Cancer du pancréas - résécabilité - Jean Robert Delpero Institut Paoli Calmettes - Marseille - Oncolor
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Cancer du pancréas - résécabilité
Artères Pancreatico-Duodenales « Clearance » AMS
Jean Robert Delpero
Institut Paoli Calmettes – Marseille
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
objectifs pédagogiques :
1• critères de qualité d’un bilan d’extension locorégional
2• éléments clés permettant de prédire la résécabilité
3• tumeurs potentiellement résécables
Objectifs liés
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Il y a sans doute
quelques petites choses à savoir… !
Au cours d’une séance récente de D.P.C.
(SFCD-ACHBT : 11-2014)…
dossier clinique comportant 6 questions
(QCM à 1 réponse)
(bilan, drainage, technique, traitement adjuvant)…
taux de bonnes réponses :
• 5 Q < 30%
• une seule Q > 50% (lympha)
Taux de bonnes réponses :16% - 54%
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Avant de prescrire le bilan il y a une consultation...
• l’interrogatoire : la douleur dorsale
• le malade « limite » (PF « BLC » / sarcopénie / statut cognitif)
• l’ictère est pronostique – le malade est trop souvent déjà drainé !
Bilirubine : ≥300 μmol/L : p=0.048 ; Sauvanet A et al. J Am Coll Surg. 2015
• la FNS (PN/L) est un facteur pronostique
Rapport PN / Lympho >2.2 prédit N+ : HR 2.58 ; p= 0,011 ; Tao L et al. Oncotarget 2016
• le diabète récent est pronostique
• le CA-19-9 est pronostique et décisionnel (ASCO Avril 2017)
• EUS is « not recommended as routine tool. « may be complementary to CT
staging»… (petites T) Tempero et al, J Natl Compr Canc Netw, 2016
• PET … quelques indications exceptionnelles (suspicion M extra abdo)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
JCO - ASCO – avril 2017
efficient pre-operative PC management is the first step !
• performance status and comorbidity profile appropriate for a major abdominal
operation (see borderline C MDA)
• the need for prehabilitation to improve surgical outcomes
• a growing interest for « fraitly » and sarcopenia
• high-definition cross-sectional imaging less than 30 days before surgery
• liver MRI (with diffusion) avoids 10% unnecessary laparotomy
• CA 19-9 level (in absence of jaundice) suggestive of potentially curable disease
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Cancers « borderline MD ANDERSON type C »
= marginal pretreatment performance status
Impact sur la survie…
Survies Médiane 5 ans
MDA type A 40 mois 36%
MDA type B 40 mois 40%
MDA type C 29 mois 19%
Katz et al. J Am Coll Surg 2008 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
critères de qualité d’un bilan d’extension locorégional
Le DELAI fait partie des critères de qualité ! : < 3 semaines
« Impact of delay between imaging and treatment in patients with potentially curable PC »
Non résécables : 82/349 (23.5%)
9 / 18 imagerie immédiatement avant la chirurgie
73 / 331 durant la laparotomie
Delai non résécables : 22 LA, 35 MH, 25 carcinoses
≤ 22 days 0%
≤ 32 days 13%
> 32 days 26% HR : 0.42 ; p = 0.021
« In this study, tumor progression was assessed in a median time of 42 days (10-159 !)
delay exceeded 32 days in 274 patients (78.5%) »
Sanjevi S et al. Br J Surg. 2016 ;103 : 267-75 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
critères de qualité d’un bilan d’extension locorégional
Le DELAI fait partie des critères de qualité ! : < 3 semaines
« Does the interval from imaging to operation affect the rate of unanticipated metastasis
encountered during operation for pancreatic adenocarcinoma ? »
Découvertes de MH
• Adk céphaliques : 18%
• Adk gauches : 22% une droite de régression convaincante
« the delay in diagnosis can be improved while the stage can not be improved ! »
Jeffrey A. Glant, Surgery, 2011, 150 : 607-616 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
The fast progression of PC is well documented
Haeno H et al. Computational modeling of pancreatic cancer reveals kinetics of
metastasis suggesting optimum treatment strategies.
Cell 2012; 148: 362–375
Yu J et al. Time to progression of pancreatic ductal adenocarcinoma from low-to-
high tumour stages.
