CATHERINE VAN KEMSEKE, MD, PHD - CHU DE LIÈGE, UNIVERSITÉ DE LIÈGE DES, MÉDECINE INTERNE, ERASME, OCTOBRE 2015
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Catherine Van Kemseke, MD, PhD
CHU de Liège, Université de Liège
DES, Médecine Interne, Erasme, Octobre 2015
Fertilité
Risque de transmission génétique des MICI
Influence de la MICI sur le déroulement de la
Grossesse
Influence de la Grossesse sur l’activité de la
MICI
MICI et mode de délivrance
Médicaments et Grossesse
Médicaments et Allaitement
Fertilité des MICI = Population normale; importance de la
rémission en cas de maladie de Crohn.
ECCO Statement 2A: There is no evidence that ulcerative
colitis or inactive Crohn’s disease affect fertility. However,
active Crohn’s disease may reduce fertility and hence it is
advisable to strive for remission.
Patientes ayant subi une colectomie avec anastomose iléo-
anale (IPAA) => risque infertilité x3. Intérêt de l’approche
laparoscopique
ECCO Statement 2D: Pelvic and, to a lesser extent,
abdominal surgery for IBD incresases the risk of subfertility
in females. A laparoscopic approach to ileal pouch anal
anastomosis may lower infertility rates compared with an
open surgical approach.
Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in
Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18.
Waljee A et al. Threefold increased risk of infertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch anal anastomosis
in ulcerative colitis.Gut 2006;55:1575-1580
Effet de la chirurgie sur fertilité chez l’homme n’a
pas été étudiée même si aucun changement voire
une amélioration de la fonction sexuelle survient
après chirurgie.
ECCO Statement 2C: Pelvic surgery may lead to
impotence or ejaculatory problem in men.
Pas d’effet des traitements sur la fertilité chez la
femme; chez l’homme, oligospermie réversible
sous sulphasalazine.
ECCO Statement 2B: There is no evidence that
medication affects fertility in females. In males,
sulphasalazine causes reversible oligospermia.
Fertilité des MICI = Population normale
Pourtant taux de naissance plus bas et famille de taille
plus petite dans population MICI par rapport à
population générale (aussi bien pour femme que
homme): Impact MICI sur planning familial
Pourquoi cette « hypofertilité volontaire »?
- crainte de transmission génétique;
- crainte des malformations congénitales;
- crainte de la tératogénécité des médicaments.
=> Importance de l’éducation des patients.
ECCO Statement 2A: High levels of voluntary
childlessness in women with IBD indicate the need for
better education.
Etudes de cohorte et registres montrent: histoire
familiale = facteur de risque important de
développement d’une MICI.
Si un parent atteint, risque 2-13 x > population
générale.
Risque chez les descendants au premier degré d’un
parent atteint: 2-3% pour MC et 0,5-1% pour RCH
(population juive: 7,8% MC et 4,5% RCH).
En cas de maladie de Crohn, la transmission
mère/enfant est plus fréquente que père/enfant et
le risque plus élevé pour une fille qu’un garçon.
Si deux parents atteints, risque de survenue d’une
MICI = 30 %.
Importance de la rémission pendant la conception
ECCO Statement 3A: If conception occurs at a time
of quiescent disease, the risk of relapse is the same
as in non pregnant women. Conception occuring at
a time of active disease increases the risk of
persistent activity during pregnancy.
La grossesse semble avoir un effet positif sur
l’évolution globale des MICI: moins de chirurgie et
intervalles entre chirurgies plus longs après
grossesse que chez les nullipares.
ECCO Statement 3A: Pregnancy may influence the
course of IBD
Risque de rechute en post-partum = 1/3
(identique aux périodes hors grossesse).
Vrai pour CD mais risque pourrait être majoré
pour RCUH.
ECCO Statement 3D: There is no increased risk
of a flare in the postpartum period for women
with CD remaining on their maintenance
therapy. In women with UC the risk of a
postpartum flare may be increased.
Risque plus élevé de césarienne, de faible poids de
naissance et de prématurité, principalement en cas
d’activité de la maladie.
ECCO Statement 4B: Cesarean delivery is more frequent in
women with IBD; and there is an increased risk of low
birthweight and preterm birth. Disease activity at
conception or during pregnancy is associated with
preterm birth and low birthweight.
