Equilibre hydro-electrolytique péri-opératoire en pédiatrie - Luc DESJEUX D.I.U. 2019-2020 - Reanesth
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Equilibre hydro-electrolytique péri-opératoire en pédiatrie Luc DESJEUX D.I.U. 2019-2020
Apports hydro-électrolytiques chez
l’enfant
• Bases physiologiques
• Besoins hydriques et caloriques
• Période opératoire
• Période postopératoire
• Expansion volémique
• Deshydratation
Fonction cardiaque • La fonction cardiaque est immature à la naissance • Mauvaise tolérance des variations de conditions de charge • Chrono-dépendance du débit cardiaque • Les capacités d'adaptation cardio- vasculaires sont proches de celles de l'adulte à 3 mois
Fonction rénale • Naissance : Immaturité rénale Filtration glomérulaire x 2 à 2 semaines de vie Fonction rénale mature à 4 - 6 semaines de vie Chirurgie : SIADH
Répartition des secteurs hydriques
en fonction de l’âge(d’après L. de Saint Blanquat)
Prématuré NN 1 an Adulte
Poids (kg) 1,5 3 10 70
Surface (m2) 0,15 0,2 0,5 1,7
LEC % 50 45 25 20
LIC % 30 33 40 40
Importance relative du secteur extra-cellulaire chez le
nourrisson!!!
Ca veut dire quoi ? • Sensibilité importante des nourrissons et nouveaux-nés à la deshydratation (3ème secteur…)
Besoins hydriques
Règle des 4-2-1
Hollyday and Segar
4 ml/kg/h poids < 10kg
+ 2 ml/kg/h poids 10-20kg
+ 1 ml/kg/h poids > 20 kg
ex : besoins horaires d’un enfant de 25 kg
4x10 + 2x10 + 5x1 = 65 ml/h
les besoins sont d ’autant plus
importants que l’enfant est jeune
Besoins métaboliques de base Holliday et Segar, Pediatrics 1957 réactualisés en 1995 Calculés chez des enfants hospitalisés au repos « 1 ml d’eau consommé pour chaque calorie produite ou consommée » Augmentés par l’activité, la baisse de la température ambiante Diminués par la baisse de la température centrale
Apports journaliers de base en
électrolytes
• Na+ : 4 mEq/kg/j
• K+ : 2 à 4 mEq / kg/j
• Ca++ 0.5 à 1 mMoles/ kg/j soit 1 à 2 ml/kg/j GluCaApports journaliers de base en
électrolytes
Quantité de Chlorure de sodium pour un
enfant de 17kg :
4mEq/kg/j = 68mEq
1 Mole de NaCl = 58g (23+35)
donc 1gr de NaCl contient 17mEq Na+
68mEq correspondent donc à 4 gr de NaCl
soit 40ml de solution de NaCl à 10%
1gr de Potassium = 13 mEqLe vrai danger : l’hyponatrémie • Mortalité dues aux encephalopathies liées à l’hyponatrémie estimée à 8% moritz ML, Pediatr Nephrol 2005 • Les solutions isotoniques diminuent le SIADH et les hyponatrémies Choong K. Pediatrics 2011; Cochrane 2014 • Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament 21/06/2017 : pas de Glucosé 5% sans electrolytes chez l’enfant
b Impact of preoperative hyponatraemia on paediatric perioperative mortality BENZON. A et al November 2019Volume 123, Issue 5, Pages 618–626 L’hyponatrémie : Majore la mortalité à 30 jours Prolonge la durée d’hospitalisation
Pendant la chirurgie
Compensation du jeûne :
• Rien le plus souvent si chirurgie < 1 heure sauf nouveau
–né
• 10ml/kg en 1 heure si jeûne >4 heures
• Dans les 2 cas : 10ml/kg de cristalloïde si hypoTA per-
anesthésique
Stratégie du remplissage vasculaire périopératoire
ADARPEF 2015
• Besoins énergétiques proches de l’état
