Au coeur de l'hôpital - Conseil National de l'Ordre des Médecins
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médecins n° 61 | mai – juin 2019
Le bulletin de l’Ordre national des médecins
Sur le terrain
À la fac de médecine,
des stages
pour apprendre à écouter
Entretiens croisés
Dispositifs médicaux :
comment améliorer
leur sécurité ?
Dossier
www.conseil-national.medecin.fr
Remettre
le soin
au cœur de l’hôpital
sommaire
Retrouvez le bulletin, le webzine
et la newsletter de l’Ordre en ligne sur
www.conseil-national.medecin.fr
04. focus
Installation en libéral : cadre de vie,
conditions d’exercice et travail en équipe…
des facteurs déterminants
06. en bref
- Projet de loi et Grand débat national :
ce que veulent les médecins
- CNG Élections professionnelles
du 25 juin au 2 juillet 2019
- Besoin d’aide ? 0800 288 038
09. e-santé
Un « Health Data Hub » pour mettre
les données au service de la santé
10. sur le terrain
À la fac de médecine, des stages
pour apprendre à écouter
12. entretiens croisés
Dispositifs médicaux : comment améliorer
leur sécurité ?
le guide juridique
24. en bref
- Les directeurs d’établissement peuvent-ils
assister aux réunions médicales ?
- Échographie fœtale à visée non médicale
16 Remettre le soin
au cœur de l’hôpital
Lourdeurs administratives, contraintes
- Accès au dossier médical : un droit trop budgétaires de plus en plus prégnantes, relations
souvent bafoué ville-hôpital compliquées, éloignement des
- Résultats des élections départementales médecins de la gouvernance des établissements…
Au fil de ces dernières décennies, sous la contrainte
26. décryptage économique, les médecins hospitaliers sont
- Quelle prise en charge pour les patients à la peine. Alors comment remettre le soin et
atteints du VIH ? les soignants au cœur des priorités de l’univers
hospitalier ? Éléments de réflexion.
28. pratique
- Les tests osseux déclarés conformes
à la Constitution
- Information et publicité : vers une
clarification de la législation
30. vos questions, nos réponses
Comment s’y retrouver dans les prestataires
restons connectés!
de téléconsultation ?
Sur le Web : www.conseil-national.medecin.fr
31. culture médicale Sur Twitter : suivez-nous sur @ordre_medecins
Par mail : conseil-national@cn.medecin.fr
32. rencontre Nous écrire : Conseil national de l’Ordre des médecins,
Dr Didier Gallinet, radiologue à Pontarlier,
président-fondateur de l’Orchestre 4, rue Léon Jost, 75855 Paris cedex 17
symphonique des médecins de France
médecins n° 61 mai-juin 2019
édito 3
DR
L’hôpital en urgence vitale
Refonte de la carte hospitalière, insécurité grandissante, manque de moyens et
de personnel, course au financement… les établissements hospitaliers sont au
bord de l’asphyxie. Ils ne tiennent que grâce à la pugnacité et à la volonté des
personnels soignants d’accueillir et de prendre en charge au mieux les patients.
Malgré de nombreuses prises de parole et alertes, malgré des grèves dans
les services d’urgence et dans le secteur psychiatrie, aucune évolution n’est visible.
Le projet de loi « Ma santé 2022 » pose plus de questions qu’il n’apporte de réponses
face à l’urgence de la situation. Malgré son orientation globalement positive, le texte
n’accorde pas une pleine confiance aux acteurs de terrain. Il se tourne certes vers
les territoires. Mais tout en conservant les outils qui produisent des normes,
asphyxient les professionnels de santé et privent les initiatives locales de l’oxygène
dont elles ont besoin. Alors que le rôle et les missions des futurs hôpitaux de
proximité ne sont pas encore connus, le projet de loi prévoit déjà de transférer
les commissions médicales aux hôpitaux pivots des GHT, les éloignant ainsi
des territoires. Par ailleurs, le rôle des directeurs d’établissement
et des directeurs de GHT est encore renforcé… Le texte semble aller à l’encontre
de la philosophie affichée.
Il est urgent de rendre conformes les décisions administratives à la stratégie
médicale des groupements hospitaliers définie avec les commissions médicales
et non pas seulement par les directions administratives.
Il est urgent d’impliquer de nouveau les médecins dans la gestion des
établissements. Cela fait partie des principales revendications émergeant de la
concertation organisée par l’Ordre en février dans le cadre du Grand débat national.
Nous avons déjà réussi à convaincre les parlementaires de laisser l’initiative des
CPTS aux acteurs de la santé sur le terrain, et d’adapter la formation aux besoins
des territoires. Nous continuerons à nous mobiliser dans les semaines qui viennent
pour réinsérer le corps médical hospitalier au cœur de la gestion des hôpitaux.
Dr Patrick Bouet
Président du Conseil national de l’Ordre des médecins
Directeur de la publication : D r Walter Vorhauer - Ordre des Médecins, 4, rue Léon Jost, 75855 Paris Cedex 17. Tél. : 01 53 89 32 00.
