ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES - avril 2018 - Cavec
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ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE
DES PROFESSIONS LIBERALES
avril 201851272#02
Demande
Demanded’allocation
d’allocationsupplémentaire
supplémentaired’invalidité
d’invalidité cerfa
cerfa
cerfa
Demande
Informations(articles
pratiquesd’allocation supplémentaire d’invalidité
L.815-24 et suivants du code de la sécurité sociale) 51272#02
51272#02
en cours
Vous
Nousouvrez
fixerons droit à l’allocation
le point de départ supplémentaire
de votre allocation d’invalidité (ASI) auprès de notre caisse de
Informations pratiques
à la même date que votre retraite si vous déposez cette demande en même temps que votre demande de
retraite du régime général aux conditions suivantes :
retraitedroit
Vous ouvrez ou dans les 3 mois qui supplémentaire
à l’allocation suivent le premier paiement de votre
d’invalidité retraite,
(ASI) auprès de notre caisse de
• ne pas au
avoir
1 er atteint l’âge légal de départ en retraite (voir tableau suivant),
jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres cas.
de régime
retraite du professionsgénérallibérales aux conditions
aux conditions suivantes
suivantes : :
Informations pratiques
Cette date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et,
Date de naissance âge légal de départ en retraite
• ne pas avoir
le cas atteintvotre
échéant, l’âgeconjoint,
légal deconcubin
départ en
ouretraite (voir
partenaire detableau suivant),
PACS, pouvez prétendre.
Du 1er juillet 1951 au 31 décembre 1951 60 ans et 4 mois
Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite.
Son montant sera Date de
En naissance
1952
fonction de vos ressources. âge légal
60 de
ansdépart en retraite
et 9 mois
Vous
Voustrouverez
êtes tenu de dans
Du 1er juillet 1951
Enau
nous
31ce
1953 dossier
décembre
signaler
1951ce dont vous avez 61
tout changement besoin
60 ans et
ans
de résidence ou toute
et 2 pour de
4 mois
mois
modification faire votre
vos ressources
ou de votre situation En 1952
demande d’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
1954
familiale. 60
61 ans et 9
7 mois
En 1953
à partir
Sachez que l’allocation de 1955
supplémentaire d’invalidité ne peut vous61être ans et 2 mois
62servie
ans que jusqu’à l’âge légal
une demande
de●départ d’allocation
En(voir
en retraite 1954pagesupplémentaire d’invalidité
II - point « vous ouvrez (ASI) à compléter,
droit 61 »).
à l’ASI ans et 7 mois
C’est
• être pourquoi
● atteint(e)
nous
d’une
des précisions vous invitons
invalidité
à partir de
concernant1955quiàles
formuler
réduit unemoins
d’au
conditions demandedes d’allocation
2/3 la
d’attribution votredeallocation,
decapacité solidarité
de62 ansaux
travail oupersonnes
les de gain, agées
modalités 3 mois
de votre
avant l’âge légal de départ en retraite.
• être déclaration
titulaire : de ressources et du paiement de votre allocation,
Important
• être atteint(e) : l’allocation supplémentaire
d’une invalidité qui réduit d’invalidité
d’au moins est des
une 2/3
prestation non contributive,
la capacité de travail ouc’est-à-dire
de gain, sans rapport
-avec
d’une
● les les retraite pour
cotisations
pension pénibilité,
versées
à joindre,par l’assuré à son régime de retraite. Il s’agit d’une aide.
d’invalidité,
justificatifs
àd’une
• -êtrecetitulaire
d’une
●
titre, nous
retraite
comment
: de
retraite récupérons
de réversion
reversion,
nous
les
contacter.ousommes payéesvieillesse
d’une pension sur la partie
de veuf (ou veuve), dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
des successions
nous demanderons en garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
--montant
d’une
de
de retraite
lalaretraite
retraite pour pénibilité,
anticipée
anticipée
au moment (pour
de(pour carrière
carrière
l’attribution longue,
longue
de votreou pénibilité
des ou des
travailleurs
allocation. travailleurs handicapés),
handicapés),
- d’une retraite de réversion ou d’une pension vieillesse de veuf (ou veuve),
Justificatifs
• résider en France
Vous- de ouvrez
à droit
joindre
la retraite anticipée
ou dans un département d’outre-mer,
à(pour
l’allocation
carrière longue, supplémentaire d’invalidité
pénibilité ou des travailleurs handicapés),
Vous devez présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :
• avoir des ressources inférieures à un plafond :
• votre
résider en France
dernier ou dans sur
avis caisse
d’impôt un département
le revenu et, d’outre-mer,
sigénéral
vous vivez en concubinage,
auprès de notre de retraite du régime aux conditions suivantesune
: photocopie du dernier avis
àd’impôt
titre indicatif, au 1erconcubin
de votre avril 2013,
2018ou ce le
plafond est fixé à de
cas échéant, : votre partenaire de PACS en cas de déclaration de
• avoir● des avoir ressources
moins de 60 inférieures
ans, à un plafond :
revenus
- 8 373,81
542,33 séparée.
€ par an pour une personne seule,
à2- titre
14
14 être atteint(e)
● indicatif,
justificatifs
962,52
667,32 € au
par
er d’une invalidité qui réduit d’au moins des 2/3 la capacité de travail ou de gain,
1an
prouvant avril
pour2013,
que ce plafond
vous
un couple résidez
(marié,estconcubin,
fixéFrance
en à : partenaire
(métropole ou département d’outre-mer) tels que :
de PACS).
quittances
- ●8 373,81 de € loyer,
par
être titulaire : anfactures
pour uned’eau, de
personne gaz, d’électricité,
seule, de téléphone, attestation du Maire, etc.
