Tumeurs borderline - ARCAGY
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Tumeurs borderline
• Madame G, âgée de 33 ans, G0P0, vient d’être opérée (kystectomie
unilatérale) pour un kyste ovarien.
• Ce kyste avait été découvert lors d’une échographie pelvienne réalisée dans le
cadre d’un bilan d’infertilité primaire du couple depuis 18 mois.
• L’analyse histologique du kyste a révélé une tumeur borderline séreuse, sans
contingent micropapillaire, de 40 mm de grand axe. Il n’y a pas eu de rupture
per-opératoire.
• Une reprise chirurgicale pour restadification péritonéale a été décidée en RCP,
l’exploration péritonéale n’ayant pas été réalisée lors de l’intervention.
Question 1 : Quels examens complémentaires réalisez vous avant la chirurgie de
stadification ?
Suspicion d’une tumeur frontière de l’ovaire - Borderline
Bilan
• Bilan diagnostique : examen clinique
• Echographie pelvienne endovaginale et sus-pubienne et échographie abdominale
• IRM +/- scanner abdomino-pelvienne (en cas de suspicion de stade II ou III)
• Examens biologiques: CA 19.9 et CA 125
Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
•Recommandation 1 : en cas de traitement à gonadotoxicité potentielle, une
consultation d’oncofertilité doit être discutée en RCP oncologique
•Recommandation 2. Le bilan initial avant ou lors de la consultation d’oncofertilité
comprend :Echographie avec compte des follicules antraux, dosage d’AMH, sérologies
VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL
Toute tumeur maligne rare de l’ovaire fait l’objet d’une déclaration systématique dans le Réseau national des cancers rares de l’ovaire de l’INCa.
Il est recommandé que la prise en charge soit effectuée dans le cadre d’une RCP spécialisée dont la liste est accessible sur le site internet dédié.
Référentiel TMRG – version avril 2016 www.ovaire-rare.org page 2 sur 6
Tumeur frontière séreuse de l’ovaire
Chez une femme souhaitant préserver
sa fertilité ultérieure ou sa fonction endocrine
Tumeur de stade I macroscopique*
Reconnue lors de l’intervention
Méconnue lors de
(extempo) l’intervention
1. Traitement conservateur:
a. si tumeur unilatérale: Annexectomie unilatérale, voire kystectomie Si absence de composante
b. si tumeur bilatérale: modalités du traitement conservateur dépend
de la taille des lésions (de façon optimale : kystectomie bilatérale si micro papillaire et exploration
techniquement possible) péritonéale complète et normale
2. Si traitement conservateur d’une partie d’un ovaire impossible
(atteinte ovarienne importante imposant une annexectomie bilatérale lors de la première chirurgie
ou unilatérale sur ovaire unique) è pas de re stadification
a. conservation de l’utérus
b.cryopréservation ovarienne et/ou recueil ovocytaire avec le Dans les autres cas :
centre PMA expert (si < 35 ans) è Re stadification péritonéale
3. Stadification péritonéale (cytologie péritonéale, omentectomie,
biopsies péritonéales multiples) - Voie coelioscopique à
4. Pas de chirurgie ganglionnaire privilégier
5. Traitement coelioscopique complet possible ensachage des pièces
et si possible pas de rupture de la lésion
*Fertilité : avis de PMA en cas de tumeur bilatérale ou de tumeur sur ovaire unique Pas d’indication à un traitement
adjuvant sauf si l’on trouve de
nombreux implants invasifs après
Toute tumeur maligne rare de l’ovaire fait l’objet d’une déclaration systématique dans le Réseau national des cancers rares de l’ovaire de l’INCa.
restadification
Il est recommandé que la prise en charge soit effectuée dans le cadre d’une RCP spécialisée dont la liste est accessible sur le site internet dédié.
Référentiel TMRG – version avril 2016 www.ovaire-rare.org page 3 sur 6
Tumeurs borderline
Question 2 : Quels gestes proposez vous dans le cadre de la stadification ?
– Biopsie péritonéale ?
– Omentectomie infracolique ?
– Annexectomie unilatérale ?
– Biopsie de l’ovaire controlatéral ?
– Pas de geste ovarien homolatéral ?
Tumeurs borderline
Question 2 : Quels gestes proposez vous dans le cadre de la stadification ?
Réponses :
– Pas de geste ovarien homolatéral
– Pas de biopsie de l’ovaire controlatéral
– Cytologie péritonéale, omentectomie infra-colique et biopsie
péritonéale
Exploration chirurgicale de diagnostic
• Cytologie péritonéale première
• Prévoir examen extemporané
• Relecture des lames histologiques obligatoire pour les tumeurs borderlines
mucineux et pour les implants
• Congélation tumorale
Tumeurs borderline Finalement, le restaging chirurgical s’était avéré négatif : -absence d’implants péritonéaux - cytologie et biopsie péritonéale négatives - ovaire controlatéral d’aspect sain Madame G pose la question de sa fertilité ultérieure. Question 3 : Votre intervention a-t-elle pu avoir un impact sur sa fertilité future ?