E-mail : conseil-national@cn.medecin.fr – Rédacteur en chef : D r Jacques Lucas – Coordination : Isabelle Marinier
Conception et réalisation : – 49, rue du Faubourg-Poissonnière, 75009 Paris – Responsable d’édition : Sarah Berrier
Direction artistique : David Corvaisier – Maquette : Nathalie Wegener – Secrétariat de rédaction : Christine Ferreri Fabrication :
Sylvie Esquer – Couverture : iStock – Impression : Imprimerie Vincent – Dépôt légal : à parution – n° 16758 ISSN : 1967-2845. Ce document a été réalisé
selon des procédés
Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. respectueux
de l’environnement.
médecins n° 61 mai-juin 2019
4
focus
Texte : Jean-Baptiste Gauvin, Sarah Berrier
Installation en libéral
Cadre de vie, conditions
d’exercice et travail en équipe…
des facteurs déterminants
Plus de 15 300 médecins installés, internes et remplaçants exclusifs ont
répondu à la vaste enquête lancée début janvier par la commission Jeunes
médecins du Cnom sur les déterminants à l’installation en libéral. L’essentiel…
Pour la première fois, la commission (services administratifs, transports, internes et 87 % des remplaçants, il
Jeunes médecins du Conseil national infrastructures, établissements sco- s’agit d’un point fondamental. L’exer-
de l’Ordre des médecins (Cnom), com- laires, équipements socioculturels et cice groupé, dans le cadre d’une acti-
posée des structures représentatives sportifs) est primordiale. Lorsque les vité mixte, libérale en groupe ou en
des étudiants, internes et jeunes méde- jeunes praticiens s’installent, ils sont maison de santé pluridisciplinaire,
cins, a mené une vaste enquête sur les souvent déjà en couple, parfois avec est enfin largement plébiscité par les
déterminants à l’installation. L’objectif : des enfants. L’installation en libéral internes (72 %). Ces structures offrent
tenter de comprendre pourquoi, alors ne dépend donc pas uniquement de en effet l’opportunité pour les jeunes
que 72 % des internes envisagent de facteurs professionnels. Elle s’inscrit médecins d’être accompagnés dans les
s’installer en libéral à court terme (en dans un projet de vie qui peut engager différentes démarches et de se fami-
activité mixte, en groupe ou en MSP), un conjoint, voire une cellule familiale liariser avec l’exercice libéral dans un
ils ne sont que 13 % à avoir opté pour cet et demande une réflexion approfondie. cadre rassurant.
exercice lors de leur première inscrip-
tion à l’Ordre, et 35 % cinq ans après. Un bon réseau de professionnels
de santé
Un exercice anxiogène Les jeunes médecins plébiscitent les + d’infos
www.conseil-national.medecin.fr/node/3184
Ce décalage entre les aspirations et territoires dotés d’un réseau de pro-
la réalité s’explique notamment par fessionnels de santé. Pour 81 % des
les craintes suscitées par l’exercice
libéral. 59 % des internes et 43 % des
remplaçants exclusifs admettent que
la peur d’un échec économique est un
Point de vue de l’Ordre
frein à l’installation. Une aide finan- Dr Bruno Boyer président de la commission Jeunes médecins
du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom)
cière pourrait apparaître comme une
solution à ces difficultés. Mais l’en-
quête révèle que moins de la moitié des « Écouter et considérer à La Passerelle, dans la région
répondants estiment que ce soutien les attentes des jeunes » Grand Est. Une initiative visait
budgétaire est déterminant. Ce frein à mettre en lien la demande
économique nécessiterait d’être levé Pour trouver des solutions favorisant des territoires et les internes en
par le biais de solutions systémiques l’installation des jeunes médecins, médecine générale. Le tout est
visant à rassurer les jeunes médecins il faut avant tout les écouter et de trouver la clé pour transformer
sur ce mode d’exercice. considérer leurs attentes. l’intention d’installation en action.
Aujourd’hui, les jeunes sont prêts Cela passe aussi par une
à s’engager dans les territoires dès professionnalisation des études
Le projet de vie avant tout lors qu’ils sont accompagnés, qu’on dès le deuxième cycle.
À travers cette enquête, le cadre de les aide à avancer sur leur projet, Il faut effacer les inquiétudes liées
vie est nettement apparu comme le qu’ils sont réellement intégrés dans à la méconnaissance par défaut
principal déterminant à l’installation. un réseau et qu’ils ne se sentent pas de formation. Enfin, les territoires
La majorité des jeunes médecins consi- isolés. Des projets dans ce sens ont ont une vraie responsabilité en
dère que la qualité des services publics été menés avec succès, par exemple termes d’attractivité.
médecins n° 61 mai-juin 2019
focus 5
CE QUE VEULENT LES JEUNES MÉDECINS
15 319 répondants
à l’enquête dont :
16 % 9 répondants sur 10
internes
sont issus de spécialités médicales
(60 % de médecine générale)
13,5 %
remplaçants
40 % 60 %
70,5 %
médecins
installés
Une installation en libéral plébiscitée … mais peu concrétisée
dans les projets professionnels des internes…
Modes d’exercice envisagés Modes d’exercice des nouveaux inscrits
Mixte
Autre
Autre
1% Libéral
Salarié 8% Mixte
25 % 12 %
19 % 6027 %
Salarié 62 %
45 % Libéral
Ce qui rend un territoire attractif… Ce qui détermine le mode d’exercice…
62 % 61 % 87 %
60 % internes internes
57 % remplaçants 82 % 81 %
53 % remplaçants
52 % médecins installés médecins installés
37 % 37 % 59 % 59 %
36 % 38 % 46 %
35 % 36 %
33 % 46 %
30 % 43 %
22 %
Services Proximité Transports Attachement Équipements Les horaires L’appréhension Réseau de
publics familiale au territoire culturels ou le rythme du risque professionnels
et sportifs de travail économique ou hôpital
Installation et remplacement… étroitement liés
81 % des médecins installés
ont été remplaçants exclusifs.
41 % d’entre eux se sont installés dans
un territoire où ils ont remplacé.
Source : Cnom
médecins n° 61 mai-juin 2019
6
en bref
Texte : Sarah Berrier
Projet de loi et Grand débat national
Ce que veulent les médecins
Dans un courrier envoyé mi-février, le Cnom invitait chaque médecin
à prendre part au Grand débat initié par le gouvernement, notamment
via un espace d’expression en ligne créé spécifiquement pour l’occasion.