Gut 2015; 64: 1783–1789.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
critères de qualité d’un bilan d’extension locorégional
But : il doit permettre de « classer » la tumeur…
• NCCN 2 2016 ; AHPBA – SSAT ; MD ANDERSON; French recommandations
STANDARD : TDM coupes fines / IRM INDISPENSABLE
Recommendation : Primary surgical resection of the primary tumor and
regional lymph nodes is recommended for patients who meet all of the
following criteria :
…
no radiographic interface between primary tumor and mesenteric
vasculature on high-definition cross-sectional imaging
…
(Type: evidence based, benefits outweigh harms; Evidence quality: intermediate;
Strength of recommendation: strong).
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Classifications nombreuses … Mais définition d’une T clairement résécable devenue univoqueEn pratique, en l’absence de métastases…
Le problème est loco-régional…
La discussion repose sur l’analyse des rapports vasculaires
TDM – coupes fines : examen de référence
• L’axe veineux mésentéricoportal :
PERMEABILITE ET ALTERATIONS PARIETALES
NON : chirurgie Non = Résection
OUI : néoadjuvant
• les axes artériels (AMS – TC) :
DISPARITION DE L’ESPACE GRAISSEUX PERI-
ARTERIEL
OUI : chirurgie 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveUn cancer clairement résécable est défini
par l’absence de tout contact vasculaire
Traiter avant d’opérer
les extensions veineuses latérale ≤ 180°
POURQUOI UN TRAITEMENT d’INDUCTION ?
• il identifie les malades qui vont rapidement développer des Métastases
• il peut augmenter le taux des résections R0
• il est suggéré par les résultats des travaux les plus récents (y compris NCCN)
• il a été démontré comme une stratégie côut –efficace *
* Abbott DE, Tzeng CW, Merkow RP, et al.
The cost-effectiveness …is superior to a surgery-first 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Ann Surg Oncol 2013;20 (Suppl 3):S500-508.Axe veineux M-P plan « graisseux »
péri-artériel
PV
LA NON RESECABILITE EST LIEE
essentiellement AUX RAPPORTS7 VASCULAIRES ème
Séminaire interrégional de cancérologie digestiveSegment I
Estomac
VP AMS
ADJ
D2 Ch
A0
VCI
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveCircumferential dissection of the venous axis 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Elective division of the PDArteriesLa probabilité de se tromper, si la TDM de qualité
montre une T « clairement résécable » est de 10-15%
(IRM hépatique – diffusion : >)
Petite(s) MH superficielles ; carcinose indétectable ; N LAo
VMS
AMS
« Résécable d’emblée » : 13% « Douteux » : 25%
Images : P. Hammel
Maire F, Sauvanet A, Trivin F, Hammel P et al. Pancreatology. 2004, 4 : 436-40. Comments : 415-6.
Staging of pancreatic head adenocarcinoma with spiral CT and endoscopic ultrasonography :
an indirect evaluation of the usefulness of laparoscopy.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveTDM – coupes fines : examen de référence
TDM - résécabilité: meta-analyse 2017
VPP : 81% (IC 95% : 75-86%)
= Laparotomies « inutiles « : 19%
• MH +++
• carcinose
• N+ « à distance »
Eur Radiol 2017, 27, 3408-3405 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveTDM – coupes fines : examen de référence
…cela peut aller jusqu’à l’invasion nerveuse !
“Mass and strand patterns and coarse
reticular patterns continuous with PhC on
MDCT images were highly suggestive of
perineural invasion”
Marc Zins, communication personnelle 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveTDM – coupes fines : examen de référence… mais…
Il faut absolument éviter d’utiliser des critères inappropriés de non résécabilité
Ce qui conduit à une perte de chance
Avant tout traitement : le piège des TIPMP malignes
Inflammation peri-vasculaire : pseudo-infiltration T (pancréatites)
Beaujon : 46 malades
résection non - R
34 jugés R ou BR : 34/34 (100%) 0
jugés NR : 10/12 (83%) 2/12(17%)
Vullierme MP et al, Radiology, 2007 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveTDM – coupes fines : examen de référence… mais…
?
Kim JH et al. Radiology. 2010
5% environ des ADK
sont iso-intenses…
la majorité < 20mm,
signes indirects
3D T1 art
50% CA 19-9 normal
peu « cellulaires
peu de nécrose
résécabilité +++
meilleure survie (HR : 0.43 ; p=0.006)
Ajouter au bilan EE / IRM +++ 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveADKP « clairement résécables » :
PV-SMV≤180°……….. ?
Vers une définition restrictive… ?
Loi du « hazard topographique »…
Fuhrman GM et al. PTSG
Ann Surg. 1996;223:154-162.
Ou « impact » oncologique
Rehders A et al. Vascular invasion
in pancreatic cancer :
Tumor biology or tumor topography
?
