CATHERINE VAN KEMSEKE, MD, PHD - CHU DE LIÈGE, UNIVERSITÉ DE LIÈGE DES, MÉDECINE INTERNE, ERASME, OCTOBRE 2015
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Catherine Van Kemseke, MD, PhD CHU de Liège, Université de Liège DES, Médecine Interne, Erasme, Octobre 2015
Fertilité Risque de transmission génétique des MICI Influence de la MICI sur le déroulement de la Grossesse Influence de la Grossesse sur l’activité de la MICI MICI et mode de délivrance Médicaments et Grossesse Médicaments et Allaitement
Fertilité des MICI = Population normale; importance de la rémission en cas de maladie de Crohn. ECCO Statement 2A: There is no evidence that ulcerative colitis or inactive Crohn’s disease affect fertility. However, active Crohn’s disease may reduce fertility and hence it is advisable to strive for remission. Patientes ayant subi une colectomie avec anastomose iléo- anale (IPAA) => risque infertilité x3. Intérêt de l’approche laparoscopique ECCO Statement 2D: Pelvic and, to a lesser extent, abdominal surgery for IBD incresases the risk of subfertility in females. A laparoscopic approach to ileal pouch anal anastomosis may lower infertility rates compared with an open surgical approach. Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18. Waljee A et al. Threefold increased risk of infertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch anal anastomosis in ulcerative colitis.Gut 2006;55:1575-1580
Effet de la chirurgie sur fertilité chez l’homme n’a pas été étudiée même si aucun changement voire une amélioration de la fonction sexuelle survient après chirurgie. ECCO Statement 2C: Pelvic surgery may lead to impotence or ejaculatory problem in men. Pas d’effet des traitements sur la fertilité chez la femme; chez l’homme, oligospermie réversible sous sulphasalazine. ECCO Statement 2B: There is no evidence that medication affects fertility in females. In males, sulphasalazine causes reversible oligospermia.
Fertilité des MICI = Population normale Pourtant taux de naissance plus bas et famille de taille plus petite dans population MICI par rapport à population générale (aussi bien pour femme que homme): Impact MICI sur planning familial Pourquoi cette « hypofertilité volontaire »? - crainte de transmission génétique; - crainte des malformations congénitales; - crainte de la tératogénécité des médicaments. => Importance de l’éducation des patients. ECCO Statement 2A: High levels of voluntary childlessness in women with IBD indicate the need for better education.
Etudes de cohorte et registres montrent: histoire familiale = facteur de risque important de développement d’une MICI. Si un parent atteint, risque 2-13 x > population générale. Risque chez les descendants au premier degré d’un parent atteint: 2-3% pour MC et 0,5-1% pour RCH (population juive: 7,8% MC et 4,5% RCH). En cas de maladie de Crohn, la transmission mère/enfant est plus fréquente que père/enfant et le risque plus élevé pour une fille qu’un garçon. Si deux parents atteints, risque de survenue d’une MICI = 30 %.
Importance de la rémission pendant la conception ECCO Statement 3A: If conception occurs at a time of quiescent disease, the risk of relapse is the same as in non pregnant women. Conception occuring at a time of active disease increases the risk of persistent activity during pregnancy. La grossesse semble avoir un effet positif sur l’évolution globale des MICI: moins de chirurgie et intervalles entre chirurgies plus longs après grossesse que chez les nullipares. ECCO Statement 3A: Pregnancy may influence the course of IBD
Risque de rechute en post-partum = 1/3 (identique aux périodes hors grossesse). Vrai pour CD mais risque pourrait être majoré pour RCUH. ECCO Statement 3D: There is no increased risk of a flare in the postpartum period for women with CD remaining on their maintenance therapy. In women with UC the risk of a postpartum flare may be increased.
