Cette lombalgie chronique... et si c'était une spondylite ankylosante - Louis Bessette MD, MSc, FRCPC
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Cette lombalgie chronique... et si
c'était une spondylite ankylosante
Louis Bessette MD, MSc, FRCPC
Centre Hospitalier de l’Université Laval
(CHUL)
Conflits d’intérêts § Conférencier, consultant et recherche § Amgen, BMS, Janssen, Roche, UCB, Abbvie, Pfizer, Merck, Celgene, Sanofi, Novartis, Lilly
Objectifs • Définir le concept et l’aspect épidémiologique des spondylarthropathies • Décrire les présentations cliniques de la maladie • Présenter les critères de classification des spondylarthropathies • Décrire l’investigation appropriée et l’approche thérapeutique
Cas Clinique • Homme de 28 ans • X 3 semaines, douleurs et gonflement du genou gauche • Raideur matinale de 45 minutes • Réveil nocturne 2nd à la douleur. Moins de douleur le jour lorsqu’il est actif • Autres éléments à l’histoire • Épine de Lenoir à 26 ans • Raideur matinale lombaire de 15-60 minutes ON/OFF
Cas Clinique
• Examen général normal
• Examen articulaire:
– Gonflement genou gauche
– Il y a baisse de l’amplitude du
mouvement articulaire avec douleur
en fin de course
– Pas de douleur et limitation du
rachis dorso-lombaire
Cas Clinique • Quel est votre diagnostic? • Quel est le geste diagnostique le plus important?
Cas Clinique
• Réponses:
– Tableau clinique suggestif d’une arthropathie
inflammatoire: SPONDYLARTHROPATHIE
– Geste diagnostique le plus important:
PONCTION ET ANALYSE DU LIQUIDE
SYNOVIAL
– Radiographies du rachis dorso-lombaire et
sacro-iliaques
SpA
indifférenciée
Arthrite
Psoriasique
Spondylite
Spondylarthropathies
ankylosante Uvéite
Arthrite
antérieure
entéropathique
Colite Ulcéreuse /
Crohn Arthrite
réactive
Principales manifestations
des spondylarthrites
Maladie axiale
Sacroiliite, spondylite
Yeux Maladie périphérique
Uvéite Arthrite, enthésite, dactylite
Peau
Psoriasis GI
Mx inflammatoire intestin
Tractus urinaire Arthrite réactive
Arthrite réactive urogénitale entérogénique
Indices diagnostiques pour les
spondylarthrites
• Douleurs rachidiennes inflammatoires
• Mono ou oligoarthrite
• Psoriasis
• Uvéite
• Enthésopathies, tendinites, ostéites
• Dactylite
• Urétrite, cervicite, ou entérite
• Diarrhées et/ou rectorragiesSpondylite ankylosante
• Définition:
– Rhumatisme inflammatoire qui touche la
colonne vertébrale pouvant aussi entraîner
des arthrites, des tendinites, ainsi que des
manifestations non rhumatologiques en
particulier des atteintes oculaires.
12Spondylite ankylosante Ø Prévalence varie selon ethnie chez le caucasien (0,2 % ® 1,4 %) – Amérindiens Ø 3 hommes : 1 femme Ø Adolescence ® 40 ans (28 ans en moyenne) Ø 15 % avec manifestations à l’enfance
Spondylite ankylosante س 90 % des patients sont HLA-B27 + Ø8% de la population est HLA-B27+ ØHLA-B27+: 2% ØHistoire familiale + HLA-27+: 10 - 20 %
Spondylite ankylosante Symptômes • Lombalgie inflammatoire (apparition insidieuse) s’améliorant avec exercice – atteinte ascendante • Douleur fessière (alternante) • Mono-oligoarthrite (épaule, hanche, genoux) • Douleur site attache tendons/ligaments (enthésite) • Atteinte état général : fièvre, perte de poids
Critères ASAS pour une douleur
inflammatoire au dos
• Âge au début < 40 ans
• Début insidieux
• Amélioration avec l’exercice
• Pas d’amélioration avec le repos
• Douleur la nuit (amélioration avec le lever)
Douleur inflammatoire si présence de 4 des 5 critères
Sensibilité: 79,6%
Spécificité: 72,4%
ASAS: The Assessment of SpondyloArthritis international SocietyDistribution de la douleur
Spondylite ankylosante Signes • Posture : – ¯ lordose lombaire – ¯ expansion thoracique • Synovite périphérique (axiale 17-50%) • Cyphose - ¯ mouvement colonne cervicale
Perte de la mobilité du rachis
dorso-lombaireArthrite périphérique
Mono
Histoire + 55% 24%
Jamais
43% 57%
Poly
21%
Oligo
n = 491
n = 847
Ribbens et al. EULAR 2006, Abstract SAT0291cours JPA 06 30
Manifestations extra-articulaires
11%
Absent Present 10%
58% 42%
27%
5%
n = 355
Uvéite antérieurs
Psoriasis
MII
Plus de une manfes.
