BHRe DES RECOMMANDATIONS et DES PRATIQUES - CPias Auvergne Rhône-Alpes

BHRe
    DES RECOMMANDATIONS et DES
            PRATIQUES…
          Faut il faire évoluer nos
     recommandations ou nos pratiques?

                CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

           BHRe – Les RECOS
• Il y a des recommandations règlementaires sur
  lesquelles les équipes peuvent s’appuyer pour
  « exiger » la mise en place de moyens
  techniques et/ou humains et des
  recommandations de pratiques qui sont là
  pour accompagner les équipes
  opérationnelles d’hygiène dans la mise en
  place des mesures au sein de leurs
  établissements
                CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe – Les RECOS
•   CIRCULAIRE N°DGS/DUS/CORRUSS/2012/188 du 9 mai 2012 relative à l’organisation des
    rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles
    nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes (BMR).
Date d'application : immédiate NOR : ETSP1222993C
Classement thématique : Santé publique

•   Les situations concernées par ce dispositif sont classées selon deux catégories

•   - Catégorie 1 : maladies transmissibles susceptibles de générer une menace pour la santé publique issues
    de la définition de l’avis du HCSP du 29 octobre 2010 pour la mise en œuvre du RSI : poliomyélite due à un
    poliovirus de type sauvage, grippe humaine causée par un nouveau sous-type, syndrome respiratoire aigu
    sévère (SRAS), choléra, peste pulmonaire, fièvres hémorragiques virales (Ebola, Lassa, Marburg),
    tuberculoses XDR (ultra résistantes), ainsi que toute maladie infectieuse émergente ou d’origine inconnue
    identifiée par les autorités sanitaires,
•   - Catégorie 2 : présence avérée ou suspectée de bactéries multi-résistantes (BMR) émergentes chez un
    patient hospitalisé ou ayant été hospitalisé hors du territoire français, conformément aux dispositions en
    vigueur pour ce type de situations.
•   Cette circulaire définit, d’une part, la procédure de transmission des recommandations aux donneurs
    d’ordre en charge de l’exécution de ces prestations (sociétés d’assistance et services de l’Etat) et, d’autre
    part, l’organisation opérationnelle de tels rapatriements en lien avec les autorités sanitaires françaises,
    dans le respect de la réglementation des contrôles aux frontières.

                                       CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                                       CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

Appel au cadre ou
médecin du service le
plus proche du lieu de
vie du patient

         EOH

                                      CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                            BHRe – Les RECOS
      • Mais… catégorie 1 / catégorie 2 est ce bien la même problématique
        ? Donc la même législation?
      • La circulaire ne fait pas état des équipes opérationnelles d’hygiène
        des établissements de santé / à la société qui organise le
        rapatriement, ni des possibilités d’ un accueil adapté pour la prise
        en charge de ces patients dans les établissements « receveurs » …
      • Les sociétés de rapatriement ont elles intégré cette dimension ?
      (chambre seule, rappel au médecin receveur sur les mesures minimales à prendre pour
      accueillir le rapatrié, recherche de facteurs de risques de BMR/BHRe, quelles mesures sont
      elles prises dans les avions …)

      • est ce bien fonctionnel ?
      • que donne les évaluations ??

                                      CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

• A bourg sur 3 ans, 11 rapatriements sanitaires
• 7 n’ont pas suivi la procédure « légale »
• 2 étaient porteurs d’ EPC avec des situations
  médicales complexes (bactériémie)nécessitant
  des soins techniques et de nursing permanent.
• 2 étaient porteurs « sains » et évolueront bien
• 3 patients n’avaient pas de BHRe.

                               CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                   BHRe en PRATIQUE
 ARS-DT01-VEILLE-GESTION-ALERTES-SANITAIRES@ars.sante.fr
À: sberthet@ch-bourg01.fr
Envoyé: Mercredi 14 Mars 2018 09:30:44
Objet: RE: Procédure non conforme rapatriement CH de Bourg en Bresse

J'ai eu le directeur médical Dr Campos de la société Mutu Aide Groupama.
Voici ses réponses :
La circulaire de mai 2012 relative à l'organisation des rapatriements est sur le
bureau des médecins gestionnaires de ces rapatriements, certains la connaissent
d'autre pas !
Il n'y a pas de n° de Fax unique et national pour joindre les ARS, il faut chercher sur
internet !
Un travail est en cours avec leur service informatique pour le renvoi automatisé
des rapatriements aux ARS
Il est certain que ses réponses ne sont pas satisfaisantes.

