ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES - Avril 2021 - La Cipav
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ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE
DES PROFESSIONS LIBERALES
Avril 2021Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité cerfa
51272#02
Demande
Demanded’allocation
d’allocationsupplémentaire
supplémentaired’invalidité
d’invalidité cerfa
cerfa
cerfa
Demande
Informations(articles
pratiquesd’allocation supplémentaire d’invalidité
L.815-24 et suivants du code de la sécurité sociale) 51272#02
51272#02
51272#02
en cours
Vous
Nousouvrez
fixerons droit à l’allocation
le point de départ supplémentaire
de votre allocation d’invalidité (ASI) auprès de notre caisse de
Informations pratiques
à la même date que votre retraite si vous déposez cette demande en même temps que votre demande de
retraite du régime général aux conditions suivantes : L
retraitedroit
Vous ouvrez ou dans les 3 mois qui supplémentaire
à l’allocation suivent le premier paiement de votre
d’invalidité retraite,
(ASI) auprès de notre caisse de
• ne pas au
avoir er atteint l’âge légal de départ en retraite (voir tableau suivant),
d
1
de régime
retraite du jour du
professions mois
général qui suit
libérales la date de réception
aux conditions
aux conditions de votre
suivantes
suivantes : demande
: d’allocation dans les autres cas.
S1
Informations pratiques
Cette date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et,
Date de naissance âge légal de départ en retraite
• ne pas avoir
le cas atteintvotre
échéant, l’âgeconjoint,
légal deconcubin
départ en
ouretraite (voir
partenaire detableau suivant),
PACS, pouvez prétendre. 12
Du 1er juillet 1951 au 31 décembre 1951 60 ans et 4 mois
Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite.
Son montant sera Date de
En naissance
1952
fonction de vos ressources. âge légal
60 de
ansdépart en retraite
et 9 mois 23
Vous
Voustrouverez
êtes tenu de dans
Du 1er juillet 1951
Enau
nous
31ce
1953 dossier
décembre
signaler
1951ce dont vous avez 61
tout changement besoin
60 ans et
ans
de résidence ou toute
et 2 pour de
4 mois
mois
modification faire votre
vos ressources 34
demande d’allocation
ou de votre En 1952
1954 supplémentaire d’invalidité (ASI)
situation familiale. 60
61 ans et 9
7 mois
Sachez que l’allocation supplémentaire d’invalidité ne peut vous61être
à En
partir1953
de 1955 ans et 2 mois
62servie
ans que jusqu’à l’âge légal 45
une demande
de●départ d’allocation
En(voir
en retraite 1954pagesupplémentaire d’invalidité
II - point « vous ouvrez (ASI) à compléter,
droit 61 »).
à l’ASI ans et 7 mois
C’est pourquoi nous vous invitons 5
• être ● atteint(e) d’une
des précisions invalidité
à partir de
concernant1955quiàles
formuler
réduit unemoins
d’au
conditions demandedes d’allocation
2/3 la
d’attribution votredeallocation,
decapacité solidarité
de62 ansaux
travail oupersonnes
les de gain, agées
modalités 3 mois
de votre
avant l’âge légal de départ en retraite.
• être déclaration
titulaire : de ressources et du paiement de votre allocation, V
Important
• être atteint(e) : l’allocation supplémentaire
d’une invalidité qui réduit d’invalidité
d’au moins est des
une 2/3
prestation non contributive,
la capacité de travail ouc’est-à-dire
de gain, sans rapport
-avec
d’une
● les les retraite
pension pour pénibilité,
d’invalidité,
cotisations
justificatifs versées
à joindre,par l’assuré à son régime de retraite. Il s’agit d’une aide. ou
àd’une
• -êtrecetitulaire
d’une
●
titre, nous
retraite
comment
: de
retraite récupérons
dereversion,
réversion
nous
les
contacter.ousommes payéesvieillesse
d’une pension sur la partie
de veuf (ou veuve), dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
des successions
nous demanderons en garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
--montant
d’une
de
de retraite
lalaretraite
retraite
au moment
pour pénibilité,
anticipée de(pour
anticipée (pourcarrière
carrière
l’attribution longue
de votreou
longue, des travailleurs
pénibilité
allocation. ou deshandicapés),
travailleurs handicapés),
- d’une retraite de réversion ou d’une pension vieillesse de veuf (ou veuve),
Justificatifs
• résider en France
Vous- de ouvrez
à droit
joindre
la retraite anticipée
ou dans un département d’outre-mer,
à(pour
l’allocation
carrière longue, supplémentaire d’invalidité
pénibilité ou des travailleurs handicapés),
Vous devez présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :
• avoir des ressources inférieures à un plafond :
• votre
résider en France
dernier ou dans sur
avis caisse
d’impôt un département
le revenu et, d’outre-mer,
sigénéral
vous vivez en concubinage,
auprès de notre de retraite du régime aux conditions suivantesune
: photocopie du dernier avis
àd’impôt
titre indicatif, au 1erconcubin
de votre avril 2013,
2021ou ce le
plafond est fixé à de
cas échéant, : votre partenaire de PACS en cas de déclaration de
• avoir● des avoir ressources
moins de 60 inférieures
ans, à un plafond :
revenus
- 89 373,81
600,00 séparée.
€ par an pour une personne seule,
à2- titre
16
14 être atteint(e)
● indicatif,
justificatifs
800,00
667,32 € au
par
er d’une invalidité qui réduit d’au moins des 2/3 la capacité de travail ou de gain,
1an
prouvant avril
pour2013,
que ce plafond
vous
un couple résidez
(marié,estconcubin,
fixéFrance
en à : partenaire
(métropole ou département
de PACS). d’outre-mer)
pour 2 bénéficiaires de l’allocation.
tels que : P
quittances de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, attestation du Maire, etc. 7
- ●8 373,81 € par an: pour une personne seule,
être titulaire
• lesSachez personnes
que nous étrangères
serons amenés doivent à: contrôler régulièrement la réalité de votre résidence en France.
- 14 667,32
- d’une € par an pour
retraite un coupleou(marié,
de réversion d’une concubin, partenaire
pension vieillesse dedeveufPACS).