Risque plus élevé de césarienne, de faible poids de naissance et de prématurité, principalement en cas d’activité de la maladie. ECCO Statement 4B: Cesarean delivery is more frequent in women with IBD; and there is an increased risk of low birthweight and preterm birth. Disease activity at conception or during pregnancy is associated with preterm birth and low birthweight. Pas de risque particulier si délivrance à terme et pas de risque d’anomalies congénitiales. ECCO Statement 4C: Adverse fetal outcomes such as low APGAR scores, seizures or admission to an intensive care unit and death, are not increased in babies born at term. The risk of congenital abnormalities in offspring from women with IBD does not seem to be increased.
Etude prospective cas-contrôle dans 12 pays européens, 68 centres, de Janv 2003 à Déc 2006 332 femmes enceintes (145 MC, 187 RCH), majorité en rémission clinique à la conception(86,7% MC, 79% RCH) Pas de différence statistiquement significative dans la fréquence des avortements, prématurité, césariennes, malformations congénitales, petit poids de naissance. MC: âge plus élevé associé à risque de malformations congénitales et de prématurité; tabagisme associé à risque de prématurité RCH: âge plus élevé et maladie active associé à faible poids de naissance; âge plus élevé et combothérapie = facteurs de risque de délivrance préterme.
Délivrance: décision multidisciplinaire, priorité aux considérations obstétriques. ECCO Statement 3B: The mode of delivery is subject to a multidisciplinary approach and should primarily be governed by obstetric indications. Césarienne si atteinte périanale ou rectale active. ECCO Statement 3C: Cesarean section is indicated in active perianal disease or active rectal involvement Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18.
Anastomose iléoanale ou iléorectale = indication relative de césarienne. ECCO Statement 3C: An iléoanal pouch or an ileorectal anastomosis in women with IBD is a relative indication for a cesarean section but the decision should be made on an individual basis. Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18.
Importance de la rémission clinique pré- conception pour diminuer le risque de poussée pendant la grossesse ECCO Statement 5A: Appropriate treatment of IBD should be maintained in those patients who wish to conceive, in order to reduce the risk of flares during pregnancy Traitement approprié et sans délai de la poussée en cours de grossesse Acute flares during pregnancy carry a high risk of adverse maternal and fetal outcome, and are best treated appropriately and without delay to prevent these complications. Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18.
Drug class FDA ECCO rating Clinical recommendations category Aminosalicylates B Low risk No increased risk Combine sulfasalazine with folate supplements C Dibutyl phthalate-coated mesalamine formulations; increased risk of malformations in male urogenitact tract associated with DBP Metronidazole B Avoid first No birth defects trimester 1 population-based case-control study found that infants of women exposed to MTZ in the 2nd to 3rd months of pregnancy had higher rates of cleft lip with or without cleft palate Quinolones C Avoid first Musculoskeletal abnormalities in animal studies, human data do not show trimester increased abortion or congenital malformations rates. Should be avoided in the first trimester due to potential increased risk of arthropathy Anti-TNF B Low risk No transfer to the embryo/fetus in first trimester. Consider stopping around week 24 in patients with sustained remission. Natalizumab C Safety during pregnancy and lactation still unknown. Limited data available. Corticosteroids C Low risk Use during the first trimester associated with increased risk of oral cleft in the newborn Increased risk of adrenal insufficiency Cyclosporine C Probably safe Does not appear to be a major teratogen Azathioprine, 6- D Low risk Can be continued to maintain remission during pregnancy Mercaptopurine Methotrexate X Contraindicated Contraindicated in pregnancy. Discontinue 3-6 months before conception Thalidomide et X Contraindicated Contra-indicated in pregnancy lenalidomide Vermeire S et al. Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Journal of Crohn’s and Colitis (2012) 6, 811-823
Le Methotrexate est tératogène et ne doit pas être utilisé chez la femme envisageant une grossesse. FDA grade X; évaluation ECCO: contre-indiqué. Pour ECCO: arrêt 3-6 mois avant conception chez femme ou homme. ECCO: Methotrexate should be stopped in both females and males, at least 3-6 months before trying to conceive. www.lecrat.org: arrêt 3 mois avant conception (un cycle de spermatogénèse) chez l’homme, 24 h d’arrêt chez la femme (demi-vie plasmatique 3-4h), utilisation de préservatif (faible passage dans le sperme).