                               CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe – Les RECOS

              CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

          BHRe – Les RECOS

Recommandations pour la prévention de la
transmission croisée des « Bactéries
Hautement Résistantes aux antibiotiques
émergentes » (BHRe)

            Rapport Juillet 2013
              CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe – Les RECOS

   CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe – Les RECOS

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BHRe – Les RECOS

   CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe en PRATIQUE
 • Mr P. 82 ans visite tous les jours son épouse hospitalisée en USLD à
   l’ Hôtel Dieu de Bourg en Bresse
 • Le dimanche 21/09/2014 après midi il fait un arrêt cardiaque dans
   le couloir, il est massé par l’ IDE puis transporté en salle de
   déchoquage aux urgences puis en réanimation au CH de Bourg en
   Bresse en SAMU.
 • Dépistage à l’admission en réanimation va revenir positif à ERG le
   24/09, soit 24h après son retour en réanimation le patient ayant été
   transféré 24h à l’ USIC de l’hôpital de la Croix Rousse pour acte de
   rythmologie interventionnelle.
 • 1er cas de BHRe à BOURG! Cellule de crise le jour même…Direction
   très coopérante et devant la nécessité de maintenir le patient 48h
   au moins sous télémétrie il est décidé :
 • Personnel dédié pour le patient, fermeture de deux lits de réa pour
   qu’il n’y ait plus de nouveau patient contact.
 • Dépistage de tous les contact depuis le 21/09 et idée est venue
   d’aller dépister madame !!!
                                          CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                             ERG septembre 2014
                                    Mise en place du COHORTING en
                                        réanimation pour 1 cas
                                           et 13 « contacts »

 zone 1 = 1 Patient + ERG                                                               zone 3 = 6 lits dédiés aux
 personnel dédié IDE + AS                   zone 2 = 2 patients contacts                admissions en Réanimation
 24/24 tant que le patient                 en service de réanimation
 reste hospitalisé                         avec nécessité de soins aigus

                              Tous les patients « contact » du cas         6 patients de réanimation
                               transférés dans les autres services         mutés aux soins intensifs
                                 depuis les urgences mis en PCC            Zone des « contact »
                                 Renforcée dans les services (5)

-Prélèvement de tous les patients « contact » par écouvillonnage rectal le lendemain matin
    simultanément , laboratoire OK pourra traiter les demandes

- Décision de ne pas prendre de mesure de dépistage pour tous les patients contact des
    urgences qui sont rentrés à domicile entre temps ou qui n’ont pas été hospitalisés, le
    patient n’ayant pas été admis pour diarrhée, et n’ayant pas eu de soins de la sphère anale
    ou émis de selles durant son passage au déchoquage.

                                          CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe en PRATIQUE

                               CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                    BHRe en PRATIQUE
•   Dépistage de Madame P le 25/09/14 = Dépistage positif à ERG
•   hospitalisée depuis le 17/11/2008 en USLD pour maladie de parkinson évoluant
    depuis 20 ans avec dépendance totale pour les actes de la vie quotidienne.
    Patiente présentant de multiples processus infectieux urinaires tout au long de son
    parcours.

•   L’ USLD partage son personnel de nuit d’où 27 patients contact le jour, mais la nuit
    51 ! Nouvelle cellule de crise, renforcement en personnel le temps de recevoir les
    résultats de tous les patients contact qui seront tous négatifs
•   mais pas de personnel dédié bien entendu car combien de temps le maintenir ???
•   Pas de dépistage des patients hors service « mutualisés » par le personnel de
    nuit…
•   Mesure d’accompagnement des équipes +++ par les IDE hygiénistes. Mise en
    place de dépistage systématiques pour les patients amenés à être transférés sur
    le MCO ou autre établissement.
•   Aucun des patients de l’ USLD ne présentera de pathologie à ERG jusqu’au décès
    de la patiente en février 2016.