basal
• Perfuser les nourrissons avant le bloc• Des volumes per opératoires perfusés
importants en chirurgie digestive :
-Augmentent la durée de séjour
(7,3 vs 5,4 jours)
-Augmentent les besoins en oxygène
-retardent la réalimentation (1 jour)
• The association between high‐volume intraoperative fluid administration and
outcomes among pediatric patients undergoing large bowel resection
Sanford E.L. et al, Ped Anesth 2019; 29 : 315-321Et en même temps…
(à partir de l’age scolaire)
»Au cours de la chirurgie mineure, pour
diminuer l’incidence des nausées, des
vomissements et le recours aux
antiémétiques, il est probablement
recommandé d’administrer de 15 à 30mL/kg
de cristalloïdes. GRADE2+ »
SFAR :RECOMMANDATIONS FORMALISÉES D’EXPERTS,
Stratégie du remplissage vasculaire périopératoire 2013Pendant la chirurgie
• Règle de BERRY :
• Apports de base : 4ml/kg/h quel que soit le
poids
• + pertes insensibles :
– 2ml/kg/h si chirurgie mineure
– 4 ml/kg/h si chirurgie moyenne
– 6 ml/kg/h si chirurgie majeure
• Berry FA Ed. Anesthesic Management of Difficult
and Routine Pediatric Patients, Churchill
Livingstone N.Y. :107-135Exceptions à la règle :
« … l'apport peropératoire de solution
électrolytique isotonique et glucosée à 5 %
peut être recommandé :
- dans certaines maladies métaboliques, afin
d'éviter le catabolisme protéique
- chez l'enfant diabétique ou sous béta-
bloquant,
- chez le nouveau-né de mère diabétique»
reco ADARPEF 2015Solutés de perfusion
NaCl Ringer Isofundine B 66 Dextrion Isopedia
0,9 % lactate G5%(B46)
Sodium 154 130 145 120 34 140
(mmol·L-1)
Potassium 0 4 4.0 4 20 4
(mmol·L-1)
Chlore 154 108 127 108 54 118
(mmol·L-1)
Calcium 0 2 2,5 2 2.2 1
(mmol·L-1)
Lactate 0 28 Acetate 24 20 0 Acetate 30
(mmol·L-1 Malate 5
Glucose 0 0 0 1 5 1
(g/100 mL)
Osmolalité(m 308/4.5-7 280/6.5 309/5,1 - 305/4.5-7 393/4-5.5 351/5,3-5,7
Osm·L-1)/pH 5,9
Présentati 50, 100, 500 250 250 250-500 250
on (mL) 250, 500Au bloc opératoire
(et surtout pas ailleurs !)
• 10kg : Ringer ou NaCl 0,9%
+ vérifier la glycémie +/- G30%
> 3 ans : Ringer ou NaCl 0,9% (neurotraumato)EN
ENRESUME
RESUME
• Per opératoire :
– Isopedia
– Règle de Berry
• Post operatoire :
– Dextrion G5% si < 10kg
– Polyionique G5% si > 10kg
– Règle des 4-2-1 Segar et HollidayMatériel de perfusion en fonction
du poids
Poids (kg) Matériel
P 25 Flacons de 500 mLComparaison in vitro des dispositifs de perfusion : précision et fiabilité du débit, régulateur versus pince à roulette du perfuseur • « cette étude montre que le RD apporte un gain de précision et de fiabilité sous condition d’étalonnage préalable lors des perfusions par gravité à faible débit durant 20h » • Variation : de 10 à 36% avec RD A. Tenière et al. Anesthésie et Réanimation tome1, n°2 avril 2015 : 108-117
Socle de connaissances sur la
perfusion en anesthésie réanimation
(SFAR, SRLF…) 2015
• « les régulateurs de débit ne sont pas
recommandés »Période post-opératoire • Reprise des boissons le plus souvent
Particularités si hypoglycémie : Glucosé 10% + ions Apports de NaCl et KCl après reprise de la diurèse Augmentation progressive des apports post op (débuter à 50%)
