Rhumatisme psoriasique - Clinique, Diagnostic, pronostic, Imagerie Bernard Combe
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Rhumatisme
psoriasique
Clinique, Diagnostic,
pronostic, Imagerie
Bernard Combe
Montpellier
Conflits d‘intérets ■ Aucun lien personnel à propos de cette présentation
Le Rhumatisme psoriasique est une maladie chronique sévère
➢ La prévalence du RPs dans la population générale est estimée à 0.25 %.1,2
➢ RPs survient chez environ 30 % des patients avec psoriasis.3,4
➢ Psoriasis le plus souvent précède le RPs, mais dans certains cas l’arthrite précède l’
atteinte cutanée.1
➢ Patients avec RPs ont souvent un retard au diagnostic ou un diagnostic méconnu.1,3
Courtesy of Dr. Veale
1. Chang CA et al. Nat Rev Rheumatol. 2011;13;7(10):588-598; 2. Haglund E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;7:943-948. 3. National Psoriasis
Foundation 2011 Survey Panel Snapshot. http://www.psoriasis.org/document.doc?id=1782. Accessed October 17, 2011; 4. Foulkes AC et al.
Clin Exp Dermatol. 2011;36(6):585-589;
Le RPs est une maladie de presentation clinique hétérogène
Les patients avec RPs développent une ou moins des 5
manifestations cliniques principales: arthrites périphériques,
peau et ongles, enthesites, dactylites, and spondylites
Arthrities
Psoriasis Enthesites Dactylites Spondylites
périphériques
Ritchlin CT et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:1387-94
Le RPs est une maladie chronique sévère et hétérogène
dans la presentation et l’évolution clinique
L’évolution varie d’une maladie benigne à long terme à une
destruction articulaire rapide et sévère.1,2
A. mutilante Dactylite A.mutilante Normal Synovite Dactylite Ankylose A. mutilante
1. Chang CA et al. Nat Rev Rheumatol. 2011;13;7(10):588-598; 2. Lories RJ, et al.
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(5):625-
635; Figure: Ritchlin CT. PsA Study Group. Steps to understanding altered bone remodeling in PsA. Presented at: Annual Meeting
of the American College of Rheumatology; Nov 5-9, 2011; Chicago, IL.
Le RPs est une maladie de présentation clinique hétérogène
Arthrites périphériques
• Mono, oligo ou polyarthrites seronégatives asymétriques
• Doigts, orteils > poignets, genoux
• Atteintes des IPD
• Déformations anarchiques et asymétriques
• Dactylites ;
OP3GO = onychopachydermopériostite
Critères de classification
• Moll et Wright
– Arthrite inflammatoire (périphérique et/ou sacro-iliite ou
spondylite)
– Présence de psoriasis
– Absence habituelle de facteurs rhumatoïdes
• Nombreuses modifications
Moll JMH, Wright V. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78.
QCM 1 D’après les critères de classification CASPAR, quelles sont parmi les propositions suivantes les 3 qui permettent de classer un patient comme ayant un rhumatisme Psoriasique: a) un antécédent familial de Spondyloarthrite axiale b) une dystrophie unguéale psoriasique c) Facteur Rhumatoide négatif d) ACPA négatifs e) Une dactylite réponses exactes : b,c,e
Critères CASPAR
ClASsification of Psoriatic ARthritis
Spécificité : 0.987; Sensibilité : 0.914
■ Critères de classification
Peu applicables à maladie débutante
Taylor et al. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73Classification radiologique CRDO
(Critères Radiologiques des Doigts et Orteils)
● CRDO 1 : arthrite érosive d’une IPD
● CRDO 2 : ostéolyse IP donnant un interligne anormalement élargi +
surfaces adjacentes nettement délimitées
● CRDO 3 : ankylose d’une IP
● CRDO 4 : périostite juxta-art. en spicule ou en bande d’un doigt ou
d’un orteil
● CRDO 5 : résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite
de la phalangette
Fournié B, Atlas diagnostic du Rhumatisme Psoriasique, 1998Classification radiologique CRDO
(Critères Radiologiques des Doigts et Orteils)
● CRDO 1 : arthrite érosive d’une IPD
Fournié B, Atlas diagnostic du Rhumatisme Psoriasique, 1998Classification radiologique CRDO
(Critères Radiologiques des Doigts et Orteils)
● CRDO 2 : ostéolyse IP donnant un interligne anormalement élargi
+ surfaces adjacentes nettement délimitées
Fournié B, Atlas diagnostic du Rhumatisme Psoriasique, 1998Classification radiologique CRDO
(Critères Radiologiques des Doigts et Orteils)
● CRDO 3 : ankylose d’une IP
Fournié B, Atlas diagnostic du Rhumatisme Psoriasique, 1998Classification radiologique CRDO
(Critères Radiologiques des Doigts et Orteils)
● CRDO 4 : périostite juxta-art.