La Thalidomide, utilisée parfois en cas de maladie de Crohn réfractaire, est absolument contre-indiquée en cas de grossesse vu ses effets tératogènes bien documentés (anomalies congénitales +++). FDA grade X; évaluation ECCO: contre-indiqué. Deux méthodes contraceptives complémentaires sont recommandées chez les patientes sous ce traitement. Pas de donnée sur période de wash-out
Le Métronidazole est considéré à risque faible pendant la grossesse. FDA grade B; évaluation ECCO: faible risque, à éviter au premier trimestre. Une étude de population cas-contrôle a observé une augmentation de l’incidence de fente labiale et/ou palatine chez les enfants de mères exposées au cours des deux derniers trimestres de la grossesse (Czeizel AE et al. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 322- 7); non confirmé sur étude de cohorte plus récente sur 922 patientes (Liseman DA et al. Fundam Appl Toxicol 1995;28:59-64). Utilisation avec précaution et seulement si pas d’autre alternative ; le mieux limité au traitement à court terme des pouchites ou des atteintes périanales.
Des anomalies musculo-squelettiques ont été observées chez l’animal mais les études chez l’homme n’ont pas montré de risque d’avortement spontané ou de malformations congénitales. En dépit de ce risque faible, les Quinolones devraient être évitées pendant le premier trimestre de la grossesse en raison d’un risque d’arthropathie lié à leur haute affinité pour le cartilage et l’os. (van der Woude CJ et al. European evidence- based consensus on reproduction in IBD. J Crohn’s Colitis 2010; 5: 493- 510). FDA grade C; évaluation ECCO: probablement sûr, à éviter au premier trimestre.
L’association Amoxicilline/acide clavulanique semble sûre. Les tétracyclines et les sulfamidés doivent être évités durant la grossesse (risque de retard de développement squelettique et de coloration des dents pour le premier; interférence avec métabolisme de l’acide folique avec tératogénicité chez l’animal pour les autres).
Généralement considérés comme sûrs durant la grossesse jusqu’à des doses de 3 gr/j. (Van Assche G et al. J Crohn’s Colitis 2010; 4:63-101, Rahimi R et al. Reprod Toxicol 2008; 25: 271-5). FDA grade B; évaluation ECCO: faible risque. Le traitement par Sulfasalazine doit être accompagné de supplémentation en acide folique (2 mg/j) car ce traitement inhibe la dihydrofolate reductase. Certaines formulations de Mesalamine (ex: Asacol) contiennent du dibutyl phthalate (DBP) dans leur galénique et ce DBP peut causer des malformations congénitales du tractus génital mâle => à éviter (FDA grade C).
Corticostéroïdes traversent la barrière placentaire mais sont rapidement inactivés par le 11Beta- hydroxystéroïde déshydrogénase placentaire, surtout la prednisolone et la methylprednisolone. Sûrs tout au long de la grossesse jusqu’à 15 mg/j; au-delà risque d’infection et de prématurité. FDA grade C; évaluation ECCO: faible risque. Méta-analyse: corticoïdes pendant 1er trimestre: légère augmentation des fentes orales (OR 3.35), pas d’autre risque majoré de malformations congénitales. (Park-Wyllie Let al. Teratology 2000; 62: 385-92); non confirmé par d’autres études.