                               CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe en PRATIQUE

                  CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

           BHRe en PRATIQUE
• Les personnels dédiés en réanimation ont
  entrainé un surcoût de:
 - 192 h d’ IDE et de 216 h d’ AS
• Pour l’ USLD de l’ Hôtel Dieu afin de limiter les
  contacts liés à la mutualisation du personnel
  de nuit celui-ci a été renforcé le temps des 3
  dépistages des contacts de l’unité de soins soit
  - 100 h d’ IDE de nuit supplémentaire

                  CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe en PRATIQUE
• Jeune patient atteint d’un trouble psychiatrique qui va chuter du
  4ieme étage début août 2017 à Bratislava.
• Multiples interventions digestives , colectomie droite avec
  iléostomie, long séjour en réanimation avec plusieurs PVM et
  infection urinaire sur matériel …
• Dépisté porteur d’une KPC OXA 48 début septembre sur un tableau
  pulmonaire mais aussi Pseudomonas aeruginosa S uniquement à la
  Colymicine et à la Tigecycline …
• Il sera rapatrié en voiture par les parents début octobre 2018 en vu
  d’une prise en charge chirurgicale pour rétablissement de la
  continuité digestive qu’ils souhaitent voir réaliser en France .
• 1ère consultation avec moi le 05/10/2017 car ils ont été informés
  des risques infectieux … 3 prélèvements par coproculture sur l’
  iléostomie seront réalisés à 7jours d’intervalle chacun et vont
  revenir NEGATIF en date du 25/10/2017.

                        CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                BHRe en PRATIQUE
• Le 11/12/2017 alors que j’avais donné le feu vert pour une chirurgie
  de rétablissement de continuité sans mesure particulière pour le
  bloc opératoire… le patient passe un dimanche soir aux urgences de
  la clinique chirurgicale de Bourg pour un tableau sub-occlusif, il y
  reste 2 jours et ressort à domicile.
• Les prélèvements vont revenir positif à KPC oxa 48 avec un patient
  qui aura présenté une débâcle féccale pendant son séjour aux
  urgences, mais retour à domicile donc pas de dépistage des
  contacts !!! …et retour à la case départ pour le patient !
• Mi – janvier il sera finalement opéré à HEH, avec deux
  prélèvements successifs négatifs et mise en isolement contact de
  principe en pré et post opératoire et tout va bien à ce jour.

                        CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe EN PRATIQUE - Cas EPC

        CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

        CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

BHRe en PRATIQUE
• Devons nous prendre en charge le patient
  porteur et le patient infecté de la même façon
  ???
• Que doit on renforcer en dehors de l’hygiène des
  mains … les agents hôteliers, les AS ou les IDE ???
• Doit on considérer les patients aptes à rentrer à
  domicile moins dangereux ?
• Si oui que fait on pour les HAD ?
• Et les touristes quand ils arrivent aux urgences
  pour diarrhée ???

                  CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                  CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

             BHRe en PRATIQUE
• Quid des recommandations sur l’élimination
  spécifiques des excrétas de ces patients qui
  aboutissent parfois/souvent dans l’environnement ??
• A Bourg , 2 cas de patients rapatriés sanitaires pour des
  pathologies aigues (cardiaque/pulmonaire) avec sepsis
  graves à EPC (bactériémie) qui décèderont tous les
  deux peu de temps après leur prise en charge.
• Le drame c’est bien l’impasse thérapeutique aux
  antibiotiques ! Et c’est à ce titre qu’ il faut limiter la
  diffusion de ces bactéries dans notre environnement …

                     CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

Dr Anthony Costello, Directeur à l’OMS du Département Santé de la mère, du nouveau-né, de
                                   l’enfant et de l’adolescent
              Dr Stefan S. Peterson, Chef de la Section de la santé à l’UNICEF
                                          31 août 2016

• Résoudre les problèmes de l’accès aux antibiotiques et de
  l’excès…
• Pour sauver la vie des mères et des nourrissons, il nous faudra
  résoudre le problème de l’accès comme celui de l’excès. Pour
  le dire plus simplement, ceux qui ont besoin d’antibiotiques
  indispensables doivent les obtenir et ceux qui n’en ont pas
  besoin ne doivent pas en avoir.