Près de 3 500 contributions ont ainsi été reçues. Synthèse…
« Vos contributions viendront enri- proximité (cf. Une organisation des territoires ou encore améliorer l’at-
chir le travail du Conseil national de soins mieux coordonnée). Parmi les tractivité des régions en difficulté…
l’Ordre auprès du gouvernement et propositions soumises : réaffecter des
de nos parlementaires dans les mois moyens alloués à l’administratif au Une débauche de charges,
à venir. Nous porterons haut et fort la profit des postes de soignants, inclure de contrôles et de contraintes
voix de la profession devant les pou- les médecins dans la gestion (cf. administratives
voirs publics… » Telle était l’ambition Replacer les professionnels au cœur À l’hôpital comme dans le secteur
affichée par le Dr Patrick Bouet, pré- des décisions), ou encore supprimer libéral, le poids des contrôles et des
sident du Conseil national de l’Ordre la tarification à l’activité. contraintes administratives fait éga-
des médecins (Cnom) lors de l’appel à lement partie des principales préoccu-
contributions lancé à tous les méde- … l’accès aux soins également pations des répondants qui pointent
cins, dans le contexte du Grand débat Les répondants estiment que la « le nombre exponentiel des direc-
national et du projet de loi Ma santé situation est « scandaleuse et dés- teurs et administrateurs nommés
2022. Sur la plateforme créée à cet honorante ». Le fait que les patients dans les hôpitaux » et « les charges
effet, les médecins pouvaient répondre mettent parfois plusieurs semaines, sous lesquelles croulent les médecins
à six questions. Les deux premières, voire mois, avant d’avoir un ren- libéraux ». Un facteur qui contribue
générales, proposaient aux médecins dez-vous n’est pas acceptable. Parmi au manque d’attractivité de la profes-
de poster librement leurs messages les solutions identifiées : favoriser sion à l’hôpital comme en libéral. Ils
destinés au Grand débat pour l’une, et l’exercice mixte, soutenir les initia- dénoncent enfin des tutelles éloignées
leurs réactions vis-à-vis du projet de tives locales tentant de répondre aux des réalités du terrain. Les répondants
loi santé pour la deuxième. Les quatre besoins d’un territoire, développer ont ainsi proposé que soient simplifiées
autres questions portaient sur la for- des mesures incitatives à l’instal- les démarches administratives grâce
mation, l’organisation territoriale lation, proposer des stages dans les à la création d’un guichet unique, et
des soins, le numérique en santé et
la démocratie sanitaire.
MESURES PRIORITAIRES SUR LA FORMATION (EN %)
L’hôpital, au cœur
des préoccupations… Mieux lier la formation
50
au type d’exercice 30
Dans les réponses aux deux premières
questions, les médecins ont largement
exprimé leurs préoccupations vis-à-
vis de l’hôpital : manque de moyens Une révision du numerus
matériels et humains, dégradations de 16 20
clausus plébiscitée
l’environnement de travail, difficultés
à exercer, souffrance des soignants…
À l’origine de ces maux : l’obstination à
Humaniser
faire des hôpitaux des établissements 9 14
les études médicales
rentables et ce, au détriment du soin.
Les médecins souhaitent ainsi que
soient redonnés à l’hôpital les moyens Cité en premier Autres citations 14 Total des citations
d’assurer un service public de qua-
Source : Cnom/Elabe
lité, y compris dans les hôpitaux de
médecins n° 61 mai-juin 2019
en bref 7
que soient supprimés tous les certifi-
MESURES PRIORITAIRES SUR LE NUMÉRIQUE (EN %)
cats inutiles. Ils souhaitent également
que la couverture sociale des médecins
libéraux soit améliorée afin de rendre La télémédecine
cet exercice plus attractif. 50 58
Lier la formation au type
d’exercice L’appropriation et
Un médecin sur deux a choisi comme l’utilisation du dossier 24 30
mesure prioritaire de mieux lier la médical partagé
formation au type d’exercice (cf. gra-
phique). Nombreux sont ceux qui
déplorent en effet une formation trop L’harmonisation des logiciels
hospitalo-centrée. La diversité des entre la médecine hospitalière 13 20
pratiques médicales n’est pas suffi- et la médecine de ville
samment enseignée, en particulier
l’exercice libéral. Parmi les proposi- Cité en premier Autres citations 58 Total des citations
tions avancées : favoriser davantage
les stages en ambulatoire ou dans les
structures de proximité. MESURES PRIORITAIRES SUR LA DÉMOCRATIE SANITAIRE (EN %)
Une organisation des soins
mieux coordonnée Replacer le médecin
39 59
La majorité des répondants estime au cœur des décisions
qu’une meilleure coordination des
acteurs est prioritaire pour améliorer
l’organisation territoriale des soins. À Mieux associer les
commencer par les liens entre ville et patients 9 16
hôpital. Il est nécessaire qu’ils soient
plus fluides, plus simples et plus
directs. Il n’est plus envisageable de
travailler en silo. Des solutions doivent L’harmonisation des logiciels
également être trouvées pour prendre entre la médecine hospitalière 9 10
en charge les soins non programmés et la médecine de ville
non urgents ailleurs que dans les ser-
Cité en premier Autres citations 59 Total des citations
vices d’urgence. Pourquoi pas grâce
aux hôpitaux de proximité ou en valori-
sant les médecins de ville qui prennent
en charge les demandes urgentes ? par… fax ! » Il est donc indispensable instances ». De manière générale, le
que tous les hôpitaux bénéficient d’un pilotage de notre système de santé mais
La télémédecine plébiscitée, accès à Internet sécurisé avec à disposi- aussi la gouvernance des hôpitaux sont
mais… tion des logiciels de partage de données perçus comme étant strictement des-
La télémédecine est mentionnée par et des messageries sécurisées. cendants, ne laissant que peu de place
un répondant sur deux comme étant à la concertation et à la codécision. Les
la mesure prioritaire à déployer en Replacer les professionnels médecins souhaitent être davantage
matière de santé numérique (cf. gra- au cœur des décisions écoutés et impliqués. Ils aspirent
phique). Néanmoins, elle cristallise Concernant la question sur la démo- ainsi à des modes de concertation et
encore des inquiétudes liées notam- cratie sanitaire, une large majorité de décision paritaires entre l’adminis-
ment aux craintes d’erreurs de diagnos- de médecin estime prioritaire de tration, les professionnels de santé et
tic. Un certain nombre de freins doivent replacer le médecin au cœur des déci- les patients dans toutes les instances
également être levés, en particulier en sions (cf. graphique). Les répondants décisionnaires (hôpitaux, ARS…).