(ou veuve), 7
-votre titreressortissants
soit être de séjour et/ou de celui
l’un desde pays
votre deconjoint(e), si vous résidez
l’Union européenne en en
(cf liste France
page et si l’Islande,
IV), vous êtesleou votre conjoint
Liechtenstein, 8
• les personnes
- de la retraite
de nationalité étrangères
étrangère avant doivent
sauf60 si ans
vousdes :êtes
assurés handicapés
ressortissant ou ayant
de l’Union effectué une
européenne*, de carrière
l’Islande,longue,
du Liechtenstein, de
la la Norvège
Norvège ouou delalaSuisse
Suisse. et remplir les conditions exigées pour bénéficier d’un droit de séjour et avoir résidé en
-*Liste
soit résider
● être en Francede
ressortissants oul’un
dansdesun paysdépartement d’outre-mer,
France pendant
des pays les 3 mois
de l’Union précédant
européenne la de l’Union européenne
demande, (cf liste en page IV), l’Islande, le Liechtenstein, 8
la● Norvège
avoirAutriche,
Allemagne, ou la
des Suisse
ressources
Belgique, et remplir les
inférieures
Bulgarie, conditions
à unCroatie,
Chypre, exigées
plafond : pour bénéficier
Danemark, d’un droit
Espagne, Estonie, de séjour
Finlande, et avoir
France, résidé
Grèce, en
Hongrie,
-Irlande,
soit pour les ressortissants
Italie, Lettonie, des États
Lituanie, autres que
Luxembourg, l’Union
Malte, européenne
Pays-Bas, (cf liste
Pologne, en pageRépublique
Portugal, IV), l’Islande, le Liechtenstein,
Tchèque, Roumanie,
France pendant
A titre les 3enmois
indicatif, 2010, précédant
ce plafond la demande,
est fixé à :
la Norvège ou
Royaume-Uni, la Suisse,
Slovaquie, avoir Suède.
Slovénie, depuis au moins 10 ans un titre de séjour les autorisant à travailler,
Aides - soitdiverses
pour les- ressortissants
7 929,81 € par desan pour
États une personne
autres que l’Unionseule,européenne (cf liste en page IV), l’Islande, le Liechtenstein,
- soit être réfugié, apatride ou bénéficier de la protection subsidiaire, ou avoir combattu pour la France. 9
vous pouvez
la Norvège 13bénéficier
- ou la Suisse,
889,62 € parsous
avoir certaines
andepuis
pour aucouple
un conditions
moins 10 ans un
(marié, :titre de séjour
concubin, partenaireles autorisant
PACS). à travailler,
• d’une aide pour financer une complémentaire santé. à titre indicatif :
Votre- soit déclaration
- enêtremétropole
de ressources
réfugié, apatride ou bénéficier
vos ressources des 12 dederniers
la protection
moissubsidiaire,
ne doivent ou pasavoir combattu
avoir dépassépour un la France.moyen fixé
montant
- Si au 1 vivezjuilletseul(e)
2013 à 966,71 € par mois pour une personne seule en et 1France
450,06et/ou
€ parhors moisdepour un foyer de 9
er
Votre
Votre déclaration
vous
déclaration
2 personnes, de ressources
de
: vous ressources
devez déclarer vos ressources perçues France.
- Si- vousSi vous vivez en couple (suite àdéclarer
mariage, vos PACS, ou concubinage) : vous devez déclarer vos ressources et
- le vivez
montant seul(e) : vous
de l’aide estdevez
fixé à : 350 € par anressources perçuesâgée
pour une personne en France
de 50 àet/ou
59 ans,à l’étranger,
500 € à partir de 60 ans.
- Si vous
celles devivez
votre seul(e) : vous
conjoint(e), devez déclarer
concubin(e), vos ressources
partenaire perçues en France et/ou hors de France.
- Si vous vivez
Pour plus end’informations
couple (suite àrenseignez-vous
mariage, PACS, dede
ou concubinage)
auprès PACS
votre :perçues
vousprimaire
Caisse en France
devez déclarer et/ou
d’assurancevoshors de France
ressources
maladie etcar
(CPAM)
-
celles Si
nousvous vivez
deretenons
ou votre
sur en couple
conjoint(e),
le site leswww.ameli.fr
ressources(suite à mariage,
concubin(e),
du ménage. partenaire PACS perçues en France et/ou à l’étranger car nous et
PACS, ou concubinage) : vous devez déclarer vos ressources
• celles
retenons deressources
les
des compléments votre conjoint(e),
liésduà ménage.
l’AAH concubin(e),
(complémentpartenaire
de ressourcesde PACS ou de perçues en France
la majoration pouret/ou
la viehors de France
autonome) oucar
d’un
Vous devez nous faire connaître les ressources dont votre ménage dispose mois par mois,
différentiel
nous retenons de cette allocation. Pour
les ressources plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale des personnes
du ménage.
pour leshandicapées
Vous devez
3 derniersnous mois (MDPH)
faire de votre
connaître
précédant lieudemande.
lesvotre de résidence.
ressources dont votre Vous trouverez
ménage dispose l’adresse
mois parsurmois,
le site www.cnsa.fr
Vous devez nous faire connaître les ressources dont votre ménage dispose mois par mois, 1
Pour
pour les nous
3 derniers contacter :
mois précédant votre demande.
Par exemple, si vous déposez votre demande en avril 2021, 2013, vous devez indiquer les ressources de votre ménage des mois de
Parles
pour
Vous exemple,
désirezsi vous
3 derniers déposez
desmois votre demande
précédant
informations votre en avril 2010, vous devez indiquer les ressources de votre ménage des mois
demande.
complémentaires,
janvier, février et mars 2013.
2021.
de janvier, février et mars 2010.
En
Vous
Par règle
souhaitez
générale,
exemple, nous
si vousvos
déposezrencontrer,
ressources seront
votre demande examinées pour
en avril 2013, les les
vous 3 mois
devez queque
vous
indiquer les déclarez.
ressources de votre ménage des mois de 10
En règle générale, vos ressources seront examinées pour 3 mois vous déclarez.
janvier,appelez-nous
Toutefois,
févriersietcet au numéro
marsexamen
2013. unique
aboutit au 39 60
rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période
de Toutefois,
mois. si cet examen
12connectez-vous aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période
sur le site www.lassuranceretraite.fr
En règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez.
de 12 mois.