Pas de risque particulier si délivrance à terme et pas de
risque d’anomalies congénitiales.
ECCO Statement 4C: Adverse fetal outcomes such as low
APGAR scores, seizures or admission to an intensive care
unit and death, are not increased in babies born at term.
The risk of congenital abnormalities in offspring from
women with IBD does not seem to be increased.
Etude prospective cas-contrôle dans 12 pays européens,
68 centres, de Janv 2003 à Déc 2006
332 femmes enceintes (145 MC, 187 RCH), majorité en
rémission clinique à la conception(86,7% MC, 79% RCH)
Pas de différence statistiquement significative dans la
fréquence des avortements, prématurité, césariennes,
malformations congénitales, petit poids de naissance.
MC: âge plus élevé associé à risque de malformations
congénitales et de prématurité; tabagisme associé à
risque de prématurité
RCH: âge plus élevé et maladie active associé à faible
poids de naissance; âge plus élevé et combothérapie =
facteurs de risque de délivrance préterme. Délivrance: décision multidisciplinaire, priorité
aux considérations obstétriques.
ECCO Statement 3B: The mode of delivery is
subject to a multidisciplinary approach and should
primarily be governed by obstetric indications.
Césarienne si atteinte périanale ou rectale active.
ECCO Statement 3C: Cesarean section is indicated
in active perianal disease or active rectal
involvement
Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in
Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18. Anastomose iléoanale ou iléorectale = indication
relative de césarienne.
ECCO Statement 3C: An iléoanal pouch or an
ileorectal anastomosis in women with IBD is a
relative indication for a cesarean section but the
decision should be made on an individual basis.
Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in
Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18. Importance de la rémission clinique pré-
conception pour diminuer le risque de poussée
pendant la grossesse
ECCO Statement 5A: Appropriate treatment of IBD
should be maintained in those patients who wish
to conceive, in order to reduce the risk of flares
during pregnancy
Traitement approprié et sans délai de la poussée
en cours de grossesse
Acute flares during pregnancy carry a high risk of
adverse maternal and fetal outcome, and are best
treated appropriately and without delay to prevent
these complications.
Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in
Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18.Drug class FDA ECCO rating Clinical recommendations
category
Aminosalicylates B Low risk No increased risk
Combine sulfasalazine with folate supplements
C Dibutyl phthalate-coated mesalamine formulations; increased risk of
malformations in male urogenitact tract associated with DBP
Metronidazole B Avoid first No birth defects
trimester 1 population-based case-control study found that infants of women
exposed to MTZ in the 2nd to 3rd months of pregnancy had higher rates
of cleft lip with or without cleft palate
Quinolones C Avoid first Musculoskeletal abnormalities in animal studies, human data do not show
trimester increased abortion or congenital malformations rates.
Should be avoided in the first trimester due to potential increased risk of
arthropathy
Anti-TNF B Low risk No transfer to the embryo/fetus in first trimester. Consider stopping
around week 24 in patients with sustained remission.
Natalizumab C Safety during pregnancy and lactation still unknown. Limited data
available.
Corticosteroids C Low risk Use during the first trimester associated with increased risk of oral cleft in
the newborn
Increased risk of adrenal insufficiency
Cyclosporine C Probably safe Does not appear to be a major teratogen
Azathioprine, 6- D Low risk Can be continued to maintain remission during pregnancy
Mercaptopurine
Methotrexate X Contraindicated Contraindicated in pregnancy.
Discontinue 3-6 months before conception
Thalidomide et X Contraindicated Contra-indicated in pregnancy
lenalidomide
Vermeire S et al. Management of inflammatory bowel disease in pregnancy.
Journal of Crohn’s and Colitis (2012) 6, 811-823 Le Methotrexate est tératogène et ne doit pas être
utilisé chez la femme envisageant une grossesse.
FDA grade X; évaluation ECCO: contre-indiqué.
Pour ECCO: arrêt 3-6 mois avant conception chez
femme ou homme.
ECCO: Methotrexate should be stopped in both
females and males, at least 3-6 months before trying
to conceive.
www.lecrat.org: arrêt 3 mois avant conception (un
cycle de spermatogénèse) chez l’homme, 24 h
d’arrêt chez la femme (demi-vie plasmatique 3-4h),
utilisation de préservatif (faible passage dans le
sperme). La Thalidomide, utilisée parfois en cas de
maladie de Crohn réfractaire, est absolument
contre-indiquée en cas de grossesse vu ses
effets tératogènes bien documentés (anomalies
congénitales +++). FDA grade X; évaluation
ECCO: contre-indiqué.