Tumeurs borderline
Question 3 : Votre intervention a-t-elle pu avoir un impact sur sa fertilité future ?
è Un bilan de réserve ovarienne est nécessaire, dans le contexte d’infertilité, et celle-
ci ayant pu être altérée par la chirurgie initiale.
Broekmans Hum.
Reprod. Update 2006
Tumeurs borderline
Question 4 : En cas d’infertilité, une prise en charge en Aide
Médicale à la Procréation par FIV sera-t-elle envisageable ?
- Toute AMP sera contre-indiquée ?
- Seule une induction de l’ovulation simple sera envisageable ?
- On ne retiendra pas de contre-indication formelle à une AMP par FIV ?
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Tumeurs borderline
Question 4 : En cas d’infertilité, une prise en charge en Aide
Médicale à la Procréation par FIV sera-t-elle envisageable ?
On ne retiendra pas de contre-indication formelle à une AMP par FIV
Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
Recommandation 12 : Stimulation à discuter au cas par cas si ATCD
borderline avec implants non invasifs et/ou avec contingent
micropapillaire et/ou avec microinvasion (ce qui n’est pas le cas ici)Tumeurs borderline
• Mme G était infertile è indication d’AMP
• Chez une patiente sans ATCD d’infertilité : se poser la question d’une
préservation de la fertilité après traitement d’un borderline unilatéral :
– Discutable : Pas de recommandation du groupe
• En cas d’ ATCD de borderline bilatéral
– impact certain sur la réserve ovarienne
– et risque de récidive avec kystectomies itératives / annexectomie
Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
Recommandation 3 : après traitement d’une tumeur borderline séreuse bilatérale, du fait
du risque de récidive, une préservation de la fertilité (avec éventuelle stimulation) doit se
discuter en RCP dans le cadre du réseau TMRO (www.ovaire-rare.org) incluant un
spécialiste de la fertilitéTumeurs borderline
• Finalement, Madame G a conçu spontanément 6 mois après l’intervention. La
grossesse et l’accouchement se sont déroulés normalement. Six mois après
l’accouchement, Madame G présente une nouvelle image ovarienne controlatérale de
30mm, suspecte de tumeur borderline à l’imagerie. Celle-ci vous fait part d’un souhait
d’autres grossesses ultérieures.
Question 5 : Quel bilan réalisez-vous avant une nouvelle chirurgie ?
– IRM pelvienne
– Bilan de réserve ovarienneTumeurs borderline
Question 6 : Proposez vous une préservation de la fertilité avant la chirurgie ?
Comment préserver la fertilité ?
Techniques d’autoconservation (tissu ovarien gamètes ou embryons)
Stimulation ovarienne Ponction ovocytes immatures
Congélation de cortex ovarien
Ponction ovocytes matures Maturation in vitro
Vitrification ovocytaire ou Vitrification ovocytaire ou
congel embryonnaire congel embryonnaire
Risques de la greffe ?
Risques liés à la stimulation ?
Réintroduction maladie ?
Rentabilité ?Récidive de tumeur borderline séreuse
Question 6 : Proposez vous une préservation de la fertilité avant la chirurgie ?
Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
• Recommandation 5 : chez une femme antérieurement traitée pour une tumeur
borderline sans critère péjoratif (sans implant, sans contingent micropapillaire, sans
microinvasion) et présentant une récidive, la stratégie de préservation de la fertilité
(avec éventuelle stimulation) au moment de la récidive doit être discutée au cas par
car en RCP dans le cadre du réseau TMRO (www.ovaire-rare.org)
• Recommandation 7 : chez une femme antérieurement traitée pour une tumeur
borderline avec critère péjoratif (implant et/ou contingent micropapillaire et/ou
contingent microinvasif), et présentant une récidive, une préservation de la fertilité
avec stimulation est contre-indiquée au moment de la récidive
13Tumeurs borderline Question 7 : Quelle proposition chirurgicale ? – Hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ? – Annexectomie bilatérale sans hystérectomie ? – Annexectomie du côté de la récidive ? – Kystectomie ?
Tumeurs borderline Question 7 : Quelle proposition chirurgicale ? Kystectomie • Lors de la chirurgie sont découverts des implants péritonéaux
Tumeurs borderline
Question 8 : Quelle sera votre conduite à tenir per-
opératoire ?
• Hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ?
• Annexectomie bilatérale sans hystérectomie ?
• Annexectomie du côté de la récidive ?
• Kystectomie ?
• Exérèse des implants péritonéaux ?
16Tumeurs borderline
Question 8 : Quelle sera votre conduite à tenir per-
opératoire ?