termes d’équipements : « La plupart des appellent à « une plus grande écoute
secrétariats des services hospitaliers des acteurs de terrain face au “tout + d’infos : www.conseil-national.medecin.
envoient encore les résultats urgents administratif” dans les différentes fr/node/3196
médecins n° 61 mai-juin 2019
8
en bref
CNG
les Élections professionnelles
tweets du 25 juin au 2 juillet 2019
@ordre_medecins – 5 avril
Réuni en Session, le Cnom a décidé
de saisir la juridiction ordinale contre De manière coordonnée au niveau national, le Centre national
3 responsables du #Syngof pour avoir de gestion (CNG) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
annoncé, dans une newsletter du organisent trois élections professionnelles. Le CNG pilote plus
Syndicat, qu’il pourrait ordonner à ses particulièrement les élections des représentants des praticiens
adhérents de cesser la pratique d’#IVG. hospitaliers (PH) à la Commission statutaire nationale (CSN)
et au Conseil de discipline (CD) et la DGOS, celles des représentants
@ordre_medecins – 5 avril au Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes
#Sidaction2019 | MERCI à tous les et pharmaceutiques (CSPM).
professionnels de santé et chercheurs Ces trois scrutins, auxquels sont électeurs tous les praticiens des
qui se mobilisent pour lutter contre établissements de santé, sociaux et médico-sociaux publics, auront
le #sida et accompagner les malades pour particularité d’être totalement dématérialisés. Les électeurs
au quotidien. recevront leurs codes par voie électronique et voteront uniquement
via internet, conformément au décret du 28 décembre 2017.
@ordre_medecins – 4 avril Dès le 25 juin 2019, vous pourrez participer aux élections, munis de
[Communiqué] Observatoire de vos codes de vote (distincts pour les élections à la CSN/CD et au
la #sécurité des médecins : un nombre
CSPM) et de votre numéro ordinal. Alors, n’hésitez pas… VOTEZ !
toujours plus important d’incidents
déclarés. L’Ordre appelle une nouvelle
fois les autorités à se saisir de cet enjeu + d’infos
majeur https://www.conseil-national. https://www.cng.sante.fr/praticiens-hospitaliers/elections-professionnelles-2019
medecin.fr/node/3178
Élections
Besoin d’aide ?
0800 288 038
Le numéro unique d’écoute ordinale ou d’une
et d’assistance aux association régionale
médecins et internes d’entraide), avec un
change et devient psychologue clinicien ou
le 0800 288 038. avec un interlocuteur
Accessible gratuitement spécifique pour évoquer
24 heures sur 24 et 7 jours toute difficulté financière,
sur 7, ce service, lancé administrative, juridique… Le Dr Frédéric Prudhomme a été
début 2018 par le Conseil En 2018, plus de élu le 18 avril 2019 à l’occasion
national des médecins, 4 000 appels ont été de l’élection complémentaire
permet d’être écouté et, traités. au Conseil national de l’Ordre
si besoin, d’être mis en des médecins, représentant
relation avec un confrère + d’infos la région Île-de-France,
(de la commission https://www.conseil-national. département des Yvelines.
départementale d’entraide medecin.fr/node/3172
médecins n° 61 mai-juin 2019
e-santé 9
Propos recueillis par Sarah Berrier
Un « Health Data Hub »
pour mettre les données
au service de la santé
Le projet de loi santé devant le Parlement prévoit la création d’un Health
Data Hub, plateforme des données de santé. Son objectif est de faire de
la France un pays leader en termes d’utilisation des données de santé au
service du bien commun, en préservant un haut niveau de protection de la
vie privée. Le Dr Jacques Lucas, vice-président du Cnom, délégué général
au numérique, fait le point sur cette plateforme.
Qu’est-ce que le Health Data Hub? encore pour développer des intelli- Quelle est la position de l’Ordre ?
Il s’agit d’une plateforme publique, gences artificielles qui ont besoin de Nous essayons d’être très clairs, même
aux accès strictement contrôlés grandes masses de données pour être si les aspects techniques ne sont pas
et sécurisés, qui associera le Sys- pertinentes. Le débat au Parlement a simples à exposer. Les données ne
tème national des données de santé permis de renforcer les garanties et doivent pas rester une « mer morte ».
(SNDS) créé par la loi de santé de les sécurités pour le citoyen. Elles sont fondamentales pour la
2016, en le complétant avec d’autres recherche, l’organisation des soins,
sources de données. L’une des évolu- Comment garantir la sécurité voire l’élaboration des politiques
tions majeures réside dans l’origine de ces données ? publiques. Ce n’est pas nouveau
des données. Aujourd’hui, le SNDS C’est une question majeure pour les puisque c’était ainsi que s’élaboraient
contient des données médico-admi- libertés et la protection de la vie pri- déjà des travaux scientifiques et des
nistratives issues essentiellement du vée. La gouvernance de ce Health Data thèses, mais nous changeons d’échelle.