Deux méthodes contraceptives
complémentaires sont recommandées chez les
patientes sous ce traitement.
Pas de donnée sur période de wash-out Le Métronidazole est considéré à risque faible
pendant la grossesse. FDA grade B; évaluation
ECCO: faible risque, à éviter au premier trimestre.
Une étude de population cas-contrôle a observé
une augmentation de l’incidence de fente labiale
et/ou palatine chez les enfants de mères exposées
au cours des deux derniers trimestres de la
grossesse (Czeizel AE et al. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 322-
7); non confirmé sur étude de cohorte plus récente
sur 922 patientes (Liseman DA et al. Fundam Appl Toxicol
1995;28:59-64).
Utilisation avec précaution et seulement si pas
d’autre alternative ; le mieux limité au traitement à
court terme des pouchites ou des atteintes
périanales. Des anomalies musculo-squelettiques ont été
observées chez l’animal mais les études chez
l’homme n’ont pas montré de risque d’avortement
spontané ou de malformations congénitales.
En dépit de ce risque faible, les Quinolones
devraient être évitées pendant le premier trimestre
de la grossesse en raison d’un risque
d’arthropathie lié à leur haute affinité pour le
cartilage et l’os. (van der Woude CJ et al. European evidence-
based consensus on reproduction in IBD. J Crohn’s Colitis 2010; 5: 493-
510). FDA grade C; évaluation ECCO: probablement
sûr, à éviter au premier trimestre. L’association Amoxicilline/acide clavulanique
semble sûre.
Les tétracyclines et les sulfamidés doivent être
évités durant la grossesse (risque de retard de
développement squelettique et de coloration
des dents pour le premier; interférence avec
métabolisme de l’acide folique avec
tératogénicité chez l’animal pour les autres). Généralement considérés comme sûrs durant la
grossesse jusqu’à des doses de 3 gr/j. (Van Assche G et
al. J Crohn’s Colitis 2010; 4:63-101, Rahimi R et al. Reprod Toxicol
2008; 25: 271-5). FDA grade B; évaluation ECCO: faible
risque.
Le traitement par Sulfasalazine doit être
accompagné de supplémentation en acide folique
(2 mg/j) car ce traitement inhibe la dihydrofolate
reductase.
Certaines formulations de Mesalamine (ex: Asacol)
contiennent du dibutyl phthalate (DBP) dans leur
galénique et ce DBP peut causer des malformations
congénitales du tractus génital mâle => à éviter
(FDA grade C). Corticostéroïdes traversent la barrière placentaire
mais sont rapidement inactivés par le 11Beta-
hydroxystéroïde déshydrogénase placentaire,
surtout la prednisolone et la methylprednisolone.
Sûrs tout au long de la grossesse jusqu’à 15 mg/j;
au-delà risque d’infection et de prématurité. FDA
grade C; évaluation ECCO: faible risque.
Méta-analyse: corticoïdes pendant 1er trimestre:
légère augmentation des fentes orales (OR 3.35),
pas d’autre risque majoré de malformations
congénitales. (Park-Wyllie Let al. Teratology 2000; 62: 385-92);
non confirmé par d’autres études. Quelques cas rapportés d’insuffisance
surrénalienne néonatale en cas d’utilisation de
corticoïdes en fin de grossesse
Risque de complications maternelles (HTA,
diabète, pré-éclampsie) pourrait également être
majorés
Toujours considérer les risques et les bénéfices
lors de la prescription de corticoïdes chez la
mère Pas de donnée de sécurité pour l’utilisation du
Budesonide oral dans la grossesse (FDA
catégorie B pour les formes inhalées ou intra-
nasales; évaluation ECCO: probablement sûr).
Pas d’effet secondaire constaté dans une série
limitée de 8 patientes traitées par Budesonide
oral pendant la grossesse. (Beaulieu DB et al. Inflamm
Bowel Dis 2009;15:25–8)
Doses toxiques tératogènes La Cyclosporine traverse le placenta mais n’a pas
d’effet tératogène connu.