Toutefois, Réf. S 5183a
si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources - 10/2013
sur une période
de 12 mois.
II
Réf.
Réf.S S5183a
5183a- 10/2013
- 10/2013
75951 PARIS cedex 19 IIIV Réf. S 5183 - 08/2010
IIfa
2#02
fa Demande
Demande d’allocation
d’allocation supplémentaire
supplémentaire d’invalidité
d’invalidité cerfa
cerfacerfa
Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(articles L.815-24 et suivants du code de la sécurité sociale)
2#02
2#02 51272#02
51272#02
en cours
e Nous fixerons
Les informations le point
ci-dessous vousde départ
sont de votre
données allocation
pour vous aider à compléter les pages 2, 3 et 4 de votre demande.
à la même date que votre retraite si vous déposez cettede
La numérotation
Les informations renvoie aux
ci-dessous différentes
vous rubriques
sont données selon
pour vousla nature
aider àdemande en même temps que votre demande de
vos ressources.
compléter les pages 2, 3 et 4 de votre
e retraite ou dans les 3 mois qui suivent le premier paiement de votre retraite,
demande. La numérotation
Sont à déclarer les : renvoie aux différentes rubriques selon la nature de vos ressources.
au 1er jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres cas.
1
Sont salaires
à déclarer : et gains
les Cette assimilés (tels que commissions, rémunérations, vacations, gratifications)
date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et,
salaires leetcas échéant,
gains votre (tels
assimilés conjoint, concubin ou partenaire de PACS, vacations,
pouvez prétendre.
12 revenus professionnels nonque commissions,
salariaux rémunérations,
retenus par l’administration fiscale gratifications)
Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite.
23 revenus
Son professionnels
montant
indemnités sera non payées
fonction
journalières salariaux
de parretenus
vos ressources. pard’assurance
la caisse l’administration fiscale
maladie
Vous êtes
indemnités tenu de nous
journalières payéessignaler
par latout changement
caisse d’assurancede résidence
maladie ou toute modification de vos ressources
34 allocations
ou de votre de chômage
situation et préretraite
familiale.
4 5 et 6allocations
Sachez
pensions, de chômage
que l’allocation
retraites, et préretraite
supplémentaire
rentes, tous régimes d’invalidité ne peut vous êtrepersonnelles
de base et complémentaires, servie que jusqu’à l’âge légal
et de réversion
de(y départ
comprisen la retraite
majoration (voirdepage II - point
pension « vous ouvrez droit à l’ASI »).
de réversion)
5 et 6 pensions, retraites, rentes, tous régimes de base et complémentaires, personnelles et de réversion
C’est pourquoi nous vous invitons à formuler une demande d’allocation de solidarité aux personnes agées 3 mois
Vous devezavantdéclarer pourdevous
l’âge légal et/ou
départ en votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, les prestations dont vous
retraite.
Vous êtes
devez déclarer
titulaire(s) pour vous
ou avez et/ou votre
fait la demandeconjoint(e),
auprèsconcubin(e)
: d’invaliditéouest
partenaire PACS, les prestations dont vous êtes titulaire(s)
Important : l’allocation supplémentaire une prestation non contributive, c’est-à-dire sans rapport
ou avez fait la avec
demande
- du régime auprès
les cotisations: versées
général de Sécuritépar Sociale,
l’assuré età son
des régime
régimesde retraite. Il s’agit d’une
complémentaires aide.
associés,
- du à ce titre,
-régime
des nousde
général
régimes récupérons
deretraite deles
sécurité sommes
sociale,
non payées
salariés sur la
(artisans, partie des successions
commerçants, industriels,dépassant 39libérales),
professions 000 €. C’est pourquoi,
nous demanderons
- des- régimes dederetraiteen garantie l’inscription
de non salariés (artisans,d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers
commerçants, industriels, professions libérales), excède ce
du régime
montant retraite
au moment deagricole (salariés
l’attribution et exploitants),
de votre allocation.
- du -régime de retraite
des régimes agricole
spéciaux (salariés
de retraite et exploitants),
(fonction publique, agents des collectivités, etc.),
Justificatifs
- des- régimes
à joindre
des régimes étrangers même si la prestation qui agents
spéciaux de retraite (fonction publique, vous est
Vous devez présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :
des collectivités…),
due ne vous est pas versée,
- des- régimes
desdernierétrangers internationales,
organisations même si la prestation qui vous est due ne vous est pas versée,
votre avis d’impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du dernier avis
- des organisations
ainsi
d’impôt internationales,
quedelesvotre
pensions d’invalidité,
concubin ou leles rentes
cas d’accident
échéant, du travail,
de votre les pensions
partenaire de veuves
de PACS de guerre,
en cas etc.
de déclaration de
ainsi que lesséparée.
revenus pensions d’invalidité, les rentes d’accident du travail, les pensions de veuves de guerre, etc.
Pour les demandes encore à l’étude, inscrivez “en cours” dans la colonne “montant”.
Pour les demandes encore àprouvant
2 justificatifs l’étude, inscrivez
que vous “enrésidez
cours” dans la colonne
en France “montant”.
(métropole ou département d’outre-mer) tels que :
7 allocations diverses : l’allocation spéciale vieillesse ou
quittances de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone,d’aide sociale, l’allocation
attestation amiante,
du Maire, etc. le revenu de
solidarité
Sachez queactive
nous (RSA), l’allocation aux adultes handicapés (AAH), etc. de votre résidence en France.