Sniiram et du PMSI. Les données du Hub sera déterminante pour apporter C’est cette évolution qui pose l’exi-
Health Data Hub pourront provenir, ces garanties et établir la confiance. gence des garanties et sécurités
après leur anonymisation, des dos- Elle doit reposer sur des principes de relatives à la liberté individuelle
siers patients des établissements démocratie sanitaire avec des repré- des personnes, à commencer par leur
de santé, publics ou privés, ou des sentants des professionnels, des usa- information et leur consentement au
médecins de ville. La loi indique « des gers, des organismes de recherche, « don de leurs données ». Il est aussi
données collectées lors des actes pris de la Cnam, du ministère, de la Cnil, indispensable de s’assurer, dans le
en charge par l’Assurance mala- du monde scientifique et institution- système lui-même, que la « ré-iden-
die », mais également, avec l’accord nel, des fédérations hospitalières, du tification » sera impossible. Enfin,
du citoyen et sous son contrôle, les CCNE… Jusqu’à maintenant, à l’Insti- selon le Cnom, le comité éthique et
informations contenues dans son tut des données de santé (INDS) – que le scientifique du Health Data Hub devra
espace numérique de santé. Il est Health Data Hub va remplacer –, deux purger tout conflit de compétences
fondamental de comprendre que comités distincts donnaient leurs avis entre ce qui est scientifique et ce qui
toutes ces données seront « dé-iden- pour l’accès au SNDS. L’un sur l’intérêt est éthique. Sa composition sera à cet
tifiées » afin de respecter le secret scientifique de la recherche envisagée égard déterminante. Évidemment,
médical. Il s’agit là d’une exigence et l’autre sur son intérêt général et non tout ne sera pas opérationnel sitôt la
fondamentale que le Cnom a rappe- pas purement privé, avec un regard loi votée et promulguée, mais pour ce
lée. L’autre évolution majeure réside éthique. Le projet de loi prévoit qu’un qui le concerne, l’Ordre sera attentif
dans la simplification des autorisa- seul comité éthique et scientifique, à tous les développements à venir, à la
tions d’accès à des fins identifiées dont la composition sera précisée par fois sur les décrets et sur la convention
et connues de recherche clinique, décret, étudiera les demandes d’accès constitutive du GIP, puisque ce sera la
économique, en santé publique ou aux données. forme juridique du Health Data Hub.
médecins n° 61 mai-juin 2019
10
sur le terrain
Texte : Éric Allermoz | Photos : Julian Renard
À la fac de médecine, des stages
pour apprendre à écouter
À Paris, des étudiants en médecine s’immergent quelques heures dans le
quotidien des écoutantes du Collectif féministe contre le viol ou des
maraudeurs du Samu social. L’objectif ? Les sensibiliser à l’écoute de l’autre.
Casque vissé sur la tête, Vlad écoute
attentivement le récit de Jade1, vic-
time d’un viol, qui appelle pour la
première fois le numéro vert natio-
nal « Viols femmes informations »
du Collectif féministe contre le viol
(CFCV). Dans ses locaux parisiens, le
collectif reçoit 7 000 appels par an.
En France, une femme sur six a subi
ou subira des violences sexuelles au
cours de sa vie. Insupportable réalité.
Une fois le téléphone raccroché,
Séverine1, écoutante de l’associa-
tion, débriefe avec le jeune étudiant,
sonné par ce qu’il vient d’entendre.
« Les médecins prennent régulière-
ment en charge des femmes victimes
de violences. Des phrases simples les
rassurent, libèrent la parole : “Je vous
crois”, “Vous avez raison de parler”,
“Je vais vous aider” », explique-t-elle.
Depuis 2012, la faculté de médecine
Sorbonne Université envoie ses étu-
diants de 4e année à la rencontre de
personnes victimes de violences ou
Chaque année, 400 étudiants en médecine de Sorbonne Université participent
en détresse. Un mini-stage obligatoire à des stages d’écoute avec les écoutantes du Collectif féministe contre le viol.
qui permet aux apprentis médecins de
travailler leurs compétences relation-
nelles avec les patients. « L’empathie la façon dont les écoutantes créent mais c’est un début. Le collectif milite
du médecin, sa capacité à écouter un climat de confiance. Cette expé- pour que tous les médecins, généra-
et à comprendre les maux de son rience me permettra aussi, à l’avenir, listes comme spécialistes, interrogent
patient sont essentielles, mais insuf- d’orienter mes patients vers le CFCV. » chaque patient pour savoir s’il a été vic-
fisamment développées au cours de sa Les étudiants sont peu sensibilisés time de violence, comme il demande
formation », détaille le Pr Alexandre à dépister et prendre en charge les s’il a des allergies à des médicaments
Duguet, vice-doyen chargé de la for- violences sexuelles, la précarité, le ou des antécédents de maladie car-
mation à la faculté de médecine Sor- handicap, les maladies mentales, diaque », précise Véronique Wolf,
bonne Université. C’est lui qui est à qui ont pourtant un réel impact sur coordinatrice d’équipe au CFCV.
l’origine de ce module atypique. la santé, même des années plus tard.
Plus on connaît son patient, son vécu, Un enseignement protéiforme
Créer un climat de confiance mieux on le soigne. À Sorbonne Université, plusieurs
Pour Vlad, l’expérience est positive : Ces quelques heures d’écoute et d’em- initiatives tendent vers cette méde-
« Je retiens l’importance des mots, pathie sont-elles suffisantes ? « Non, cine plus empathique. Formation
médecins n° 61 mai-juin 2019sur le terrain 11
Une mauvaise écoute des médecins réduit
l’efficacité d’une consultation. Selon une thèse
de médecine sur le sujet (violences sexuelles
et formation médicales initiales – Gaëlle
Auber, 2014), 83% des participants s’estiment
Certains participants affichent leur stupeur face aux témoignages des personnes
insuffisamment formés à l’écoute.
victimes de violences sexuelles.
