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Cancer du Pancréas:
Chirurgie à visée curative chez le sujet âgé
Alain SAUVANET
Service de Chirurgie Hépatique et Pancréatique
Hôpital Beaujon, AP-HP
Université Paris Diderot
Epidémiologie
France 2017 : ± 14000 nouveaux cas
Drouillard et al, Bull Cancer 2018
USA
Rahib Cancer Research 2014
Facteurs de risque de l’adénocarcinome
Tabac (RR : 2-3)
Pancréatite chronique acquise:< 1%
(RR : 5-20 ; 1%)
Pancréatite chronique héréditaire (RC> 50%)
Autres prédispositions familiales : < 5%
• syndromiques
• non syndromiques (gènes ?)
obésité, diabète, alimentation
Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses (TIPMP)
“Dépistage” chez le sujet âgé : très rare
1) TIPMP
Canal principal ou mixte Canal secondaire
%
100 Risque actuariel de K (invasif et non-invasif)
80
Levy, Clin Gastroenterol
60 Canal I ou mixte 55 %
Hepatol, 2006
40
15 %
20 Canaux II
0
0 20 40 60 Mois
La dégénérescence des TIPMP est lente !
Chez patients âgés ou à risque, autres causes de DC = + nombreuses !
Survie spécifique TIPMP en fonction des facteurs
de risque de dégénérescence
Survie globale
Survie spécifique
Crippa et al, Gut 2016
“Dépistage” chez sujet âgé : très rare
2) Diabète récent
Il est recommandé de dépister un cancer chez un diabétique en cas:
1) -d’apparition récente du diabète ( 50
ans sans antécédent familial de diabète, ni surpoids (BMI
Diagnostic positif (si possible précoce !)
Symptômes initiaux peu spécifiques mais …
- Asthénie, anorexie, perte de poids: - début maladie : ± 50 %
- au Dg : ± 85 %
- Douleurs : ± 80 % au Dg
- Signes biliaires : ± 55 % au Dg
Délai diagnostique médian : 1er symptôme – Dg = 41 - 65 j.
(+ précoce si: ictère, anorexie, ou patient inquiet)
Dg initial erroné = 30% (lithiase , RGO, ulcéreuse, pancréatite)
Perte de temps : ± 25% des malades
Causes : symptômes minorés, Tt symptomatique, lenteur explorations
Porta, Clin Transl Oncol. 2005; Gobbi , Cancer Epidemiology, 2013 ; Swords , J Gastrointest Surg 2015
Walter, Lancet Gastroenterol Hepatol 2016 ; Hammel Bull Cancer. 2017
Diagnostic positif (si possible précoce !)
Délai Diagnostic initial Diagnostic initial p
(en mois) Erroné (n=98) correct (n=215)
1er symptôme- Diagnostic 4.2 (2.5, 8.6) 1.4 (0.9, 2.5)
Diagnostic positif
Echographie abdominale : NON !
TDM abdominale : OUI MAIS risque de méconnaitre le Dg = 15% !
Prokesch, Radiology, 2002 ; Blouhos, Surgical Oncology 2015
Penser à l’ADCP et demander une TDM avec protocole spécifique : OUI
- demande explicite (« recherche tumeur pancréatique »)
- avant tout geste endoscopique (difficulté interprétation post-CPRE)
- protocole spécifique et compte-rendu structuré ++
- précision diagnostique = 90-95%
- si masse pancréatique : TDM thoracique
- Si besoin, RCP « précoce » pour déterminer le projet thérapeutique :
- comment traiter l’ictère ?
- comment confirmer l’ADCP ?
Diagnostic positif
Examens de 2ème intention
Si lésion non visible en TDM (tumeur isodense, ou < 2 cm)
- IRM pancréatique avant geste endoscopique (AE)
- EE avec biopsie
Dosage CA 19-9, glycémie : peu d’intérêt
Confirmation histologique:
- Forme localisée : EE avec biopsies
- Forme métastatique :
- biopsie méta accessible (foie)
- sinon: EE + biopsie, biopsie pancréatique percutanéeBilan d’extension au diagnostic
Métastatique: 50%, localement avancé: 25%, borderline: 15%, résécable: 10-15%.