                               CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

Dr Anthony Costello, Directeur à l’OMS du Département Santé de la mère, du nouveau-né, de
                                   l’enfant et de l’adolescent
              Dr Stefan S. Peterson, Chef de la Section de la santé à l’UNICEF
                                          31 août 2016

• Les dirigeants mondiaux se pencheront sur le problème de la
  résistance aux antibiotiques lors du sommet du G20 le mois
  prochain en Chine, puis lors d’une réunion de haut niveau à
  l’Assemblée générale des Nations Unies. C’est bien ainsi qu’il
  faut procéder, puisqu’aucune frontière ou aucun mur ne
  protège des bactéries résistantes. Il faut un véritable
  engagement de tous les gouvernements pour s’attaquer à un
  problème qui menace la vie et la santé des mères et des
  nouveau-nés dans le monde entier.

                               CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

Cessation des précauti ons contact pour les organismes multirésistants : revue systématique de la
   littérature et méta-analyse

   Marra Alexandre R, Edmond Michael B, Schweizer Marin L, Ryan Grace W, Diekema Daniel J.          Discontinuing
   contact precautions for multidrug -resistant organi sms: A systematic literature review and meta    -analysis.
   American journal of infection control 2018/03; 46(3): 333-340.

   Mots-clés : PRECAUTION CONTACT, MULTIRESISTANCE, EFFICACITE, PREVENTION,
   STAPHYLOCOCCUS AUREUS, METICILLINO -RESISTANCE, ENTEROCOCCUS RESISTANT A LA
   VANCOMYCINE, REVUE DE LA LITTERATURE, META -ANALYSE

   Background: Several single -center studies have suggested that eliminating contact precautions (CPs) for
   methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin -resistant enterococci ( VRE) control in
   nonoutbreak settings has no impact on infection rates. We performed a systematic literature review and meta -
   analysis on the impact of discontinuing contact precaut ions in the acute care setting.
   Methods: We searched PubMed, CINAHL, Cochrane                     Database of Systematic Reviews, Database of
   Abstracts of Reviews of Effects, and Embase through December 2016 for studies evaluating discontinuation
   of contact precautions for multidrug -resistant organisms. We used random -effect models to obtain pooled ri sk
   ratio estimates. Heterogeneity was evaluated with I2 estimation and the Cochran Q statistic. Pooled risk ratios
   for MRSA and VRE were assessed separately.
   Results: Fourteen studies met inclusion criteria and were included in the final review. Six studie s discontinued
   CPs for both MRSA and VRE, 3 for MRSA only, 2 for VRE only, 2 for extended                   -spectrum β-lactamase-
   producing Escherichia coli, and 1 for Clostridium difficile infection. When study results were pooled, there was
   a trend toward reduction of MRSA infection after discontinuing CPs (pooled risk ratio, 0.84; 95% confidence
   interval, 0.70 -1.02; P= .07) and a statistically significant reduction in VRE infection (pooled risk ratio, 0.82;
   95% confidence interval, 0.72-0.94; P=. 005).
   Conclusions: Discontinuation of CPs for MRSA and VRE has not been associated                  with increased infection
   rates.

                                         CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                        BHRe – conclusions
• Les recos existent , elles ont été écrites avec des
  données antérieures, l ’épidémiologie des BHRe
  et en particulier des EPC a évolué avec de plus en
  plus de cas sans lien avec l’étranger…
• Les voyages sont transmetteurs …
• Les recos ne différencient pas portage
  asymptomatique et sepsis . Ce n’est
  probablement pas le même enjeu de santé
  publique et de risque pour les autres patients
  hospitalisés dans la même unité
                                         CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

Conclusions
• Il faut probablement questionner les
  établissements sur leurs capacités à répondre
  aux procédures actuellement proposées.
  Enquête en ligne du CPIAS ???
• Poursuivre nos surveillances et nos
  évaluations par un suivi des patients identifiés
  comme étant à risque et ne pas considérer le
  domicile comme sans risque !

                 CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

                Conclusions
• On doit pouvoir mieux catégoriser le risque de
  transmissibilité des BHRe , selon la pathologie
  du patient, le service qui le prend en charge
  (réa/médecine post-urgence/usld…), et la
  pathogénicité de la bactérie (ERG/EPC) afin
  d’affiner nos recommandations et d’aider au
  mieux tous les établissements sanitaires et
  médico-sociaux.
• Il faut probablement revoir nos recos .

                 CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU

PROCHAINE DESTINATION LES BHRe AFRICAINES
      MERCI POUR VOTRE ATTENTION
           CPIAS-ARA 22 mars 2018 / Dr N.CANU