à la communication non violente
(CNV), saynètes avec des étudiants Témoignage
en théâtre pour travailler la relation Pr Alexandre Duguet, pneumologue,
avec les familles, rencontres avec vice-doyen chargé des formations, Sorbonne Université
des associations de patients pour
comprendre leurs attentes, etc. Les
étudiants effectuent aussi des stages « Former des médecins patient s’il a été victime
de violence, quel que soit le motif
d’écoute avec le Samu social et SOS plus empathiques » de sa visite. C’est une question
Amitiés. L’actuelle réforme des études simple, facile à poser, qui ne doit pas
de médecine prévoit également de Nos patients attendent de nous être taboue. Lorsque les stages
valoriser les compétences relation- de la compétence, du savoir-faire, d’écoute ont débuté, en 2012,
nelles des futurs médecins. mais aussi de l’écoute. Les études certains collègues ont d’abord
de médecine doivent former de été réticents. Ils considéraient que
meilleurs médecins, plus cette immersion n’avait pas sa place
1. Les prénoms ont été changés.
empathiques – alors qu’eux-mêmes dans un cursus de médecine.
ne reçoivent pas souvent Ces stages constituent une
+ d’infos : Collectif féministe contre d’empathie au cours de leur cursus. expérience émotionnelle forte,
le viol. Numéro vert national « Viols Il est tout à fait possible, comme éclairante sur un sujet difficile dont
femmes informations » au 0 800 05 95 95, le souhaite le Collectif féministe les étudiants ne soupçonnent pas
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médecins n° 61 mai-juin 201912
rubrique
entretiens croisés
Texte : Émilie Tran-Phong | Photos : DR
Dispositifs médicaux
Comment améliorer
leur sécurité ?
Fin 2018, une enquête journalistique internationale soulignait les failles du
système actuel de régulation des dispositifs médicaux en Europe.
Certaines sont déjà en voie d’amélioration, dans le cadre d’une
réglementation adoptée en 2017, mais il reste une marge de progression.
Le terme « dispositif médical » désigne fait de conflits d’intérêts, les organismes
18208 aussi bien des pansements et des lunettes
que des implants mammaires, des pro-
thèses de hanche ou des pacemakers.
Pourtant, aujourd’hui, « tous ces produits
chargés d’attribuer le précieux sésame
ne sont pas tous très regardants. » À cela
s’ajoutent des problèmes de transparence,
de traçabilité et de matériovigilance.
effets indésirables sont trop souvent considérés comme de Les autorités sanitaires des États membres
liés à des dispositifs simples objets de consommation : il leur en sont conscientes. Elles ont déjà poussé
médicaux ont été suffit d’obtenir le marquage CE, attestant la Commission européenne à réécrire la
déclarés à l’ANSM en de leur conformité avec la législation, pour réglementation sur les dispositifs médi-
2017, soit 31 % de plus bénéficier du droit à la libre circulation caux. Adopté en avril 20171, le nouveau
qu’en 2014 (13 855). des marchandises en Europe, souligne le texte s’appliquera en mai 2020. Pour les
Dr Jean-Marcel Mourgues, président de la experts interrogés ci-après, les amélio-
section Santé publique du Conseil national rations apportées seront notables mais
de l’Ordre des médecins (Cnom). L’enquête perfectibles.
Implant Files, publiée en novembre 2018
par le Consortium international des jour- + d’infos
Pour signaler tout événement sanitaire indésirable :
nalistes d’investigation (ICIJ), l’a montré : signalement-sante.gouv.fr
ce système n’est pas à la hauteur. Il n’y a
aucune obligation d’essais cliniques et, du 1. Règlement (UE) 2017/745 du 5 avril 2017.
médecins n° 61 mai-juin 201913
Dr Jean-Marcel Jean-Claude Isabelle Alain-Michel
Mourgues, Ghislain, Adenot, Ceretti,
président de la section directeur des affaires présidente de la président de France
Santé publique du Cnom scientifiques à l’ANSM CNEDiMTS, à la HAS Assos Santé
Dr Jean-Marcel Mourgues Alain-Michel Ceretti
Contrairement aux médicaments, les Même s’ils font des essais cliniques avant mise
dispositifs médicaux ne passent pas par sur le marché, les fabricants butent sur un
une procédure d’autorisation de mise autre problème : celui de la matériovigilance.
sur le marché (AMM). Ils ne font pas Les études préalables n’ont pas la puissance
systématiquement l’objet d’essais cliniques nécessaire pour déceler des effets indésirables
et ne sont pas évalués par une agence rares ou liés à une utilisation en vie réelle.
publique dédiée. Pourtant, certains qui Seules les données remontées du terrain peuvent
sont implantables présentent des risques le faire. Or, celles-ci sont trop parsemées pour
potentiels élevés et, une fois posés, sont mettre en lumière les signaux qui permettraient
difficiles à retirer. Ce ne sont pas de simples d’éviter une crise. En cause : le nombre limité de
marchandises, mais ils sont traités comme personnes recevant un même implant, une faible
telles. Et le système est d’autant moins implication de ces patients dans la démocratie
contraignant que ce sont les fabricants qui en santé (au sein d’associations notamment) et
choisissent et paient les organismes notifiés le fait que trop peu de médecins signalent les
chargés d’évaluer leurs produits. incidents. Il y a par ailleurs un problème de
traçabilité : en cas d’alerte sur une prothèse, il
est très difficile aujourd’hui de retrouver et de
contacter les patients qui l’ont reçue.