• lesSachez personnes
que nous étrangères
serons amenés doivent à: contrôler régulièrement la réalité de votre résidence en France.
- 14 667,32
- d’une € par an pour
retraite un coupleou(marié,
de réversion d’une concubin, partenaire
pension vieillesse dedeveufPACS).
(ou veuve),
votre titre de séjour et/ou celui de votre conjoint(e),
- soit être ressortissants de l’un des pays de l’Union européenne (cf liste si vous résidez en en
France
page et si l’Islande,
IV), vous êtesleou votre conjoint
Liechtenstein,
• les personnes
- de la retraite
de nationalité étrangères
étrangère avant doivent
sauf60 si ans
vousdes :êtes
assurés handicapés
ressortissant ou ayant
de l’Union effectué une
européenne*, de carrière
l’Islande,longue,
du Liechtenstein, de
la la Norvège
Norvège ouou delalaSuisse
Suisse. et remplir les conditions exigées pour bénéficier d’un droit de séjour et avoir résidé en
-*Liste
soit résider
● être en Francede
ressortissants oul’un
dansdesun paysdépartement d’outre-mer,
France pendant
des pays les 3 mois
de l’Union précédant
européenne la de l’Union européenne
demande, (cf liste en page IV), l’Islande, le Liechtenstein,
la● Norvège
avoirAutriche,
Allemagne, ou la
des Suisse
ressources
Belgique, et remplir les
inférieures
Bulgarie, conditions
à unCroatie,
Chypre, exigées
plafond : pour bénéficier
Danemark, d’un droit
Espagne, Estonie, de séjour
Finlande, et avoir
France, résidé
Grèce, en
Hongrie,
-Irlande,
soit pour les ressortissants
Italie, Lettonie, des États
Lituanie, autres que
Luxembourg, l’Union
Malte, européenne
Pays-Bas, (cf liste
Pologne, en pageRépublique
Portugal, IV), l’Islande, le Liechtenstein,
Tchèque, Roumanie,
France pendant
A titre les 3enmois
indicatif, 2010, précédant
ce plafond la demande,
est fixé à :
la Norvège ou
Royaume-Uni, la Suisse,
Slovaquie, avoir Suède.
Slovénie, depuis au moins 10 ans un titre de séjour les autorisant à travailler,
Aides - soitdiverses
pour les- ressortissants
7 929,81 € par desan pour
États une personne
autres que l’Unionseule,européenne (cf liste en page IV), l’Islande, le Liechtenstein,
- soit être réfugié, apatride ou bénéficier de la protection subsidiaire, ou avoir combattu pour la France.
vous pouvez
la Norvège- ou bénéficier
13 la Suisse,
889,62 € parsous
avoir certaines
andepuis
pour un aucouple conditions
moins 10 ans un
(marié, :titre de séjour
concubin, partenaireles autorisant
PACS). à travailler,
• d’une aide pour financer une complémentaire santé. à titre indicatif :
Votre- soit déclaration
- enêtremétropole
de ressources
réfugié, apatride ou bénéficier
vos ressources des 12 dederniers
la protection
moissubsidiaire,
ne doivent ou pasavoir combattu
avoir dépassépour un la France.moyen fixé
montant
- Si au 1 vivezjuilletseul(e)
2013 à 966,71 € par mois pour une personne seule en et 1France
450,06et/ou
€ parhors moisdepour un foyer de
er
Votre
Votre déclaration
vous
déclaration
2 personnes, de ressources
de
: vous ressources
devez déclarer vos ressources perçues France.
- Si- vousSi vous vivez en couple (suite àdéclarer
mariage, vos PACS, ou concubinage) : vous devez déclarer vos ressources et
- le vivez
montant seul(e) : vous
de l’aide estdevez
fixé à : 350 € par anressources
pour une personneperçuesâgée en France
de 50 àet/ou
59 ans,à l’étranger,
500 € à partir de 60 ans.
- Si vous
celles devivez
votre seul(e) : vous
conjoint(e), devez déclarer
concubin(e), vos ressources
partenaire perçues en France et/ou hors de France.
- Si vous vivez
Pour plus end’informations
couple (suite àrenseignez-vous
mariage, PACS, dede
ou concubinage)
auprès PACS
votre :perçues
vousprimaire
Caisse en France
devez déclarer et/ou
d’assurancevoshors de France
ressources
maladie etcar
(CPAM)
-
celles Si
nousvous vivez
deretenons
ou votre
sur en couple
conjoint(e),
le site leswww.ameli.fr
ressources(suite à mariage,
concubin(e),
du ménage. partenaire PACS perçues en France et/ou à l’étranger car nous et
PACS, ou concubinage) : vous devez déclarer vos ressources
• celles
retenons deressources
les
des compléments votre conjoint(e),
liésduà ménage.
l’AAH concubin(e),
(complémentpartenaire
de ressources de PACS ou de perçues en France
la majoration pouret/ou
la viehors de France
autonome) oucar
d’un
Vous devez nous faire connaître les ressources dont votre ménage dispose mois par mois,
différentiel
nous retenons de cette allocation. Pour
les ressources plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale des personnes
du ménage.
pour leshandicapées
Vous devez
3 derniersnous mois (MDPH)
faire de votre
connaître
précédant lieudemande.
lesvotre de résidence.
ressources dont votre Vous trouverez
ménage dispose l’adresse
mois parsurmois,
le site www.cnsa.fr
Vous devez nous faire connaître les ressources dont votre ménage dispose mois par mois,
Pour
pour les nous
3 derniers contacter :
mois précédant votre demande.
Par exemple, si vous déposez votre demande en avril 2017, 2013, vous devez indiquer les ressources de votre ménage des mois de
Parles
pour
Vous exemple,
désirezsi vous
3 derniers déposez
desmois votre demande
précédant
informations votre en avril 2010, vous devez indiquer les ressources de votre ménage des mois
demande.
complémentaires,
janvier, février et mars 2013.
