ED n 3 : Imagerie des urgences abdominales de l'adulte

 
UE3 Appareil Digestif
Le 13/11/2017 de 11h à 12h30
Ronéotypeur : Sacha Beauruel
Ronéoficheur : Floriane Leroux

  ED n°3 : Imagerie des urgences abdominales de l’adulte

L’imagerie représente 20% des questions à l’ECN bien qu’il n’y ait pas d’item dédié à l’imagerie. Le
référentiel sur lequel s’appuie ce TD est sur le lien suivant : http://cerf.radiologie.fr/enseignement/etudiants-
medecine-preparation-ECNi/référentiel-imageriegbu.radiologie.fr/. Le numéro des items correspondant sera
écrit à coté du titre.

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Sommaire :

I.    Cas clinique n°1
     a) QCM 1
     b) QCM 2
     c) QCM 3
     d) Cholécystite aiguë lithiasique

II. Cas clinique n°2
   a) QCM 1
   b) QCM 2
   c) QCM 3
   d) QCM 4
   e) Angiocholite aiguë

III. Cas clinique n°3
    a) QCM 1
    b) QCM 2
    c) QCM 3
    d) QCM 4
    e) Occlusion mécanique

IV. Cas clinique n°4
   a) QCM 1
   b) QCM 2
   c) Ulcère perforé

V. Cas clinique n°5
   a) QCM 1
   b) QCM 2
   c) QCM 3
   d) QCM 4
   e) QCM 5
   f) Diverticulite aiguë

VI. Cas clinique n°6
   a) QCM 1
   b) QCM 2
   c) QCM 3
   d) QCM 4
   e) QCM 5
   f ) Appendicite aiguë

VII. Cas clinique n°7
   a) QCM 1
   b) QCM 2
   c) QCM 3
   d) QCM 4
   e) Pancréatite aiguë

VIII. Cas clinique n°8
   a) QCM 1
   b) QCM 2
   c) QCM 3
   d) QCM 4
   e) MICI

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I.   Cas clinique n°1

Femme de 50 ans, 95 kilos, consulte aux urgences pour douleurs abdominale de début brutal, depuis 8h,
irradiante en bretelle. L’examen clinique retrouve une douleur qui bloque l’inspiration profonde et une
défense localisée dans l’hypochondre droit. Elle est fébrile à 38,5°C. L’ECG est normal.
La biologie retrouve un bilan hépatique normal et une augmentation de la CRP à 85mg/L.

     a) QCM 1

                                  Quel diagnostic suspectez vous en première
                                                  hypothèse ?

                                            A. Angiocholite aiguë
                                            B. Colique hépatique
                                              C. Abcès hépatique
                                           D. Pancréatite nécrosante
                                            E. Cholécystite aiguë

L’irradiation en bretelle est une irradiation vers l’épaule. Elle est typique de la vésicule biliaire. De plus, la
défense dans l’hypochondre droit renvoie à une anomalie hépatique ou biliaire. Et le bilan hépatique normal
ainsi que l’augmentation de la CRP nous indique une probable inflammation des voies biliaires, c’est à dire
une cholécystite aiguë (réponse E). De plus la cholécystite aiguë est l’affection la plus fréquente parmi
celles citées.

Réponses A, B, C et D fausses car : pas d’ictère ni de cholestase donc pas d’angiocholite aiguë, présence de
fièvre donc pas de colique hépatique, bilan hépatique normal donc pas d’abcès hépatique, et la pancréatite
nécrosante est bien plus rare.

Le chargé de TD précise que la cholécystite aiguë n’est pas le seul diagnostic possible mais c’est le plus
probable.

La colique hépatique et la cholécystite sont deux grandes pathologies hépato-biliaires. La colique hépatique
est le stade précédant la cholécystite : elle est définie par l’enclavement d’un calcul qui obstrue la vésicule
biliaire ce qui provoque sa distension ainsi qu’une douleur datant de moins de 6h. A partir de 6h, il y a une
inflammation et une infection, on passe donc au stade suivant qui est la cholécystite.

     b) QCM 2

                            Quel examen complémentaire diagnostic réalisez vous
                                              en urgence ?