Surgery 2012; 152 : S143-51
Les critères « vasculaires » doivent être discutés
Dans le contexte, aujourd’hui, des TX d’induction 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveLa question n’est pas technique !
Centres experts
• mortality =
• morbidity =
• survie =
• revues systematiques
• metaanalyses :
resultats divergents!
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveOctobre 2015
= SFCD ACHBT 2008
L’extension veineuse latérale ≤ 180°
techniquement « faisable »
mais… carcinologiquement discutable
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveMeta-analyse, BJS 2016
Hazard ratio
Non-curative resection
5-year overall survival
F. Giovinazzo et al. Meta-analysis of benefits of portal–superior mesenteric
vein resection in pancreatic resection for ductal adenocarcinoma. Br J
Surg. 2016 ; 103 : 179-91
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveL’expérience Française (AFC) : de plus mauvais résultats
des résections veineuses « upfront »
Y compris chez les malades N0 R0
R0
N+
Delpero JR et al. Ann Surg Oncol. 2015
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveRésécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Regarder la TDM au dela de la résécabilité
Sarcopénie = perte »involontaire » de la masse musculaire
signe de « fragilité »(9% à 45 ans / 64% à > 85 ans)… mais aussi d’agression tumorale …
La sarcopénie majore :
• les complications Grade III,
• les complications pulmonaires, cardiaques et infectieuses
• la durée de séjour en réanimation,
• la durée d’hospitalisation.
La sarcopénie diminue la survie !
Mortalité à 60 jours :
RATIO Viscerral Fat Area / Total Abdo. Muscle Mass : HR : 6.76 (2.4-18.9) ; pRésécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Regarder la TDM au dela de la résécabilité
données préopératoires utiles à la stratégie thérapeutique :
• une anomalie arterielle
• un ligament arqué
• une artère hépatique droite (non foie total) peut être réséquée « en bloc »
• un ligament arqué doit être reconnu
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
J Gastrointest Surg. 2010 Nov;14(11):1813-9.présence d’une artère hépatique droite (10-25%)
• préservation = majore le risque de R1
une alternative qu’il faut connaître :
embolisation pré-opératoire et la résection « en bloc »…
• Faisable
• Morbidité très faible
• Pas de décès à ce jour
• Plengvanit U et al. Collateral arterial blood supply of the liver after hepatic artery ligation, angiographic study of twenty
patients. Annals of Surgery, 1972
• El Amrani M. et al. Management of the right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy :
a systematic review. Journal of Gastrointestinal Oncology. 2016
Si AHD « foie total » (≠1%) : reconstruction après neoadj.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveIshikawa M et al.
J Comput Assist Tomogr
2016, 40 : 171-175
TDM post-op.
embolisation
Miyamoto M. et al. Surg Today. 2004
Cloyd JM et al. J Surg Oncol. 2012
Yoshidome H. et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Cf suppléances CIAH : D Goere / D Elias
Okada K. et al. Langenbecks Arch Surg. 2015
Taguchi M et al. Int Journal of Surgery Case Reports. 2015 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
El Amrani M. et al. J of Gastrointest Oncol. 2016Reconnaître un ligament arqué (10%)
Sténoses ostiales hémodynamiquement significatives : 4% *
Que faire ?
Diamètre AGD
Wide division of the right crus of the diaphragm ; the
right side and the upper edge of the CA were
progressively freed of all dense fibrous tissue. Division
of the fibrous ligament itself by a medial approach is
difficult and can cause injury of the celiac trunk which
the tunica adventitia is weakened.
(CA fibromuscular dysplasia in some patient)
LA méconnu : Ischémie biliaire - Sepsis - mortalité+++
* Gaujoux et al. Ann Surg 2009 ; 249 : 111–117 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveEn cas de non restitution du flux après libération du LA
Reconstruction artérielle…
Farma J, Hoffman J Nonneoplastic celiac axis occlusion in patients undergoing
pancreaticoduodenectomy
The American Journal of Surgery, 2007, 193, 341-344
Stenting comme alternative ?
Théophile Guilbaud, Jacques Ewald, Olivier Turrini, Jean Robert Delpero
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
World J Gastroenterol 2017 February 7; 23(5): 919-925if there was not restitution of flow in the hepatic artery
after median arcuate ligament release
A personal two steps strategy to avoid vascular reconstruction
Postponed resection and consider a radiological stenting rather than doing a
vascular reconstruction
Before MAL release, stenting is complex because of the angulation of the CT…and
proves mostly ineffective by default of expanding and restenosis. Stenting is easier
after ligament release !