7 allocations diverses :serons amenés
l’allocation à contrôler
spéciale ou d’aiderégulièrement la réalité
sociale, l’allocation amiante, le revenu minimum d’insertion
8 votre
ou le autres titre
revenu dedesolidarité
revenus séjour et/ou
tels que celui de votre
: prestations
active, conjoint(e),
compensatoires
l’allocation aux sisuite
vousàrésidez
adultes handicapés, un etc. en France
divorce, renteset si vous issues
viagères êtes oud’un
votre conjoint
contrat
ded’assurance vie ou d’une vente en viager, revenus de la mise en gérance d’un commerce ou d’un fonds de
nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l’Union européenne*, de l’Islande, du Liechtenstein,
la Norvège ou de la Suisse.
autresartisanal,
revenus avantages
tels en nature (si ces avantages enànature vous sont versésissues
sous la forme d’une indemnité
8 *Liste des pays deque : prestations
l’Union européenne compensatoires suite divorce, rentes viagères d’un contrat d’assurance
compensatrice,
vie Allemagne,
ou d’une Autriche, précisez
vente enBelgique, son montant),
viager, Bulgarie, etc.
revenusChypre,
de la Croatie,
mise enDanemark,
gérance Espagne,
d’un commerce ou d’un France,
Estonie, Finlande, fonds Grèce,
artisanal,
Hongrie,
Ne déclarez
Irlande, Italie, pas les loyers
Lettonie, que
Lituanie, vous percevez
Luxembourg, : ils seront
Malte, estimés
Pays-Bas, forfaitairement
Pologne, à partir
Portugal, de vos
République
avantages en nature (si ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d’une indemnité compensatrice, biens immobiliers.
Tchèque, Roumanie,
Royaume-Uni,
Il en son
est de Slovaquie,
même des Slovénie, Suède.
précisez montant), etc. revenus des biens mobiliers.
et 11
Aides diverses
Ne déclarez pas les loyers
biens immobiliers quesont
: ce vousnotamment
percevez : les
ils seront estimés
maisons, forfaitairement
appartements, à partir de vos
immeubles biens immobiliers.
et terrains (y compris
9 vous pouvez bénéficier sous certaines conditions :
Il en ceux
est demismême des revenus des biens mobiliers.
en location) dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, êtes
• d’une aide pour financer une complémentaire santé. à titre indicatif :
propriétaire(s)
- en métropole ouvos avez l’usufruit des
ressources ou 12
avez fait donation,
derniers mois ne àdoivent
l’exclusion de votre
pas avoir habitation
dépassé principale
un montant moyenetfixé
9 et 11 biens au 1 er
immobiliers juillet :2013
ce sontà
des bâtiments d’exploitation agricole.966,71
notamment€ par mois
les pour
maisons, une personne
appartements, seule et
immeubles1 450,06
et € par
terrains mois
(y pour
compris un foyer de
ceux
2 personnes,
mis en location)
- Si les biens dontsont
vousindivis,
et/ou votre conjoint(e), concubin(e)
en copropriété, ou partenaire
en nue-propriété ou en PACS,
usufruit,êtes propriétaire(s)
indiquez ou totale
la valeur avez l’usufruit
du bien,
- le montant de l’aide est fixé à : 350 € par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans, 500 € à partir de 60 ans.
ou avez fait
votre donation, à l’exclusion de votre habitation principale et des bâtiments d’exploitation agricole.
Pourpartpluset/ou celle de votre
d’informations conjoint(e), concubin(e)
renseignez-vous auprès deou partenaire
votre Caissedeprimaire
PACS. d’assurance maladie (CPAM)
- Si -les biens
Siou sont
suret/ou
vous indivis,
le sitevotre
www.ameli.fren copropriété, en nue-propriété ou en usufruit,
conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS êtes commerçant(s) indiquez la valeur totale du
ou artisan(s) ou
bien,
• des votre part et/ou celle
liés àde votre
l’AAH conjoint(e),
(complément concubin(e)
de ou
ressourcespartenaire
ou de la PACS.
exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fondsd’un
compléments majoration pour la vie autonome) ou
différentiel
- Si vous et/ou de cette allocation. Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale des personnes
et, le casvotre
échéant,conjoint(e),
la valeur concubin(e)
des murs.ou partenaire PACS êtes commerçant(s) ou artisan(s) ou exploitant(s)
handicapées (MDPH) de votre lieu de résidence. Vous trouverez l’adresse sur le site www.cnsa.fr
agricole(s) en activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas
10 et 11 biens mobiliers : dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, êtes propriétaire(s) ou
Pour nous
échéant, contacter
la valeur des murs. :
avez l’usufruit ou avez fait donation. Ce sont principalement des placements d’argent, d’actions ou d’avoirs
Vous désirez des informations complémentaires,
tels que les SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ
10 et 11 Vous
biens souhaitez
mobiliers
attribuées :nous
à certains
rencontrer,
dont vous et/ou votre
artisans, conjoint(e),
commerçants concubin(e)agricoles,
et exploitants ou partenaire PACS,non
le capital êtesréinvesti
propriétaire(s) ou avez
de la vente d’un
appelez-nous
l’usufruit ou avez audonation.
fait numéro Ceunique
sont 39 60
principalement des placements d’argent, d’actions ou d’avoirs tels que
bien, etc.
lesconnectez-vous sur lecomptes
SICAV, bons du trésor, site www.lassuranceretraite.fr
rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ attribuées à
certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d’un bien, etc.
Réf.
Réf.
Réf. S S 5183a
S 5183a
5183 - 10/2013
- -08/2010
10/2013
75951 PARIS cedex 19
IIIIII IVDemande d’allocation supplémentaire d’invalidité
51272#02
Nous fixerons le point de départ de votre allocation
à la Demande
même Demande d’allocation
date qued’allocation
votre retraite si vous supplémentaire
supplémentaire
déposez cette demande d’invalidité
d’invalidité
en même temps que votre demande decerfa
cerfacerfa
Demande
retraite ou dans d’allocation
(articles les 3 mois qui
L.815-24 supplémentaire
suivent
et suivants ledu
premier
code paiement d’invalidité
de votre
de la sécurité retraite,
sociale) 51272#02
51272#02
au 1er jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres en cas.
cours
NousNous Cettefixerons
fixerons datelene lepeut
pointpointde de départ
êtredépart
antérieure dela votre
de àvotre date allocation
allocation
d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et,
le cas àmême
à laéchéant,la même date date
votre
que que votre
conjoint,
votre retraite
concubin
retraite si vous
ou
si vous déposez
partenaire
déposez cette
de PACS,
cette demande
pouvez
demande en même
prétendre.