                                                  A. Aucun
                                         B.Echographie abdominale
                               C. Scanner sans injection de produit de contraste
                                                 D. Bili-IRM
                                             E. Echoendoscopie

L’échographie abdominale est l’examen de référence. Il est accessible facilement dans tous les services,
peu cher, et permet de repérer avec une bonne sensibilité la cholécystite et les calculs (réponse B).

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Réponses A, C, D, E fausses car : le scanner est sensible pour la cholécystite (on voit bien l’inflammation de
la paroi) mais pas pour les calculs (ils sont souvent choléstéroliques et ont donc la même densité de la bile ce
qui les rend invisibles au scanner), le bili-IRM est un excellent examen mais il est peu disponible (on l’utilise
en 2ème intention), et l’echoendoscopie n’est pas indiquée pour une suspicion de cholécystite.

   c) QCM 3

                                                            Quels sont les 3 éléments radiologiques clés
                                                          permettant d’affirmer le diagnostic de cholécystite
                                                                               aiguë ?

                                                                        A. Présence de calculs
                                                                      B. Murphy échographique
                                                           C. Epaississement feuilleté de la paroi vésiculaire
                                                                           supérieur à 4mm
                                                                       D. Distension vésiculaire
                                                                   E. Epanchement périvésiculaire

La présence de calculs, l’épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire (>4mm) ainsi que la distension
vésiculaire (>40mm de petit axe) sont indispensables au diagnostic de cholécystite (réponses A, C et D). Le
Murphy échographique (douleur au passage de la sonde) et l’épanchement périvésiculaire doivent être
recherchés pour consolider le diagnostic mais peuvent manquer.

   d) Cholécystite aiguë lithiasique (Item 274)

En résumé, lors de douleurs à l’hypocondre droit et de fièvre on suspecte une cholécystite aiguë. On
effectue une échographie abdominale en première intention et un scanner si l’échographie est normale ou si
la forme est compliquée (exemple perforation). L’imagerie a pour but d’établir un diagnostic et de rechercher
les complications. Le diagnostic de cholécystite aiguë dépend de la présence de calculs, d’un épaississement
de la paroi et d’une distension vésiculaire à l’imagerie.
    L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire isolé n’est pas spécifique d’une cholécystite mais le
devient dans un contexte clinique évocateur.

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II. Cas clinique n°2

Femme de 53 ans, consulte aux urgences pour douleur de l’HCD depuis 48h. A l’examen initial, elle est
fébrile à 39,5°C et frissonne. Vous objectivez un ictère conjonctival. Elle dit avoir «des douleurs par
intermittence depuis des mois », mais « c’est la première fois que c’est aussi fort. » La biologie retrouve un
bilan hépatique très altéré avec cytolyse et cholestase ainsi qu’une bilirubine conjuguée à 120 µmol/L, la
CRP est à 185mg/L.
La biologie confirme votre suspicion clinique de triade de Charcot.

   a) QCM 1

                              Quel examen complémentaire demandez vous en
                                           première intention ?
                                               A. Scanner
                                              B. Bili-IRM
                                           C. Echoendoscopie
                                                D. CPRE
                                       E. Echographie abdominale

La triade de Charcot est définie par une douleur de l’hypocondre droit, fièvre et un ictère. Elle signe le plus
souvent une angiocholite. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CRPE) est un
examen invasif permettant de de visualiser les voies biliaires et pancréatiques.
Devant une suspicion d’angiocholite, on fait une échographie abdominale en première intention (réponse
E), car l’angiocholite est un cas d’urgence thérapeutique et l’imagerie ne doit jamais retarder la prise en
charge.

VBIH : voies biliaires intra-
hépatiques
VBP : voie biliaire principale

Les VBIH ne sont normalement
pas visibles à l’échographie. Si
elles le sont c’est qu’elles sont
dilatées.
La VBP a une taille normale de
7mm.
Le mode Doppler (écho en bas à
droite) permet de différencier le
tronc porte des voies biliaires. Il
colore en fonction des directions
de flux (rouge si s’approche de la
sonde, bleu si s’en éloigne). La
bile étant stagnante elle n’est pas
colorée par le mode Doppler.