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestivePD arcade
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Résécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Pourquoi ajouter systematiquement une IRM ?
1. Pour dépister des MH non visibles sur la TDM : ≠ 10%
« MRI with DW-MRI depict 12% more liver metastases than CT
to select appropriate candidates and decrease the risk of early recurrence »
• Chew C, O'Dwyer PJ. The value of liver magnetic resonance imaging in patients with findings of resectable pancreatic cancer on
computed tomography. Singapore Med J. 2016 ; 57 : 334-8.
• Kim HW et al. Adjunctive role of preoperative liver magnetic resonance imaging for potentially resectable pancreatic cancer.
Surgery. 2017 ; 161 : 1579-1587
Etude Française prospective multicentrique : DW-MRI b 800
PANDA-study
110 T résécables : 12 % MH non vues sur la TDM
Lesions < 1 cm (94 %)
Marion Audibert, JFHOD 2016
2. En prospectif : Pour évaluer l’ADC… et la réponse en cas de Tx neoadj.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveRésécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Pourquoi ajouter systematiquement une IRM ?
1. Pour dépister des MH non visibles sur la TDM : ≠ 10%
Agents de contraste hépatobiliaires : détection à la phase hepatobiliaire
Meta-analyse 39 articles (1989 patients, 3854 MH)
IRM Sensibilité (%)
Only colorectal liver mets
Liver mets < 1 cm Diffusion 87%
Neoadjuvant chemotherapy
Histopathology alone as reference method Acide Gatoxetique 91%
Les 2 95%
Vilgrain V et al. European Radiology 2016 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveDiffusion Weighted-MRI
ADK pancréatiques : cellularité élevée + composante fibreuse (stroma)
Ces deux composants diminuent les mouvements des molécules d’H2O
= restriction de diffusion
ADC : « attenuation diffusion cartography », soustraction « High B » and « Low B »
Tumor = solide : ADC Value = moy. 1.322
Cyst, necrosis = liquide : ADC Value = moy. 2.5-3
ADC : noir = cellularité, blanc = liquide
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
ADC = 1Résécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Pourquoi ajouter systematiquement une IRM ?
2. En prospectif : Pour évaluer l’ADC…
ADKP : ADC mean value = 1. 332, range 0. 78 - 2. 32.
« Marked fibrous component and low differentiation associated with lower ADC »
Barral et al., Radiology 2015
Correlation between ADC and UICC stage (n=22)
UICC stage No. ADC (910-3 mm2/s)
IIA/IIB 18 1.04 ± 0.13
IV 4 0.84 ± 0.20 p 0.05
Hayano k et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013
others lesions could have low ADC
Autoimmune pancreatitis 0.9
Pseudo tumorous pancreatitis 1.4
Courtesy : Marie Pierre Vuillerme 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveRésécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Pourquoi ajouter systematiquement une IRM ?
2. En prospectif : Pour évaluer l’ADC…
correlation negative significative entre :
ADC / taille T (r = -0.59, P = 0.004)
ADC / n N+ (r = -0.56, P = 0.007)
« low » ADC :
• > invasions veineuses (P = 0.02) Tx Neoadj. ?
• > invasion nerveuses (P = 0.01).
Hayano k et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Courtesy : Marie Pierre VuillermeRésécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Quand faut-il prescrire une échoendoscopie ?
1. Petite tumeur non visible sur la TDM … (≤2cm)
2. Doute diagnostique (biopsie)
3. Indication de Tx d’induction
(drainage si besoin et biopsie +++)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestivePanccréatite chronique ou ADK ?
Panccréatite AI ou ADK ?
Images : Alain Sauvanet 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveRésécabilité : Quel bilan initial… quel bilan loco-régional ?
Faut-il ajouter une coelioscopie exploratrice ?
« On average, using diagnostic laparoscopy with biopsy and histopathological
confirmation of suspicious lesions prior to laparotomy would avoid 21
unnecessary laparotomies in 100 people in whom resection of cancer with
curative intent is planned. »
1980-2016 Discutable aujourd’hui…
16 études - 1146 participants
Une seule (n=52) avait un faible risque de biais concernant la sélection des malades
SFCD – ACHBT : Pancréas gauche : Oui…
CA 19-9 très élevé et bilan négatif…
ADK LA 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveobjectifs pédagogiques :
1• critères de qualité d’un bilan d’extension locorégional
2• éléments clés permettant de prédire la résécabilité
3• tumeurs potentiellement résécables
Objectifs liés
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveLa résécabilité secondaire est-elle un objectif prioritaire ?
