Prothèse de hanche par voie antérieure en chirurgie ambulatoire et séjour de moins de 24 h - AMUB

Prothèse de hanche par voie antérieure
en chirurgie ambulatoire et séjour de
moins de 24 h.

Marc Jayankura
Cliniques de la Hanche, du Bassin et des Pathologies Infectieuses
et Tumorales. Hôpital Erasme (Bruxelles)
Unité hanche et Bassin. Hôpital Erasme (Bruxelles)
Centre Orthopédique des courses (Bruxelles)

                                         53e CONGRES DE L’A.M.U.B.
                                         Bruxelles, 6 septembre 2019

Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation

▪ Consultance :
   ▪ Medacta International

Plan de la réunion
  1.   Introduction
  2.   RAAC
  3.   RAAC en Orthopédie
  4.   RAAC en Orthopédie à Erasme
  5.   PTH en ambulatoire
  6.   Sélection des patients
  7.   Procédure
  8.   Expérience Erasme
  9.   Discussion                    3

1. Introduction : PTH

 ▪ La Prothèse de hanche (PTH)
      1890 Themistocles Glück (1853-1942) :
       prothèse articulaire formée d’une bille
       en ivoire fixée sur un socle par vis
       d’acier.

      1926 Heynoves : prothèse céphalique en
       ivoire.

    1938 Urillsen : prothèse cotyloïdienne et
     fémorale en acier.
 Problème principal: Infections

                                                 4

1. Introduction

 ▪ La Prothèse de hanche
   (PTH)
       1962 Sir John Charnley
         – < multiples travaux sur la
           fixation cimentée des implants
           dans l’os et sur les couples de
           friction
         – Cavité acétabulaire: cupule en
           polyéthylène cimentée
         – Tige fémorale cimentée
         – Bille d’acier de calibre 22.25
           mm

       « low friction arthroplasty »
                                             5

1. Introduction

▪ Les évolutions-améliorations
      Les prothèses sans ciment

      Nouveaux couples de
       frottement
        – Céramique / Céramique

        – Céramique / Polyéthylène
          hautement réticulé
                                     6

Evolution

   ▪ “Operation of the 20th century”   (Learmonth ID, Lancet 2007)

   ▪ 90-95 % de bons et d’excellents résultats

                                                                     7

1. Introduction : RAAC

▪ Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC)
  ▪ « Réhabilitation Précoce », « Fast-Track-Chirurgie », « Rapid
    Recovery », etc…
  ▪ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

▪ Objectifs:
  ▪ Récupération d’une autonomie active et complète du patient le plus
    rapidement possible après la chirurgie

▪ Principe:
  ▪ Chaque étape, chaque soin est optimisé et organisé autour de
    l’opéré qui devient l’acteur de sa chirurgie.

                                                                    8

2. RAAC
▪ Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC)
▪ Historique:
   ▪ Chirurgie colique, Danemark en 1995 (H. Kehlet), chirurgie cardiaque
          S Møiniche S Bülow, P Hesselfeldt, A Hestbaek, H Kehlet, « Convalescence and
           hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and
           enforced mobilisation », The European Journal of Surgery 1995.
   ▪ Europe du Nord (Scandinavie, Pays-Bas), puis Grande Bretagne, Canada,
     Australie, Nouvelle Zélande,… Etats-Unis
   ▪ Validation par des publications scientifiques
   ▪ 1 méta-analyse d’essais randomisés (RCT)
          Réduction de 30 % de la durée de séjour (Length of Stay (LOS))
          Réduction de 50 % des complications péri-opératoires pour la chirurgie
           colo-rectale.
                                  Kehlet H « Fast-track colorectal surgery », The Lancet, 2008
                                    Almoudaris A et al. Imperial College Healthcare NHS, 2010.
                                                                                                 9
                                                    Varadhan KK et al. Clinical Nutrition, 2010.

2. RAAC

▪ Principe:
  ▪ Remettre en cause les habitudes et les traditions (Redons, SU, etc.)
  ▪ Analyse de chaque étape du processus chirurgical (niveau de
    preuve)
  ▪ Posture active du patient
      information approfondie des différents temps du traitement

      objectif et timing des différentes étapes

       moteur de sa propre rééducation (interaction équipe soignante)

  ▪ Pluridisciplinarité de la prise en charge
       chirurgiens, anesthésistes, infirmières, kinésithérapeutes,

        ergothérapeutes, etc.

