ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE EN PEDIATRIE - Reanesth

ANTIBIOPROPHYLAXIE
CHIRURGICALE EN PEDIATRIE
                                Dr LEFEBVRE Romain
                     Anesthésie-réanimation-médecine périopératoire
                    Service d’Anesthésie. CHU de Nice – Hôpital LENVAL
                       Mail : lefebvre.r@pediatrie-chulenval-nice.fr

              DIU Perfectionnement en anesthésie pédiatrique 2019- 2020

HISTORIQUE

• Concept d’antibioprophylaxie chirurgicale (ABP) apparaît au
  milieu du XXème siècle

• Après Guerre de Corée (1950 – 1953)

• Mise en évidence du risque d’infection post-opératoire et de ses
  conséquences sur la morbi-mortalité des populations civiles

• Problème d’un sentiment de couverture totale par les
  antibiotiques au début de leur découverte

HISTORIQUE

John F. BURKE : l’administration d’un antibiotique AVANT
 incision chirurgicale diminue le risque d’infection post-opératoire(1)

William D. ALTEMEIER(2)
      Propose une classification qui évalue le risque
      d’infection post-opératoire selon le site opératoire
      et le type d’intervention (1966)
= Classification d’Altemeier (encore utilisée de nos jours)

• (1) Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery. 1961
  Jul;50:161–8.
• (2) Altemeier WA. Control of wound infection. J R Coll Surg Edinb. 1966 Jul;11(4):271–82.

GENERALITES

La consommation d’antibiotiques reste préoccupante en France,
En regard de la menace croissante de l’AntibioRésistance

France = 4ème plus gros consommateur européen (ville + hôpital)
(ANSM. L’évolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et 2015. Janvier 2017)

Antibioprophylaxie représente environ 30% de la consommation
d’antibiotiques à l’hôpital

RISQUES ANTIBIORESISTANCE

PRINCIPES D’ANTIBIOPROPHYLAXIE (ABP)
1. Objectif principal de l’ABP :
Lutter contre la survenue d’une infection du site opératoire (ISO)
secondaire à l’effraction de la barrière cutanéo-muqueuse
En s’opposant à la prolifération bactérienne

2. Ecologie ciblée:
Germes les plus fréquemment en cause selon le site opératoire

3. Dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée
4. Coût maitrisé

PRINCIPES

- Concerne uniquement les chirurgies classées comme
  « PROPRE » (Altemeier 1)
                      -- > ISO rares mais à forte morbidité
 « PROPRE-CONTAMINEE » (Altemeier 2)
                      -- > Taux spontané d’ISO > 5%

- Permet de diminuer de 50% le risque d’infection du site
  opératoire
      SI ELLE EST CORRECTEMENT REALISEE

L’Infection du Site Opératoire (ISO)

• définies selon les critères standardisés et validés du Center for Disease Control (CDC)
• 3 niveaux d’ISO : Superficiel / Profonde / d’Organe ou d’Espace

• Survenue en post-opératoire
           Dans les 30 jours suivant la chirurgie sans prothèse
           Dans l’année suivant la chirurgie si prothèse

• Coût important : morbi-mortalité / Surcoût financier

ISO : PRINCIPAUX GERMES

  Cutanés                                       Tube digestif
                            Cocci Gram + :                 Anaérobies :
  Cocci Gram + :            Streptocoques / Enterocoques /
                            Staphylocoques                 Bacteroides, Clostridium
  S. aureus / epidermidis   Bacilles Gram - :
  Bacille Gram + :          Enterobactéries (E.coli,
                            Klebsiella)
  Propionebacterium
                            Non fermentants
  Corynebacterium           (Pseudomonas, Acinetobacter)

CLIN CHU Nice - LENVAL

Classification d’Altemeier :
Quelle efficacité de l’ABP ?