en même tempstemps
queque votre
votre demande
demande de de
Nous fixerons
retraiteretraite
ou
ledans
ou
dans
point
les les
3 3
mois
demois
qui
départ
qui suivent
suivent le
de le
votre
premier
premier
allocation
paiement
paiement de de votre
votre retraite,
retraite,
Nousà lavousmême paierons
date quevotre votre allocation
retraite si vous en même
déposez temps
votre que votreenretraite.
demande même temps que votre demande
Sonde au
montant 1au
er
1
jour
er
sera jour
du du
mois
fonctionmois
qui
de qui
suit
vos suit
la la
date date
de
ressources. de réception
réception
retraite ou dans les 3 mois qui suivent le premier paiement de votre de de votre
votre demande
demande d’allocation
d’allocation
retraite, dans dans les autres
les autres cas.cas.
au 1
Cette
er
Cette
jour du
date date
mois
ne nequi
peut peut
suit
êtreêtre
la antérieure
date
antérieure de à la
réception
à la date dateded’effet
votre
d’effet du du dernier
demande
dernier des des avantages
d’allocation
avantages
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou toute modification de vos ressources dans
de de vieillesse
les autres
vieillesse auxquels
cas.
auxquels vousvous
et, et,
Cette le
oudate casle
de votre cas
ne peut échéant,
échéant, votrevotre conjoint,
conjoint,
être antérieure
situation familiale. concubin
concubin ou ou partenaire
partenaire de de PACS,
PACS, pouvez
pouvez prétendre.
prétendre.
à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et, le cas
échéant,
NousNousvotre
vous vousconjoint,
paierons concubin
paierons votre
Sachez que l’allocation supplémentaire votreou allocation
partenaire
allocation enPACS,
en même
même pouvez
d’invaliditétemps prétendre.
temps
ne que
peutque pension.
votre
votre
vous êtreretraite.
retraite.
servie que jusqu’à l’âge légal V
Son Son montant
montant sera sera fonction
fonction de de
vos vos ressources.
ressources.
de départ en retraite (voir page II - point « vous ouvrez droit à l’ASI »).
Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite M
Vous
C’est Vousêtesêtes
pourquoi tenu tenu
nous de nous
de nous
vous signaler
signaler àtout tout changement
changement ded’allocation
résidence
de résidence oude ousolidarité
toutetoute modification
modification de vos
de vos ressources
ressources
Son montant sera fonction deinvitons
vos ressources. formuler une demande aux personnes agées 3 mois
avant ou
ou del’âge de votre
votrelégal situation
situation
de départ familiale.
familiale.
en retraite. V
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou, survenu dans vos ressources ou dans votre
Sachez Sachez
Important que :que l’allocation
l’allocation
l’allocation supplémentaire
supplémentaire
supplémentaire d’invalidité d’invalidité
d’invalidité
est unene ne peut
peut
prestation vousnonvous
être être servie
servie
contributive, que que jusqu’à
jusqu’à
c’est-à-dire l’âge
sans l’âge
légal
rapport légal V
situation familiale.
deavec deles
départ cotisations
départ versées
en retraite
en retraite par page
(voir(voir
page l’assuré II -àpoint
II - point son régime
« vous« vous deouvrez
ouvrez retraite.
droit Ilàs’agit
droit d’une
à l’ASI
l’ASI aide.
»). »).
à ce
C’est titre,
C’est
pourquoi nousnous
pourquoi récupérons
nous
vous vous lesinvitons
invitons sommes à à payées
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formuler une sur
unelademande
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demande desd’allocation
successions de dedépassant
solidarité
solidarité aux 39
aux 000 €. C’est
personnes
personnes pourquoi,
agées
â servie
agées 3 mois
3 mois S
Sachez que l’allocation supplémentaire d’invalidité ne peut vous être
nous
avant avantdemanderons
l’âge l’âge
légallégal en départ
de
de départ garantie enl’inscription
en retraite. retraite. d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
que jusqu’à
montant au moment vosde 60l’attribution
ans de votre allocation. V
Important
Important : :
C’est pourquoi nous vous invitons l’allocation
l’allocation supplémentaire
supplémentaireà formuler d’invalidité
d’invalidité
une est est
demande une une prestation
prestation
d’allocation non contributive,
nonsolidarité
de contributive, c’est-à-dire
c’est-à-dire
aux personnes sanssans
agées rapport
3rapport
mois
Justificatifs
avec avec
avant votre 60les les à
cotisations
ème joindre
cotisations versées
versées
anniversaire. par par l’assuré
l’assuré à à
son son régime
régime de de retraite.
retraite. Il Il
s’agit s’agit d’une
d’une aide.
aide. V
à ceàtitre,
Vous
Vous ce titre,
devez
devez nous nous
présenter
fournir récupérons
récupérons les sommes
les sommes
l’original
unesupplémentaire
photocopie ou payées
payées de sur
fournir
lisible surpartie
la
: une la partie
desdes
photocopie successions
successions
lisible :dépassant
dépassant
de 39 000
39 000 €. C’est
€. C’est pourquoi,
pourquoi,
Important
nous nous : l’allocation
demanderons
demanderons en garantie
en garantie d’invalidité
l’inscription
l’inscription d’une esthypothèque
d’une une prestation
hypothèque si lanon lacontributive,
sivaleur
valeur de vos
de vos c’est-à-dire
biensbiens sans rapport
immobiliers
immobiliers excèdeexcède
ce ce
C
votre dernier (
avec les
montant
montant auavis
cotisations
au moment d’impôt
versées
moment deparsurl’assuré
le revenu
l’attribution
de l’attribution de àvotre
son
de et,allocation.
si allocation.
régime
votre vousde vivez
retraite.enIl concubinage,
s’agit d’une aide. une photocopie du dernier avis
Ad’impôt
ce titre, denous votre concubin
récupérons ou le cas
les sommes payéeséchéant, de votre
sur la partie partenaire dépassant
des successions de PACS39 en000cas€. de déclaration
C’est pourquoi, de T
Justificatifs
Justificatifs
revenus séparée.à à
joindrejoindre
nous demanderons en garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
Vous
montant
2
Vous au devez
devez
justificatifs moment présenter
présenter
de l’attribution
prouvant que
l’original
l’original de votre
vous
ou
résidez
fournir
ou allocation.
