Titre du diaporama - Conseil Français de Réanimation Cardio-Pulmonaire - COLMU - Metz 4 décembre 2012
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Conseil Français de Réanimation Cardio-Pulmonaire
9ème forum de l’urgence – Nîmes novembre 2012
Titre du diaporama
Sous-titre
COLMU – Metz 4 décembre 2012
DateUn programme très riche … • L’arrêt cardiaque en 2012 • Le massage cardiaque externe • RCP spécialisée : abord vasculaire • Oxygénothérapie et arrêt cardiaque • Les idées reçues sur la réanimation cardiopulmonaire • Les nouvelles recommandations pour la prise en charge du SCA ST+ • La ventilation en urgence
Un programme très riche … • L’arrêt cardiaque en 2012 • Le massage cardiaque externe • RCP spécialisée : abord vasculaire • Oxygénothérapie et arrêt cardiaque • Les idées reçues sur la réanimation cardiopulmonaire • Les nouvelles recommandations pour la prise en charge du SCA ST+ • La ventilation en urgence
Oxygénothérapie
et Ischémie/Reperfusion
de l’arrêt cardiaque
Bases physiologiques
Dr Nicolas SEGAL
Service des Urgences
Hôpital Lariboisière
Université Paris 7lésions ischémiques et de reperfusions
2 mécanismes lésionnels sont responsables des lésions lors
des phénomènes ischémiques
– 1) Les lésions ischémiques liées à l’absence de perfusion au
cours de la phase de “no flow”
– 2) Les Lésions de reperfusion dues à la réintroduction du
débit sanguin au début de la reperfusion avec une arrivée
trop brutale de l’oxygènelésions ischémiques et de reperfusions
2 mécanismes lésionnels sont responsables des lésions lors
des phénomènes ischémiques
– 1) Les lésions ischémiques liées à l’absence de perfusion
ir e de la R
auCP
m i e il f a fa
utsystémique)
cours de la phase de “no flow”
a r l’isc
ite h é
(pas de débit
R p ou r t r
Dans l’AC
– 2) Les Lésions de reperfusion dues à la réintroduction du
débit sanguin au début de la reperfusion avec une arrivée
trop brutale de l’oxygènelésions ischémiques et de reperfusions
2 mécanismes lésionnels sont responsables des lésions lors
des phénomènes ischémiques
– 1) Les lésions ischémiques liées à l’absence de perfusion
ir e de la R
auCP
m i e il f a fa
utsystémique)
cours de la phase de “no flow”
a r l’isc
ite h é
(pas de débit
R p ou r t r
Dans l’AC
– 2) Les Lésions de reperfusion dues à la réintroduction du
débit sanguin au début de la reperfusionty pe d e
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l’oxygèneu pr e m ière
Le tr iteme e d e lés ion
e co nde t y p
caus e le slésions ischémiques et de reperfusions
2 mécanismes lésionnels sont responsables des lésions lors
des phénomènes ischémiques
– 1) Les lésions ischémiques liées à l’absence de perfusion au
cours de la phase de “no flow” (pas de débit systémique)
=> Le traitement est basé sur la reperfusion
– 2) Les Lésions de reperfusion dues à la réintroduction du
débit sanguin au début de la reperfusion avec une arrivée
trop brutale de l’oxygènelésions ischémiques et de reperfusions
2 mécanismes lésionnels sont responsables des lésions lors
des phénomènes ischémiques
– 1) Les lésions ischémiques liées à l’absence de perfusion au
cours de la phase de “no flow” (pas de débit systémique)
=> Le traitement est basé sur la reperfusion
– 2) Les Lésions de reperfusion dues à la réintroduction du
débit sanguin au début de la reperfusion avec une arrivée
trop brutale de l’oxygène
=> Le traitement est basé sur le conditionnementIntérêts du conditionnement
• Sauver de la mort cellulaire des cellules « de fonction »
(cardiomyocytes, neurones, des cellules vasculaires …)
• Préserver l’organe des lésions de reperfusion
=> génératrices de dysfonctions d’organeLe conditionnement Yellon. N Engl J Med. 2007;357:1121-1135 Ovize et al. Cardiovasc Res. 2010;87:406-423
La cyclosporine
La cyclosporine Piot et al. N Engl J Med. 2008;359:473-481
La cyclosporine Piot et al. N Engl J Med. 2008;359:473-481
Le post-conditionnement durant un ACR
