Chirurgie bariatrique et grossesse - Daniela Calabrese, Service de Chirurgie Digestive Muriel Coupaye, Centre d'Obésité Laurent Mandelbrot ...

Chirurgie bariatrique et
       grossesse
    Daniela Calabrese, Service de Chirurgie Digestive
           Muriel Coupaye, Centre d’Obésité
Laurent Mandelbrot, Service de Gynécologie-Obstétrique
            Hôpital Louis Mourier, Colombes

Plan

• Types de chirurgie bariatrique
• Impact sur la grossesse (bénéfices et risques) et suivi
  obstétrical
• Impact et suivi nutritionnels, recommandations 2018

Interventions bariatriques en France

> 80 % de femmes
                                                      42000
Age moyen 39 ans
Le nb de grossesses après CB augmente chaque année…

                                                          60%

Chirurgie bariatrique :
     principaux types d’intervention

     Procédures restrictives                             Procédures
                                   Procédures mixtes
   Anneau gastrique ajustable                          malabsorptives
                                    Bypass (RYGB)
Gastrectomie en manchon (Sleeve)                       dérivation bilio-
                                                        pancréatique

GROSSESSES APRES CHIRURGIE
              BARIATRIQUE

• Bénéfices avérés : moins de diabètes, HT/PEE, macrosomie
• Risques discutés :
   - Malformations
   - Prématurité
   - Mortalité périnatale (Johansson NEJM 2015)
• Risques avérés :
   -   Dumping syndrome
   -   Dénutrition, carences
   -   Complications chirurgicales
   -   PAG/RCIU

La chirurgie bariatrique réduit la morbidité
                  maternelle et obstétricale

  HTA/prééclampsie

                         diabète

                  macrosomie

En noir : analyse globale
En rouge : études de forte qualité méthodologique                       Méta-analyse d’études
En bleu : avant et après chir bariatrique chez les mêmes femmes
En vert : avant et après chir bariatrique chez des femmes différentes
                                                                        rétrospectives cas/contrôles
                                                                        Galazis N, et al. Maternal and neonatal outcomes in women
En rose : après chir bariatrique vs contrôles apparié sur BMI pré-
                                                                        undergoing bariatric surgery: a systematic review and meta-
grossesse                                                               analysis. EJOG.2014
En marron : après chir bariatrique vs contrôles apparié sur BMI avant
chirurgie

Complications chirurgicales après
                  bypass:
Après bypass et chirurgie de l’anse
- hernies internes, volvulus du grêle
- augmentation de pression intra-abdominale,
- déplacement intestinal surtout au 3e trimestre
- Pelvipéritonite stercorale sur nécrose d’anastomose
- Eventration
Migration d’anneaux

ATTN : Symptômes frustres, Diagnostic souvent tardif

Chevrot et al. JGOBR 2015
Leal-González, Int J Surg Case Rep 2013, Wax JR, Obes Surg 2007,
Graubard, S Afr Med J 1998, Loar PV, AJOG 2005

Risques d’issues de grossesse défavorables
         après chirurgie bariatrique
• Prématurité après chirurgie bariatrique :
    - 9,7% vs 6,1% chez témoins (Roos, BMJ 2013)
    - 10% vs 7.5%, P=0.15 (Johansson NEJM 2015, N=596)
    - 8.4% vs 6.8% (Stephansson NEJM 2016, N= 1941)
    - Méta-analyse OR=1.18 (0.96-1.81) (Xiao-yan Yi. IJGO 2015)
• PPAG
    - Nombreuses études concordantes
    - Registre suédois de 670 grossesses après bypass vs contrôles
      appariées sur BMI, âge, parité (Johansson NEJM 2015)
    - Méta-analyse d’études rétrospectives cas/contrôles
    -   (Galazis N, et al. Maternal and neonatal outcomes in women undergoing bariatric surgery: a
        systematic review and meta-analysis. EJOG.2014)

Etude cas-contrôle à L Mourier

• N=139 : 58 malabsorptive (bypass), restrictive 81 (72 anneaux, 9 sleeve)
• Pour étudier l’impact de la perte de poids sur l’issue de grossesse,
  comparaison avec contrôles appariées sur BMI pré-chirurgie :
   - Moins de diabète gestationnel : 12% vs 23%
   - Moins de macrosomie >90e percentile : 11% vs 22%
   - Plus de PAG poids

Impact de la sleeve gastrectomie sur la
               grossesse
          Rottenstreich et al. Obstet Gynecol 2018

Risque ou bénéfice pour l’enfant à long
                terme ?

Cohorte de Québec (Marceau et coll.) : Comparaison enfants nés après
   (n=57) vs. avant (n=54) la chirurgie DBP maternelle ; suivi 2 à 18 ans

• Diminution de 50 % du risque d’obésité infantile (19% vs 40%, p=0.005)
   Kral JG, Pediatrics 2006, Cohorte d’enfants nés après chirurgie bariatrique à L
   Mourier, comparés à la fratrie née avant chirurgie bariatrique (thèse David Martin)

• Diminution des taux de lipides, leptine et insulinorésistance à
  l’adolescence
   Smith et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009

• Modifications de la méthylation des gènes glycorégulateurs
   Guénard F, PNAS 2013

Recommandations françaises de 2018
         (accord d’experts)

Grossesse à programmer et à suivre de façon multidisciplinaire
Suivi obstétrical
• datation fiable de la grossesse
• suivi maternel mensuel coordonné par un obstétricien
• suivi pluridisciplinaire, en lien avec un Centre Spécialisé
  Obésité (CSO)
• échographies selon les modalités pour les femmes en
  surpoids, avec écho supplémentaire vers 37 SA