Evaluation du risque infectieux post-op

• Score NNISS (de 0 à 3)
(Culver DH et al. Surgical wound infection rates by wound class,
operative procedure, and patient risk index.
National Nosocomial Infections Surveillance System.
Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):152S–157S.)

3 facteurs de risque indépendants :

 Classe ASA 3 ou 4 (1 point)
 Classe Altemeier 3 ou 4 (1 point)
 Durée d’intervention > 75°percentile (1 point)

ANTIBIOPROPHYLAXIE : Bonnes pratiques

Quel antibiotique ?

• Actif sur bactéries potentiellement pathogènes
- En fonction de la chirurgie
- En fonction de l'écologie locale et du patient
• Faible risque d'émergence de résistance
- Spectre le plus étroit possible
- Faible risque de mutations (quinolones, rifampicine)
• Non toxique
• Réservé à la prophylaxie
- Eviter les AB dont on veut préserver l'activité
• Coût modéré (à efficacité égale)

C1G

                C2G

DONNES DE INCISO 2009, CCLIN Paris-Nord

A quel moment ?
        30 min avant l’incision dans l’idéal
        • Au plus tôt 1h avant
        • Au plus tard, à l’incision

Classen, David C., et al.
"The timing of prophylactic administration of antibiotics and
the risk of surgical-wound infection."
New England Journal of Medicine 326.5 (1992): 281-286.

Hawn MT, Richman JS, Vick CC, et al.
Timing of Surgical Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infection.
JAMA Surg. 2013;148(7):649–657

Quelles posologies ?

• Il faut doubler la posologie standard
-- > obtenir Pic de concentration optimal
• Voie Intra-veineuse dans la plupart des cas
• Réinjecter une demi-dose toutes les 2 demi-vies

• Objectif : maintenir une concentration tissulaire efficace tout au
  long de l’intervention

ZELENITSKY et al.
Antibiotic Pharmacodynamics in Surgical Prophylaxis: an Association
between Intraoperative Antibiotic Concentrations and Efficacy.
Antimicrob. Agents Chemother.September 2002

                                                                      Démonstration qu’il y a un lien entre la
                                                                      Concentration tissulaire à la fermeture et risque
                                                                      de développer une ISO

PHARMACOCINETIQUE DES ATB

Koopman et al
End-of-procedure cefazolin concentrations
after administration for prevention of
surgical-site infection.
Am J Health-Syst Pharm—Vol 64 Sep 15, 2007

PHARMACOLOGIE DES ATB Chez le
nourrisson/jeune enfant
• C° Albumine et a1-glycoproteine
= Risque hyperbilirubinémie libre & risque d’Ictère Nucléaire
Par utilisation de : Clindamycine / C1G / C2G / Ceftriaxone

• Filtration glomérulaire pour Blactamines et C2G
= Espacer prises

• Augmentation du Vd et Demi-vie d’élimination >> Aminosides

         ADAPTATION POSOLOGIQUE +++ (mg/Kg)

Nouveautés concernant l’administration de la
VANCOMYCINE

Recommandations pour prévenir le risque de « Red-man » ou « Red-neck » Syndrome

Pour quelle durée ?

• DOSE UNIQUE autant que possible
Plusieurs études ont montré l’absence de supériorité des réinjections VS injection unique en
per-opératoire (chirurgie colorectale notamment)
 Song et al. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. British Journal of
  Surgery, Volume 85, Number 9, 1 August 1998, pp. 1232-1241(10)
 DiPiro, Joseph T. et al. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections.The American Journal of Surgery ,
  Volume 152 , Issue 5 , 552 – 559

• Durée limitée à 24h, 48h exeptionnellement
 Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site
  Infections and Antimicrobial Resistance. Harbarth S. et al. Circulation. 2000;101:2916-2921

• La présence de drains ou prothèses ne doit pas faire exception

Song et al. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials.
British Journal of Surgery, Volume 85, Number 9, 1 August 1998, pp. 1232-1241(10)

Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site Infections and Antimicrobial Resistance.
Harbarth S. et al. Circulation. 2000;101:2916-2921

Quid de la population obèse

•   IMC > 35 Kg/m2 selon courbes de corpulence PNNS 2010
•   Poids > 100 Kg dans le nouveau référentiel
•   Recommandation de doubler la posologie
•   En chirurgie bariatrique, mais pas que …
•   Modalités de réinjection identiques

PROPHYLAXIE NON SYSTEMIQUE

• Pas de preuve scientifique de l’efficacité d’une préparation
  colique +/- associée à une décontamination digestive en Chirurgie
  colorectale

• Qu’en est-il du portage nasal de SARM ?
- Faut-il le dépister systématiquement ?
- Faut-il l’éradiquer ? Pour quelle chirurgie ?

Portage nasal de SARM

• Fréquent : 20 à 30 % de la population est porteur de SA nasal
• Corrélation directe entre portage nasal et portage cutané
• Relation directe entre portage nasale de SARM et ISO à SARM
(Merrer J, Girou E, Lortat-Jacob A, Montravers P, Lucet JC. Surgical site infection after surgery to repair femoral
neck fracture: a French multicenter retrospective study. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1169-74. )

INTERÊT DE LA MUPIROCINE

• Utilisation par voie topique nasale
• Anti-Cocci gram +
• Application 2 fois par jour pendant 5 jours
• Efficacité scientifiquement prouvée sur l’éradication nasale de
  S.aureus
• Généralement associée à un antiseptique (Chlorexhidine)

INTERET DE LA MUPIROCINE

(Perl et al. Intranasal Mupirocin to Prevent Postoperative Staphylococcus aureus Infections.N Engl J Med 2002;
346:1871-1877)

Bode et al. Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus.
N Engl J Med 2010; 362:9-17

Faut-il traiter les porteurs de SARM ?

•   Pas de recommandations claires actuellement sur :
-   Population cible
-   Méthodologie du dépistage
-   Modalités de l’éradication
-   Chirurgie concernée (sauf chirurgie cardiaque. ESC 2015)

- Reste une voie à explorer

PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE
INFECTIEUSE

PROPHYLAXIE DE l’EI

• Efficacité de l’ABP pour prévenir l’EI a seulement été prouvée
  dans des modèles animaux
• Entre 2000 et 2018, les recommandations ont de plus en plus
  restreint les indications de l’ABP (2009, puis 2015)
• Plusieurs études ont regardé l’incidence de l’EI en fonction des
  recommandations,
  aucune n’a montré de différence significative entre avant et
après les restrictions d’utilisation des ATB

RECOMMANDATIONS &
SPECIFICITES PEDIATRIQUES

Plusieurs actualisations : 1999 / 2010 / 2018

IMMUNITE DU NOUVEAU NE

• Immaturité de l’immunité à la naissance
• Stimulée principalement via colonisation bactérienne intestinale

•   Modifications de l’écologie :
-   Fœtus = milieu stérile (BHP)
-   Rupture des membranes = colonisation cut & intestinale / Flore vaginale
-   Puis colonisation rapide via ALIMENTATION / ENVIRONNEMENT / SOINS

IMMUNITE DU NOUVEAU NE

• Déficit immunité CR = déficit LT
• Déficit immunité humorale = déficit en IgG maternelles (chute
  entre la 3ème et 6ème semaine de vie)
• Allaitement mat = apport d’IgA et IgM
• Déficit qualitatif et quantitatif de C phagocytaires
• Faible Tx de complément

   • Susceptibilité accrue aux infections

IMMUNITE DU NOUVEAU NE

• PREMATURE :

-   Pression de sélection importante car soins +++
-   Flore plus homogène
-   Env 80% SCN
-   Reste : S. aureus, BGN, Candida, Entérocoque