FDA grade C car absence d’études contrôlées chez
l’homme mais expérience extensive positive chez
transplantés. Evaluation ECCO: probablement sûr.
Méta-analyse de 15 études: pas de malformation
majeure, tendance non significative aux petits
poids de naissance et à la réduction de la durée de
gestation. (Gisbert JP. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 881-895)
Sûre et efficace en cas de colite réfractaire dans la
prévention de la colite fulminante chez femme
enceinte. (Bar Oz B et al. Transplantation 2001; 71: 1051-5.Reedy
D et al Am J Gastroenterol 2008; 103: 1203-9. Branche J. Inflamm
Bowel Dis 2009;15:1044–8) FDA catégorie D
Azathioprine s’est montrée tératogène chez les rats et les souris à
des doses orales équivalentes aux doses humaines .
Anomalies congénitales incluant des malformations du squelette
et des anomalies viscérales.
Evaluation ECCO: faible risque
Multiples séries de cas chez les transplantés (Polifka JE et al.Teratology
2002; 65: 240-61) ou les patients MICI (Alstead EM et al. Gastroenterology
1990; 99: 443-6; Francella A et al. Gastroenterology 2003: 124: 9-17; Khan et al.
Digestion 2000 ; 62: 249-54) n’ont pas montré d’augmentation des
anomalies congénitales.
Pas d’évidence de patterns récurrents d’anomalies congénitales .Pregnancy outcome in patients with Inflammatory
Bowel Disease treated with Thiopurines :
cohort from the CESAME study
J Coelho, L Beaugerie, JF Colombel, X Hébuterne,
E Lerebours, M Lemann, P Baumer, J Cosnes, A Bourreille, JP Gendre, P Seksik, A Blain,
EH Metman, A Nisard,
G Cadiot, M Veyrac, B Coffin, F Carrat, P Marteau –
For the CESAME group study (France)
*CESAME (Cancers Et Sur-risque Associés aux Maladies inflammatoires intestinales En France) : french
cohort of >20.000 patients with IBD, included from 2004 to 2007
Objective : to determine if immunosuppressive treatment for IBD is associated with a increased risk of
cancer
Coordination : L. Beaugerie (MD,PhD), Saint Antoine’s Hospital - Paris (France)
Coelho J et al. Gut 2011; 60: 198-203
Classification des grossesses en 3 groupes
Groupe A : femmes exposées aux thiopurines (thiopurines seulement ou
associées à un autre traitement – aminosalicylés (5ASA), corticostéroïdes
ou anti-TNFa)
Groupe B : femmes recevant un autre traitement qu’une thiopurine
Groupe C : femmes ne recevant aucun traitement
Comparaison entre les groupes (test exact de Fisher)p*
Groupe A Groupe B Groupe C
(n = 86) (n = 84) (n = 45)
Evolution
Naissances vivantes (n) 55 (64%) 56 (66.6%) 27 (60%) ns
Prématurité (n,%) 12 (21.8%) 9 (16.0%) 4 (14.8%) ns
Poids de naissance (g) 3114 (+/- 654) 3088 (+/- 645) 3289 (+/- 465) ns
Bas poids de naissance Dans ces conditions, 9/10 experts continuent
l’azathioprine tout au long de la grossesse. (Peyrin-Biroulet
L et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 707-13)
Les thiopurines subissent un processus métabolique
complexe et le placenta forme une barrière partielle à leurs
métabolites puisque les 6TGN (métabolites actifs) sont
détectables dans le sang fœtal (environ 50% des taux
maternels) mais pas les 6-MMP => pour éviter des taux trop
élévés, un dosage des 6TGN au moins une fois pendant la
grossesse est recommandé pour éviter une myélosuppression
chez la mère et le fœtus (6TGN devrait être < 450). (de Boer et
al. Scand J Gastroenterol 2005;40:1374–7)
ECCO Statement 4D: Fetal exposure to thiopurines is not
associated with an increased risk of infections in the first year. Catégorie FDA B; évaluation ECCO: faible risque
Traitement par des anticorps anti-TNF (IFX et
ADA= IgG) peut être considéré sûr durant la
période de préconception et la première partie de
la grossesse car les anticorps de type IgG ne
traverse pas la barrière placentaire pendant le
premier trimestre de la grossesse et que le
transport transplacentaire des IgG survient
principalement pendant la partie tardive du
second trimestre et le troisième trimestre
(transport actif).
