelles de la part d'un partenaire intime,
exposées au risque de le contracter de prendre des violences sexuelles de la part d'un non-parte-
ouvertement la décision de consulter des naire ou les deux (36). Dans les 46 pays présentant
médecins ou une équipe de conseil en révélant des données entre 2014 et 2018, le pourcentage
leur statut sérologique ou en ayant recours de femmes entre 15 ans et 49 ans signalant des
aux services de dépistage du VIH ou de soins violences physiques ou sexuelles de la part d'un
(32-34). Malheureusement, des enquêtes auprès partenaire intime dans les 12 mois écoulés va de
de personnes vivant avec le VIH confirment que 3,5 % en Arménie à 47,6 % en Papouasie Nouvelle-
la stigmatisation et la discrimination dans les Guinée (37). Les populations marginalisées ou
établissements de santé prennent fréquemment la criminalisées et les minorités, dont les femmes
forme de déni de soins, d'attitudes méprisantes, appartenant à des minorités ethniques ou autres,
de procédures contraintes ou de violation du les femmes vivant avec un handicap, migrantes ou
secret professionnel. consommatrices de drogues, la communauté LGBTI
et les professionnelles du sexe font face à un risque
Dans 13 pays dont les données sont disponibles,
accru de violences, sous diverses formes (38).
le pourcentage de personnes vivant avec le VIH
ayant déclaré un déni de soins au moins une fois Les adolescentes et les jeunes femmes affrontent
au cours des douze mois écoulés en raison de leur des défis particuliers qui peuvent les exposer
statut sérologique va de 1,7 % au Malawi à 21 % au à des risques élevés de grossesse non désirée,
Pérou et au Tadjikistan. Les procédures de santé de violences et de contracter le VIH. La plupart
ou médicales contraintes restent fréquentes, de n'ont pas accès aux services de santé sexuelle et
même que la violation du secret professionnel par de la reproduction nécessaires. Sur 38 millions
le personnel de santé (signalé par au moins 15 % d'adolescentes entre 15 et 19 ans sexuellement
des personnes dans huit des 13 pays présentant actives à travers le monde, plus de la moitié
des données). Une proportion significative de n'utilise aucune contraception. Les adolescentes
personnes vivant avec le VIH signale aussi l'accès de 15 à 19 ans dans les pays à revenu faible et
à une thérapie antirétrovirale conditionnée par moyen ont au moins 10 millions de grossesses non
l'utilisation de certaines formes de contraception. désirées chaque année (39). Les complications
pendant la grossesse et l'accouchement
Inégalité entre les femmes et les hommes représentent la principale cause de mortalité de
et risque d'infection par le VIH cette tranche d'âge dans le monde (40-42).
La progression lente vers l'égalité entre les femmes
et les hommes durant les dernières décennies Les connaissances en matière de santé sexuelle
continuent d'écarter les filles et les femmes des et de la reproduction, ainsi que la prévention du
perspectives éducatives et économiques. Elles VIH et des IST chez les adolescentes et les jeunes
demeurent anormalement victimes de pauvreté, femmes demeurent très faibles. Seulement un
de violences et d'injustice (35). tiers des femmes entre 15 et 24 ans en Afrique
subsaharienne possèdent une connaissance
Les inégalités liées au genre empêchent les filles complète du VIH (43). Ce haut niveau de
et les femmes de faire leur propre choix de santé, vulnérabilité est alimenté par une interaction
les assignent davantage aux travaux domestiques complexe de moteurs sociaux, économiques et
et aux responsabilités du soin, entravent leur structurels, comme la pauvreté, les inégalitésSynthèse 17
entre les femmes et les hommes, le déséquilibre
des dynamiques relationnelles et de pouvoir,
la violence sexiste, l'isolement social et l'accès
restreint à la scolarisation.
Les femmes vivant avec le VIH sont confrontées
à des défis particuliers, comme la stigmatisation
combinée aux inégalités entre femmes et hommes,
ce qui nuit gravement à leur santé (44). Les
établissements de santé devraient être des espaces
protégés, mais dans 19 pays, une femme sur trois
vivant avec le VIH signale au moins une forme de
discrimination en lien avec sa santé sexuelle et de
la reproduction survenue dans un établissement de
santé au cours des douze mois écoulés (45).
Les femmes vivant avec le VIH sont aussi cinq fois
plus susceptibles de développer un cancer du col
de l’utérus que les femmes séronégatives (46). Ce
risque est lié au papillomavirus humain (PVH), une
infection courante, mais évitable, difficile à éliminer
pour les femmes dont le système immunitaire est
défaillant. Un taux élevé de vaccination PVH des
filles allié à un dépistage massif du cancer du col
Photo : OIT
de l'utérus et aux traitements adéquats éliminerait
ce type de cancer (47). Malgré les avantages
évidents, sur 118 millions de femmes vaccinées
contre le PVH à ce jour, seulement 1,5 million (1 %)
vit dans un pays à revenu faible ou moyen (48).