Oui si les survies « observées » dépassent significativement les médianes de
survie obtenues avec les TRT médicaux combinés
Oui pour les Borderline
Très hypothétique en cas de LA
Objectif Stades III : 30% de résécabilité secondaire
Ce sera décevant chez 70% des malades !
La réponse pathologique est pronostique (Pietrasz D. et al. 2017)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveRegardez la FNS en cas de RCT néoadjuvante…
Simple, pas cher … ça donne une idée !
rapport polyneutros / lymphocytes
• prédit la réponse « pathologique » [1]
un rapport élevé avant RCT prédit une mauvaise réponse
• prédit la survie après résection des ADKP borderline [2]
élévation en fin de RCT = survie après résection
1. Hasegawa S et al. Oncol Lett 2016, 11: 1560-1566
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
2. Glazer ES et al. Surgery. 2016, 160 : 1288-1293Résécabilité : quel bilan loco-régional après Tx d’induction ?
La TDM n’a plus la même valeur prédictive en cas de RT… !
LA TDM reste l’examen de référence,
Mais SURESTIME LA MARGE ARTERIELLE
dans 75% des cas en cas de RTCT *
• Katz MH et al. Effect of neoadjuvant chemoradiation and surgical technique on
recurrence of localized pancreatic cancer. J Gastrointest Surg. 2012 ; 16 : 68-79.
Cancer 2012
Sa Cunha et al. J Am Coll Surg, 2005
Morgan et al. AJR, 2010
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Cassinotto C et al., Radiology 2014Etude prospective France/Canada
« No regression of fat densification : not significant »
BIOPSIES
RCT Des gaines ART.
ypT3N1 - M0 R0
Cassinotto C et al., Radiology 2014 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveInvasion of the arterial sheath : the vast majority of patients had occult M+ disease
SPDA
IPDA
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveSup PDA
from the SMA
Inf PDA from the
1rst Jejunal Branch
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveGDA
Sup PDA
from the SMA
Inf PDA from the
1rst Jejunal Branch
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveEtude prospective France/Canada
« Tumor shrinking, complete regression of venous stenosis,
but no regression of fat densification » (Fx + : 39% ; Fiabilité : 58%)
RCT
Ne pas oublier : douleur / CA 19-9 ypT1N0M0R0
Cassinotto C et al., Radiology 2014 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveJejunal Veins
Nov 2014 Dec 2015
ADK LA, femme, 38 ans
11 mois après CT d’induction puis RT
Résection R0
Images Alain Sauvanet
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
In Marc Zins, communication personnelleRésécabilité : quel bilan loco-régional après Tx d’induction ?
Pourquoi ajouter systematiquement une IRM ?
En prospectif : Pour évaluer l’ADC… et la réponse en cas de Tx neoadj.
A pilot study of diffusion-weighted MRI in patients undergoing neoadjuvant
chemoradiation for pancreatic cancer *.
IRM diffusion et ADC : prediction de la réponse
« low ADC at baseline responded poorly to standard chemoradiation »
ADC pre-Tx % de destruction cellulaire
répondeurs 1.61 90%
non répondeurs 1.25 10% r=0.94 (p=0.001)
* Cuneo KC et al.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestivePet-MRI pour évaluer la réponse ?
Courtesy Pr Olivier Lucidarme – Pitié Salpétrière
Mai 2016 - Avant NA Tx
DWI Pet
Sep 2016 - After NA Tx ; Only Pet + ; ypT3 N0 TRG2
DWI Pet
In Marc Zins, communication personnelle 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveCONCLUSIONS
Avant de juger de la résécabilité... Le malade...
TDM et résécabilité : PPV = 81%... MAIS > 60% de R1 si SPP
IRM + diffusion : indispensable : + 12% MH +++
Coelio explo : pancréas gauche ...
Après RCT / régression T et effet sur la veine... pas sur la graisse peri-artérielle
Une correlation négative significative entre ADC bas
• extension
• réponse au traitement neoadj.