en spicule ou en bande
d’un doigt ou d’un orteil
Fournié B, Atlas diagnostic du Rhumatisme Psoriasique, 1998Classification radiologique CRDO
(Critères Radiologiques des Doigts et Orteils)
● CRDO 5 : résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite
de la phalangette
Fournié B, Atlas diagnostic du Rhumatisme Psoriasique, 1998Diagnostic différentiel entre RPs et Arthrose
Atteintes radiaires
Arthrose R Pso Pseudo-élargissement
érosions latérales
Néoformation osseuse épiphysaire
Érosions centrales
«en oreilles de souris» élargissant
Effondrement plaque chondrale
la base de la phalangette
Désaxation digitale
Ostéophytes
RhizarthroseQCM 2
Quels sont parmi les lésions radiologiques suivantes celles qui
sont pris en compte dans les critères radiologiques CRDO :
a) Arthrite érosive d’une Interphalangienne proximale
b) Osteolyse d’une inter phalangienne donnant un interligne
anormalement élargi
c) Ankylose d’une inter phalangienne
d) Déminéralisation en bande des inter phalangiennes
e) Périostite juxta-articulaire en spicule
réponses exactes : b,c,eATTEINTE UNGUÉALE
ET ATTEINTE OSSEUSE SOUS JACENTES
Atteinte cutanée sans atteinte visible à la radiographie
mais hypersignal prononcé en IRM de la 3ème phalange
McGonagle D et al. Dermatology 2009; 218:97-102Echographie Rhumatisme Psoriasique / Polyarthrite
Rhumatoide
Gutierrez M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1111-14PR et RPs en écho: quelle différence?
• 18 PR et 20 RP avec atteinte des MCP (165 articulations)
• US mains (non aveugle)
– Elargissement de l’articulation, épanchement, synovite, inflammation
péritendineuse des extenseurs
– Signal Doppler intra articulaire ou péritendineux
Signes écho PR RPs p
Epaississement hypoéchogène autour du 0 54 p < 0.001
tendon extenseur
Doppler péritendineux 4 50 p < 0.001
Elargissement cavité articulaire 83 28 P = 0.056
Epanchement 15 6 P = 0.068
Synovite 68 22 P = 0.071
Doppler intra articulaire 72 28 p < 0.01
Gutierrez M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1111-14PR et RPs en écho: quelle différence?