fournir en une
une
France
photocopieoulisible
photocopie
(métropolelisible de :de :
département d’outre-mer) tels que :
V
votre votre
quittances dernier
dernier avisavis
de loyer, d’impôt
d’impôt
factures sur
d’eau,sur le gaz,
le revenu
de revenu et, et,vous
si si vous
d’électricité, devivez
vivez en concubinage,
en concubinage,
téléphone, attestation uneduune photocopie
photocopie
Maire, du dernier
etc. du dernier avisavis
Justificatifs
d’impôtd’impôt de de à
votre
joindr
votreconcubin
e
concubin ou ou
le le
cas cas échéant,
échéant, de de
votre
Sachez que nous serons amenés à contrôler régulièrement la réalité de votre résidence en France. votre partenaire
partenaire de de
PACS PACSen en
cas cas
de de déclaration
déclaration de de
C
Vous
revenus devez
revenus séparée.présenter
séparée. l’original ou fournir une photocopie lisible de :
votre titre de séjour et/ou celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint
V
Votre 2 dernier
2dejustificatifs
nationalité
justificatifs avis d’impôt
étrangère
prouvant
prouvant surque
sauf
que levous
si revenu
vous vousêtes et, si vous
ressortissant
résidez
résidez vivez
en
en France en(métropole
de
France concubinage,
l’Union oudu
européenne*,
(métropole ou dernier avis d’impôt
de l’Islande,
département
département sur le revenu
du Liechtenstein,
d’outre-mer)
d’outre-mer) quede
tels tels que
: :
de votre
la Norvège
quittances concubin.
quittances ouloyer,
de de loyer,
de la factures
Suisse.
factures d’eau,d’eau, de gaz,
de gaz, d’électricité,
d’électricité, de téléphone,
de téléphone, attestation
attestation du Maire,
du Maire, etc.etc.
*Liste
2Sachez Sachez
desque
justificatifs paysque denous
nous
prouvantl’Union serons
serons européenne
que amenés
vous amenés àencontrôler
à contrôler
résidez France régulièrement
régulièrement
(métropole la réalité
ouladépartement
réalité de
de votre votre résidence
résidence
d’outre mer) telsenqueen France.
France.
: quittances
deAllemagne,
loyer, Autriche,
factures d’eau,Belgique,
de gaz, Bulgarie, Chypre,
d’électricité, de Croatie, Danemark,
téléphone, attestation Espagne,
du Maire, Estonie,
etc. Finlande, France, Grèce, Hongrie,
votre votre
titretitre de séjour
de séjour et/ouet/ou
celuicelui de votre
de votre conjoint(e),
conjoint(e), si vous
si vous résidez
résidez en France
en France et sietvous
si vous
êtesêtes ou votre
ou votre conjoint
conjoint
Irlande, que
Sachez Italie,nous Lettonie,
serons Lituanie,
amenés Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie,
de nationalité
de nationalité étrangère
étrangère sauf sauf
si voussià vous
contrôler
êtesêtes régulièrement
ressortissant
ressortissant dela l’Union
de l’Union réalité de votre
européenne*,
européenne*, résidence en France.
de l’Islande,
de l’Islande, du Liechtenstein,
du Liechtenstein, de de
Slovaquie, Slovénie,
Royaume-Uni, Suède.
Slovaquie, Slovénie, Suède. C
Votre la titre
la NorvègeNorvègede ou la
ouséjour
de deSuisse.
la Suisse.
et/ou celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint de
Aides*Liste diverses
nationalité
*Liste
des desétrangère
pays pays de sauf
de l’Unionl’Union si vous êtes ressortissant de l’Union européenne*, de l’Islande, du Liechtenstein, de la
européenne
européenne
vous
Norvège
Allemagne, pouvez
ou Autriche,
Allemagne, de la bénéficier
Suisse.
Autriche,
Belgique, sous
Belgique,
Bulgarie,certaines
Bulgarie, Chypre,
Chypre, conditions
Croatie,
Croatie, Danemark,:
Danemark, Espagne,
Espagne, Estonie,
Estonie, Finlande,
Finlande, France,
France, Grèce,
Grèce, Hongrie,
Hongrie,
Irlande,
Irlande, Italie,
Italie, Lettonie,
Lettonie, Lituanie,
Lituanie, Luxembourg,
Luxembourg,
• d’une aide pour financer une complémentaire santé. à titre indicatif : Malte,
Malte, Pays-Bas,
Pays-Bas, Pologne,
Pologne, Portugal,
Portugal, République
République Tchèque,
Tchèque, Roumanie,
Roumanie,
*Liste des pays de l’Union européenne
- Royaume-Uni,
Royaume-Uni,
en métropole Slovaquie,
Slovaquie, Slovénie,
Slovénie,
vos ressources Suède.Suède.
des 12 derniers mois ne doivent pas avoir dépassé un montant moyen fixé
Allemagne, er Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande,
Aides
Aides diverses
diverses
au 1 juillet 2013 à 966,71 €
Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, par mois pour Pologne,
une personne
Portugal,seule et 1 450,06
République € par
Tchèque, mois pour
Roumanie, un foyer de
Royaume-Uni,
vous
Slovaquie,2 pouvez
vous personnes,
pouvez
Slovénie, bénéficier
bénéficier
Suède. sous sous certaines
certaines conditions
conditions : :
- • led’une
montant
aideaide de l’aide
pour estune
financer fixé à : complémentaire
une 350 € par an pour
complémentaire uneàpersonne
santé.
santé. à titre âgée : de
indicatif : 50 à 59 ans, 500 € à partir de 60 ans.