2017.
de janvier, février et mars 2010.
En
Vous
Par règle
souhaitez
générale,
exemple, nous
si vousvos
déposezrencontrer,
ressources seront
votre demande examinées pour
en avril 2013, les les
vous 3 mois
devez queque
vous
indiquer les déclarez.
ressources de votre ménage des mois de
En règle générale, vos ressources seront examinées pour 3 mois vous déclarez.
janvier,appelez-nous
Toutefois,
févriersietcet au numéro
marsexamen
2013. unique
aboutit au 39 60
rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période
de Toutefois,
mois. si cet examen
12connectez-vous aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période
sur le site www.lassuranceretraite.fr
En règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez.
de 12 mois.
Toutefois, Réf. S 5183a
si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources - 10/2013
sur une période
de 12 mois.
II
Réf.
Réf.S S5183a
5183a- 10/2013
- 10/2013
75951 PARIS cedex 19 IIIV Réf. S 5183 - 08/2010
IIDemande
Demande d’allocation
d’allocation supplémentaire
supplémentaire d’invalidité
d’invalidité cerfa
cerfacerfa
Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(articles L.815-24 et suivants du code de la sécurité sociale) 51272#02
51272#02
en cours
Nous fixerons
Les informations le point
ci-dessous vousde départ
sont de votre
données allocation
pour vous aider à compléter les pages 2, 3 et 4 de votre demande.
à larenvoie
même date que votre retraite si vous déposez cettede
Les informations ci-dessous vous sont données pour vousnature
La numérotation aux différentes rubriques selon la aider àdemande en même temps que votre demande de
vos ressources.
compléter les pages 2, 3 et 4 de votre
retraite ou dans les 3 mois qui suivent le premier paiement de votre retraite,
demande. La numérotation
Sont à déclarer les : renvoie aux différentes rubriques selon la nature de vos ressources.
au 1er jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres cas.
1
Sont salaires
à déclarer : et gains
les Cette assimilés (tels que commissions, rémunérations, vacations, gratifications)
date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et,
salaires leetcas échéant,
gains votre (tels
assimilés conjoint, concubin ou partenaire de PACS, vacations,
pouvez prétendre.
12 revenus professionnels nonque commissions,
salariaux rémunérations,
retenus par l’administration fiscale gratifications)
Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite.
23 revenus
Son professionnels
montant
indemnités sera non payées
fonction
journalières salariaux
de parretenus
vos ressources. pard’assurance
la caisse l’administration fiscale
maladie
Vous êtes
indemnités tenu de nous
journalières payéessignaler
par latout changement
caisse d’assurancede résidence
maladie ou toute modification de vos ressources
34 allocations
ou de votre de chômage
situation et préretraite
familiale.
4 5 et 6allocations
Sachez
pensions, de chômage
que l’allocation
retraites, et préretraite
supplémentaire
rentes, tous régimes d’invalidité ne peut vous êtrepersonnelles
de base et complémentaires, servie que jusqu’à l’âge légal
et de réversion
de(y départ
comprisen la retraite
majoration (voirdepage II - point
pension « vous ouvrez droit à l’ASI »).
de réversion)
5 et 6 pensions, retraites, rentes, tous régimes de base et complémentaires, personnelles et de réversion
C’est pourquoi nous vous invitons à formuler une demande d’allocation de solidarité aux personnes agées 3 mois
Vous devezavantdéclarer pourdevous
l’âge légal et/ou
départ en votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, les prestations dont vous
retraite.
Vous êtes
devez déclarer
titulaire(s) pour vous
ou avez et/ou votre
fait la demandeconjoint(e),
auprèsconcubin(e)
: d’invaliditéouest
partenaire PACS, les prestations dont vous êtes titulaire(s)
Important : l’allocation supplémentaire une prestation non contributive, c’est-à-dire sans rapport
ou avez fait la avec
demande
- du régime auprès
les cotisations: versées
général de Sécuritépar Sociale,
l’assuré età son
des régime
régimesde retraite. Il s’agit d’une
complémentaires aide.
associés,
- du à ce titre,
-régime
des nousde
général
régimes récupérons
deretraite deles
sécurité sommes
sociale,
non payées
salariés sur la
(artisans, partie des successions
commerçants, industriels,dépassant 39libérales),
professions 000 €. C’est pourquoi,
nous demanderons
- des- régimes dederetraiteen garantie l’inscription
de non salariés (artisans,d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers
commerçants, industriels, professions libérales), excède ce
du régime
montant retraite
au moment deagricole (salariés
l’attribution et exploitants),
de votre allocation.
- du -régime de retraite
des régimes agricole
spéciaux (salariés
de retraite et exploitants),
(fonction publique, agents des collectivités, etc.),
Justificatifs
- des- régimes
à joindre
des régimes étrangers même si la prestation qui agents
spéciaux de retraite (fonction publique, vous est
Vous devez présenter l’original ou fournir une photocopie lisible de :
des collectivités…),
due ne vous est pas versée,
- des- régimes
desdernierétrangers internationales,
organisations même si la prestation qui vous est due ne vous est pas versée,
votre avis d’impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du dernier avis
- des organisations
ainsi
d’impôt internationales,
quedelesvotre
pensions d’invalidité,
concubin ou leles rentes
cas d’accident
échéant, du travail,
de votre les pensions
partenaire de veuves
de PACS de guerre,
en cas etc.
de déclaration de
ainsi que lesséparée.
revenus pensions d’invalidité, les rentes d’accident du travail, les pensions de veuves de guerre, etc.
Pour les demandes encore à l’étude, inscrivez “en cours” dans la colonne “montant”.