• 55 PR et 55 RP
• US Mains et poignets en aveugle du diagnostic
PR (N=55) RPs (N=55)
F/M 48/7 28/27
Age moyen (ans) 60.7±12.7 57.4±12.5
Durée d’évolution (mois) 113.3±97.7 100.6±95.6
Synovite Poignets (N; %) 38 5 (69%) 24 (44%)
Synovite Mains (N; %) 28 (51) 37 (67)
Tenosynovite Poignets (N; %) 23 (43) 16 (29)
Tenosynovite Mains (N; %) 22 (40) 25 (45)
Tenosynovite proliférante Poignets (N; %) 49 (68) 7 (34 )
Tenosynovite proliférante Mains (N; %) 58 (98) 13 (63)
Erosions Mains 30 (54) 26 (47)
Delle Sedie A Clin Exp Rheumtol 2015;33:S60-55Diagnostic différentiel entre RPs et PR
RPs PR
Sex-ratio Proche de 1 Prédominance
féminine
Symétrie arthrites périph. - +
Atteinte IPD + -
Doul.et/ou enraid. squelette axial + -
Enthésite + -
Psoriasis + -
Nodules sous-cutanés - +
FR/ACPA - +
Lésions radiologiques Signes ostéolytiques érosions
+ ankylosants pas de reconstructionQCM 3 Chez un patient ayant un rhumatisme inflammatoire périphérique débutant, quels sont parmi les propositions suivantes, les arguments en faveur d’un rhumatisme psoriasique : a) dactylite b) lombalgies inflammatoires c) douleur à la pression transverse des métatarsophalangiennes d) gonflement des interphalangiennes distales des mains e) atteinte oligoarticulaire symétrique réponses exactes : a,b, d
Rhumatisme Psoriasique: Evaluation
• Critères ACR de réponse pour la PR
• PsARC : amélioration de 2 sur 4 items
NAD, NAG ≥ 30 %
PGA, PhGA ≥ 1 (0-5)
• Critères de réponse EULAR : DAS or DAS28 scores
• Scores d’ enthésites et dactylities
• Fonction (HAQ) et lésions structurales (mSharp score)
• Evaluation de la peau: PASI (Psoriasis Area Severity Index)…….Le Rhumatisme Psoriasique est associé à des
manifestations extra- rhumatismales et des comorbidités
PsA can involve not only the skin and joints, but also the gut, eye, metabolic pathways and the
cardiovascular system which may contribute to early and increased morbidity and mortality1-5
Joint
Destruction1
Colit
Eye2 Psoriasis1
is
Monnet 2006 Colitis Biopsy
Hypertension4
Cardiovascular Gut5
Disease2,4
Obesity4
Depression5
Metabolic
Anxiety
Syndrome
1. Chang CA, et al. Nat Rev Rheumatol. 2011;13;7(10):588-598; 2. Cantini F et al. Int J Rheum Dis. 2010;13:300-317; 3. Gladman DD et al. J
28
Rheumatol. 2006;33:1228-1230; 4. Ramonda R et al. Autoimmun Rev. 2011;10(12):773-778; 5. Husted JA et al. Arthritis Care & Research. 2011;63
(12):1729–1735.Le Rhumatisme Psoriasique augmente le risque de
comorbidités systémiques associés au Psoriasique
▪ Prévalence des comorbidities chez les patients avec RPs par rapport à eux avec Psoriasis sans arthrites
PsA Psoriasis w/out Arthritis Unadjusted Odds Ratio
Comorbidity n (%) n (%) (95% CI) P-value
Cardiovascular disease 50 (8.2) 15 (3.3) 2.59 (1.43–4.67) 0.0016
Hypertension 226 (37.1) 88 (19.6) 2.42 (1.82–3.22)Rhumatisme Psoriasique : Evolution et pronostic
• Historiquement : maladie moins sévère que la PR
Mais :
– 20 % de formes destructrices sévères
– A 2 ans : 47 % des patients ont au moins une érosion
– A 10 ans : plus de 55 % ont ≥ cinq articulations déformées
– Augmentation de la mortalité (SMR: 1.62)
– Handicap fonctionnel important
– Altération de la qualité de vie
Gladman DD et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl. II):ii14-ii17.Sévérité radiographique des patients PR et RPs
RA PsA Paired Difference (RA-PsA)
Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)
Overall damage•
Total (0–176) 27.8 (26.8) 20.7 (27.2) 6.5 (35.7)
Hands (0–128) 14.1 (16.8) 13.6 (21.9) -0.5 (25.9)
Feets (0–48) 12.0 (12.0) 6.5 (7.0) 5.5 (12.9)
Severe damage°
Total (0–44) 4.8 (7.0) 3.5 (7.0) 0.8 (10.7)
Hands (0–32) 2.5 (4.3) 2.5 (5.8) -0.2 (1.3)
Feets (0–12) 1.9 (3.1) 0.8 (1.5) 0.9 (3.5)
●
Modified Steinbrocker score ; ° No. of joints scored 3 or 4
p=0.03 based on the Wilcowon matched pairs signed-rank sum test, corrected p=0.18
Rahman P, et al. J Rheumatol 2001;28:1041–Facteurs de risque de sévérité structurale
• Prédicteurs connus :
– Activité de la maladie : nombre d’articulations
douloureuses et enflées
– Marqueurs de l’inflammation
– Lésions radiographiques initiales
– Manifestations extra-articulaires (dactylites…. CVD....)