   b) QCM 2

                                 Quelle est l’étiologie la plus fréquente d’une
                             dilatation symptomatique des voies biliaires intra et
                                               extra hépatiques ?
                                              A. Calcul de la VBP
                                             B. Cancer du pancréas
                                                 C. Ampullome
                                         D. Sténose biliaire iatrogène
                                      E. Cholangite sclérosante primitive

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                  Page !5 sur !18
Si les voie intra et extra hépatiques sont dilatées l’obstacle doit se trouver au niveau de la VBP. Le calcul de
la VBP est le cas le plus fréquent (entre 80 et 85% des cas) (réponse A). Le cancer du pancréas est probable
mais n’est pas le plus fréquent. L’ampullome qui est une tumeur au niveau de l’ampoule de Vater. La sténose
biliaire iatrogène est en général post chirurgicale et est très rare. La cholangite sclérosante est une maladie
inflammatoire qui entraine aussi une sténose des voies biliaires mais est assez rare.

   c) QCM 3

                             Quels éléments sémiologiques échographies sont
                                   nécessaires pour affirmer le diagnostic
                                               d’angiocholite ?
                                                  A. Aucun
                                       B. Dilatation de la VBP >8mm
                                           C. Dilatation des VBIH
                            D. Visualisation d’un obstacle dans les voies biliaires
                                       E. Recherche de complications

L’angiocholite est un diagnostic clinico-biologique. L’imagerie a pour but d’identifier l’obstacle et les
complications afin de décider de la meilleure stratégie thérapeutique. L’imagerie ne sert donc pas à affirmer
le diagnostic (réponse A).

                                                                          Comme l’obstacle n’était pas visible
                                                                          à l’échographie, on fait un scanner
                                                                          en 2ème intention.
                                                                          On voit dans le scanner en bas à
                                                                          gauche la dilatation des voies
                                                                          biliaires, et dans le scanner à droite
                                                                          un calcul dans la VBP et dans le
                                                                          scanner en haut à gauche un autre
                                                                          calcul dans la vésicule.

   d) QCM 4

                              Si ce calcul n’était pas visible au scanner, quel(s)
                             autre(s) examen(s) aurai(en)t pu être réalisé(s) pour
                                             identifier l’obstacle ?
                                A. Scanner avec opacification digestive haute
                                              B. Echoendoscopie
                                                  C. Bili-IRM
                               D. Echographie avec injection IV de produit de
                                                    contraste
                                         E. PET-CT à la 11C-choline

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Le Bili-IRM et l’échoendoscopie permettent d’identifier l’obstacle de manière quasi certaine (réponse B et
C). Cependant le Bili-IRM est très peu utilisé en urgence car difficile d’accès, on lui préfèrera
l’echoendoscopie qui permet un traitement par CPRE dans le même temps.

   e) L’angiocholite aiguë (Item 284)

En résumé, l’angiocholite est définie par la triade de Charcot : fièvre, ictère cholestatique et douleur de
l’hypocondre droit. Cependant chez les patients âgés, la fièvre ou la douleur peuvent manquer. L’imagerie a
pour but de visualiser et caractériser l’obstacle (le plus souvent un calcul) et de rechercher les
complications (exemple abcès hépatique). Dans l’urgence thérapeutique l’imagerie ne doit pas retarder la
prise en charge, on fait donc une échographie en première intention, un scanner si l’écho est non
contributive et une echoendoscopie ou un bili-IRM si le scanner est non contributif.
    Si la voie biliaire est non dilatée, on ne peut pas formellement écarter un obstacle lithiasique car dans
30% des cas, les calculs de la VBP n’entraine pas de dilatation (obstacle incomplet ou manque de temps).

III. Cas clinique n°3

Homme de 80 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales diffuses, nausées, vomissements depuis
24h. A l’examen initial, il est apyrétique.
Vous objectivez une tuméfaction inguinale gauche non réductible. Absence de défense abdominale.
Le TR est normal. Vous suspectez un syndrome occlusif mécanique.

   a) QCM 1

                            Quel examen complémentaire diagnostic demandez
                                      vous en première intention ?