Pour les demandes encore àprouvant
2 justificatifs l’étude, inscrivez
que vous “enrésidez
cours” dans la colonne
en France “montant”.
(métropole ou département d’outre-mer) tels que :
7 allocations diverses : l’allocation spéciale vieillesse ou
quittances de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone,d’aide sociale, l’allocation
attestation amiante,
du Maire, etc. le revenu de
solidarité
Sachez queactive
nous (RSA), l’allocation aux adultes handicapés (AAH), etc. de votre résidence en France.
7 allocations diverses :serons amenés
l’allocation à contrôler
spéciale ou d’aiderégulièrement la réalité
sociale, l’allocation amiante, le revenu minimum d’insertion
8 votre
ou le autres titre
revenu dedesolidarité
revenus séjour et/ou
tels que celui de votre
: prestations
active, conjoint(e),
compensatoires
l’allocation aux sisuite
vousàrésidez
adultes handicapés, un etc. en France
divorce, renteset si vous issues
viagères êtes oud’un
votre conjoint
contrat
ded’assurance vie ou d’une vente en viager, revenus de la mise en gérance d’un commerce ou d’un fonds de
nationalité étrangère sauf si vous êtes ressortissant de l’Union européenne*, de l’Islande, du Liechtenstein,
la Norvège ou de la Suisse.
autresartisanal,
revenus avantages
tels en nature (si ces avantages enànature vous sont versésissues
sous la forme d’une indemnité
8 *Liste des pays deque : prestations
l’Union européenne compensatoires suite divorce, rentes viagères d’un contrat d’assurance
compensatrice,
vie Allemagne,
ou d’une Autriche, précisez
vente enBelgique, son montant),
viager, Bulgarie, etc.
revenusChypre,
de la Croatie,
mise enDanemark,
gérance Espagne,
d’un commerce ou d’un France,
Estonie, Finlande, fonds Grèce,
artisanal,
Hongrie,
Ne déclarez
Irlande, Italie, pas les loyers
Lettonie, que
Lituanie, vous percevez
Luxembourg, : ils seront
Malte, estimés
Pays-Bas, forfaitairement
Pologne, à partir
Portugal, de vos
République
avantages en nature (si ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d’une indemnité compensatrice, biens immobiliers.
Tchèque, Roumanie,
Royaume-Uni,
Il en son
est de Slovaquie,
même des Slovénie, Suède.
précisez montant), etc. revenus des biens mobiliers.
et 11
Aides diverses
Ne déclarez pas les loyers
biens immobiliers quesont
: ce vousnotamment
percevez : les
ils seront estimés
maisons, forfaitairement
appartements, à partir de vos
immeubles biens immobiliers.
et terrains (y compris
9 vous pouvez bénéficier sous certaines conditions :
Il en ceux
est demismême des revenus des biens mobiliers.
en location) dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, êtes
• d’une aide pour financer une complémentaire santé. à titre indicatif :
propriétaire(s)
- en métropole ouvos avez l’usufruit des
ressources ou 12
avez fait donation,
derniers mois ne àdoivent
l’exclusion de votre
pas avoir habitation
dépassé principale
un montant moyenetfixé
9 et 11 biens au 1 juillet 2013 à 966,71 € par mois pour une personne seule et 1 450,06 € par mois pour un foyer de
er
immobiliers : ce sont
des bâtiments d’exploitation agricole. notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux
2 personnes,
mis en location)
- Si les biens dontsont
vousindivis,
et/ou votre conjoint(e), concubin(e)
en copropriété, ou partenaire
en nue-propriété ou en PACS,
usufruit,êtes propriétaire(s)
indiquez ou totale
la valeur avez l’usufruit
du bien,
- le montant de l’aide est fixé à : 350 € par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans, 500 € à partir de 60 ans.
ou avez fait
votre donation, à l’exclusion de votre habitation principale et des bâtiments d’exploitation agricole.
Pourpartpluset/ou celle de votre
d’informations conjoint(e), concubin(e)
renseignez-vous auprès deou partenaire
votre Caissedeprimaire
PACS. d’assurance maladie (CPAM)
- Si -les biens
Siou sont
suret/ou
vous indivis,
le sitevotre
www.ameli.fren copropriété, en nue-propriété ou en usufruit,
conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS êtes commerçant(s) indiquez la valeur totale du
ou artisan(s) ou
bien,
• des votre part et/ou celle
liés àde votre
l’AAH conjoint(e),
(complément concubin(e)
de ou
ressourcespartenaire
ou de la PACS.
exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fondsd’un
compléments majoration pour la vie autonome) ou
différentiel
- Si vous et/ou de cette allocation. Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale des personnes
et, le casvotre
échéant,conjoint(e),
la valeur concubin(e)
des murs.ou partenaire PACS êtes commerçant(s) ou artisan(s) ou exploitant(s)
handicapées (MDPH) de votre lieu de résidence. Vous trouverez l’adresse sur le site www.cnsa.fr
agricole(s) en activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas
10 et 11 biens mobiliers : dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS, êtes propriétaire(s) ou
Pour nous
échéant, contacter
la valeur des murs. :
avez l’usufruit ou avez fait donation. Ce sont principalement des placements d’argent, d’actions ou d’avoirs
Vous désirez des informations complémentaires,
tels que les SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ
10 et 11 Vous
biens souhaitez
mobiliers
attribuées :nous
à certains
rencontrer,
dont vous et/ou votre
artisans, conjoint(e),
commerçants concubin(e)agricoles,
et exploitants ou partenaire PACS,non
le capital êtesréinvesti
propriétaire(s) ou avez
de la vente d’un
appelez-nous
l’usufruit ou avez au
fait numéro
donation. unique
Ce sont 39 60
principalement des placements d’argent, d’actions ou d’avoirs tels que
bien, etc.
lesconnectez-vous sur lecomptes
SICAV, bons du trésor, site www.lassuranceretraite.fr
rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ attribuées à
certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d’un bien, etc.