Albumine versus HEA
– Altérations minimes de l’hémostase sans retentissement
clinique Hanart, Crit Care Med 2009
•– Pas d’effets rénaux Van der Linden, Anesthesiology 2013
• Pas de colloïde > à un autre => Alb non > colloïdes
synthétiques Bunn, Cochrane database Syst Rev 2012
• Pas de preuve de la supériorité des colloïdes sur cristalloïdes
Perel, Cochrane database Syst Rev 2012
•• Coût, risque de transmission d’ATNC
•• Pas d’argument privilégiant l’albumine / aux autres
solutés
Consensus SFAR/ANDEM 1996. Reco AFFSAPS 2003
E. VERGNAUD ADARPEF 2015Albumine en réanimation
néonatale
Remplacement de l’albumine par NaCL 9‰ ou colloïdes
de synthèse :
- Pas de risque de transmission infectieuse
-Efficacité comparable Wong. Arch Dis Child 1997
• So. Arch Dis Child 1997
• Robertson. Eur J Pediatr 1997
• Greenough.Eur J Pediatr 1998
• Liet. Acta Paediatrica 2006
• • International
Guidelines for Neonatal Resuscitation :
NaCl 0.9% soluté de 1ère intention Kattwinkel, Circulation 2010
E. VERGNAUD ADARPEF 2015. Solutions balancées ?Effets du chlore • Diminution du débit sanguin rénal vs plasmalyte 148 (vasoconstricte l’artériole afférente du glomerule) Chowdhury Ann Surg 2012 • Plus d’EER pour troubles acido-basiques et electrolytiques Shaw AD ann Surg 2012 • Majoration de la mortalité si SIRS Shaw Intensive Care med 2014
Le danger du chlore
• « Should anaesthesists stop infusing
isotonique saline ? »
– R.G. Hahn BJA 2014
Metaanalysis of high- versus low-chloride
content in perioperative and critical care fluid
rescucitation
ML Krajewski et al. BJS 2014 :
« …weak but significant
association…unfavourable outcome… »NaCl versus solutés balancés
en pédiatrie
-NaCl 0,9% augmente [Cl] en neurochirurgie
oncologique
Lima MF J. Neurosurg Anesthesiol 2018
-Dans le sepsis : retrospectif 12 000 enfants
de 2000 à 2013 : NS
Weiss J. Pediatr. 2017
-Hyperchloremia is associated with
complicated course and mortality in pediatric
patients with septic shock; Stenson E, Ped Crit
Care Med. 2018Choix du soluté de remplissage
• Association cristalloïdes -colloïdes
- Débuter par un cristalloïde isotonique (10-20
mL/kg)
- Colloïde : si échec cristalloïdes, d ’emblée si
collapsus
- Intérêt des solutions balancées chez l’enfant ?
- HEA : Préférer ceux de bas poids moléculaire
Respecter les posologies maximales
J1 : 33 ml/kg/j et J2, J3 : 20 ml/kg/j
Éviter administration prolongée
E. VERGNAUD ADARPEF 2015Solutés de remplissage • les gélatines • l’albumine, à faible concentration (au plus 5%) • les HEA, ce d ’autant que PM faible (200) et taux de substitution bas ( 0.5 - 0.6) • en respectant les limites de volume
Utilisation des amidons
Quel soluté choisir ?
(S. Soussi MAPAR 2015)
• Si hypochlorémie : NaCl 0,9%
• Si cérébrolésé : pas de Ringer Lactate
(oedeme cérébral)
• Transplantation rénale : moins
d’hyperkaliémie avec le RL qu’avec NaCl
0,9% (O’Malley Anesth Analg 2005),
• Préférer un soluté balancé si grands
volumes et patient à haut risqueIndications du serum salé
hypertonique
• HTIC post-trauma résistant au manitol:
(SSH 3% ou 7,5%) 5ml/kg/h. max 5ml/kg
• Chirurgie cardiaque (7,5%) : réduit les
volumes perfusés (shunt G-Dt?)