Pour nous
• d’une contacter
pour financer titre
votre
indicatif
Caisse primaire d’assurance V
Pour plus
- en- métropole d’informations
en métropole vos vos ressourcesrenseignez-vous
ressources desdes 12 derniersauprès
12 derniers de
moismois ne doivent
ne doivent paspas avoiravoir dépassé
dépassé un maladie
montant
un montant (CPAM)
moyenmoyen
fixé fixé
ou sur
er le er site www.ameli.fr
au 1au juillet
1 juillet2013 2013 à 966,71
à 966,71 € par € par
moismois pourpour
uneune personne
personne seuleseuleet 1et 1 450,06
450,06 € par€ par
moismois
pourpour un foyer
un foyer de de
Appelez-nous auliés 39à60 - prix d’un appel local depuis S
• des 2 personnes,
compléments
2 personnes, l’AAH (complément de ressources ou de un poste fixe
la majoration pour la vie autonome) ou d’un
Pour
- le-appeler
différentiel de de
le montant
montant de
cette l’étranger,
deallocation.
l’aide l’aide
est fixé à : d’une
estPour
fixé àplus
350 €de
: 350parboxpar ou
€précisions,d’un
an pour
an pour une unemobile,
adressez-vous
personne
personne àcomposez
âgée Maison
laâgée
de 50 59àle
deà50 5909
ans, 71500
départementale
ans,
500 €10 39
€des 60
personnes
à partir
à partir de 60deans.
60 ans. S
handicapées
PourPourplusplus (MDPH) de
d’informations
d’informations votre lieu de résidence.
renseignez-vous
renseignez-vous Vous
auprès
auprès trouverez
de votre
de votre Caisse l’adresse
Caisse primaire sur
primaire le site www.cnsa.fr
d’assurance
d’assurance maladie
maladie (CPAM)
(CPAM)
S
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ou ou sur
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liés liés
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complémentaires, conditions
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ou ou la
demajoration
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la vie autonome)
autonome) ou d’un
ou d’un C
différentiel de cette
de cette allocation.
allocation. PourPour plusplus de précisions,
de précisions, adressez-vous
adressez-vous à la à la Maison
Maison départementale
départementale desdes personnes
personnes (
d'unesouhaitez
●Vous aide pour financernous une complémentaire santé. A titre indicatif :
rencontrer,
handicapées
handicapées (MDPH)(MDPH) de votre
de votre lieulieu de résidence.
de résidence. Vous Vous trouverez
trouverez l’adresse
l’adresse sur sur le site
le site www.cnsa.fr
www.cnsa.fr
- en métropole vos ressources ne doivent pas dépasser, en 2010 : S
appelez-nous au numéro unique 39 60
PourPour
752,08 nous €nous
pour contacter
contacter
une personne : 1128,17 € pour un foyererde 2 personnes
: seule,
- connectez-vous
pour les contrats prenant sur leeffet site ou www.lassuranceretraite.fr
reconduits à la date du 1 janvier 2010, l'aide est fixée à :
VousVousdésirezdésirez desdes informations
informations complémentaires,
complémentaires,
350 € par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans. Pour plus d'informations renseignez-vous auprès de
VousVous
votre souhaitez
souhaitez
caisse nous
primairenous rencontrer,
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d'assurance maladie ou sur le site www.ameli.fr
appelez-nous
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complément deau au numéro
numéro
ressources unique
unique
ou de la 39 39 60 pour la vie autonome des personnes handicapées. Pour plus
60
majoration Réf. S 5183a - 10/2013
75951 connectez-vous
deconnectez-vous
précisions,
PARIS 19 sursur
cedexadressez-vous leà site
le site www.lassuranceretraite.fr
lawww.lassuranceretraite.fr
Maison Départementale de Personnes Handicapées (MDPH) de votre lieu
IV
de résidence dont vous trouverez l’adresse sur le site www.handicap.gouv.fr
Réf.Réf. S 5183a
S 5183a - 10/2013
- 10/2013
75951 PARIS
75951
75951 cedex
PARIS
PARIS 19
cedex
cedex 19 19 Réf. S 5183 - 08/2010
IV IV
IV#02
fa Demande
Demanded’allocation
d’allocationsupplémentaire
supplémentaired’invalidité
d’invalidité cerfa
cerfa
cerfa
Demande
(articles
d’allocation
(article L.815-24
L.815.24 et suivants
et
supplémentaire
suivants du
du code
code de
de la d’invalidité
la sécurité
sécurité sociale)
sociale) 13679*02
#02 51272#02
(article L.815.24 et suivants du code de la Sécurité Sociale) en cours
Demande cerfa
Nous fixerons le point ded’allocation
départ de votre supplémentaire
allocation d’invalidité
(article
Important
Important L.815.24
: merci dede
: merci et suivants
remplir ce ce
remplir du code
formulaire
formulairede
enenla sécurité
noir, enen
noir, sociale)
lettres majuscules
lettres et et
majuscules avec lesles
avec accents.
accents.
à la même date que votre retraite si vous déposez cette demande en même temps que votre demande13679*02 de
retraite ou dans les 3 mois qui suivent le premier paiement de votre retraite,
Vous-même au 1er jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres cas.
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Cette date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et,
Madame le cas échéant,
Monsieur
votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS, pouvez prétendre.
Vous-même
Vous-même
Votre Nous vous
nom de paierons
famille votre
(de naissance) allocation en même temps que votre retraite.
: .........................................................................................................................
MadameSon montant sera fonction de vos ressources.
Monsieur
Votre nom
Madame d’usage (facultatif
Mademoiselle lieu - Exemple : Monsieur
et s'il y a :
nom du conjoint) .................................................................................
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou toute modification de vos ressources
Votre nom
ou dede famille
votre :(de
situation naissance) : .........................................................................................................................
familiale.
................................................................................................................................................................
Vos prénoms
Votre nom (de naissance)
(soulignez votre prénom courant) : ................................................................................................................
Votre
Votre
Votre Sachez
nom
date
nom que
d’usage
de naissance
d’épouse l’allocation
(facultatif et s'il ysupplémentaire
(s’il y a lieu) a lieu - Exemple : nomd’invalidité ne peut vous être servie que jusqu’à l’âge légal
du conjoint) : .................................................................................
: :............................................................................................................................................................
Votre nationalité : .............................................................
de départ en retraite (voir page II - point « vous ouvrez droit à l’ASI »).
Vos prénoms un(soulignez votre prénom courant) : ................................................................................................................
é
SiCommune
vous portezde
C’est naissance
autre nom,
pourquoi :vous
nousindiquez-le : ........................................................................................................................................