  ▪ Trajet de soins systématisés - reproductibilité de toutes les
    étapes
                                                                      10

2. RAAC

▪ Résultats:
  ▪ Réduction des durées du séjour (3-4jours)
      PTH, PTG, prostatectomie, colectomie
  « qu'est-ce qui fait que ce patient ne peut pas rentrer à la
  maison ? »

  ▪ Excellente satisfaction des patients
  ▪ Taux de complications et réadmissions identiques à la
    prise en charge traditionnelle
  ▪ Diminution des coûts  Réduction du nombre de lits

                                                            11

3. RAAC en Orthopédie

▪ Littérature conséquente:

                             Stambough JB et al. J Arthroplasty 2015.
                                                                        12

3. RAAC en Orthopédie

▪ National Health Service (NHS) :

   ▪ Fin 2011 : RRAC pour PTH et PTG (PUC) : tarification
      spéciale en Grande-Bretagne dans le cadre des « best
      practice tariffs ».

   ▪ tarification majorée par rapport à la prise en charge
     « classique »
 Stowers MD et al. Enhanced Recovery After Surgery in elective hip and knee
 arthroplasty reduces length of hospital stay. ANZ J Surg 2016.

 Soffin EM, YaDeau JT. Enhanced recovery after surgery for primary hip and knee
 arthroplasty: a review of the evidence. Br J Anaesth. 2016
                                                                                  17

4. PTH Erasme: (R)Evolution
▪ Évolution spontanée:
  ▪ Mars 2005: Introduction de la voie antérieure directe
    sur table de traction (AMIS)

                   Psoas   Ant.
                   (i-c)   Rectus
                                    TFL

                           G. Min

                                                        18

Direct Anterior Approach:

             Sar
                   Rectus

      ASIS
                            TFL

Direct Anterior Approach”

Muscle sparing technique

Voie d’abord antérieure directe avec support de jambe

  ▪ Anterior Mini Invasive Surgery

Rehabilitation
  ➢ Pas de limitation d’amplitude (sauf hyperextension et
    rotation externe)
  ➢ Pas de système préventif
  ➢ Utilisation de cannes anglaises selon nécessité

Functional recovery
•    43 ans
•    3ème jour postopératoire
•    PTH droite

4. PTH Erasme

▪ Évolution spontanée:
  ▪ Mars 2005: Introduction de la voie antérieure
    directe sur table de traction (AMIS)
       Approche réellement mini invasive (Épargne
        musculaire)
       Réduction du nombre de luxations (

200 premières PTH antérieures

▪ Durée de séjour moyen : 11 jours
 ▪ 2 à 34 jours (domicile / centre de revalidation)
 ▪ Domicile : 5,5 jours (3-18)

5. PTH ambulatoire

▪ 1ère publication: 2004
  ▪ Berger R, Jacobs J, Meneghini R, et al. Rapid rehabilitation and recovery
    with minimally invasive total hip arthroplasty. Clin Orthop 2004;(429):239.

         97 PTH ambulatoires

▪ Développement international
  ▪ 2 modalités
         Ambulatoire « véritable » (4 à 6 heures)
         Séjour de 23 heures (une nuit, « overnight »)
           – 50 à 75 % des patients aux États-Unis
           – Clinique d’arthroplastie ambulatoire exclusive                 27

5. PTH ambulatoire
▪ Quel intérêt ?
   ▪ Pour le patient
         Avantage du domicile (confort, présence d’un tiers, etc.)
         Diminution du risque infectieux (Infections nosocomiales)
         Effets indirects de la qualité de la prise en charge
         Amélioration globale des techniques de prise en charge de la douleur
   ▪ Pour les structures hospitalières
         Augmentation de la disponibilité des lits
         Augmentation de l’activité (effet promotionnel)
         Avantages financiers?
   ▪ Pour la société
         Intérêts financiers évidents inévitable dans un futur proche
         Spécificité des prises en charge  qualité
                                                                                 28

5. PTH ambulatoire

▪ Quels inconvénients ? Quels risques?
  ▪ Pour le patient
       Problème majeur (vital)
       Gestion de la douleur inadéquate
       Intérêt fonctionnel?