n = 847
Ribbens et al. Ann Rheum Dis 2007Spondylite ankylosante
Manifestations extra vertébrales
• Uvéite antérieure aiguë (25–30 %)
- unilatérale
- œil rouge, douloureux avec photophobie,
larmoiement
- vision embrouillée
- plus fréquent chez B27 +Arthrite psoriasique
DACTYLITE
Arthrite psoriasique
Dactylite et atteinte des ongles
Courtesy of Dr. D. Gladman Director, Psoriatic Arthritis Program, UHN, Toronto Western HospitalINVESTIGATIONS
Investigation dans le cadre d’une douleur axiale d’origine inflammatoire • Bilan sanguin : – FSC + Sédimentation (ou CRP) – Créatinine sérique – AST, ALT, phosphatase alcaline, GGT – Électrophorèse des protéines (si myélome suspecté) • Radiographie – Radio des sacro-iliaques • +/- HLA-B27 • +/- TDM ou IRM des sacro-iliaques • PAS DE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Signes radiologiques de la
spondylite ankylosante
Ø Sacro-iliaque (grade 1 ® 4)
Ø Vertébrale (Romanus – Syndesmophyte)
Ø EnthèsesEnthésites sur Romanus
Syndesmophytes
Syndesmophytose rachidienne Colonne de bambou
Enthésopathies
Enthésopathies
Polyenthesitis
Sacroiliitis -
Ankylosis
Coxitis
Symphysitis
EnthesitisCRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Délai diagnostique moyen: 9 ans
Évolution et pronostique
• Évolution très variable
– Poussé et rémission
– Formes limitées aux SI ® ankylose complète du
rachis sur quelques années
• Ankylose
– Limitation du rachis
– Anomalie de la posture
– Restriction de l’expansion thoracique
• Ostéoporose (fractures vertébrale)Évolution et pronostique • Atteinte des épaules et des hanches – Mauvais pronostique – Cause majeure handicap fonctionnel – PTH • Manifestations extra-articulaires
Pas de corrélation entre la
sévérité des symptômes et les
signes radiologiques (radio
simples et IRM)Spondylite ankylosante
Traitement
Approche non-pharmacologique
– Enseignement
– Physio
• Posture
• Expansion thoracique
• Exercices pour le rachis
• NatationPrincipes généraux du traitement des
spondyloarthrites
Atteinte axiale Atteinte articulaire
périphérique, enthésites ou
dactylites
AINS AINS
Stéroïdes po I.A.(SI) Stéroïdes po ou IA
Biothérapies (anti-TNFs, anti- Agents de rémission
IL17) conventionnels
(méthotrexate, sulfasalazine,
léflunomide, aprémilast)
Biothérapies (anti-TNFs, anti-
IL17, ustékinumab)
IA: intra-articulaire
HCQ: hydroxychloroquineSOMMAIRE • Suspecter une spondylarthropathie (SPA) – Lombalgie caractère inflammatoire ≤ 40 ans – Oligoarthrite – Enthésopathies – Manifestations extra-articulaires: uvéite, psoriasis, MII • HLA-B27 utile en présence de signes ou symptômes de SPA • Faire radiographies du rachis dorsolombaire et des sacro-iliaques
SOMMAIRE • Traitement en première ligne: – AINS sur base régulière ou PRN – Physiothérapie pour exercices
RAMSES II
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