Réf.
Réf.
Réf. S S 5183a
S 5183a
5183 - 10/2013
- -08/2010
10/2013
75951 PARIS cedex 19
IIIIII IVcerfa
Demande
Demande d’allocation
d’allocation supplémentaire
supplémentaire d’invalidité
d’invalidité cerfacerfa
Demande
(articlesd’allocation supplémentaire
L.815-24 et suivants d’invalidité
du code de la sécurité sociale) 51272#02
51272#02
en cours
Nous
Nous fixerons
fixerons le point
le point de départ
de départ de votre
de votre allocation
allocation
à laàmême
la même
datedate
queque votre
votre retraite
retraite si vous
si vous déposez
déposez cette
cette demande
demande en même
en même temps
temps queque votre
votre demande
demande de de
Nous fixerons
retraite
retraite
le point
ou dans
ou dans les 3les
de
3 mois
mois
départ
qui suivent
qui suivent
de votre
le premier
le premier
allocation
paiement
paiement de votre
de votre retraite,
retraite,
à la même date que votre retraite si vous déposez votre demande en même temps que votre demande
au 1au
de retraite
er
1ou
jour
er
jour
dansdules
du mois mois
qui qui suit
suit
3 mois la la
quidatedate de
le réception
de réception
suivent premier de votre
depaiement
votre demande
demande
de d’allocation
d’allocation
votre retraite, dansdans les autres
les autres cas.cas.
au 1Cette
er
Cette
jour dudate
date moisne
quipeut
ne peut suitêtre
être antérieure
la date
antérieure la àdate
la date
de àréception ded’effet
votre
d’effet du dernier
demande
du dernier des avantages
desd’allocation
avantages dansdeles
vieillesse
autres
de vieillesse auxquels
cas.
auxquels vousvous
et, et,
le le
cas cas échéant,
échéant, votrevotre conjoint,
conjoint, concubin
concubin ou ou partenaire
partenaire de de PACS,
PACS, pouvez
pouvez prétendre.
prétendre.
Cette date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et, le cas
échéant,
NousNousvotre
vous conjoint,
vous paierons concubin
paierons votre
votre ou allocation
partenaire
allocation enPACS,
même pouvez
en même prétendre.
temps
temps queque votre
votre retraite.
pension.
retraite.
SonSon montant
montant serasera fonction
fonction de vos
de vos ressources.
ressources.
Nous vous paierons votre allocation en même temps que votre retraite
Vous
êtesêtes
tenutenu de nous signaler
touttout changement de résidence ou toute modification de vos ressources
SonVous
montant sera de nous
fonction designaler changement
vos ressources. de résidence ou toute modification de vos ressources
ou votre
ou de de votre situation
situation familiale.
familiale.
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou, survenu dans vos ressources ou dans votre
Sachez
Sachez queque l’allocation
l’allocation supplémentaire
supplémentaire d’invalidité
d’invalidité ne peut
ne peut vousvous
êtreêtre servie
servie queque jusqu’à
jusqu’à l’âge
l’âge légal
légal
situation familiale.
de départ
de départ en retraite
en retraite (voir(voir
pagepage II - point
II - point « vous
« vous ouvrez
ouvrez droit
droit à l’ASI
à l’ASI »). »).
C’est
C’est
Sachez pourquoi
pourquoi
que nous nous
vousvous invitons
invitons
l’allocation à formuler
à formuler uneune
supplémentaire demande
demande d’allocation
d’allocation
d’invalidité de solidarité
de solidarité
ne peut aux aux personnes
personnes
vous agées
êtreagées 3 mois
3 mois
â servie
avant
avant l’âgel’âge
légallégal de départ
de départ en retraite.
en retraite.
que jusqu’à vos 60 ans
C’est Important
Important
pourquoi : l’allocation
: nous
l’allocation supplémentaire
supplémentaire
vous invitons à formuler d’invalidité
d’invalidité
une est est
demande une une prestation
prestation
d’allocation non contributive,
nonsolidarité
de contributive, c’est-à-dire
c’est-à-dire
aux personnes sanssans
agées rapport
3rapport
mois
avecavec
les
avant votre 60 les cotisations
cotisations
ème versées
versées
anniversaire. par par l’assuré
l’assuré à à
son son régime
régime de de retraite.
retraite. Il Il
s’agits’agit
d’uned’une aide.
aide.
à ceàtitre,
ce titre,
nous nous récupérons
récupérons les sommes
les sommes payées
payées surpartie
sur la la partie
desdes successions
successions dépassant
dépassant 39 000
39 000 €. C’est
€. C’est pourquoi,
pourquoi,
Important
nousnous : l’allocation
demanderons
demanderons supplémentaire
en garantie
en garantie d’invalidité
l’inscription
l’inscription d’une esthypothèque
d’une une prestation
hypothèque non
si la lacontributive,
sivaleur
valeur c’est-à-dire
de vos
de vos biens
biens sans rapport
immobiliers
immobiliers excède
excède ce ce
avec les cotisations
montant
montant versées
au moment
au moment depar l’assuré
de àvotre
l’attribution
de l’attribution son
de régime
votre de retraite. Il s’agit d’une aide.
allocation.
allocation.
A ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
Justificatifs
Justificatifs
nous demanderons à en
à joindrejoindre
garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
Vous
Vous
Vous devez
devez devez
fournirprésenter
présenterune
montant au moment de l’attribution l’original
l’original
photocopie ou
de votre ou fournir
de : uneune
fournir
lisible
allocation. photocopie
photocopie lisible
lisible de :de :
votre
votre dernier
dernier avisavis d’impôt
d’impôt sur sur le revenu
le revenu et,vous
et, si si vous vivez
vivez en concubinage,
en concubinage, uneune photocopie
photocopie du dernier
du dernier avisavis
Justificatifs
d’impôt
d’impôt deà votre
de votre
joindr
concubin
e ou ou
concubin le cas
le cas échéant,
échéant, de votre
de votre partenaire
partenaire de PACS
de PACS en cas
en cas de déclaration
de déclaration de de
Vous devez
revenus
revenus présenter
séparée. l’original ou fournir une photocopie lisible de :
séparée.
Votre
2 dernier avis
justificatifs
2 justificatifs d’impôt
prouvant
prouvant surque
que levous
revenu
vous et, si vous
résidez
résidez vivez
en
en France en(métropole
France concubinage,
oudu
(métropole ou dernier avis d’impôt
département
département sur le revenu
d’outre-mer)
d’outre-mer) tels tels
queque
: :
de votre
quittancesconcubin.
quittances de loyer,
de loyer, factures
factures d’eau,
d’eau, de gaz,
de gaz, d’électricité,
d’électricité, de téléphone,
de téléphone, attestation
attestation du Maire,
du Maire, etc.etc.
Sachez
2Sachez queque
justificatifs nousnous
prouvant serons
serons
que vous amenés
amenés résidez àencontrôler
à contrôler
France régulièrement
régulièrement
(métropole la réalité
ouladépartement
réalité de
de votrevotre résidence
résidence
d’outre mer) telsen en France.
France.
que : quittances
de loyer,
votrevotrefactures
titretitre d’eau,
de séjour
de séjour de gaz,
et/ou
et/ou d’électricité,
celuicelui
de votre de
de votre téléphone, attestation
conjoint(e),
conjoint(e), si vous
si vous du Maire,
résidez
résidez etc.
en France
en France et sietvous
si vous
êtesêtes ou votre
ou votre conjoint
conjoint
Sachez que nous
de nationalité
de nationalité serons
étrangère amenés
étrangère
saufsauf sià vous
si vous contrôler
êtesêtes régulièrement
ressortissant
ressortissant dela l’Union
de l’Unionréalité de votre résidence
européenne*,
européenne*, en France.
de l’Islande,
de l’Islande, du Liechtenstein,
du Liechtenstein, de de
la titre
Votre Norvège
la Norvège de ou la
ouséjour
de deSuisse.
la Suisse.
et/ou celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint de
nationalité
*Liste
*Liste étrangère
des des
payspays de sauf si vous
l’Union
de l’Union êtes ressortissant de l’Union européenne*, de l’Islande, du Liechtenstein, de la
européenne
européenne
Norvège
Allemagne, ou Autriche,
Allemagne,de la Suisse.
Autriche, Belgique,
Belgique, Bulgarie,
Bulgarie, Chypre,
Chypre, Croatie,
Croatie, Danemark,
Danemark, Espagne,
Espagne, Estonie,
Estonie, Finlande,
Finlande, France,
France, Grèce,
Grèce, Hongrie,
Hongrie,
Irlande,
Irlande, Italie,
Italie, Lettonie,
Lettonie, Lituanie,
Lituanie, Luxembourg,
Luxembourg, Malte,
Malte, Pays-Bas,
Pays-Bas, Pologne,
Pologne, Portugal,
Portugal, République
République Tchèque,
Tchèque, Roumanie,
Roumanie,
*Liste des pays de
Royaume-Uni,
Royaume-Uni, l’Union
Slovaquie, européenne
Slovaquie, Slovénie,
Slovénie, Suède.
Suède.
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande,
Aides
Aides
Italie, diverses
diverses
Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni,
vous vous
Slovaquie, pouvez
pouvez
Slovénie, bénéficier
bénéficier
Suède. sous sous certaines
certaines conditions
conditions : :
Pour •nous
d’une
• d’une aideaide
pourpour
contacter
financer uneune
financer complémentaire
complémentaire santé.
santé. à titre
à titre indicatif
indicatif : :
- en- métropole
en métropole vos vos ressources
ressources desdes 12 derniers
12 derniers moismois ne doivent
ne doivent paspas avoiravoir dépassé
dépassé un montant
un montant moyen
moyen fixé fixé
au 1auer
a1verrjuillet
juillet 2 0 12013
i l 2013 à 9966,71
8àà966,71
9 1 €€ par € par
moismois
pourpour
uneune personne
personne seule
seule et 11et 1 450,06
450,06
487 €€ par€ par
moismoispourpour un foyer
un foyer de de
Appelez-nous
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2 personnes, au 39 60 - prix d’un appel local depuis un poste fixe
Pour
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le montant
montant dede del’étranger,
l’aidel’aide
est fixé à : d’une
est fixé à : 350
350 box
€ par
€ par ou
an pour d’un
an pour
uneunemobile,
personne
personne composez
âgée âgée
de 50deà5059àle5909
ans, 571
ans, €10
5 0500
500 €39 60
à partir
ۈ partir deans.
de 60 60 ans.