Quelques cas rapportés d’insuffisance surrénalienne néonatale en cas d’utilisation de corticoïdes en fin de grossesse Risque de complications maternelles (HTA, diabète, pré-éclampsie) pourrait également être majorés Toujours considérer les risques et les bénéfices lors de la prescription de corticoïdes chez la mère
Pas de donnée de sécurité pour l’utilisation du Budesonide oral dans la grossesse (FDA catégorie B pour les formes inhalées ou intra- nasales; évaluation ECCO: probablement sûr). Pas d’effet secondaire constaté dans une série limitée de 8 patientes traitées par Budesonide oral pendant la grossesse. (Beaulieu DB et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:25–8) Doses toxiques tératogènes
La Cyclosporine traverse le placenta mais n’a pas d’effet tératogène connu. FDA grade C car absence d’études contrôlées chez l’homme mais expérience extensive positive chez transplantés. Evaluation ECCO: probablement sûr. Méta-analyse de 15 études: pas de malformation majeure, tendance non significative aux petits poids de naissance et à la réduction de la durée de gestation. (Gisbert JP. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 881-895) Sûre et efficace en cas de colite réfractaire dans la prévention de la colite fulminante chez femme enceinte. (Bar Oz B et al. Transplantation 2001; 71: 1051-5.Reedy D et al Am J Gastroenterol 2008; 103: 1203-9. Branche J. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1044–8)
FDA catégorie D Azathioprine s’est montrée tératogène chez les rats et les souris à des doses orales équivalentes aux doses humaines . Anomalies congénitales incluant des malformations du squelette et des anomalies viscérales. Evaluation ECCO: faible risque Multiples séries de cas chez les transplantés (Polifka JE et al.Teratology 2002; 65: 240-61) ou les patients MICI (Alstead EM et al. Gastroenterology 1990; 99: 443-6; Francella A et al. Gastroenterology 2003: 124: 9-17; Khan et al. Digestion 2000 ; 62: 249-54) n’ont pas montré d’augmentation des anomalies congénitales. Pas d’évidence de patterns récurrents d’anomalies congénitales .
Pregnancy outcome in patients with Inflammatory Bowel Disease treated with Thiopurines : cohort from the CESAME study J Coelho, L Beaugerie, JF Colombel, X Hébuterne, E Lerebours, M Lemann, P Baumer, J Cosnes, A Bourreille, JP Gendre, P Seksik, A Blain, EH Metman, A Nisard, G Cadiot, M Veyrac, B Coffin, F Carrat, P Marteau – For the CESAME group study (France) *CESAME (Cancers Et Sur-risque Associés aux Maladies inflammatoires intestinales En France) : french cohort of >20.000 patients with IBD, included from 2004 to 2007 Objective : to determine if immunosuppressive treatment for IBD is associated with a increased risk of cancer Coordination : L. Beaugerie (MD,PhD), Saint Antoine’s Hospital - Paris (France) Coelho J et al. Gut 2011; 60: 198-203 Classification des grossesses en 3 groupes Groupe A : femmes exposées aux thiopurines (thiopurines seulement ou associées à un autre traitement – aminosalicylés (5ASA), corticostéroïdes ou anti-TNFa) Groupe B : femmes recevant un autre traitement qu’une thiopurine Groupe C : femmes ne recevant aucun traitement Comparaison entre les groupes (test exact de Fisher)
p* Groupe A Groupe B Groupe C (n = 86) (n = 84) (n = 45) Evolution Naissances vivantes (n) 55 (64%) 56 (66.6%) 27 (60%) ns Prématurité (n,%) 12 (21.8%) 9 (16.0%) 4 (14.8%) ns Poids de naissance (g) 3114 (+/- 654) 3088 (+/- 645) 3289 (+/- 465) ns Bas poids de naissance
Dans ces conditions, 9/10 experts continuent l’azathioprine tout au long de la grossesse. (Peyrin-Biroulet L et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 707-13) Les thiopurines subissent un processus métabolique complexe et le placenta forme une barrière partielle à leurs métabolites puisque les 6TGN (métabolites actifs) sont détectables dans le sang fœtal (environ 50% des taux maternels) mais pas les 6-MMP => pour éviter des taux trop élévés, un dosage des 6TGN au moins une fois pendant la grossesse est recommandé pour éviter une myélosuppression chez la mère et le fœtus (6TGN devrait être < 450). (de Boer et al. Scand J Gastroenterol 2005;40:1374–7) ECCO Statement 4D: Fetal exposure to thiopurines is not associated with an increased risk of infections in the first year.