..........................................
invitons à formuler une demande Département d’allocation: ............................
de solidarité aux Pays personnes :............................
agées 3 mois
Votre avant
(indiquez
date l’âge
de légalpour
l’arrondissement
naissance deParis,
départ
: enMarseille)
Lyon, retraite. Votre nationalité : .............................................................
Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) : ................................................................................................................................
TéléphoneImportant
(pour : l’allocation
nous permettre supplémentaire d’invalidité
de vous contacter en cas de nécessité) est : une prestation non contributive, c’est-à-dire sans rapport
Commune
Votre date de naissance
de naissance : : .......................................... Département : ............................ Pays :............................
avec les cotisations versées par l’assuré à son régime deVotre nationalité
retraite. Il s’agit : ........................................................................
d’une aide.
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
i
Votre adresse
à ce titre,: nous
......................................................................................................................................................
récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
Commune de naissance : ........................................................................ Département : ...................... Pays : ......................................
Téléphonenous (pour
demanderons
nous permettreende garantie
vous l’inscription
en cas de d’une hypothèque
: si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
(indiquez l’arrondissement
Code postal : au moment pour Paris, Lyon,contacter
Marseille) nécessité)
montant deCommune
l’attribution :de........................................................................
votre allocation. Pays : ...........................
Votre adresse : ......................................................................................................................................................
e
Téléphone
Votre adresse(pour nous
mail permettre de vous contacter en cas de nécessité) :
: ..............................................................................................................................................
Justificatifs à joindre
Code postal: devez
Vous : présenter Commune : ........................................................................ Pays : ...........................
sociale : l’original ou fournir une photocopie lisible de :
0
Votre
Votreadresse
n° ....................................................................................................................................................................................................
de sécurité
Votre
Code votre: dernier
adresse
Postal mail :avis d’impôt sur: ................................................................................................
le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du dernier avis
..............................................................................................................................................
Commune Pays : ......................................
d’impôt de votre concubin ou le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas de déclaration de
Votre
Votre
Votre desituation
n° de
n°revenussécurité de :famille
sociale
séparée.
Sécurité Sociale :
Célibataire
2 justificatifsMarié(e) Pacsé(e)
prouvant que En concubinage
vous résidez en France (métropole Divorcé(e) Séparé(e)
ou département d’outre-mer) Veuf(ve)
tels que :
Votrequittances
situation de famille
de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, attestation du Maire, etc.
Sachez que nous Depuis le
serons amenés à contrôler régulièrement la réalité Depuis le résidence en France.
de votre
Célibataire Marié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)
é é
Votre situation
votre de famille
titre de séjour et/ou celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint
Votredeconjoint(e)
nationalité Depuis ou partenaire
étrangère de PACS
sauf si vous êtes ou concubin(e)
ressortissant de l’Union européenne*, lede l’Islande, du Liechtenstein, de
Célibataire Marié(e) le Divorcé(e) , Séparé(e) Depuis
, Veuf(ve)
la Norvège ou de la Suisse.
Son nom dedes
famille : ...........................................................................................................................
é é
*Liste pays de
(del’Union
Depuis : européenne
lenaissance) Depuis le :
VotreAllemagne,
conjoint(e) ou
Autriche, partenaire
Belgique, Bulgarie, de PACS
Chypre, ouDanemark,
Croatie, concubin(e)
Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie,
Son nom d’usage
Irlande, Italie,
(facultatif
Vous vivez et
Lettonie, ens'il y a lieu - Exemple
concubinage
Lituanie, : nom du
Luxembourg,
conjoint)
Vous
Malte, avez : ...................................................................................
concluPologne,
Pays-Bas, un PACSPortugal,
République Tchèque, Roumanie,
Son nom de familleSlovaquie,
Royaume-Uni, (de naissance) : ...........................................................................................................................
Slovénie, Suède.
Ses prénoms (soulignez Depuis leleprénom
: courant) : ...................................................................................................................
Depuis le :
Aides diverses
Son nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu - Exemple : nom du conjoint) : ...................................................................................
Sa date de naissance : Sa nationalité : ................................................................
vous pouvez bénéficier sous certaines conditions :
Ses prénoms (soulignez le prénom courant) : ...................................................................................................................
Commune• d’une deaide
naissance : ............................................
pour financer une complémentaire santé. Département : ............................
à titre indicatif : Pays : ..........................
Votre conjoint(e)
- en métropole
Sa date de naissance :
(indiquez l’arrondissement ou
pour vos partenaire
Paris, ressources
Lyon, Marseille) desPACS 12 ou
derniers concubin(e)
mois ne doivent pas avoir dépassé un montant moyen fixé
Sa nationalité : ................................................................
au 1er juillet 2013 à 966,71 € par mois pour une personne seule et 1 450,06 € par mois pour un foyer de
é
Son
Son n° (de
nom
Commune de 2 naissance)
sécurité
de : ............................................................................
sociale
naissance
personnes, :
: ............................................ Son nom d’épouse :........................................................................
Département : ............................ Pays : ..........................
(indiquez
Ses l’arrondissement
prénoms montantlepour
- le(soulignez de Paris,courant)
prénom
l’aide Lyon,
est Marseille)
fixé:à :..................................................................................................................................................
350 € par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans, 500 € à partir de 60 ans.
Son Pour plussociale
d’informations renseignez-vous auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)
Sa daten°dede sécurité
naissance : : Sa nationalité : ............................................................................
ou sur le site www.ameli.fr
0
Partie réservée à votre caisse de retraite
Commune • des compléments
de naissance liés à l’AAH (complément de ressources
: ........................................................................ ou de la
Département : majoration
......................pour la: vie
Pays autonome) ou d’un
......................................
(indiquez l’arrondissement pour Paris,
différentiel de cette allocation. Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale des personnes
Lyon, Marseille)
1 intervention le
ère
demande délivrée le réception le
handicapées (MDPH) de votre lieu de résidence. Vous trouverez l’adresse sur le site www.cnsa.fr
SonPartie
n° deréservée à votre: caisse de retraite
Sécurité Sociale
Pour nous contacter :
1ère intervention le demande délivrée le réception le
Vous désirez des informations complémentaires,
é é é
Partie
Vousréservée
souhaitez à votre
nouscaisse de retraite
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