Outils:
1) en 1ère intention
- TDM thoraco-abdominopelvienne dédiée +++
- CA 19-9 sérique : si > 100-160 UI/mL = suggère métastase
2) en 2ème intention :
- Pas de métas (TDM) + projet chirurgie: IRM hépatique (incluant
diffusion+ADC)
- suspicion N2 (ganglions inter-aortico-cave , groupe n°16) : PET- 18 FDG
- suspicion métastase foie, péritoine, (N2) : laparoscopie
- si localement avancé: discuter PET- 18 FDG (apport évaluation réponse
tumorale)Intérêt de l’IRM systématique (+ injection de PdC et
séquences de diffusion+cartographie ADC)
118 malades étudiés prospectivement
Découverte de MH non vues sur TDM dédiée : 12 (10%)
Risque de faux + = 3 (3,4%): confirmation histologique chaque fois que
possible Marion Audibert Am J Roentgenol 2018 (NP3)
30% des lésions hépatiques non caractérisées en TDM sont des métas
Sélection préopératoire par TDM+IRM (vs TDM seule): incidence
récidives hépatiques précoces
Kim Surgery 2017 (NP4)Bilan d’extension
Résécable Résécabilité limite Localement avancé Métastatique
- Pas de métastases - Pas de métastases
- Pas de métastases - Extension veineuse - Extension veineuse
- Pas d’extension « reconstructible » NON
artérielle - Contact artériel ≤ 180° « reconstructible »
- Contact veineux (VMS- - Contact artériel > 180° - Foie : 70-80%
VP) absent, ou ≤ 180° - Biologique: doute
méta, - Péritoine : 10-15%
sans déformation - GG à distance: 10-
CA 19-9 > 300-500
UI/mL 15%
- Poumons: 3-5%
- Général: AEG - Autres : 5%
Tempero, Pancreatic Adenocarcinoma, Version 1.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Oweira World J Gastroenterol. 2017 ; Ta Pancreatology 2018; Isaji Pancreatology. 2018Traitement de l’ictère
Indications Résécable Border-line / Métastatique
localement avancé
Indication - bilirubine > 250 µmol/l - Bili > 1,5-3 X Normale - Bili > 1,5-3 X Normale
- insuffisance rénale liée à selon molécule(s) selon molécule(s) utilisée(s)
l’ictère utilisée(s) - prurit
- prurit - prurit
- renutrition, délai nécessaire
- angiocholite (rare)
Abord
1ère intention CPRE v CPRE CPRE
2ème intention EE ou transhépatique EE ou transhépatique EE > transhépatique
Type prothèse Métallique courte Métallique courte Métallique
(couverte si Dg non confirmé) (couverte si Dg non confirmé) (couverte si Dg non confirmé)Classification pré-thérapeutique
Résécable Résécabilité limite Localement avancé Métastatique
Résection curative
Soins de support
Traitement d’induction ± Chimiothérapie
résection curative palliativeChirurgie
- (Encore) nécessaire à la guérison
- possible dans 10% à 25% des cas selon localisation, stade, EG
- mortalité 4-5% (centres gros volume) , morbidité = ± 50%
- n’est plus le seul traitement permettant une survie prolongée ++
Suker et al, Lancet Oncol 2016
Delpero et al, Série de l’Association (méta-analyse tumeurs localement avancées
Française de Chirurgie (2010) non opérées et traitées par Folfirinox)Principes du traitement chirurgical
Il faut obtenir des marges de résection > 1 mm
> 1 mm
≤ 1 mm
0 mm
Konstantinidis Ann Surg 2013Bases du traitement chirurgical
Quelle sont les marges les plus importantes ?
Marges SSR S Globale
autour AMS p=0.009 p=0.04
autour VMS p=0.01 p=0.06
postérieure p=0.517 p=0.359
pancréatique p=0.372 p=0.448
Pingpank, J Gastrointest Surg 2001
stomach cbd
neck
gallbladder
jejunum
Avec l’autorisation du Pr JR DelperoPour obtenir des marges saines
SMV
SV CHA
PV
SMA PV
CHA SMA
LRV
RHA
SMV
IVC IVC
« Mise à nu » de l’AMS sur ½ circonférence droite:
Risques: hémorragie postop. (si fistule), diarrhée motrice, lymphorrhéeTumeurs résécables d’emblée : 2 risques
1) Risque n°1 : ce n’est pas un cancer !