EVOLUTION DE L’ECOLOGIE

• Très dépendante de l’alimentation (Allaitement maternel ou
  artificiel)
• De 0 à 3 mois : Entérobactéries (E. coli +++), Lactobacilles et
  Bifidobacilles
>>> E.coli / Listeria / Strepto B

• De 1 à 3 mois : émergence H.influenzae et S. pneumoniae
• Après 3 mois : majorité de Hi et pneumocoque

ABPx et NEONATALOGIE

• Population très fragile
• Nourrisson < 1 mois
• Ecologie bactérienne propre : E.coli +++ à prendre en compte
• Posologies adaptées
• Demi-vie des ATB augmentée : immaturité rénale et hépatique
= Espacer réinjections si besoin

EPIDEMIOLOGIE

•   Pic d’ISO en chirurgie générale pédiatrique entre 1 mois et 1 an
•   Puis Taux d’ISO rejoint l’incidence retrouvée chez l’adulte
•   Tx ISO chez NN= 13,7%
•   VS 2,5 à 5,4% chez l’enfant > 1an

PROTOCOLE UTILISE AU CHU Nice - LENVAL

• Mis à jour suite aux RFE SFAR 2018
• Reprend en grande partie les modalités et molécules recommandées
• Reste quelques spécificités pédiatriques :
• Absence de recommandations basées sur des publications scientifiques
  solides
- Quid de NEONATALOGIE ?
- Recommandations spécifiques pour chirurgie de scoliose chez
  l’adolescent
- Prévention de l’EI

Chirurgie pour scoliose de l’enfant

Prévention de l’Endocardite infectieuse

Quel adhérence aux recommandations ?

• Compliance globale aux recommandations variable de 20 à 80 %
(Lallemand et al. Non-observance of guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis and surgical-site infections. Pharmacy World and
Science. June 2002, Volume 24, Issue 3, pp 95–99)

• CHU de Nice
• Plusieurs audits ont précédé ou suivi l’évolution des recommandations
• Mise en place de kits d’Antibioprophylaxie par indication chirurgicale en
  2007
(Carlès M, Gindre S, Aknouch N, Goubaux B, Mousnier A, Raucoules-Aimé M. Improvement of surgical antibiotic prophylaxis: a
prospective evaluation of personalized antibiotic kits. J Hosp Infect. 2006 Mar;62(3):372–5)

• Abandon de ces kits lors du déménagement vers l’hôpital Pasteur 2, et le
  transfert de plusieurs blocs opératoires

61,1 %

Prévention des ISO : ABP seule contre tous ?

 • NON
 • Efficacité uniquement lorsqu’on l’accompagne de mesures
   d’hygiène péri-opératoire :
 - Lavage des mains / tenues de bloc : masque, casaque, gants
 - Matériel stérile ou à usage unique
 - Salles d’opération à flux laminaire ou à pression positive
 • Prévention liée au contrôle des facteurs de l’homéostasie :
 - Glycémie ( Ata A. Postoperative Hyperglycemia and Surgical Site Infection in
   General Surgery Patients. Arch Surg. 2010 Sep 20;145(9):858)
 • Température corporelle (Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative
   Normothermia to Reduce the Incidence of Surgical-Wound Infection and Shorten
   Hospitalization. N Engl J Med. 1996 May 9;334(19):1209–16)
 - FiO2

CONCLUSION
• Antibioprophylaxie = sujet de préoccupation quotidien des AR, y compris
  en pédiatrie et néonatalogie
• Spécificités pédiatriques à prendre en compte :
- Néonatalogie (terrain à risque ++)
- Adaptations posologiques & demi-vies des aTB
- Pas de raison de ne pas respecter les recommandations SFAR

• Impact important sur consommation d’ATB et le développement des
  résistances
• Importance d’évaluer régulièrement les pratiques afin d’ améliorer la
  compliance aux recommandations
• La lutte contre les ISO repose sur l’ABP, mais aussi sur plusieurs mesures
  d’hygiène péri-opératoire complémentaires