Discutés : atteinte fonctionnelle, prise de glucocorticoïdes
Gladman et al. Arthritis Rheum 1998;41:1103-10; Queiro-Silva R. et al. Ann. Rheum. Dis 2003;62:68;
Gossec L,et al. Ann Rheum Dis 2012; 71: 4-12 32Rémission dans le Rhumatisme Psoriasique
• Absence de fatigue
• Raideur matinale < 15 mm
• Absence de douleur articulaire
• Absence de NAD ou NAG y compris dactylites et enthesites
• VSG < 20 mm/h (M) ou < 30 mm/h (F)
DAS remission < 1.6 Kane et al. Rheumatol. 2003;42:1460
SDAI remission ?
Peau : PASI 90% ?
• Articulation inflammatoire= 0
• Absence de douleur , raideur, effusion
• Pendant une période d’au moins12
mois
Gladman et al. J. Rheumatol. 2001;28:1045Rémission dans le Rhumatisme Psoriasique
• Kane et al. (Rheumatol. 2003) 129 pts 1 an 26 %
2 ans 21 %
• Gladman et al. (J Rheumatol 2001) 321 pts 18 % (x 2.6 ans)
• Saber et al (Arthritis Res Ther 2010;12:R94 ) 60% sous anti TNF
(vs 44% dans PR)Facteurs pronostiques de rémission dans le RPs
391 patients; 69 (17.6%) avec rémission persistante
• Sexe masculin
• Peu d’articulation active
• Faibles lésions structurales
• Grade fonctionnel de classe 1
Gladman et al. J. Rheumatol. 2001;28:1045Rhumatisme Psoriasique : Objectifs thérapeutiques
Joint activity
Structural
Skin
damage disability
Prevention of
structural damage
Chronic and and disability,
progressive Control of skin HR QoL
arthritis and joint activity
Regular monitoring
Low disease activity of DA to adapt
(Joint and skin)
therapeutic strategy
(3-6 months)
adapted from Gossec L et al, Ann Rheum Dis 2012; 71: 4-12 and Coates LC et al Lancet. 2015 Sep 30. piiQCM 4 Devant un rhumatisme psoriasique débutant, quelles sont parmi les propositions suivantes, ceux ayant une valeur pronostique d’une évolution structurale sévère : a)Nombre articulations gonflées b)la présence d’érosions osseuses articulaires c)la présence anticorps anti-proteines citrullinées d)une synovite des 2 genoux e)Vitesse de sédimentation élevée réponses exactes : a,b,e
Recommandations GRAPPA pour le rhumatisme psoriasique
Quel domaine est concerné ?