PourPour
plusplus d’informations
d’informations renseignez-vous
renseignez-vous auprès
auprès de votre
de votre Caisse
Caisse primaire
primaire d’assurance
d’assurance maladie
maladie (CPAM)
(CPAM)
Aides ou diverses
ou sur
sur le sitele site www.ameli.fr
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vous• des
pouvez
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compléments
compléments liés liéssous
à l’AAH
à l’AAH certaines
(complément
(complément conditions
de de ressources
ressources : de
ou ou la
demajoration
la majorationpourpour la vie
la vie autonome)
autonome) ou d’un
ou d’un
différentiel de cette allocation. Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale
différentiel de cette allocation. Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale des personnes des personnes
● d'une aide pour financer une complémentaire santé. A titre indicatif :
handicapées
handicapées (MDPH)
(MDPH) de votre
de votre lieulieu de résidence.
de résidence. VousVous trouverez
trouverez l’adresse
l’adresse sur sur le site
le site www.cnsa.fr
www.cnsa.fr
- en métropole vos ressources ne doivent pas dépasser, en 2010 :
Pour
Pour nous
752,08 €nous
pour contacter
contacter
une personne : 1128,17 € pour un foyer de 2 personnes
: seule,
- pour les contrats prenant effet ou reconduits à la date du 1er janvier 2010, l'aide est fixée à :
Vous
Vous désirez
désirez desdes informations
informations complémentaires,
complémentaires,
350 € par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans. Pour plus d'informations renseignez-vous auprès de
Vous
Vous
votre souhaitez
souhaitez
caisse nous
primaire nous rencontrer,
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d'assurance maladie ou sur le site www.ameli.fr
appelez-nous
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complément deau au numéro
numéro
ressources unique
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ou de la 39 39 60 pour la vie autonome des personnes handicapées. Pour plus
60
majoration
connectez-vous
deconnectez-vous
précisions, sursur leà site
le site
adressez-vous www.lassuranceretraite.fr
lawww.lassuranceretraite.fr
Maison Départementale de Personnes Handicapées (MDPH) de votre lieu
de résidence dont vous trouverez l’adresse sur le site www.handicap.gouv.fr
Réf.Réf. S 5183a
S 5183a - 10/2013
- 10/2013
75951 PARIS
75951
75951 cedex
PARIS
PARIS 19
cedex
cedex 19 19 Réf. S 5183 - 08/2010
IV IV
IVDemande
Demanded’allocation
d’allocationsupplémentaire
supplémentaired’invalidité
d’invalidité cerfa
cerfa
cerfa
Demande
(articles
d’allocation
(article L.815-24
L.815.24 et
et suivants supplémentaire
suivants du
du code
code de
de la d’invalidité
la sécurité
sécurité sociale)
sociale) 13679*02
51272#02
(article L.815.24 et suivants du code de la Sécurité Sociale) en cours
Demande cerfa
Nous fixerons le point ded’allocation
départ de votre supplémentaire
allocation d’invalidité
(article
Important
Important L.815.24
: merci dede
: merci et suivants
remplir ce ce
remplir du code
formulaire
formulairede
enenla sécurité
noir, enen
noir, sociale)
lettres majuscules
lettres et et
majuscules avec lesles
avec accents.
accents.
à la même date que votre retraite si vous déposez cette demande en même temps que votre demande13679*02 de
retraite ou dans les 3 mois qui suivent le premier paiement de votre retraite,
Vous-même au 1er jour du mois qui suit la date de réception de votre demande d’allocation dans les autres cas.
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Cette date ne peut être antérieure à la date d’effet du dernier des avantages de vieillesse auxquels vous et,
Madame le cas échéant,
Monsieur
votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS, pouvez prétendre.
Vous-même
Vous-même
Votre Nous vous
nom de paierons
famille votre
(de naissance) allocation en même temps que votre retraite.
: .........................................................................................................................
MadameSon montant sera fonction de vos ressources.
Monsieur
Votre nom
Madame d’usage (facultatif
Mademoiselle lieu - Exemple : Monsieur
et s'il y a :
nom du conjoint) .................................................................................
Vous êtes tenu de nous signaler tout changement de résidence ou toute modification de vos ressources
Votre nom
ou dede famille
votre :(de
situation naissance) : .........................................................................................................................
familiale.
................................................................................................................................................................
Vos prénoms
Votre nom (de naissance)
(soulignez votre prénom courant) : ................................................................................................................
Votre
Votre
Votre Sachez
nom
date
nom que
d’usage
de naissance
d’épouse l’allocation
(facultatif et s'il ysupplémentaire
(s’il y a lieu) a lieu - Exemple : nomd’invalidité ne peut vous être servie que jusqu’à l’âge légal
du conjoint) : .................................................................................
: :............................................................................................................................................................
Votre nationalité : .............................................................
de départ en retraite (voir page II - point « vous ouvrez droit à l’ASI »).
Vos prénoms un(soulignez votre prénom courant) : ................................................................................................................
é
SiCommune
vous portezde
C’est naissance
autre nom,
pourquoi :vous
nousindiquez-le : ........................................................................................................................................
..........................................
invitons à formuler une demande Département d’allocation: ............................
de solidarité aux Pays personnes :............................
agées 3 mois
Votre avant
(indiquez
date l’âge
de légalpour
l’arrondissement
naissance deParis,
départ
: enMarseille)
Lyon, retraite. Votre nationalité : .............................................................
Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) : ................................................................................................................................
TéléphoneImportant
(pour : l’allocation
nous permettre supplémentaire d’invalidité
de vous contacter en cas de nécessité) est : une prestation non contributive, c’est-à-dire sans rapport
Commune
Votre date de naissance
de naissance : : .......................................... Département : ............................ Pays :............................
avec les cotisations versées par l’assuré à son régime deVotre nationalité
retraite. Il s’agit : ........................................................................
d’une aide.
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
i
Votre adresse
à ce titre,: nous
......................................................................................................................................................
récupérons les sommes payées sur la partie des successions dépassant 39 000 €. C’est pourquoi,
Commune de naissance : ........................................................................ Département : ...................... Pays : ......................................
Téléphonenous (pour
demanderons
nous permettreende garantie
vous l’inscription
en cas de d’une hypothèque
: si la valeur de vos biens immobiliers excède ce
(indiquez l’arrondissement
Code postal : au moment pour Paris, Lyon,contacter
Marseille) nécessité)
montant deCommune
l’attribution :de........................................................................
votre allocation. Pays : ...........................