Le post-conditionnement est efficace sur :
•le cœur lors des SCA
Yellon et al. N Engl J Med. 2007;357:1121-1135
•le cerveau lors des ischémies globales ou focales
Zhao H. J Cereb Blood Flow Metab. 2009;29:873-885
•presque tous les organes (foie, rein, intestin et rétine)
Peut-on appliquer la même thérapie après des arrêts
cardiaques prolongés ?La cyclosporine
Le futur = le présent • CYRUS CYclosporine A in non-shockable out-of-hospital cardiac arrest ResUScitation • Étude de Phase 3 • Étude prospective, randomisée, multicentrique, en simple aveugle • Inclusion prévue de 672 patients • Intervention: injection d’un bolus unique de cyclosporine A au début de la RCP
Le post-conditionnement ischémique cardiaque
Le post-conditionnement ischémique cardiaque
CONTROL
Reperfusion
30
Infarct size (%)
60 min 20
Occlusion *
POST-CONDITIONING 10
Reperfusion
0
Control PCD
60 min 30 s 30 s 30 s
occlusion *, pLe post-conditionnement ischémique durant un ACR
• L'AHA/ERC recommande des compressions immédiates et
continues dès que possible, indépendamment du temps d'ischémie
non traitée.
• Des pauses répétitives prolongées durant la RCP ont été associées
à de mauvais résultats dus à de mauvaises perfusions cardiaque et
cérébrale.
• PCI: «contrôler» la reperfusion par de petites pauses, au début de la
RCPPost-conditionnement ischémiques durant la
RCP
Segal et al . Resuscitation. 2012;83:1397-1403Post-conditionnement ischémiques durant la
RCP
Segal et al . Resuscitation. 2012;83:1397-1403Conclusion
3 mécanismes lésionnels sont responsables de la fonction
neurologique après ACR
– 1) Les lésions ischémiques liées à l’absence de perfusion au
cours de la phase de “no flow” (pas de débit systémique) :
– Faire de la RCP aussi vite que possible.
– 2) Les lésions ischémiques liées au déficit d’efficacité de la
RCP “low flow” :
– Diminution par une RCP de bonne qualité
– 3) Lésions de reperfusion due à la réintroduction du débit
sanguin au début de la RCP :
– post-conditionnement ischémique
– cyclosporine AFlorence Dumas Urgences Cochin/Hôtel-Dieu INSERM U970 - Université Paris Descartes
Introduction
• L’ACR est une pathologie fréquente avec un
pronostic très sombre.
• Débat économique et éthique:
– Quand faut il arrêter les soins qui pourraient
s’avérer futiles?
– Quand faut-il poursuivre les soins qui
pourraient s’avérer utiles?Recommandations
Criteria for Not Starting CPR in All OHCA
Basic life support (BLS) training urges all potential rescuers to
immediately begin CPR without seeking consent, because any delay in
care dramatically decreases the chances of survival. While the general
rule is to provide Quand
emergency netreatment
pas débuter la RCP
to a victim ? arrest, there
of cardiac
are a few exceptions-ETAT DE MORTCPR
where withholding EVIDENTE
might be appropriate, as
follows:
-RISQUE POUR LE SECOURISTE
Situations where attempts to perform CPR would place
-ORDRE
the rescuer at risk DEinjury
of serious NONorREANIMATION
mortal peril
Obvious clinical signs of irreversible death (eg, rigor
mortis, dependent lividity, decapitation, transection, or decomposition)
A valid, signed, and dated advance directive indicating
that resuscitation is not desired, or a valid, signed, and dated DNAR
orderRecommandations
• Terminating Resuscitative Efforts in Adult OHCA
• Rescuers who start BLS should continue resuscitation until one of
the following occurs:
– Restoration of effective, spontaneous circulation
– Care is transferred to a team
Quand providing
arrêter la RCP advanced
? life support
– The rescuer is unable to continue because of exhaustion, the
-RACS
presence of dangerous environmental hazards, or because
-RISQUE POUR LE SECOURISTE
continuation of the resuscitative efforts places others in
-REGLE D ARRET DE LA REANIMATION
jeopardy
– Reliable and valid criteria indicating irreversible death are met,
criteria of obvious death are identified, or criteria for
termination of resuscitation are met.