Catégorie FDA B; évaluation ECCO: faible risque Traitement par des anticorps anti-TNF (IFX et ADA= IgG) peut être considéré sûr durant la période de préconception et la première partie de la grossesse car les anticorps de type IgG ne traverse pas la barrière placentaire pendant le premier trimestre de la grossesse et que le transport transplacentaire des IgG survient principalement pendant la partie tardive du second trimestre et le troisième trimestre (transport actif). Les autres types d’Ig ne traversent pas la barrière placentaire
Taux sérique d’IFX chez les nouveaux-nés souvent Mahadevan U et al. Gastroenterology 2007;132: A144 supérieurs aux taux observés chez la mère et persistent jusqu’à 6 mois après la naissance!
Transfert placentaire d’anti-TNF (Madahevan U et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013) : - 31 grossesses (11 IFX, 10 ADA, 10 CZP): taux d’IFX, d’ADA et de CZP chez femme enceinte, sang de cordon et nouveau-né; Traitement Taux moyen dans sang de Durée moyenne entre cordon par rapport au taux dernière perfusion/injection sérique maternel et délivrance IFX 160% 35 jours ADA 179% 38,5 jours CZP 3,9% 19 jours - détection d’IFX jusqu’à 6 mois après délivrance, d’ADA jusqu’au moins 11 semaines, CZP jusqu’au moins 4 sem, pas de dosage au-delà.
Un cas de tuberculose disséminée décrit après une vaccination BCG chez un enfant de mère traitée par IFX durant toute la grossesse (Cheent K et al. . J Crohn’s Colitis 2010; 4: 603-5) => Information du pédiatre Pas de vaccins vivants chez nouveaux-nés dans les 6 premiers mois de vie après traitement anti-TNF pendant grossesse. ECCO Statement 4E: Since detectable levels of anti- TNF in the offspring are present in the first 6 months at least, live vaccines should be avoided in this period. Current vaccination strategies with non-live vaccines do not differ from those for infants unexposed in utero to anti-TNF agents.
Des taux élevés d’anti-TNF chez le nouveau-né imprégné pendant la grossesse sont présents à une période cruciale du développement du système immunitaire => étude en cours aux USA sur développement et risque d’infection chez les enfants qui ont reçu anti-TNF et/ou thiopurine in utero = Registre PIANO Premiers résultats rassurants mais plus de données sur le status immunitaire de ces enfants sont nécessaires.
PIANO = registre prospectif , multicentrique, incluant toute femme enceinte porteuse de MICI dans 30 centres aux USA 4 groupes: 0=sans IS ou biothérapie (337), A = avec IS (265), B=avec biothérapie(102), AB = avec traitement combiné (59) Surveillance grossesse, accouchement et enfant à 4,9 et 12 mois…puis suivis jusqu’à 4 ans 1052 patientes incluses dont 797 ont accouché ; 73% des enfants allaités.(Mahadevan et al, DDW 2012: A- 865.)
Après ajustement sur l’activité de la maladie, pas d’augmentation de complications sous IS ou anti- TNF. Pas d’anomalies de développement de l’enfant quelque soit le traitement de la mère. Sur-risque d’infection chez les enfants entre 9 et 12 mois après combothérapie (RR: 1,5 (1,08-2,09)). Donc risque infectieux légèrement augmenté chez l’enfant à 12 mois en cas de traitement combiné (anti-TNF et IS) pendant la grossesse; or plus de médicament décelé au niveau du nouveau-né à ce moment… dysfonctionnement immunitaire?? A suivre.
Les femmes doivent être averties du transfert placentaire des anti-TNF à partir de 20-22 semaines de gestation et de l‘implication possible sur le schéma vaccinal du bébé (Rotavirus et BCG en particulier). Cette information doit également être communiquée aux pédiatres en charge du bébé. ECCO Statement 4F: Timing of the last dose of the anti-TNF drug should consider both maternal disease activity and drug placental transfer. When considered appropriate by the clinician and the patient, to limit the transport of the anti-TNF to fetus, the anti-TNF drug should be discontinued around gestational week 24-26.