• survie
The Bad Boy
D’autres outils sont à avenir ...*
Marie Pierre Vuillerme
* John C. Chang JC, Kundranda M. Novel Diagnostic and Predictive Biomarkers in
Pancreatic Adenocarcinoma
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Int J Mol Sci. 2017 ; 18 : 667PANCREAS CEPHALIQUE
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive62 years old woman –BR : encased right HA + SMV involvement
FOLFIRINOX (6 cycles) – RCT (gem-RT) – negative laparoscopy
ème
Exploration : negative7 PALN
Séminaire interrégional de cancérologie digestiveSMA 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Invasion of the SMV and Hepatic artery from the SMA : Type 9
Reconstruction is mandatory
HA – Type 9
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveResection / reconstruction after neoadjuvat treatment
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveARTERIAL RECONSTRUCTION FIRST
By REVERSE SPLENIC ARTERY
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
PV
POST OP CT
H ARTERIES
MV
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
PANCREAS CORPOREO CAUDAL
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestived) Faut-il réaliser un scanner thoracique
« systématique » chez un malade porteur d’un ADKP
clairement résécable ?
Le problème des micronodules ≤ 1cm
329 malades – prévalence : 18% (n=59)
Survie : OR = NS évolution métastatique :
5 cas (1.5%)
quels que soient :
la taille
la localisation Conclusions :
la bilatéralité ou non Pas d’autre examen (PET ; biopsie)
l’ aspect TDM
calcification ou pas Cout / efficacité = 0
spiculé ou pas Provocateur : plus de TDM thoracique !!!
Chang ST et al. Ann Surg. 2015, 261 : 970-5
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Notre expérience : 5 ans – 2 ADK pulmonaires dans le suivi de 200 malades ; 1MP isolée (RF)clinical practice : SPP is underused
0
I don't comment 13
other 3
Routine inking : 58% 64
0mm
R1b) Ictère au diagnostic :
Survie à 3 ans : Analyse multivariée
Bilirubine ≥300 μmol/L
p=0.048
Centre à faible volume
pAnn Surg. 2017 Nov;266(5):787-796.
Results
R0 resection rate
• Defined as 0mm « direct » : 107 (75%) R1 =
25%
• Defined as « 1mm revised » : 50 (35%) R1 =
65%
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
• 2mm tumor clearance : 38 (23%)Prognostic Value of Resection Margin Involvement
significant predictors of 5y-OS : univariate analysis
pT stage HR : 2.3, p=0.005
pN HR : 4.4, pPrognostic Value of Resection Margin Involvement
significant predictors of 5y-OS : univariate analysis
excluding patients with VR (n=106)
pT stage HR : 2.8, p=0.002
pN HR : 5.9, pPrognostic Value of Resection Margin Involvement
significant predictors of 5-y OS : multivariate analysis
pN HR : 2.8, pPrognostic Value of Resection Margin Involvement
significant predictors of 5-y OS : multivariate analysis
positive SMAm
Entire cohort : NS irrespective of the distance used (0-2mm)
Subgroups analysis : R1OS and PFS for the entire cohort
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveDiscussion 5 : SMAm versus others margins
The prognostic relevance of the SMA “transection”margin makes sense
SMAm + : subgroups multivariate analysis
N0 patients without NAT :
HR : 8.6 ;
p=0.040
upfront-P without VR :
HR : 2.4 ;
p=0.012
N+ patients no-VR and no-NAT :
HR : 2.1 ;
SMA-facing soft tissue densely populated with
lymphovascular channels and peripheral nerves
p=0.042
Noto M. et al. Am J Surg Pathol 2005; 29:1056–1061
Gaedcke J et al. mesopancreas primary site for R1 resectionème- relevance for clinical trials.
7 Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 451–458. .SMAM distance in 411 consecutive pancreatic ductal
adenocarcinoma patients who completed neoadjuvant therapy and
pancreaticoduodenectomy : 0 mm to ≥ 5 mm
0 ≥1
5
Liu et al. Am J Surg Pathol 2015;39:1395–1403 ème
7 Séminaire interrégional de cancérologie digestive411 patients
SMAm increments : 0 mm to ≥ 5 mm
« SMAM distance was correlated with Response grade, ypT stage, nN+ »
Liu et al. Am J Surg Pathol 2015 7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveExpérience Française
OS and PFS “upfront”-P versus neoadjuvant group
upfront-P group (n=117) NAT group (n=30)
R1 0mm : HR : 1.3 [ 0.8, 2.3]; p=0.337 R1 : NS
R1First comment about the question…
« Making inoperable pancreatic cancer operable »
Drop
Locally advanced : Induction
out
therapy
unresectable
Borderline = surgery must be
BR and LA
technically possible at
often
mixed ! the time of initial staging
but high risk of R1/2
Few secondary resections (10%)7 ème Séminaire interrégional de cancérologie digestiveVous pouvez aussi lire