• Kystectomie
• Exérèse des implants péritonéaux
17Tumeurs borderline
L’analyse histologique conclue à
-Tumeur borderline séreuse sans contingent micropapillaire,
sans microinvasion
- Implants péritonéaux : implants de borderline séreux non
invasifs
• Question 9 : Allez-vous réaliser un geste chirurgical
complémentaire ?Tumeur frontière séreuse de l’ovaire
stade II ou III
Chirurgie avec gestes suivants:
- Pour le geste ovarien: voir diapo 2 et 3
- Résection de tous les implants péritonéaux visibles (si techniquement faisable)
- Omentectomie infragastrique ou infracolique en fonction de la localisation des implants
- Adénectomie sélective ou curage si adénomégalie*
- Traitement coelioscopique possible mais à discuter au cas par cas
- Traitement conservateur de l’utérus et de l’ovaire controlatéral
macroscopiquement sain possible chez une femme souhaitant préserver sa
fertilité ultérieure, ou sa fonction endocrine (en l’absence d’implants majeurs sur
l’ovaire préservé)
Implants péritonéaux non-
Implants péritonéaux invasifs
invasifs
- Chimiothérapie adjuvante à discuter en
- Pas d’indication à un traitement fonction du nombre d’implants invasifs et/ou de
adjuvant la combinaison avec une composante
- Traitement conservateur possible micropapillaire de la tumeur (identique à celle
- Second-look peut se discuter des tumeurs épithéliales malignes)
(en cas de résidu péritonéal initial) - Traitement conservateur de l’ovaire restant
à rediscuter
* se discute en cas d’implants invasifs. - Second-look peut se discuter
En Toute tumeur maligne
cas d’atteinte rare de l’ovaire
ganglionnaire fait l’objet d’une
histologique, la déclaration
prise systématique dans le Réseau national des cancers rares de l’ovaire de l’INCa.
Il est recommandé
en charge que la prise
thérapeutique en charge au
se discute soitcas
effectuée (en
dans le cadre d’une RCP
par cas
cas dedont
spécialisée résidu péritonéal
la liste est accessible surinitial)
le site internet dédié.
Référentiel TMRG – version avril 2016 www.ovaire-rare.org page 19 sur 6Tumeurs borderline
L’analyse histologique conclue à
-Tumeur borderline séreuse sans contingent micropapillaire, sans microinvasion
- Implants péritonéaux : implants de borderline séreux non invasifs
• Question 10 : En cas d’infertilité ultérieure, Mme G pourra-t-elle bénéficier d’une AMP
par FIV ?
Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
• Recommandation 12 : dans le cadre de la prise en charge d’une infertilité, chez une
femme antérieurement traitée pour une tumeur borderline avec implants non invasifs
et/ou avec contingent micropapillaire et/ou avec microinvasion, la possibilité d’une
stimulation ovarienne est à discuter au cas par car en RCP dans le cadre du réseau TMRO
(www.ovaire-rare.org)
Ici : plutôt ouiTumeurs borderline
L’analyse histologique conclue à
-Tumeur borderline séreuse sans contingent micropapillaire, sans microinvasion
- Implants péritonéaux : implants de borderline séreux non invasifs
• Question 11 : Elle n’a pas de projet de grossesse dans l’immédiat
(plutôt à moyen terme) : peut-on lui proposer une contraception
hormonale ?
Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
Recommandation 32 : après traitement conservateur d’une tumeur
borderline , les contraceptions hormonales, quelles qu’elles soient, ne
sont pas contre-indiquéesBack up
• Situations non évoquées
22Tumeurs borderline
Situation 2 : L’analyse histologique conclue à
-Tumeur borderline séreuse avec contingent micropapillaire, sans microinvasion
- Implants péritonéaux : implants de borderline séreux non invasifs
• Finalement, la patiente renonce à ses projets de grossesse et souhaite
minimiser ses risques de récidive. Vous réalisez une annexectomie bilatérale
avec conservation utérine
• Question 12 : Allez vous lui prescrire un traitement hormonal substitutif (Mme
G a maintenant 35 ans) ?Tumeurs borderline
• Question 12 : Allez vous lui prescrire un traitement hormonal substitutif (Mme
G a maintenant 35 ans) ?
Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
• Recommandation 21 : chez les patientes antérieurement traitées pour une
tumeur borderline séreuse avec implants, l’indication de mise en place d’un THS
ou d’un THM doit être discutée au cas par cas en RCP dans le cadre du réseau
TMRO (www.ovaire-rare.org)
• Recommandation 24 : la nature du traitement hormonal substitutif (estrogènes
seuls ou estroprogestatifs) doit tenir compte du contexte (antécédent
d’hystérectomie / risque familial de cancer du sein). En l’absence
d’hystérectomie, le traitement doit associer des estrogènes à un progestatif. En
cas d’hystérectomie, un traitement par estrogènes seul sera choisi en première
intention mais un traitement estroprogestatif n’est pas contre-indiqué
• Recommandation 27 : il n’y a pas de contre-indication concernant l’utilisation
d’estrogènes locaux. En revanche, leur utilisation est déconseillée pour les
patientes sous anti aromatases
24Recommandations RPC Saint Paul de Vence
Fertilité et tumeurs rares
(non présentées)
• Recommandation 17 : après traitement radical, un THS ou un
THM peut être proposé sans contre-indication aux femmes
antérieurement traitées pour une tumeur borderline séreuse
sans implant ou pour une tumeur borderline mucineuse
25Tumeurs borderline
Bibliographie
• Chirurgie/Fertilité
– Darai E et al, Hum Reprod Update 2013; 19(2) : 151–166
– Kaern J et al, Cancer 1993; 71:1810–1820
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