Quelle est
la situation en France ? Jean-Claude Ghislain
L’Agence nationale de sécurité des
médicaments et des produits de santé
(ANSM) peut interdire un dispositif si
celui-ci présente un risque important,
Isabelle Adenot ou le suspendre en cas de forte
À la Haute Autorité de santé (HAS), nous évaluons suspicion. Si nous ne délivrons pas le
le service médical rendu de dispositifs médicaux en marquage CE, nous avons en effet pour
vue de leur prise en charge par l’Assurance maladie. mission de surveiller les produits de
Ce travail, complémentaire au marquage CE, porte santé sur le marché et de retirer ceux
sur une très petite minorité de dispositifs. Dans qui posent problème. Cela passe par le
les établissements de santé notamment, nous ne traitement des incidents qui nous sont
voyons que les dispositifs dont la liste est fixée par remontés, par des contrôles proactifs
arrêté (les défibrillateurs cardiaques, par exemple) sur les produits qui nous paraissent
et ceux inscrits sur une liste dite « en sus ». En sensibles et, si besoin, par des
dehors de ces deux situations, nous n’évaluons pas inspections chez les fabricants. Nous
les dispositifs utilisés à l’hôpital, soit une bonne désignons et contrôlons par ailleurs les
partie d’entre eux. Cela explique en partie que nous organismes notifiés français (à ce jour,
n’ayons pas eu à évaluer les prothèses mammaires, il n’y en a qu’un : le LNE/G-MED). En
jusqu’au récent arrêté paru en mars 2018. Nous en revanche, nous ne supervisons pas ceux
serons chargés à partir du 31 mars 2023. des autres pays. C’est l’un des points
qui va être amélioré par la nouvelle
réglementation.
médecins n° 61 mai-juin 201914
entretiens croisés
Dr Jean-Marcel Mourgues
La réglementation de 2017 va dans le bon
sens, elle devrait mieux encadrer l’activité Dr Jean-Marcel Mourgues
des organismes notifiés. Il faudra cependant
attendre quelques années avant de pouvoir « Les dispositifs médicaux sont traités
évaluer son impact réel. La création d’une base comme de simples marchandises. »
de données européenne sur les dispositifs
médicaux devrait faciliter le partage
d’informations entre les autorités des différents Alain-Michel Ceretti
pays, qui disposeront ainsi de plus de données Avec une supervision plus étroite des organismes
pour réaliser leurs études. Mais le problème notifiés, la nouvelle réglementation devrait conduire
de sous-déclaration des incidents relève des à en réduire le nombre, ainsi que la compétition
médecins. Au Cnom, nous avons à mener un qu’ils se livrent pour être choisis par les fabricants.
travail d’acculturation des professionnels à Il sera aussi plus difficile pour un dispositif
l’importance de remonter les effets indésirables médical d’obtenir le marquage CE. On regrettera
des médicaments ou dispositifs médicaux. néanmoins que l’Europe n’ait pas décidé de se doter
C’est d’autant plus nécessaire, dans le cas d’une haute autorité de santé indépendante pour
des dispositifs médicaux, que la nouvelle l’attribuer. Le texte va dans le bon sens mais il ne
réglementation ne prévoit toujours pas de réelle va pas assez loin puisqu’il ne supprime pas le lien
procédure d’AMM. commercial direct, qui a déjà montré ses failles,
entre les fabricants et les entreprises chargées
d’évaluer leurs produits. Même si les audits
devraient être plus poussés, les risques liés aux
Que va changer
conflits d’intérêts persistent.
la nouvelle
réglementation ? Isabelle Adenot
La nouvelle réglementation vise à améliorer le marquage CE,
donc la qualité des dispositifs médicaux mis sur le marché.
La mission de la HAS ne va pas changer. Mais nous aurons
peut-être moins d’avis négatifs à donner pour « service
médical insuffisant ». Au quatrième trimestre 2018, cela
concernait 36 % des dossiers ! Or, il faut rappeler qu’un tel
avis, s’il empêche le remboursement d’un produit, n’interdit
pas sa commercialisation. Cela limite néanmoins son usage.
C’est pourquoi, en complément de la révision des règles
Jean-Claude Ghislain européennes, le ministère de la Santé a décidé en mars 2019
d’allonger la liste des dispositifs qui, même s’ils entrent dans
« Les choses évoluent, le cadre du forfait hospitalier et ne demandent pas à être
même s’il y a encore remboursés en sus, doivent passer par notre commission
des points à améliorer. » d’évaluation. Cela inclut, par exemple, des dispositifs utilisés
dans le traitement de l’incontinence urinaire.
Jean-Claude Ghislain
La réglementation européenne a été révisée en 2017, à la suite d’un bilan que nous avions réalisé
avec les autres autorités nationales compétentes. Cette réécriture visait à corriger les anomalies
identifiées. Ainsi, les organismes notifiés ne seront plus contrôlés par la seule autorité compétente
de leur pays, mais par plusieurs agences. Cela devrait harmoniser les pratiques, d’autant qu’ils ne
seront plus seuls à décider : avant d’attribuer un marquage CE, ils devront désormais consulter
un panel d’experts européens. Autre avancée : les essais cliniques deviennent obligatoires pour
les implants les plus à risque. Une base de données européenne sur les dispositifs médicaux
et leurs événements indésirables (Eudamed) va être créée et, pour améliorer la traçabilité, un
identifiant unique sera attribué à chaque dispositif.
médecins n° 61 mai-juin 2019entretiens croisés 15
Dr Jean-Marcel Mourgues Jean-Claude Ghislain
La mission d’information sur la sécurité des La nouvelle réglementation continue de
dispositifs médicaux, lancée par l’Assemblée nationale s’appuyer sur les organismes notifiés. Mais
consécutivement aux Implants Files, a rendu son ces derniers sont contraints de s’appuyer
rapport le 6 mars 2019. Elle y donne quelques pistes sur des études cliniques et peuvent
pertinentes. Par exemple la nécessité de soutenir difficilement prendre une décision qui
au niveau européen la mise en place d’une véritable va à l’encontre de l’avis, public, du panel
AMM pour les implants les plus invasifs. Ou encore la d’experts consulté. Les choses évoluent,
modification du code de la Santé publique, en France, même s’il y a encore des points à améliorer.