• « Biopsie préopératoire = non systématique » Asbun, Surgery 2014 (ISGPS)
• Diagnostic par excès (exérèse inutile) : 5-8% Gerritsen Ann Surg Oncol. 2014
de la Fuente, J Gastrointest Surg 2010
Birnbaum Surgery 2017
• 1ère cause d’erreur : pancréatite, en particulier auto-immune
• Biopsier une tumeur chez un malade à risque = raisonnable
2) Risque n°2 : chimiothérapie adjuvante non faite++
• Prévalence :
• 20-25% des opérés, + si age élevé Delpero Ann Surg Oncol 2015
Ueno Br J Cancer 2009
• 10% des pts randomisés dans les essais Neoptolemos JAMA 2010
• Causes: complications postopératoires, AEG, faible motivation
• Conséquence: survie à 5 ans,
- même si CT reçue « partiellement » Valle J Clin Oncol 2014Pancréatectomies pour cancer : 3 interventions Duodénopancréatectomie Splénopancréatectomie Duodénopancréatectomie Céphalique (75-80%) gauche (15-20%) Totale (≤ 5%)
Résultats actuels des pancréatectomies pour cancer
Mortalité Fistule Diabète Insuffisance Diminution
(J 90) Pancréatique de novo exocrine traitée Qualité de Vie
DPC 4-6% 25-30% 7-20% 20-60% +/++
PG/SPG 1-3% 15-25% 10-35% 2-8% 0/+
DPT 4-6% - 100% 100% ++/+++
Crippa, Ann Surg 2007 ; Falconi, Br J Surg 2008 ; King Gastrointest Surg 2008; Stauffer HPB (Oxford) 2009 ; Reddy, Ann
Surg 2009 ; Hackert, Langenbecks Arch Surg , 2011 ; Crippa, Surgery 2011; Cauley, J Gastrointest Surg 2012 ; Shirakawa, J
Gastrointest Surg 2012; Barbier HPB (Oxford) 2013; Tzeng J Gastrointest Surg 2014; Delpero Ann Surg Oncol 2015; Mc
Millan Ann Surg 2016; Hartwig Br J Surg 2016.
La mortalité doit être appréciée à J90 (et non seulement à J30)
- 50% des décès surviennent avant J30
- 50% entre J30 et J90
Winter, Ann Surg Oncol 2011 (n=1147 résections)
Diener, Lancet 2011 (n=350 SPG)
Vollmer, J Gastrointest Surg 2012 (n=11559 résections)Facteurs augmentant la mortalité opératoire (DPC) Tzeng J Gastrointest Surg 2014 (n=3033 résections) Vollmer J Gastrointest Surg 2012 (n=11559 résections)
Score de mortalité à J90 après duodénopancréatectomie céphalique Venkat, Arch Surg 2011
Facteurs de risque de mortalité à J90 après DPC en France
OR (IC95%) ajusté p
Age < .0001
Sexe masculin 1.46 (1.27-1.68)Role de l’effet-activité pour la DPC
USA : Meguid,
J Am Coll Surg , 2010
Belgium:
Topal, Br J Surg, 2007
Netherland
De Wilde, Br J Surg, 2011
25 65
Cut-0ff
≤ 25 vs >65 1.86 (1.45-2.39) 65 1.31 (1.06-1.63) 0.015
> 65 ref ref
France (PMSI) : Farges, Ann Surg , 2017La survie après DPC pour adénocarcinome est meilleure
dans les centres à haut volume d’activité
USA
Fong Ann Surg 2005
(n=2413 pts Medicare non décédés en
postopératoire)
Pays-Bas
Gooiker Br J Surg
2014
(n=849)
Suede : Derogar
Br J Surg 2015
(n=2153)Pancréatectomie gauche (PMSI: 2007-2012: n=7085)
Mortalité à J90 : 6,2%
OR (IC95%) ajusté p
Age < .0001
Sexe masculin 1.35(1.09-1.67 ) .006
Adénocarcinome du pancréas 2.849 (1.982–4.265)Score de Mortalité à J90 après pancréatectomie : https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp
Quelques exemples Mortalité J90 - Femme, 75-84 ans, BMI < 25, ASA I, autonome, pas d’antécédent 4% - Homme, 75-84 ans, BMI < 25, ASA 2, autonome, HTA, DNID 4% - Femme, > 85 ans, BMI =30, ASA I, autonome, pas d’antécédent 4% - Homme, > 85 ans, BMI =30, ASA 2, autonome, HTA, DNID 5% - Femme, > 85 ans, BMI =30, ASA 2, autonome, corticothérapie 5% - Homme, > 85 ans, BMI =30, ASA 2, autonome, HTA, DNID, corticothérapie 6% - Homme , > 85 ans, BMI=25, ASA3, partiellement dépendant, HTA, DNID 10%
Facteur de mortalité après DPC récemment identifié
la sarcopénie
Bon ! Pas Bon !
Pecorelli, Br J Surg, 2016Résultats de la DPC chez les octogénaires : revue littérature Beltrame J Visc Surg 2015
Résultats de la DPC chez les octogénaires : améliorables ?
76 patients ayant eu une DPC; 70-79 ans=33% ; ≥ 80 ans = 9%
VES= Vulnerable Elders Survey Dale Ann Surg 2014Résultats de la DPC chez les octogénaires : améliorables ?