                                   A. Abdomen sans préparation debout
                                       B. Echographie abdominale
                                               C. Scanner
                                   D. Abdomen sans préparation couché
                               E. Scanner avec opacification digestive basse

Chez l’adulte (contrairement à l’enfant) le tube digestif est mal vu à l’échographie, on lui préférera donc un
scanner (réponse C). L’ASP n’est plus prescrit (sauf pour constipation chronique de patients âgés en
institution ou patients psychiatriques).

                                        Anses intestinales dilatées

                                                                Colon plat

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                 Page !7 sur !18
Dans le cas d’un syndrome occlusif mécanique on recherche une dilatation des anses intestinales, la
présence d’un obstacle puis une dilatation en aval de cet obstacle. On remarque sur la coupe en haut au
milieu que les anses digestives sont dilatées (environ 5cm) et que le colon est plat.
Grâce à la tuméfaction inguinale à l’examen clinique, et de l’aspect des anses intestinales et du colon à
l’imagerie on suspecte une hernie inguinale.

                                                              On remarque que la hernie est étranglée (non
                                                              réductible).

  b) QCM 2

                            Quelle est selon vous la conclusion du scanner ? Occlusion
                                                   mécanique…

                       A. du colon sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive
                        B. du grêle sur hernie interne G, sans signe de souffrance digestive
                           C. du colon sur hernie inguinale G, avec signes de souffrance
                                                       digestive
                              D. du grêle sur bride, sans signe de souffrance digestive
                       E. du grêle sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive

Le colon est plat au scanner, c’est donc un syndrome occlusif du grêle. De plus la hernie est inguinale à
l’examen clinique. C’est donc une occlusion mécanique du grêle sur hernie inguinale G sans signe de
souffrance digestive (réponse E).

  c) QCM 3

                              Quels signes scannographiques indiquent une
                                         souffrance digestive ?

                                       A. Epanchement péritonéal
                                  B. Hyperdensité spontanée de la paroi
                                 C. Absence de rehaussement de la paroi
                                        D. Pneumatose pariétale
                                          E. Pneumopéritoine

                                                L’hyperdensité de la paroi, l’absence de rehaussement
                                                d e l a p a ro i , l a p n e u m a t o s e p a r i é t a l e e t l e
                                                pneumopéritoine (bulles de gaz à l’avant du foie) signent
                                                une souffrance digestive (réponses B, C, D et E).
                                                L’épanchement péritonéal quant à lui n’est pas spécifique
                                                d’une souffrance digestive.

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                     Page !8 sur !18
d) QCM 4

                               Quelle est la cause la plus fréquente d’occlusion
                                             mécanique du grêle ?

                                             A. Hernie étranglée
                                                   B. Brides
                                             C. Maladie de Crohn
                                                  D. Volvulus
                                              E. Entérite radique

Les brides représentent les 2/3 des occlusions (réponse B). Ce sont des ponts fibreux entre deux anses ou
deux parties de mésentère qui se forment après une inflammation et très souvent après une chirurgie.

   e) Occlusion mécanique (Item 349)

L’occlusion mécanique est définie par la distension des anses grêles de plus de 3cm et la présence d’une
jonction entre des anses digestives plates et des anses digestives dilatées. Le scanner est indiqué dans ce cas.
Le but est de confirmer la présence d’une occlusion, de faire un diagnostic topographique, d’identifier la
nature de l’obstacle et de dépister les complications (exemples ischémie des parois, perforation).

   Dans le cas de l’occlusion fonctionnel (ou ileus fonctionnel) on trouve au scanner une distension digestive
avec niveaux hydro-aérique dans l’ensemble des anses grêles et parfois du colon mais sans image de jonction
entre les anses dilatées et plates. Cette occlusion est due à une arrêt du péristaltisme des anses digestives ,
secondaire à une chirurgie récente, pancréatite, médicaments etc.

IV. Cas clinique n°4

Homme de 42 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales intenses diffuses. A l’examen initial, il
est hyperthermie à 39,2°, tachycardie et polypnéique. Vous objectivez une contracture abdominale
généralisée. L’interrogatoire de la femme de ce patient, chef d’entreprise, rapporte une prise récente d’une
grande quantité d’AINS pour un lumbago.
Sa femme vous donne l’ordonnance prescrite par son gastro-entérologue il y a 1 mois : amoxilline (1g matin
et soir), clarithomycine (500mg matin et soir), métronidazole (500mg matin et soir), oméprazole (20mg
matin et soir).
Le bilan biologique retrouve une CRP à 300mg/L.

   a) QCM 1

                             Quel examen complémentaire diagnostic demandez
                                       vous en première intention ?