• Choc hypovolémique (3%)
• Choc septique ?
C. Grimaldi, F. Michel. Anesthesie et Réanimation
novembre 2017 (3) : 487-572Chirurgie néonatale fournir les apports énergétiques de base : G10% 70 ml/kg/j à J0 éviter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie. Dextro + Iono régulièrement À J1 de vie : 2mEq/kg/j Na+ et 1 à 2mEq/kg/j K+ Attendre la 1ère miction Augmenter après J7
Chirurgie néonatale Hypovolémie : après 30 ml/kg de cristalloïdes, envisager les colloïdes l ‘albumine à 4.5% (15 ml/kg) est plus efficace que l’albumine à 20% (5 ml/kg) en cas d’hypovolémie le PFC est réservé aux syndromes hémorragiques Monitorer : le NIRS plutôt que la PAM
Pertes liquidiennes
• Fonction de la pathologie chirurgicale :
– Hernie diaphragmatique : 4 à 6ml/Kg/H
– Laparoschisis, entérocolite : jusqu’à 50
ml/Kg/heure
Attention aux pertes insensibles (cutanées
chez le préma+++ : 200ml/kg le 1er jour)
et aux apports cachésFluid/Volume management
• Glucose 5% : 1.7ml
• Isotonic cristalloïd : 2.6ml
• Syringe pump (fentanyl…) : 4.3ml
• Misc. (flushing, antibiotics…) : app 4ml
• Fresh Frozen Plasma : 4ml
• Packed red cells : 7ml
Σ : 23.6 ml for 5 hours anaesthesia(11ml/kg/H)Déshydratation
Évaluation préopératoire
des anomalies hydro-électrolytiques
Grande vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson
face à la déshydratation
P Pli cutané, sécheresse muqueuses 5%
Fontanelle creuse, tachycardie, oligurie 10 %
Hypotonie des globes oculaires, hypotension 15 %
Coma 20 % li
cutané, sécheresse muqueuses 5%
Fontanelle creuse, tachycardie, oligurie 10 %
Hypotonie des globes oculaires, hypotension 15 %
Coma 20 %Déshydratation • 10 ml/kg d'eau corrige 1 % de déshydratation • Correction des pertes électrolytiques : (Cd - Cm) x Poids(kg) x VD = mEq à perfuser VD = 0,6 pour le Na VD = 0,3 pour le K
Correction des déshydratations
Correction des déshydratations • En 24 heures • N’ajouter le KCL qu’après reprise de la diurèse • Si déshydratation importante, corriger 1/3 du déficit en 4 à 6h • Si choc : NaCl 0,9% 20 à 30 ml/kg
Etiologie des hyponatrémies • D’après S. Taque Service de pédiatrie, CHU Fontenoy, 16, boulevard de Bulgarie, 35000 Rennes, France Membre de la société de néphrologie pédiatriqueCorrespondance - Adresse e-mail : sophie.taque@chu-rennes.fr (S. Taque)
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institutionnel deBibliographie -Fluid homeostasis in the neonate F. O’Brien & I. A. Walker, Ped. Anesth 24 (2014) 49-59 -Perioperative Cristalloïd and Colloïd Fluid management in Children : Where are we and How Did We get here? Balley A. Anesth-Analg 2009; 110, 375-390 -RFE : Stratégie du remplissage vasculaire périopératoire ADARPEF 2015 -Perioperative intravenous fluid therapy in children : guidelines from the association of the scientific medical Societies in Germany; Ped Anesth 27 ( 2017) 10-18 -Visram A., Management of fluids in neonatal surgery; BJA May 21 2018 -SMART Study; SALT-ED Study NEJM, March 1 2018
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