Les autres types d’Ig ne traversent pas la barrière
placentaireTaux sérique d’IFX chez les nouveaux-nés souvent
Mahadevan U et al. Gastroenterology 2007;132: A144 supérieurs aux taux observés chez la mère et
persistent jusqu’à 6 mois après la naissance! Transfert placentaire d’anti-TNF (Madahevan U et al. Clin
Gastroenterol Hepatol 2013) :
- 31 grossesses (11 IFX, 10 ADA, 10 CZP): taux d’IFX,
d’ADA et de CZP chez femme enceinte, sang de cordon
et nouveau-né;
Traitement Taux moyen dans sang de Durée moyenne entre
cordon par rapport au taux dernière perfusion/injection
sérique maternel et délivrance
IFX 160% 35 jours
ADA 179% 38,5 jours
CZP 3,9% 19 jours
- détection d’IFX jusqu’à 6 mois après délivrance, d’ADA
jusqu’au moins 11 semaines, CZP jusqu’au moins 4 sem,
pas de dosage au-delà. Un cas de tuberculose disséminée décrit après une
vaccination BCG chez un enfant de mère traitée par
IFX durant toute la grossesse (Cheent K et al. . J Crohn’s
Colitis 2010; 4: 603-5) => Information du pédiatre
Pas de vaccins vivants chez nouveaux-nés dans les 6
premiers mois de vie après traitement anti-TNF
pendant grossesse.
ECCO Statement 4E: Since detectable levels of anti-
TNF in the offspring are present in the first 6 months
at least, live vaccines should be avoided in this
period. Current vaccination strategies with non-live
vaccines do not differ from those for infants
unexposed in utero to anti-TNF agents. Des taux élevés d’anti-TNF chez le nouveau-né
imprégné pendant la grossesse sont présents à
une période cruciale du développement du
système immunitaire => étude en cours aux
USA sur développement et risque d’infection
chez les enfants qui ont reçu anti-TNF et/ou
thiopurine in utero = Registre PIANO
Premiers résultats rassurants mais plus de
données sur le status immunitaire de ces
enfants sont nécessaires. PIANO = registre prospectif , multicentrique,
incluant toute femme enceinte porteuse de
MICI dans 30 centres aux USA
4 groupes: 0=sans IS ou biothérapie (337), A =
avec IS (265), B=avec biothérapie(102), AB =
avec traitement combiné (59)
Surveillance grossesse, accouchement et enfant
à 4,9 et 12 mois…puis suivis jusqu’à 4 ans
1052 patientes incluses dont 797 ont accouché ;
73% des enfants allaités.(Mahadevan et al, DDW 2012: A-
865.) Après ajustement sur l’activité de la maladie, pas
d’augmentation de complications sous IS ou anti-
TNF.
Pas d’anomalies de développement de l’enfant
quelque soit le traitement de la mère.
Sur-risque d’infection chez les enfants entre 9 et 12
mois après combothérapie (RR: 1,5 (1,08-2,09)).
Donc risque infectieux légèrement augmenté chez
l’enfant à 12 mois en cas de traitement combiné
(anti-TNF et IS) pendant la grossesse; or plus de
médicament décelé au niveau du nouveau-né à ce
moment… dysfonctionnement immunitaire?? A
suivre. Les femmes doivent être averties du transfert
placentaire des anti-TNF à partir de 20-22 semaines
de gestation et de l‘implication possible sur le
schéma vaccinal du bébé (Rotavirus et BCG en
particulier). Cette information doit également être
communiquée aux pédiatres en charge du bébé.