                                         A. Echographie abdominale
                                                B. Scanner
                                                  C. ASP
                                                 D. FOGD
                                                 E. Aucun

La contracture abdominale généralisée signe une péritonite. De plus l’ordonnance nous indique que la
patient a eu un ulcère à Helicobacter Pylori (antibiotiques + IPP). Pour observer la cavité abdominale on
choisi donc de faire un scanner (réponse B).

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                   Page !9 sur !18
b) QCM 2

                                          Quel est votre diagnostic ?

                                           A. Diverticulite gastrique
                                              B. Ulcère perforé
                             C. Perforation gastrique compliquant une occlusion
                                              mécanique du grêle
                               D. Pancréatite avec nécrose extra pancréatique
                                        E. Appendicite sous hépatique

On remarque un pneumopéritoine, ainsi que la présence de liquide à l’avant du foie. On en déduit donc la
perforation d’un organe à l’intérieur du ventre : péritonite sur perforation. Ayant connaissance de l’histoire
du patient (ulcère + prise d’AINS) et avec l’épaississement de la paroi gastrique, une solution de
continuité et de l’air qui part en regard (cf flèche) vus à l’imagerie, on suspecte que cette perforation est due
à son ulcère gastrique (réponse B).

   c) Ulcère perforé (Item 284)

C’est une complication rare des ulcères gastriques et duodénaux, moins fréquente que l’hémorragie.
La péritonite est définie par le passage de liquide dans le péritoine, elle est favorisée par la prise d’AINS.
C’est une contre-indication de la FOGD.
L’examen de première intention est le scanner. On recherche un épanchement liquidien et gazeux
péritonéal avec le plus souvent une solution de continuité de la paroi gastrique ou duodénale.

   Dans certains cas, la perforation se fait au contact d’un organe de voisinage, notamment le pancréas
(ulcère perforé-bouché) : régression du syndrome douloureux initial, pas de pneumopéritoine, évolution
possible vers la formation d’un abcès.

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                  Page !10 sur !18
V. Cas clinique n°5

Patient âgé de 64 ans. Douleur abdominale aiguë en fosse iliaque gauche avec fièvre à 38,8°c. Le bilan
biologique montre une hyperleucocytose à PNN ainsi qu’une élévation de la CRP.

  a) QCM 1

                      Quel diagnostic suspectez vous en première hypothèse devant
                        ce tableau de douleur abdominale fébrile en fosse iliaque
                                                gauche ?

                                          A. Colite infectieuse
                                             B. Appendicite
                                      C. Diverticulite sigmoïdienne
                                      D. Sigmoïdite diverticulaire
                                           E. Cancer colique

La cause la plus fréquente de douleur en fosse iliaque gauche avec inflammation est la diverticulite
sigmoïdienne (réponse C).

  b) QCM 2

                            Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?

                                          A. ASP de face couché
                                        B. Echographie abdominale
                                          C. Coloscopie virtuelle
                                           D. Coloscopie optique
                                       E. Scanner abdomino-pelvien

On fait un scanner abdomino-pelvien (réponse E).

  c) QCM 3

                            Quels sont les signes radiologiques en faveur d’une
                                    diverticulite aiguë sigmoïdienne ?

                                A. Epaississement pariétal du colon sigmoïde
                                                  diverticulaire
                             B. Infiltration de la graisse du mésocolon sigmoïde
                                  C. Pneumopéritoine de faible abondance
                                        D. Dilatation du colon sigmoïde
                                            E. Aucune des réponses

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                         Page !11 sur !18
La diverticulite est une
                                                                              inflammation, on a donc un
                                                                              épaississement de la paroi.
                                                                              Ainsi qu’une infiltration de la
                                                                              graisse du mésocolon sigmoïde
                                                                              (réponses A et B).
                                                                              Le pneumopéritoine peut être
                                                                              une complication d’une
                                                                              diverticulite mais n’est pas un
                                                                              signe spécifique de la
                                                                              diverticulite.

   d) QCM 4

                             Quel traitement est indiqué dans ce cas particulier ?