                                           29

6. Sélection des patients
▪ Indications
   ▪ Potentiellement tous les patients (6-23h)
   ▪ Age < 65 ans ?
▪ Contre-indications
   ▪ Médicale (ASA 3-4?, Pathologies spécifiques, anticoagulants, etc.)
   ▪ Spécifiques aux patients
         Troubles psychiatriques
         Inconfort avec l’idée d’une procédure ambulatoire
         Fibromyalgie, histoire de douleurs chroniques, etc.
   ▪ Géographiques
   ▪ Sociales

                                                                     30

7. Procédure

▪ Principal facteur de succès :
  ▪ Conditionnement
       Du patient
       De l’équipe médico-chirurgicale
       Du personnel soignant
       Des collaborateurs

                                          31

7. Procédure

Approche multidisciplinaire:

                            MIS

                      Récupération

            Gestion
            D+
                                  Rééducation
                                  Education

                                                32

7. Procédure RAAC Erasme
▪ Journée préopératoire                      (1 jour) : (Bilan gériatrique)
  ▪ Bilan sanguin
  ▪ Bilan radiologique (planification)
  ▪ Séance d’information collective (coordinatrice, chirurgien):
         Éducation du patient et de sa famille (diaporama / vidéo d’information : 6 min.)

  ▪ Séance de rééducation et d’ergothérapie en groupe (Kinésithérapeute,
     ergothérapeute)
         Apprentissage de l’utilisation de cannes anglaises
         Réalisation des gestes du jour opératoire, organisation du retour à domicile, etc.

  ▪ Entretien individuel avec la coordinatrice
         Questions plus personnelles / Revalidation
         Signature du consentement de don pour la banque d’os

  ▪ Consultation préopératoire avec le chirurgien
  ▪ Consultation d’anesthésie
                                                                                               33

7. Procédure RAAC Erasme
▪ Dispositions per-et péri-opératoires
  ▪ Prise en charge de la douleur-anesthésie
        Protocole anesthésique précis (préop, perop et postop)
          – Éviter les morphiniques
        Réévaluation des douleurs au réveil
        Contention refroidissante (Igloo®)

  ▪ Protocole d’épargne sanguine (Acide Tranexamique)
        30 minutes avant la chirurgie (induction)
        3h après la 1ère injection
                                                                  34

7. Procédure RAAC Erasme
▪ Dispositions per-et péri-opératoires
   ▪ Technique chirurgicale systématisée
         Chirurgie mini-invasive
            – Evolution permanente (moins de release)
            – Hémostase
            – Pas de drainage
         Infiltrations anesthésiques locaux à longue durée d’action plan par
          plan (Ropivacaïne et Adrénaline)

   ▪ Systématisation de la prise en charge au quartier opératoire
         Équipe infirmière et instrumentiste entraîné
         Protocole systématique (check-list)
                                                                           35

2éme lever- Marche-Escalier

7. Procédure RAAC Erasme
Retour à domicile
  ▪ Rééducation journalière (kinésithérapeutes à domicile)
  ▪ Soins infirmiers (pansements, HBPM)
  ▪ Contrôle téléphonique à
        J1
        J5
  ▪ Relais avec le médecin traitant ?
  ▪ Numéro d’appel hospitalier en cas de douleurs, problème
    24h/24
        Chirurgien, Orthopédistes de garde
        Référent douleurs, Anesthésiste de garde
                                                         37

8. Expérience Erasme RAAC
▪ Septembre 2016: Introduction d’un protocole RAAC
▪ Juin 2019 : étude d’évaluation des PTH après RAAC
  ▪ Étude rétrospective
  ▪ 1er septembre 2016 et le 20 avril 2019
  ▪ PTH primaire ,un seul chirurgien senior (MJ).