ECCO Statement 4F: Timing of the last dose of the
anti-TNF drug should consider both maternal
disease activity and drug placental transfer. When
considered appropriate by the clinician and the
patient, to limit the transport of the anti-TNF to
fetus, the anti-TNF drug should be discontinued
around gestational week 24-26.• Méthode
– Cohorte prospective de 54 patientes avec MICI traitées par anti-TNF
pendant la grossesse
– Arrêt des anti-TNF à la semaine 22 (n = 32) versus poursuite
au-delà de la semaine 30 (n = 22)
• Résultats
Study group Groupe contrôle
Outcome p
(n = 32) (n = 22)
Relapses after 22 sem. (n) 2 1 1,00
Birth weight (g) 3 400 3 185 0,42
Gestational time (sem.) 39,0 39,0 0,90
APGAR score (5 mn) 10 9 0,37
Allergic reaction upon anti-TNF restart (n) 17 14 0,58
Median anti-TNF cord blood level (µg/ml) 1,55 8,65 0,0001
• L’arrêt des anti-TNF à la semaine 22 n’entraîne pas plus de rechutes
de la maladie ni une augmentation des réactions à la perfusion et est associé à des
taux d’infliximab plus bas dans le cordon ombilical du nouveau-né
DDW 2014 -Lima A et al., abstr. 340, actualisé Chez une patiente en rémission, un arrêt de l’anti-
TNF vers 24-26 semaines peut limiter l’exposition
du nouveau –né aux anti-TNF (voire vers 12-13
semaines pour l’éviter complètement).
ECCO Statement 5D: Infliximab and adalimumab
cross the placenta and their use beyond the second
trimester results in neonatal levels exceeding
maternal levels. This exposure can be limited by
stopping the treatment around gestational week
24-26 when considered appropriate by the clinician
and the patient. Le CZP est un fragment Fab’ pegylé d’un Ac
monoclonal recombinant anti-TNF sans fragment
Fc => pas de transport actif comme les autres anti-
TNF mais possibilité d’un transfert passif de
fragments Fab’après détachement de la partie PEG.
En effet, taux beaucoup plus faible retrouvé chez
l’animal et dans sang de cordon chez quelques
patientes. (Mahadevan U. Gastroenterology 2009; 136:A960;
Mahadevan U et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 in press)
Considéré à faible risque pendant la conception et
la grossesse mais peu de données encore.
(Mahadevan U et al. The London position statement. Am J
Gastroenterol 2011; 106: 214-23); FDA catégorie B;
évaluation ECCO: probalement sûr. Anti-TNF sous-cutané
Pas de donnée sur passage placentaire chez la
femme mais probable vu structure IgG1 et
retrouvé chez singe (non tératogène chez
animal).
Données sur exposition au premier trimestre
peu nombreuses mais rassurantes; absence de
données sur utilisation au deuxième et
troisième trimestres
Pas de donnée en cas d’allaitement. Inhibiteur de la migration lymphocytaire vers
le tube digestif = anticorps anti-intégrine
alpha4-Beta7
Utilisé en traitement d’induction et de
maintenance dans RCUH et maladie de Crohn
modérée à sévère
Données actuelles très préliminaires: grossesse
exclue en cours d’étude et donc traitement
stoppé dès diagnostic de grossesse imprévue
dans études GEMINI. L’approche d’une poussée durant la grossesse
dépend de la durée de la grossesse et du
traitement reçu préalablement à la grossesse.
Quand la poussée survient en fin de
grossesse, l‘option de la délivrance,
permettant d‘éviter une exposition du bébé au
traitement, est préférée. Quand la poussée survient dans le premier ou le
second trimestre, les 5 ASA, la corticothérapie ou le
traitement anti-TNF sont de bonnes options et doivent
être discutées avec les patients.
Décision multidisciplinaire avec équipe expérimentée.
Avertir les femmes du transfert placentaire de l‘anti-
TNF et avertir l‘équipe soignante y compris le pédiatre!
ECCO Statement 5C: In case of relapse, depending on the
disease phenotype and activity, 5-ASA or corticostéroids are
the preferred therapy. Anti-TNF agents can be considered to
treat flares in appropriate situations.
ECCO Statement 8B: If steroids and biological therapy are
required in the third trimester, women should receive
multidisciplinary care by a team with experience in treating
active IBD in pregnancy. L’allaitement n’affecte pas l’activité de la maladie.
Les dérivés 5-ASA, les thiopurines, les anti-TNF et
les corticostéroïdes sont considérés à faible risque
chez les enfants allaités.
ECCO Statement 6B: 5-ASA derivates, thiopurines,
anti-TNFs and corticostéroïdes are at low risk for
breastfed infants.
Délai de 4 heures entre prise du médicament et
allaitement suggéré pour corticoïdes afin de
diminuer encore l’exposition du nouveau-né aux
faibles doses excrétées dans la lait (< 0,1% pour
Prednisolone ) (Christensen et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;
28: 1209-13)).
Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction
and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18. 2 études récentes: (Ben Horin S et al, J Crohn Colitis 2011;
5:555-558; Ben Horin S et al, Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8:475-476).
- IFX retrouvé dans lait maternel à des doses de 1/200
du taux sérique maternel 2 à 3 jours après perfusion;
- ADA retrouvé dans lait maternel à doses de 1/100 du
taux sérique maternel chez 3 patientes avec un pic à J6
post-injection;
- CZP non détecté chez une patiente (pas détecté dans
lait maternel chez 5 autres patientes dans étude de
Mahadevan) (Madahevan U et al. Clin Gastroenterol Hepatol
2013). 1 case-report suggère l’absorption possible par le
tube digestif de l’IFX: présence d’IFX dans sérum
enfant ( 1700 ng/ml par rapport à taux sérique
maternel de 78300 ng/ml) chez une patiente traité
par IFX uniquement durant l’allaitement (Fritzsche J et
al. J Clin Gastroenterol 2012; 46 (8): 718-719).
Mécanisme: par transport actif via FcRn (récepteur
néonatal du fragment Fc des IgG)?
Taux d’absorption orale par enfants pas clair et
conséquences à long terme de l’exposition
systémique ou muqueuse par anti-TNF doivent
être suivies même si données actuelles rassurantes.Faible risque Probablement sûr A éviter Contre-indiqué
5-ASA oral Infliximab Métronidazole Methotrexate
5-ASA topique Adalimumab Ciprofloxacine Thalidomide
Sulfasalazine Certolizumab Budésonide Cyclosporine
Corticoïdes (délai Tacrolimus
de 4 h)
Azathioprine
6-Mercaptopurine
Exposition des enfants allaités au Tacrolimus faible => à discuter (données limitées)
Métronidazole et Ciprofloxacine excrétées dans le lait et considérées comme non appropriées en cas
d’allaitement.
Budesonide: sûreté inconnue.
Methotrexate excrété dans le lait et donc non recommandé.
Aucune donnée n’est connue pour la Thalidomide.
Cyclosporine: sécrétée dans le lait maternel à hautes concentrations => non recommandée
Van der Woude CJ et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction
and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disesase. J Crohn’s Colitis 2015: 1-18. Risque thromboembolique pendant la
grossesse
ECCO Statement 7D: Risk assessment for VTE (venous
thromboembolism) should be performed in the
pregnant patient with IBD. Consideration of
prophylactic low molecular weight heparin should be
given in any pregnant IBD patient experiencing a
relapse, admitted to hospital, or if additional risk
factors are identified. Contraception orale: pas d’effet de la MICI sur
l’efficacité des contraceptifs oraux; les
contraceptifs oraux n’aggravent pas l’activité
de la MICI.
MICI = condition thrombophilique. Cet effet
est modeste mais attention en cas de tabagisme
actif. Contraception à décider sur base
individuelle. Avant la grossesse
Obtenir une rémission de la maladie avant la conception!
Discuter de la nécessité des traitements pour maintenir la maladie en
rémission.
Rechercher et traiter les carences nutritionnelles (folate, vit B12, fer, vit D)
Acide folique pour toutes les patientes en anticipation de grossesse
Durant la grossesse
Suivre les patientes toutes les 8-12 semaines (contrôles biologiques en cas
de traitement parAzathioprine et/ou anti-TNF).
Stop anti-TNF si possible aux environ des semaines 20-22.
Discuter mode de délivrance: césarienne recommendée en cas d’atteinte
périanale sévère de MC ou de RCH avec colectomie et anastomose
iléoanale.
Traiter les poussées avec des corticoïdes (risque infectieux) ou des anti-
TNF (pas de vaccins vivants avant 6 mois).
Utiliser préférentiellement de l’amoxicilline/acide clavulanique si des
complications justifient l’utilisation d’antibiotiques.
Après l’accouchement
Discuter avec la patiente si et quand les traitements doivent être repris.
Etre attentif à une poussée dans les semaines suivant la délivrance.
Discuter allaitement.
Prévenir le pédiatre d’une exposition in utero aux anti-TNF et discuter les
implications sur la vaccination du nouveau-né.
Vermeire S et al. Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Jouranl of Crohn’s and Colitis (2012) 6, 811-823Vous pouvez aussi lire