                                       A. Traitement symptomatique
                                          B. Antibiothérapie orale
                                      C. Drainage par voie percutanée
                                     D. Drainage par voie endoscopique
                                               E. Colectomie

On applique presque toujours un traitement symptomatique (sauf cas particulier). Le drainage est effectué
si présence d’abcès, ce qui là n’est pas le cas. Et des études récentes ont montré que l’antibiothérapie n’était
pas utile pour une diverticulite non compliquée (réponse A).

   e) QCM 5

                   Quelles sont les complications de la diverticulite aiguë sigmoïdienne à
                              rechercher systématiquement avec le scanner ?

                                             A. Abcès hépatique
                                            B. Abcès péri-colique
                                                C. Perforation
                                                 D. Péritonite
                                              E. Fistule colique
                                             F. Sténose colique
                                               G. Pyléphlébite

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                 Page !12 sur !18
La diverticulite aiguë sigmoïdienne peut se compliquer d’un abcès hépatique (les bactéries peuvent migrer
jusqu’au tronc porte), d’un abcès péri-colique, d’une perforation, d’une péritonite, d’une fistule colique,
d’une sténose colique, d’une pyléphlébite (thrombose septique) etc (réponses A, B, C, D, E, F et G).

   f) Diverticulite aiguë (Item 284)

En résumé, la diverticulose colique peut se compliquer d’une diverticulite aiguë ou d’une hémorragie
digestive basse.
La radiologie interventionnelle (drainage d’abcès sous guidage scanner) est indiqué en cas d’abcès accessible
d’un diamètre suffisant (5cm).
Elle permet de réaliser une chirurgie (si nécessaire) à froid.

VI. Cas clinique n°6

Patiente âgée de 22 ans, en surpoids. Douleur abdominale aiguë en fosse iliaque droite avec défense à la
palpation et fièvre à 39,1°C.
La douleur évolue depuis 24h et ne s’accompagne pas de leucorrhée.
La bandelette urinaire ne montre pas de leucocyturie. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à
PNN.

   a) QCM 1

                       Quels sont les deux diagnostics à évoquer en première hypothèse
                       devant ce tableau de douleur abdominale fébrile en fosse iliaque
                                                   droite ?

                                            A. Maladie de Crohn
                                            B. Appendicite aiguë
                                        C. Diverticulite sigmoïdienne
                                             D. Salpingite aiguë
                                           E. Colique néphrétique
                                        F. Hernie inguinale étranglée

Le jeune âge de la patiente couplé à la douleur fébrile à droite nous fait tout de suite penser à une
appendicite ou une salpingite (inflammation des trompes souvent infectieuse) (réponses B et D).

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                               Page !13 sur !18
b) QCM 2

                            Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?

                                              A. ASP de face
                                        B. Echographie abdominale
                                         C. Echographie pelvienne
                                       D. Scanner abdomino-pelvien
                                             E. Entéroscanner
                                              F. Entéro-IRM

On fait un scanner abdomino-pelvien (réponse D).

Cependant si la patiente avait eu moins de 18 ans on aurait fait une échographie abdominale (toujours faire
une échographie en première intention en pédiatrie), même si dans certain cas de fort surpoids on peut
éventuellement faire un scanner en première intention (le surpoids baisse la sensibilité de l’échographie).
Dans le doute, aux partiels/ECN il faut toujours répondre échographie pour les enfants bien qu’en pratique
ce soit sujet à discussion.

   Devant une femme en âge de procréer il faut toujours s’assurer de l’absence de grossesse avant de
réaliser un scanner.

   c) QCM 3

  Sur ce scanner, comment décrirez vous la
  localisation anatomique de l’appendice ?

             A. Sous-hépatique
            B. Pelvienne médiane
          C. Latéro-caecale interne
         D. Péri-ombilicale médiane
          E. Fosse iliaque gauche

La localisation est latéro-caecale interne (réponse C).

   d) QCM 4

                            Quels sont les signes en faveur du diagnostic positif
                                   d’appendicite aiguë sur ce scanner ?