pour élargir les types d’incidents devant faire l’objet On regrette notamment que la proposition,
d’une déclaration obligatoire. Cela permettrait de soutenue par la France, de transformer
repérer plus vite des effets indésirables susceptibles l’Agence européenne du médicament (EMA)
de devenir des crises sanitaires. La traçabilité des en Agence européenne du médicament
dispositifs pourrait aussi être améliorée, pourquoi et des produits de santé, ait été rejetée.
pas via le dossier médical partagé (DMP) : l’identifiant Le renouvellement prochain des députés
unique de l’implant reçu par le patient pourrait y être européens sera peut-être l’occasion d’en
indiqué, de manière à ce que celui-ci puisse être alerté discuter. De même, nous aimerions que les
en cas de problème ou pour informer directement les dispositifs médicaux ne dépendent plus de
autorités en cas d’effet indésirable inhabituel. la direction générale des Entreprises mais
de la direction générale de la Santé à la
Commission européenne.
Que faire pour améliorer
Isabelle Adenot
encore la sécurité des
« La nouvelle réglementation dispositifs médicaux ?
vise à améliorer
le marquage CE, donc
la qualité des dispositifs Alain-Michel Ceretti
médicaux mis sur le Une fois leurs produits sur le marché, les fabricants n’ont que
marché. » très peu d’informations sur la façon dont les patients les vivent,
ils ne savent pas s’ils ressentent une gêne en les utilisant ou si
des effets indésirables apparaissent à long terme. N’ayant aucun
lien direct avec eux, ils peuvent avoir recours à des associations
Isabelle Adenot de malades pour la réalisation d’études anonymisées sur un
Les deux listes de dispositifs utilisés en implant ou une machine. Mais, pour certaines pathologies, la
établissements de santé et que la HAS fracture du col du fémur par exemple, ce n’est pas possible, il
peut évaluer sont trop figées. Il faudrait n’y a pas de représentants. Il faudrait encourager les patients
qu’elles soient revues de façon plus à se mobiliser davantage, en remontant par exemple d’eux-
dynamique, en fonction des risques et mêmes les effets indésirables inhabituels sur le portail dédié au
des innovations. De même, ne faudrait- signalement des incidents. C’est le seul moyen, parfois, d’éclairer
il pas que nous puissions aussi évaluer, les industriels. En échange, il faudrait plus de transparence de
facultativement, les logiciels d’aide aux la part de ces derniers.
diagnostics et choix thérapeutiques
des médecins, notamment ceux qui
engagent la vie (classe III ou IIb) ? Pour
exemple, des logiciels qui dépistent
les mélanomes sur photo peuvent être
marqués CE puis mis sur le marché. Les
professionnels ne souhaiteraient-ils pas
un « label » pour diriger leurs choix ? Il
est probable que les industriels soient Alain-Michel Ceretti
aussi intéressés par une telle option,
pour une discrimination positive. « Les risques liés aux conflits
d’intérêts persistent. »
médecins n° 61 mai-juin 201916
66 596
MÉDECINS
SALARIÉS
HOSPITALIERS
soit 30 % des médecins
en activité, et
24 134 médecins en
exercice mixte.
Sources : DREES17
dossier
Textes : Éric Allermoz, Dominique Fidel | Photos : iStock, DR
Remettre le soin
au cœur de l’hôpital
Lourdeurs administratives, contraintes budgétaires de plus en plus
prégnantes, relations ville-hôpital compliquées, éloignement des médecins
de la gouvernance des établissements… Au fil des dernières décennies,
sous la contrainte économique, les médecins hospitaliers sont à la peine.
Alors comment remettre le soin et les soignants au cœur des priorités
de l’univers hospitalier ? Éléments de réflexion.
Fin 2015, l’Ordre des médecins lan-
çait une grande consultation auprès Point de vue de l’Ordre
des médecins, toutes spécialités Dr François Simon, président
médicales et tous modes d’exercice de la section Exercice professionnel du Cnom
confondus. Parmi les 30 000 parti-
cipants figuraient 5 000 médecins
hospitaliers. Le tableau dressé par « Pour que la réforme annoncée soit à la hauteur
leurs témoignages était sans appel : des enjeux »
on y découvrait des médecins fiers et
Depuis quelques années, gouvernance trop peu de la loi. Cette dernière
globalement satisfaits de leur situa- nous avons mis en place partagée au sein ayant été rédigée dans
tion professionnelle, mais aussi décri- un groupe de réflexion des établissements l’urgence pour assurer
vant un métier dévalorisé, soumis à la réunissant des médecins comme dans le cadre une entrée en vigueur
pression de la rentabilité et à des rela- hospitaliers, issus pour des groupements, rapide de la réforme
tions conflictuelles avec le régulateur. une bonne part de confidentialité des des études médicales,
Pour remettre sur pied un système de centres hospitaliers données remise en de nombreux points qui
santé perçu comme à bout de souffle, non universitaires. Nos question… Sur tous ces figuraient dans le plan
plusieurs pistes d’action avaient été échanges ont confirmé points le Cnom a été gouvernemental ont
les nombreuses failles force de proposition, en été renvoyés à des
évoquées. Quatre d’entre elles furent
que nous pressentions : amont du plan Ma Santé ordonnances, ce qui nous
jugées prioritaires : l’augmentation diminution du temps 2022 et dans les projets semble regrettable. Lors
du temps médical, une gouvernance disponible sous le poids d’amendements de leur rédaction, l’Ordre
partagée avec les directions adminis- de l’administration, qui ont été déposés sera particulièrement
tratives, la lutte contre les inégalités informatique en en convergence avec vigilant pour que la
territoriales d’accès aux soins et décalage total avec les d’autres acteurs pendant réforme annoncée soit
enfin, une meilleure structura- usages contemporains, l’examen des articles à la hauteur des enjeux.
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