• Méthode – Cohorte prospective de 54 patientes avec MICI traitées par anti-TNF pendant la grossesse – Arrêt des anti-TNF à la semaine 22 (n = 32) versus poursuite au-delà de la semaine 30 (n = 22) • Résultats Study group Groupe contrôle Outcome p (n = 32) (n = 22) Relapses after 22 sem. (n) 2 1 1,00 Birth weight (g) 3 400 3 185 0,42 Gestational time (sem.) 39,0 39,0 0,90 APGAR score (5 mn) 10 9 0,37 Allergic reaction upon anti-TNF restart (n) 17 14 0,58 Median anti-TNF cord blood level (µg/ml) 1,55 8,65 0,0001 • L’arrêt des anti-TNF à la semaine 22 n’entraîne pas plus de rechutes de la maladie ni une augmentation des réactions à la perfusion et est associé à des taux d’infliximab plus bas dans le cordon ombilical du nouveau-né DDW 2014 -Lima A et al., abstr. 340, actualisé
Chez une patiente en rémission, un arrêt de l’anti- TNF vers 24-26 semaines peut limiter l’exposition du nouveau –né aux anti-TNF (voire vers 12-13 semaines pour l’éviter complètement). ECCO Statement 5D: Infliximab and adalimumab cross the placenta and their use beyond the second trimester results in neonatal levels exceeding maternal levels. This exposure can be limited by stopping the treatment around gestational week 24-26 when considered appropriate by the clinician and the patient.
Le CZP est un fragment Fab’ pegylé d’un Ac monoclonal recombinant anti-TNF sans fragment Fc => pas de transport actif comme les autres anti- TNF mais possibilité d’un transfert passif de fragments Fab’après détachement de la partie PEG. En effet, taux beaucoup plus faible retrouvé chez l’animal et dans sang de cordon chez quelques patientes. (Mahadevan U. Gastroenterology 2009; 136:A960; Mahadevan U et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 in press) Considéré à faible risque pendant la conception et la grossesse mais peu de données encore. (Mahadevan U et al. The London position statement. Am J Gastroenterol 2011; 106: 214-23); FDA catégorie B; évaluation ECCO: probalement sûr.
Anti-TNF sous-cutané Pas de donnée sur passage placentaire chez la femme mais probable vu structure IgG1 et retrouvé chez singe (non tératogène chez animal). Données sur exposition au premier trimestre peu nombreuses mais rassurantes; absence de données sur utilisation au deuxième et troisième trimestres Pas de donnée en cas d’allaitement.
Inhibiteur de la migration lymphocytaire vers le tube digestif = anticorps anti-intégrine alpha4-Beta7 Utilisé en traitement d’induction et de maintenance dans RCUH et maladie de Crohn modérée à sévère Données actuelles très préliminaires: grossesse exclue en cours d’étude et donc traitement stoppé dès diagnostic de grossesse imprévue dans études GEMINI.
L’approche d’une poussée durant la grossesse dépend de la durée de la grossesse et du traitement reçu préalablement à la grossesse. Quand la poussée survient en fin de grossesse, l‘option de la délivrance, permettant d‘éviter une exposition du bébé au traitement, est préférée.
Quand la poussée survient dans le premier ou le second trimestre, les 5 ASA, la corticothérapie ou le traitement anti-TNF sont de bonnes options et doivent être discutées avec les patients. Décision multidisciplinaire avec équipe expérimentée. Avertir les femmes du transfert placentaire de l‘anti- TNF et avertir l‘équipe soignante y compris le pédiatre! ECCO Statement 5C: In case of relapse, depending on the disease phenotype and activity, 5-ASA or corticostéroids are the preferred therapy. Anti-TNF agents can be considered to treat flares in appropriate situations. ECCO Statement 8B: If steroids and biological therapy are required in the third trimester, women should receive multidisciplinary care by a team with experience in treating active IBD in pregnancy.
L’allaitement n’affecte pas l’activité de la maladie. Les dérivés 5-ASA, les thiopurines, les anti-TNF et les corticostéroïdes sont considérés à faible risque chez les enfants allaités. ECCO Statement 6B: 5-ASA derivates, thiopurines, anti-TNFs and corticostéroïdes are at low risk for breastfed infants. Délai de 4 heures entre prise du médicament et allaitement suggéré pour corticoïdes afin de diminuer encore l’exposition du nouveau-né aux faibles doses excrétées dans la lait (< 0,1% pour Prednisolone ) (Christensen et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 1209-13)). Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18.