Morrison L J et al. Circulation 2010;122:S665-S675Recommandations
BLS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA.
Morrison L J et al. Circulation 2010;122:S665-S675
Copyright © American Heart AssociationRecommandations
ALS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA.
Morrison L J et al. Circulation 2010;122:S665-S675
Copyright © American Heart AssociationRègles d’arrêt de la réanimation • Ontario, 24 centres, 1240 patients, 2 ans • Evaluation d’une règle d’arrêt de la RCP (règle Verbeek-”BLS rule”): – Absence de RACS avant le transport – Aucun choc délivré – Pas de témoin
Règles d’arrêt de la réanimation Morrisson LJ et al, N Engl J Med 2006;355:478-87.
Règles d’arrêt de la réanimation 8 centres US, 36 mois,5505 patients, évaluation “BLS rule” et “ALS rule”
Règles d’arrêt de la réanimation • Validation de cette règle sur plusieurs communautés américaines et européennes avec des résultats similaires • Excellente VPP • Etudes sur grands effectifs (cumulés plus de 10 000 patients) • Origine des recommandations AHA/ERC 2010
Recommandations • Recommandations européennes moins affirmatives • Prise en considération d’autres aspects: âge, comorbidité, délais de prise en charge • Asystolie sans témoin mais variations sur l’intervalle temps – ALS> 20 minutes (ERC 2010) – 3 cycles avec 3 analyses DSA (AHA 2010)
Rôle pronostique • Méta-analyse utilisant 79 études de cohortes • Influence du témoin sur la survie hospitalière: OR varie de 0.34 (95% CI, 0.07 -1.66) à 4.42 (95% CI, 1.81 -10.80) • Influence de l’asystolie en premier rythme observé sur la survie hospitalière: OR variant de 0.10 (95% CI, 0.03 - 0.31) à 0.15 (95% CI, 0.09- 0.25) • Hétérogénéité expliquée d’une part par les différences de survie et d’autre part par les disparités des systèmes
Pronostic à long terme de ces
populations
⇒ Augmentation de l’incidence des patients non
Deaths
1 year
Person years Survival Deaths
5 years
Person years Survival Deaths
10 years
Person years Survival
Overall 180 877 82 (80-84) 313 3063 64 (61-67) 348 3801 49 (42-56)
choquables sortant vivants de l’hôpital
Non-cardiac
Cardiac
59
121
170
707
72 (65-78)
85 (82-87)
98
215
518
2545
45 (37-53)
69 (65-72)
102
246
613
3188
28 (11-49)
54 (47-61)
Non-shockable 99 245 69 (63-73) 157 737 43 (36-49) 162 877 30 (15-46)
⇒ Survie à long terme substantielle (69% de
Shockable 81 632 88 (86-90) 156 2326 74 (70-77) 186 2924 57 (49-64)
survie à 1 an)Classification Maastricht des donneurs
à cœur arrêtéSynthèse
• Pourquoi arrêter? • Pourquoi poursuivre?
– Permet une – Ethique: il n’y a pas
redistribution plus juste “aucun survivant"
des moyens – Population cible en
– VPP forte proportion croissante
– Validation dans plusieurs – Probable amélioration
communautés du pronostic à venir y
– Cohortes importantes compris à long terme
– Diminue 1/3 transports – Disparités entre les
– Evite les accidents communautés
– Intérêt pour le don
d’organeECLS Successful treatment of refractory cardiac arrest by emergency physicians using pre-hospital ECLS. Lamhaut L, Jouffroy R, Kalpodjian A, Deluze T, Phillipe P, Vivien B, An K, Carli P. Resuscitation. 2012 Aug;83(8):e177-8.
www.registreac.org
Fin de période de test 128 centres participants + d’une centaine de sites qui devraient nous rejoindre
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