▪ Objectif :
  ▪ Évaluation du raccourcissement effectif des séjours
        ambulatoire ou inférieur à 24 heures (overnight)

  ▪ Évaluation des réadmissions ou autres complications.
                                                            38

8. Expérience Erasme RAAC

▪ Septembre 2016-avril 2019:
  ▪ 211 PTH « simple »
       Homme : 95 / Femme : 116

             Indication        Nbr
          Arthrose             157
          ONAV                 24
          DDH                   14
          Postraumat.           5
          Neurométabol.         2
          Rhumathogique          1

          Total                    211   39

8. Expérience Erasme RAAC
▪ Septembre 2016-avril 2019:
   Population Générale
   NBr                     211
   Femme                   116       55%
   Homme                   95        45%
                         Moyenne   Extrêmes
   Age (ans)               62       19-92
                         Moyenne      %
   BMI                     26       15-39

   ASA1                     36       17%
   ASA2                    149       71%
   ASA3                     26       12%
   ASA4                      0       0%
                                              40

8. Expérience Erasme RAAC
▪ Septembre 2016-avril 2019:

        Détails chirurgicaux
                               Médiane
        Durée(min)               65
        Pertes (ml)             500

                                         41

8. Expérience Erasme RAAC

▪ Septembre 2016-avril 2019:
  ▪ Durée de séjour postopératoire
       Médiane : 2 jours
       Moyenne : 3,4 jours (0-20)
       Ambulatoire et overnight: 60
         – J0 : 8
         – Overnight : 52

                                       42

Durée de séjour
60

50

40

30

20

10

0
     J0   J1   J2   J3   J4   J5   J6   J7   J8   J9   J10   J11   J12   J13   J14   J15   J16   J17   J18   J19   J20   J21

8. Expérience Erasme RAAC
▪ Trois groupes
  ▪ G1: Revalidation ou maison de repos : 31 patients
          – Âge moyen : 66 ans (27-92)

  ▪ Domicile : 180 patients
        G3: > 24h: 120 patients (66%)
          – Âge moyen: 62 ans (19-89)

        G2: Ambulatoire et overnight: 60 patients (33%)
          – Âge moyen : 58 ans (25-76)

                                                           44

8. Expérience Erasme RAAC

                G3 (24h)     G3 (reval.)
Femme/Homme     42% - 58%   56 % - 44 %   77 % - 23 %   (p : 0,005)
ASA score           +           ++            +++       (p < 0,0001)

▪ Sex ratio : Plus de femmes isolées ?

▪ La répartition des scores ASA au sein des trois groupes
  montre une élévation significative de ses scores lorsque
  l’on va du groupe 3 vers le groupe 1 (p < 0,0001).

                                                                 46

Réadmissions durant le premier mois
▪ Groupe des patients rentrant à domicile: 120 patients

                       Nbr. Réadmissions
 G3 (24h) (Nbr=120)       4 (2,2%)         1 infection profonde
                                            1 luxation

▪ Taux de luxation globale : 1/211 (0,4%)

▪ La différence de réadmission entre les deux groupes n’est
  pas significative (p=0,8)
                                                                   47

9. Discussion

▪ Risque / Bénéfice:
  ▪ 63.844 PTH (collège de chirurgiens américains)
      Ambulatoire : 420
      J1-J5 : 63.424

  ▪ Groupes appariés
  ▪ Analyse multivariée

  ▪ Pas d’augmentation du risque de complications ou de
    réadmission
  ▪ Moins de transfusion

  ▪ Sélection adéquate des patients
                                Nelson SJ et al. Is Outpatient Total Hip
                                Arthroplasty Safe? J Arthroplasty 2016     48

9. Discussion
▪ Facteurs de risque:
    ▪ 7.474 PT(H et G)

10.Conclusion

▪ Intérêt du parcours de soins de type RAAC
  ▪ Réduction des durées de séjour (médiane : 2 jours)
  ▪ PTH en ambulatoire (ou < 24h)
  ▪ Pas de différence en termes de réadmissions (30 jours)

▪ Reproductibilité des parcours de soins
  ▪ Approche multidisciplinaire
  ▪ Importance du conditionnement

▪ Bénéfice immédiat pour tous les patients
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10.Conclusion
▪ Amélioration de nos techniques chirurgicales
  ▪ Intérêt de la voie d’abord antérieure mini-invasive
        Taux de luxation faible (0,4%)
        Récupération rapide (six premières semaines)
  ▪ Amélioration constante de nos techniques
        Réduire au maximum l’agression chirurgicale

▪ Amélioration des protocoles d’anesthésie et de prise
  en charge de la douleur
▪ Mise en route d’un programme de chirurgie
  ambulatoire                                             51

mjayanku@ulb.ac.be

17 septembre 2019    52