                              A. Epaississement pariétal de l’appendice >6mm
                               B. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
                                              C. Pneumopéritoine
                                    D. Epanchement péritonéal abondant
                                         E. Diverticule de l’appendice
                                         F. Stercolithe appendiculaire

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                             Page !14 sur !18
On voit sur le scanner un épaississement pariétal de l’appendice, un infiltration de la graisse et un
stercolithe appendiculaire (calcification d’excréments dans l’appendice) (réponses A, B et F).

   e) QCM 5

                        Le scanner abdomino-pelvien permet de mettre en évidence une
                                  complication de l’appendicite. Laquelle ?

                                          A. Fistule appendiculaire
                                         B. Péritonite appendiculaire
                    C.Perforation de l’appendice avec un épanchement liquidien en cours
                                                 de collection
                                            D. Abcès tuba-ovarien
                                            E. Occlusion digestive

                                                                           On remarque des bulles de gaz et
                                                                           du liquide en dehors de
                                                                           l’appendice. On a donc une
                                                                           perforation de l’appendice avec
                                                                           un épanchement liquidien en
                                                                           cours de collection (réponse C).

  f) Appendicite aiguë (Item 351)

Les diagnostics différentiels de l’appendicite sont : salpingite aiguë, pyélonéprhite aiguë, colite infectieuse/
inflammatoire aiguë droite, iléite terminale dans le cadre d’une MICI.
Chez l’enfant et éventuellement l’adulte jeune avec un morphotype adéquat on favorisera une échographie .
Signes échographies : épaississement appendiculaire > 6mm, infiltration péri-appendiculaire,
stercolithe, collection péri-appendiculaire.

VII. Cas clinique n°7

Patient âgé de 44 ans. Douleur abdominale aiguë épigastrique transfixiante évoluant depuis 24h.
Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à PNN modérée et une élévation de la lipasémie à 4N.

   a) QCM 1

                                 Quel diagnostic suspectez vous en première
                                hypothèse devant ce tableau d’épigastralgie ?

                                            A. Colique hépatique
                                            B. Cholécystite aiguë
                                      C. Ulcère gastro-duodénal perforé
                                            D. Pancréatite aiguë
                                           E. Cancer du pancréas

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                 Page !15 sur !18
La douleur épigastrique transfixiante est spécifique d’une atteinte du pancréas. Au vu du bilan biologique, la
pancréatite aiguë est le plus probable (réponse D).

   b) QCM 2

                           Le diagnostic de pancréatite aiguë est confirmé. Quelles
                                en sont les deux premières causes en France ?

                           A. Origine biliaire (calcul de la voie biliaire principale)
                                         B. Origine virale (oreillons)
                                            C. Origine alcoolique
                                   D. Origine tumorale (cancer pancréas)
                                 E. Origine médicamenteuse (paracétamol)
                                     F. Origine iatrogène (post-CPRE)

Les causes les plus fréquentes sont biliaires et alcooliques (réponses A et C).

   c) QCM 3

                 Le patient n’a pas de signes de gravité. Pour réaliser le bilan en imagerie de
                                 sa pathologie, quelle est la bonne réponse ?

                           A. Scanner abdomino-pelvien réalisé immédiatement
                           B. Scanner abdomino-pelvien réalisé dans 1 semaine
                    C. Scanner abdomino-pelvien réalisé à 48-72h du début de la douleur
                                   D. Echographie réalisée dans 1 semaine
                                   E. Echographie réalisée immédiatement
                                F. IRM pancréatique réalisée dans 1 semaine

On fait un scanner abdomino-pelvien à 48-72h du début de la douleur (réponse C). En effet si on fait un
scanner trop tôt on risque de sous évaluer les complications (nécrose).

   d) QCM 4

                                 D’après le scanner la pancréatite aiguë est :

                                     A. Pancréatite aiguë oedémateuse
                                       B. Pancréatite aiguë nécrosante
                                         C. Pancréatite aiguë partielle
                                D. Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique
                                                  calcifiante
                            E. Pancréatite aiguë sur terrain cirrhotique avec ascite

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                   Page !16 sur !18
On remarque un épanchement liquidien dans le péritoine, ainsi que des parties de pancréas qui ne se
rehaussent pas : cela signe une nécrose (réponse B).

   e) Pancréatite aiguë (Item 353)

                                                                 Il faut savoir que cette classification existe
                                                              mais pas besoin d’en connaitre chaque ligne
                                                              d’après le chargé de TD.