2 études récentes: (Ben Horin S et al, J Crohn Colitis 2011; 5:555-558; Ben Horin S et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:475-476). - IFX retrouvé dans lait maternel à des doses de 1/200 du taux sérique maternel 2 à 3 jours après perfusion; - ADA retrouvé dans lait maternel à doses de 1/100 du taux sérique maternel chez 3 patientes avec un pic à J6 post-injection; - CZP non détecté chez une patiente (pas détecté dans lait maternel chez 5 autres patientes dans étude de Mahadevan) (Madahevan U et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013).
1 case-report suggère l’absorption possible par le tube digestif de l’IFX: présence d’IFX dans sérum enfant ( 1700 ng/ml par rapport à taux sérique maternel de 78300 ng/ml) chez une patiente traité par IFX uniquement durant l’allaitement (Fritzsche J et al. J Clin Gastroenterol 2012; 46 (8): 718-719). Mécanisme: par transport actif via FcRn (récepteur néonatal du fragment Fc des IgG)? Taux d’absorption orale par enfants pas clair et conséquences à long terme de l’exposition systémique ou muqueuse par anti-TNF doivent être suivies même si données actuelles rassurantes.
Faible risque Probablement sûr A éviter Contre-indiqué 5-ASA oral Infliximab Métronidazole Methotrexate 5-ASA topique Adalimumab Ciprofloxacine Thalidomide Sulfasalazine Certolizumab Budésonide Cyclosporine Corticoïdes (délai Tacrolimus de 4 h) Azathioprine 6-Mercaptopurine Exposition des enfants allaités au Tacrolimus faible => à discuter (données limitées) Métronidazole et Ciprofloxacine excrétées dans le lait et considérées comme non appropriées en cas d’allaitement. Budesonide: sûreté inconnue. Methotrexate excrété dans le lait et donc non recommandé. Aucune donnée n’est connue pour la Thalidomide. Cyclosporine: sécrétée dans le lait maternel à hautes concentrations => non recommandée Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18.
Risque thromboembolique pendant la grossesse ECCO Statement 7D: Risk assessment for VTE (venous thromboembolism) should be performed in the pregnant patient with IBD. Consideration of prophylactic low molecular weight heparin should be given in any pregnant IBD patient experiencing a relapse, admitted to hospital, or if additional risk factors are identified.
Contraception orale: pas d’effet de la MICI sur l’efficacité des contraceptifs oraux; les contraceptifs oraux n’aggravent pas l’activité de la MICI. MICI = condition thrombophilique. Cet effet est modeste mais attention en cas de tabagisme actif. Contraception à décider sur base individuelle.
Avant la grossesse Obtenir une rémission de la maladie avant la conception! Discuter de la nécessité des traitements pour maintenir la maladie en rémission. Rechercher et traiter les carences nutritionnelles (folate, vit B12, fer, vit D) Acide folique pour toutes les patientes en anticipation de grossesse Durant la grossesse Suivre les patientes toutes les 8-12 semaines (contrôles biologiques en cas de traitement parAzathioprine et/ou anti-TNF). Stop anti-TNF si possible aux environ des semaines 20-22. Discuter mode de délivrance: césarienne recommendée en cas d’atteinte périanale sévère de MC ou de RCH avec colectomie et anastomose iléoanale. Traiter les poussées avec des corticoïdes (risque infectieux) ou des anti- TNF (pas de vaccins vivants avant 6 mois). Utiliser préférentiellement de l’amoxicilline/acide clavulanique si des complications justifient l’utilisation d’antibiotiques. Après l’accouchement Discuter avec la patiente si et quand les traitements doivent être repris. Etre attentif à une poussée dans les semaines suivant la délivrance. Discuter allaitement. Prévenir le pédiatre d’une exposition in utero aux anti-TNF et discuter les implications sur la vaccination du nouveau-né. Vermeire S et al. Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Jouranl of Crohn’s and Colitis (2012) 6, 811-823
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