FIGURE 0.14
Cascade du dépistage et du traitement du VIH chez les adultes (15 ans et plus),
par sexe, dans le monde, 2019
100 —
90 —
80 —
70 —
60 —
Pourcentage
50 —
40 —
30 —
20 —
85 % 78 % 73 % 61 % 65 % 54 %
10 — [74-100 %] [63-94 %] [60-86 %] [48-74 %] [56-76 %] [45-64 %]
0 —
Personnes vivant avec le VIH qui Personnes sous traitement vivant Personnes vivant avec le VIH et qui
connaissent leur statut avec le VIH subissent une suppression virale
Femmes (15 ans et plus) Hommes (15 ans et plus)
Source : Analyse spéciale de l'ONUSIDA, 2020 ; voir l'annexe du rapport mondial 2020 sur les méthodes pour plus de détails.18 RAPPORT MONDIAL 2020
Les femmes vivant avec le VIH dans presque toutes mesure conçus par et pour les personnes les plus
les régions sont plus susceptibles d'accéder au défavorisées.
dépistage du VIH et à une thérapie antirétrovirale
que les hommes. Cela s'explique en partie par Une riposte exhaustive pour les femmes
leur comportement positif face à la nécessité et les filles
de consulter et l'existence de services de lutte Les appels à l'égalité entre les femmes et les
contre le VIH conçus spécifiquement pour toucher hommes grondent plus fort. Les femmes aux
les femmes, comme ceux de prévention de la postes de responsabilité et celles qui mobilisent
transmission de la mère à l'enfant durant les les communautés célèbrent le 25e anniversaire
soins prénataux. Les femmes vivant avec le VIH de la déclaration de Beijing et du Programme
présentaient un taux de couverture par traitement d'action. Une démarche fondée sur les droits et
12 points de pourcentage supérieur et une charge tenant compte du genre s'impose pour surmonter
virale indétectable 10 points de pourcentage les obstacles qui entravent les femmes et les
supérieur à celui des hommes vivant avec le VIH, filles. L'action doit être menée sur plusieurs fronts.
en 2019 dans le monde (Figure 0.14). Cet écart Toutes les femmes exigent d'accéder à un panel
de traitement chez les hommes vivant avec le VIH exhaustif de services de qualité, relatifs à leurs
contribue au nombre élevé de nouvelles infections droits et à la santé sexuelle et de la reproduction :
au VIH chez les femmes en Afrique subsaharienne. (a) accessible et tenant compte du genre ; (b) sans
De récentes études longitudinales ont montré contrainte, stigmatisation ni discrimination ;
comment en comblant ces écarts, on accélère la (c) fondé sur les droits humains ; (d) associé à
baisse de l'incidence du VIH chez les femmes, d'autres services judicieux.
notamment jeunes (49-51).
Les études dans divers contextes ont montré les
Démarches visant la pandémie et avantages qui existent à intégrer les soins contre le
mettant en avant les personnes VIH et la santé sexuelle et de la reproduction :
La pandémie de COVID-19 a crûment mis en L e projet Girl Power au Malawi a mis en place
évidence le besoin de systèmes plus résilients, un modèle adapté aux jeunes proposant
flexibles et adaptables et la nécessité de fournir à les services combinés de dépistage du VIH,
tout le monde les services nécessaires plus effi- de planning familial et relatif aux infections
cacement (11). Accélérer le mouvement vers une sexuellement transmissibles (IST). Les
couverture sanitaire universelle aiderait les systèmes adolescentes ayant recours à ces services
de santé à atteindre les standards exigeants de intégrés étaient 23 % plus susceptibles de
santé et de bien-être pour toutes et tous. subir un test de dépistage du VIH, 57 % plus
susceptibles de recevoir des préservatifs, 39 %
Le principe directeur de la couverture sanitaire
plus susceptibles d'accéder à une contraception
universelle réside dans l'équité : quiconque
hormonale et 16 % plus susceptibles d'avoir
indépendamment de sa race, son origine ethnique,
recours à des services relatifs aux IST (52).
son âge, son sexe ou son statut social doit
bénéficier des services de santé nécessaires sans A
u Viêt Nam, l'intégration d'une éducation
rencontrer d'obstacles financiers liés aux coûts de par les pairs et de la santé sexuelle et de la
ces services. Un jeu de principes similaires guide la reproduction avec les services de lutte contre
riposte mondiale au VIH depuis des décennies. Les le VIH explique que cinq fois plus de jeunes
stratégies qui ont permis de contrôler l'épidémie demandent un dépistage du VIH (53). Une
de VIH ont généralement respecté le principe analyse systématique des enquêtes en Eswatini,
consistant à ne laisser personne sur le bas-côté. aux États-Unis, au Kenya et en Ouganda a
Elles affirment les droits de la personne, incitent également identifié un potentiel d'augmenta-
à travailler aux côtés des communautés et à tion des demandes de dépistage du VIH (54).
leur confier la responsabilité des actions ; elles
mobilisent autour d'un engagement politique F
ournir la PPrE grâce aux services habituels du
ferme et d'un soutien financier fiable. Elles planning familial constitue aussi une stratégie
favorisent des environnements juridiques, sociaux prometteuse pour atteindre les femmes dans
et institutionnels fertiles, délivrent des services sur des environnements lourdement marqués par leVous pouvez aussi lire