La définition d’une pancréatite aiguë est clinico-biologique : douleur abdominale évocatrice et lipasémie
>3N. Le scanner abdomino-pelvien est réalisé à 48-72h du début de la douleur pour le diagnostic de gravité.
L’échographie hépatobiliaire est indiquée dans les 24-48h pour le diagnostic étiologique (recherche de
lithines biliaire).
L’IRM et l’écho-endoscopie sont des examens de 2e intention. Ils permettent d’éliminer ou de confirmer un
calcul de la VBP si un traitement endoscopique interventionnel est envisagé et sont utiles à distances de la
poussée aiguë pour rechercher une étiologie.

VIII. Cas clinique n°8

Homme de 45 ans, migrant, consulte aux urgences pour douleurs abdominales en FID et doubles du transit
avec d’importantes diarrhées. Il a des antécédents de rachialgies et de pygargues. Le patient rapporte avoir
souvent eu des crises douloureuses oculaires avec les yeux qui devenaient rouges. L’abdomen est sensible en
FID sans défense. Pas de fièvre. CRP à 15mg/L. L’urgentiste suspecte une appendicite aiguë et demande un
scanner.

   a) QCM 1

  Quelle anomalie principale met
     en évidence le scanner ?

       A. Appendicite aiguë
    B. Occlusion colique aiguë
   C. Diverticulite sigmoïdienne
        D. Iléite terminale
       E. Cholécystite aiguë

On remarque que certaines anses
intestinales sont plus denses que d’autres et que la graisse autour de l’iléon est inflammatoire (signe du
peigne : inflammatoire mais organisée). On a donc une iléite terminale (réponse D).

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                Page !17 sur !18
Le chargé de TD précise qu’il est impossible à notre niveau de faire ce diagnostic juste avec le scanner. En
partiels, on ne nous posera jamais la question de cette manière là : on nous guidera beaucoup plus.

   b) QCM 2

                             Quelles causes peuvent être à l’origine d’une iléite
                                               terminale ?

                                                A. Tuberculose
                                              B. Cancer colique
                                             C. Maladie de Crohn
                                                 D. Yersiniose
                                               E. Radiothérapie

L’iléite terminale peut être causée par la tuberculose, la maladie de Crohn, la yersiniose (maladie causée
par l’infection à la bactérie Yersinia pestis) et la radiothérapie (réponses A, C, D, E).

   c) QCM 3

   Quelles anomalies met en évidence le
   scanner sur les coupes présentées en
             fenêtre osseuse ?

        A. Spondylodiscites étagées
   B. Ankylose du rachis dorso-lombaire
    C. Ankylose des articulations sacro-
                  iliaques
    D. Fractures tassements vertébrales
                  étagées
     E. Fracture du col fémoral gauche

Les disques du rachis ainsi que les articulations sacro-iliaques sont « soudées/fusionnées ». Il a donc une
ankylose (réponses B et C).

   d) QCM 4

                            Quelles autres anomalies extra-digestives peuvent se
                                   rencontrer dans le cadre d’une MICI ?

                                                 A. Uvéite
                                            B. Erythème noueux
                                          C. Cholangite sclérosante
                                       D. Tumeurs cérébrales et rénales
                                           E. Nodules pulmonaires

On peut avoir une uvéite, un érythème noueux et une cholangite sclérosante (réponses A, B, C).

   e) MICI : maladie de Crohn (Item 279)

L’iléite terminale est une atteinte préférentielle du Crohn. Dans l’urgence on fait un scanner, et pour le suivi
on fera plutôt un entéro-IRM. A l’imagerie on voit : un épaississement pariétal avec ou sans oedème de la
sous muqueuse, une infiltration de la graisse du méso voire liposcléromateuse, le signe du peigne
(vaisseaux hypertrophiés dans le méso des anses malades) et quelques adénomégalies inflammatoire
satellite non nécrosées. On peut avoir comme complications des abcès, fistules et occlusions.

Ronéo 8 UE3 ED3                                                                                 Page !18 sur !18
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