Votre adresse : ......................................................................................................................................................
e
Téléphone
Votre adresse(pour nous
mail permettre de vous contacter en cas de nécessité) :
: ..............................................................................................................................................
Justificatifs à joindre
Code postal: devez
Vous : présenter Commune : ........................................................................ Pays : ...........................
sociale : l’original ou fournir une photocopie lisible de :
0
Votre
Votreadresse
n° ....................................................................................................................................................................................................
de sécurité
Votre
Code votre: dernier
adresse
Postal mail :avis d’impôt sur: ................................................................................................
le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du dernier avis
..............................................................................................................................................
Commune Pays : ......................................
d’impôt de votre concubin ou le cas échéant, de votre partenaire de PACS en cas de déclaration de
Votre
Votre
Votre desituation
n° de
n°revenussécurité de :famille
sociale
séparée.
Sécurité Sociale :
Célibataire
2 justificatifsMarié(e) Pacsé(e)
prouvant que En concubinage
vous résidez en France (métropole Divorcé(e) Séparé(e)
ou département d’outre-mer) Veuf(ve)
tels que :
Votrequittances
situation de famille
de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, attestation du Maire, etc.
Sachez que nous Depuis le
serons amenés à contrôler régulièrement la réalité Depuis le résidence en France.
de votre
Célibataire Marié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)
é é
Votrevotre
situation de famille
titre de séjour et/ou celui de votre conjoint(e), si vous résidez en France et si vous êtes ou votre conjoint
Votredeconjoint(e)
nationalité Depuis ou partenaire
étrangère de PACS
sauf si vous êtes ou concubin(e)
ressortissant de l’Union européenne*, lede l’Islande, du Liechtenstein, de
Célibataire Marié(e) le Divorcé(e) , Séparé(e) Depuis
, Veuf(ve)
la Norvège ou de la Suisse.
Son nom dedes
famille : ...........................................................................................................................
é é
*Liste pays de
(del’Union
Depuis : européenne
lenaissance) Depuis le :
VotreAllemagne,
conjoint(e) ou
Autriche, partenaire
Belgique, Bulgarie, de PACS
Chypre, ouDanemark,
Croatie, concubin(e)
Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie,
Son nom d’usage
Irlande, Italie,
(facultatif
Vous vivez et
Lettonie, ens'il y a lieu - Exemple
concubinage
Lituanie, : nom du
Luxembourg,
conjoint)
Vous
Malte, avez : ...................................................................................
concluPologne,
Pays-Bas, un PACSPortugal,
République Tchèque, Roumanie,
Son nom de familleSlovaquie,
Royaume-Uni, (de naissance) : ...........................................................................................................................
Slovénie, Suède.
Ses prénoms (soulignez Depuis leleprénom
: courant) : ...................................................................................................................
Depuis le :
Aides diverses
Son nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu - Exemple : nom du conjoint) : ...................................................................................
Sa date de naissance : Sa nationalité : ................................................................
vous pouvez bénéficier sous certaines conditions :
Ses prénoms (soulignez le prénom courant) : ...................................................................................................................
Commune• d’une deaide
naissance : ............................................
pour financer une complémentaire santé. Département : ............................
à titre indicatif : Pays : ..........................
Votre conjoint(e)
- en métropole
Sa date de naissance :
(indiquez l’arrondissement ou
pour vos partenaire
Paris, ressources
Lyon, Marseille) desPACS 12 ou
derniers concubin(e)
mois ne doivent pas avoir dépassé un montant moyen fixé
Sa nationalité : ................................................................
au 1er juillet 2013 à 966,71 € par mois pour une personne seule et 1 450,06 € par mois pour un foyer de
é
Son
Son n° (de
nom
Commune de 2 naissance)
sécurité
de : ............................................................................
sociale
naissance
personnes, :
: ............................................ Son nom d’épouse :........................................................................
Département : ............................ Pays : ..........................
(indiquez
Ses l’arrondissement
prénoms montantlepour
- le(soulignez de Paris,courant)
prénom
l’aide Lyon,
est Marseille)
fixé:à :..................................................................................................................................................
350 € par an pour une personne âgée de 50 à 59 ans, 500 € à partir de 60 ans.
Son Pour plussociale
d’informations renseignez-vous auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)
Sa daten°dede sécurité
naissance : : Sa nationalité : ............................................................................
ou sur le site www.ameli.fr
0
Partie réservée à votre caisse de retraite
Commune • des compléments
de naissance liés à l’AAH (complément de ressources
: ........................................................................ ou de la
Département : majoration
......................pour la: vie
Pays autonome) ou d’un
......................................
(indiquez l’arrondissement
différentiel de pour
cette Paris, Lyon,
allocation. Marseille)
Pour plus de précisions, adressez-vous à la Maison départementale des personnes
1ère intervention le demande délivrée le réception le
handicapées (MDPH) de votre lieu de résidence. Vous trouverez l’adresse sur le site www.cnsa.fr
SonPartie
n° deréservée à votre: caisse de retraite
Sécurité Sociale
Pour nous contacter :
1ère intervention le demande délivrée le réception le
Vous désirez des informations complémentaires,
é é é
Partie
Vousréservée
souhaitez à votre
nouscaisse de retraite
rencontrer,
appelez-nous au numéro unique 39 60
1ère intervention le : demande délivrée le : réception le :
connectez-vous sur le site www.lassuranceretraite.fr
Réf.SS5183a
Réf. 5183a- -10/2013
10/2013
Réf. S 5183 - 08/2010
75951 PARIS cedex 19 IV11
Réf. S 5183a - 10/2013Vous pouvez aussi lire