76 patients ayant eu une DPC; 70-79 ans=33% ; ≥ 80 ans = 9%
Mortalité (J30) = 5,3%
Morbidité globale = 80%, dont :
- sévère (Clavien III-IV) = 24%
- infectieuse=66%
Sortie en SSR =11%
Réadmission à J30 = 28%
Dale Ann Surg 2014Survie après DPC pour cancer du pancréas après 80 ans :
presque identique à celle des patients plus jeunes ?
Sohn J Gastrointest Surg 1998 Beltrame J Visc Surg 2015
Melis HPB (Oxford) 2012 Lee J Gastrointest Surg 2010Survie après DPC pour cancer du pancréas après 80 ans:
en réalité inférieure à celle des patients plus jeunes ?
SEER database (USA) : 2004-2013 : n=11.318 patients
Li, Pancreatology 2017Une faible morbidité et l’accès à la chimiothérapie adjuvante
sont souhaitables
• Complications postopératoires = valeur pronostique négative
N= 1144 DPC, facteurs pronostiques en analyse multivariée:
• age
• durée opératoire
• pertes sanguines
• pTNM
• complications postopératoires
• traitement adjuvant
Wu Ann Surg Oncol 2014
• Chimiothérapie adjuvante = standard du traitement curatif
Neoptolemos, N Engl J Med 2004 Oettle JAMA 2007 Ueno Br J Cancer 2009Standard de la chimiothérapie adjuvante en 2019 : mFolfirinox, mais… Conroy, New Eng J Med, 2018
Standard de la chimiothérapie adjuvante en 2019 : mFolfirinox, mais…
• L’âge > 80 ans était un critère d’exclusion dans l’essai Prodige 24
• Le bénéfice du mFolfirinox (versus la gemcitabine)
– Était identique avant et après 65 ans
– En revanche, chez les 101 patients ≥ 70 ans (20,5% de la
population de l’essai), le bénéfice de survie du mFolfirinox
n’atteignait pas la significativité (HR pour évènement lié au
cancer, 2ème cancer, ou décès, 0.86; 95% CI, 0.53 to 1.39).
Conroy, New Eng J Med, 2018Chimiothérapie adjuvante : gemcitabine ou gemcitabine+capecitabine Essai ESPAC-4 : Neoptolemos et al, Lancet 2017
Tumeur de résécabilité limite car extension veineuse : Chirurgie d’emblée ? ou traitement d’« induction » ?
Pancréatectomie avec extension/résection veineuse • Résection d’emblée: moins bonne survie Delpero, Ann Surg Oncol 2015 (série de l’AFC) • Augmentation des exérèses R1 Giovinazzo Br J Surg 2016 (méta-analyse)
Neoadjuvant CRT + Surgery (n=27)
Median survival = 21 months
p=0.028
Upfront surgery (n= 23)
Median survival = 12 months
R0 resection: neoadj. CRT= 52% versus upfront=24% , p=0,004.
Jang, Ann Surg, 2018• Revue systématique (38 études dont 3 RCT and 9 phase 1-2 trials
• Représentant 3484 patients with résecable / BL resécable ADCP
• Analyse en intention de traiter ++++
Chirurgie Traitement néoadjuvant p
d’emblée (d’induction)
Taix global de résection 81% 66%La Mortalité 1 an après DPC (20-25%) pour adénocarcinome permet d’apprécier le « service médical rendu » qui est perfectible Winter, Ann Surg Oncol 2011 (MSKCC)
Perspectives : Tumeurs résécables : traitement néo-adjuvant ?
Néoadjuvant > Chirurgie d’emblée
Néoadjuvant > Chirurgie d’emblée + AdjuvantAttention : ces résultats ne sont pas analysés en intention de traiter !
Essais randomisés en cours !Chirurgie curative du cancer du pancréas du patient âgé
• Approche multidisciplinaire: radiologues, endoscopistes, gastro-
entérologues, oncologues, anesthésistes-réanimateurs, nutritionnistes, et gériatres.
• Chirurgie à visée curative : oui, mais pas « à tout prix »
– après sélection du malade :
• L’âge civil est au second plan
• viser une mortalité < 10%
• L’évaluation gériatrique semble améliorer la prédiction du post-opératoire
– après sélection de la tumeur
– large usage des traitements néo-adjuvants
– élargissement de l’exérèse (VMS - V Porte) si nécessaire
– suites favorables, permettant une chimiothérapie adjuvante
• Regrouper la chirurgie dans des centres « référents »
– pour les exérèses complexes (DPC, résections vasculaires)
– pour les patients à risque (âgés, comorbidités)Vous pouvez aussi lire