Arthrite périphérique Atteinte axiale Enthésite Dactylite Peau Ongles
Évaluation de l’activité, impact et facteurs pronostiques
Traitements
topiques
(kératolytiques,
DMARD Physiothérapie et AINS AINS seuls AINS AINS corticoïdes, Biologiques
(MTX, SSZ, vit. D, émollients,
AINS et corticoïdes intra-articualires
(anti-TNF,
Infiltration de corticoïdes si besoin
LFN), anti- inhibiteurs de
IL-12/23i,
TNF Biologiques DMARD calcineurine)
ou iPDE4 Anti-TNF, IL-17i)
(TNFi, (MTX, LEF, PUVA ou
Physiothérapie
IL-17i ou IL-12/23i SSZ) ou ou iPDE4
DMARD
Biologiques * IL-12/23i IL-17i) iPDE4 (MTX, CsA, Topiques ou
si besoin
(anti-TNF, ou iPDE4
Topiques si besoin
IL-12/23i acitrétine, traitements
IL-17i) Switch acide esters) locaux ou
Biologique
ou iPDE4 biologique ou iPDE4 DMARD
Switch (anti-TNF,
(TNFi, IL-17i IL-12/23i) (CsA, LEF,
biologique
ou Biologiques MTX,
(TNFi,
Switch * IL-12/23i) (anti-TNF, acitrétine)
IL-12/23i,
biologique IL-17i) Switch IL-12/23i,
(anti-TNF, ou iPDE4 biologique IL-17i)
IL-12/23i (anti-TNFi,
ou IL-17i) IL-12/23i, ou iPDE4 Switch
Pas de preuve directe IL-17i) biologique
Switch
pour les traitements Les injections de ou iPDE4 (anti-TNF,
biologique
pour les formes axiales corticoïdes doivent IL-12/23i, IL-17i)
de Rh Pso. être envisagées (anti-TNF,
ou iPDE4
Les recommandations au cas par cas. IL-12/23i,
sont fondées sur les Pas de preuve nette IL-17i)
données de SpA axiale de leur efficacité ou iPDE4
Prendre en compte les traitements antérieurs, le choix du patient, Réévaluation régulière et
les autres maladies et les comorbidités. changement de traitement si
Le choix du traitement devra prendre en compte le plus de domaines possibles nécessaire
Standard Therapeutic Route Expedited Therapeutic Route
La Lettre du Rhumatologue ACR 2015 - D’après Coates L (7L, actualisé)En résumé
• Rhumatisme chronique fréquent potentiellement sévère
• Présentation clinique hétérogène
• Evaluation clinique proche de la PR + peau
• Imagerie: radio standards ++; intérêt de l’échographie
• Sévérité structurale potentielle; Qualité de vie toujours altérée
• Risque cardiovasculaire, métabolique et Surmortalité persistants
• Objectif = rémission clinique mais Rémission clinique en vie réelle
faible.Critères de Vasey et Espinoza
• Critère obligatoire : Psoriasis (cutané ou unguéal)
• Un des critères suivants :
• Critère périphérique
✓ Douleur et gonflement articulaires des IPD > 4 sem.
✓ Douleur et gonflement articulaires asymétrique des articulations
périphériques > 4 sem.
✓ Arthrite périphérique symétrique > 4 sem. en l’absence de FR et nodules
sous cutané
✓ Radiographies (atteinte périphérique) : ostéolyse en « pointe de crayon »
dans une cupule, érosion des phalangettes, périostite irrégulière, ankylose
osseuse
• Critère central
✓ Douleur et raideur rachidienne et limitation des mobilités >4 sem.
✓ Radiographie (atteinte axiale) : sacro-iliite bilatérale de stade 2 ou
unilatérale de stade 3 ou 4Classification radiologique d’Avila
(1960)
• Stade 1 : arthrite érosive d’une IPD
• Stade 2 : ankylose d’une IP
• Stade 3 : ostéolyse IP donnant un aspect
anormalement élargi
• Stade 4 : arthrite destructrice de l’IP du gros orteil avec
ostéosclérose très développée de la base de la
phalange terminale.
• Stade 5 : résorption de la houppe phalangienneVous pouvez aussi lire
