COLORECTAUX LES CANCERS - COLLECTION COMPRENDRE ET AGIR - Fondation ARC
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LES CANCERS COLORECTAUX COLLECTION COMPRENDRE ET AGIR
Information pour les lecteurs
Ce document a pour objectif de répondre à certaines questions
que vous vous posez sur les cancers colorectaux, sans remplacer
pour autant les temps individuels et personnalisés que vous avez
eus/ aurez avec le(s) médecin(s) et le personnel médical.
Les paragraphes peuvent être lus indépendamment les uns des
autres en fonction des préoccupations et des questions du mo-
ment. Ces informations vous aideront à mieux comprendre ce
qui vous arrive et peuvent permettre de susciter de nouveaux
échanges avec l’équipe médicale.
Une bonne compréhension des informations transmises par
l’équipe médicale est donc indispensable pour vous approprier
le choix du protocole thérapeutique. Cette brochure est un outil
supplémentaire pour vous aider dans cette démarche.
La Fondation ARC pour la recherche sur le cancer édite
des publications d’information médicale et scientifique,
accessibles à tous. La collection « Comprendre et agir »
s’adresse en priorité aux personnes concernées par la
maladie et à tous les acteurs de la lutte contre le cancer.
Ce document participe à la protection de l’environnement.
Il est imprimé avec des encres à base d’huiles végétales
et sur papier issu de forêts gérées durablement.
Édition : avril 2022 - Impression : avril 2022 - Centr'Imprim. Création graphique.
Les cancers colorectaux 3
•
LES CANCERS
COLORECTAUX
•
REMERCIEMENTS QU’EST-CE QU’UN CANCER ?
4
Cette brochure
a bénéficié QU’EST-CE QU’UN
du concours du CANCER COLORECTAL ?
Dr Maximilien Héran, 9
oncologue médical
à l'Hôpital Saint- LES FACTEURS DE RISQUE
Antoine, Paris. ET LES FACTEURS PROTECTEURS
14
LE DÉPISTAGE ORGANISÉ
18
LES SYMPTÔMES ET LE DIAGNOTIC
21
LES TRAITEMENTS
Les mots soulignés 28
de pointillés sont définis
dans le lexique. VIVRE AVEC ET APRÈS LA MALADIE
38
Afin de ne pas alourdir
le texte de ce guide,
LES ESPOIRS DE LA RECHERCHE
nous avons employé
le masculin comme genre
41
neutre, pour désigner
aussi bien les femmes LES CONTACTS
que les hommes. 45
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER
4 Les cancers colorectaux
•
QU’EST-CE
QU’UN CANCER ?
Première cause de mortalité en France, les cancers se développent
à partir de cellules anormales qui se multiplient de manière
incontrôlée au détriment de l’organisme. La mutation de certains
gènes est à l’origine de leur apparition.
Chaque individu est constitué d’environ 50 000 milliards de cellules orga-
nisées en sous-ensembles structurés pour assurer une fonction, appelés
tissus (tissu conjonctif, épithélial, nerveux, musculaire, adipeux…) qui forment
eux-mêmes des organes (cœur, cerveau, poumon, peau…).
Au sein de chaque organe, des milliards de cellules assument donc des
fonctions très diverses, propres au tissu auquel elles appartiennent (pro-
duction d’enzymes digestives, contraction musculaire, conduction de
messages nerveux…). D’autres se multiplient (par division cellulaire),
et certaines meurent, de façon programmée. Cette répartition des tâches
et ce renouvellement constant – mais maîtrisé – permettent d’assurer le
bon fonctionnement de l’organisme.
Dans un tissu donné, les cellules se divisent, meurent, ou assurent leur
fonction sans se diviser, parce qu’elles captent des signaux et expriment
certains gènes qui les poussent dans une direction plus que dans une
autre. Ce « choix » repose sur la position – l’équilibre – de nombreux curseurs.
On sait aujourd’hui que cette position est régulée par des milliers de para-
mètres, dont certains ont un poids plus important que d’autres.
Les cancers colorectaux 5
•
Une orchestration précise qui se dérègle
•
Pour que la régulation très fine du processus de division cellulaire soit assu-
rée, les cellules comptent sur la bonne fonctionnalité des protéines qu’elles
produisent et qui sont les opératrices de ces processus. En amont, c’est donc
l’intégrité des gènes, qui sont les plans de fabrication des protéines, qui est
cruciale. Or, sous l’effet du temps, d’agressions extérieures (alcool, tabac,
soleil, virus, radiations…), ou encore du fait de prédispositions génétiques,
des altérations peuvent survenir sur l’ADN, molécule qui porte l’ensemble
du patrimoine génétique. Heureusement, les cellules possèdent des sys-
tèmes de réparation qui permettent de repérer et de corriger ces anomalies.
Parfois, une mutation affectant un gène im-
pliqué dans le développement des tumeurs LA PRÉDISPOSITION
est présente dans toutes les cellules d’une GÉNÉTIQUE AU CANCER
personne, dès sa naissance. Dans cette situa-
tion, une étape du processus tumoral étant franchie d’entrée, le risque de cancer
de cette personne est plus élevé que celui de la population générale.
On parle alors de « prédisposition génétique » au cancer. Dans le cancer du sein,
elle représente par exemple environ 5% des cas.
En temps normal, lorsque les mutations sont trop importantes ou nom-
breuses pour être réparées, la cellule s’autodétruit, par apoptose (un
mécanisme de mort cellulaire programmée). Mais parfois, ces systèmes de
sécurité fonctionnent mal ou ne fonctionnent plus : la cellule continue alors
à se multiplier malgré la présence de mutations non réparées.
Si ces dernières touchent des gènes impliqués dans la régulation de la pro-
lifération cellulaire ou de l’apoptose, la cellule peut rapidement devenir
incontrôlable. Elle se multiplie et conduit à la formation d’une tumeur,
maligne ou bénigne.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER
6 Les cancers colorectaux
•
QU'EST CE QU'UN CANCER ?
Toutefois, en règle générale, une cellule ne devient pas cancéreuse
lorsqu’elle n’a acquis qu’une ou deux anomalies génétiques. C’est l’accu-
mulation de nombreuses altérations au cours du temps qui lui confère les
propriétés d’une cellule cancéreuse. Cela explique en partie pourquoi la
fréquence des cancers augmente avec l’âge et avec la durée ou l’intensité
d’exposition à des agents mutagènes.
Les cancers colorectaux 7
•
QUELLE EST LA DIFFÉRENCE
ENTRE UNE TUMEUR BÉNIGNE ET UNE TUMEUR MALIGNE ?
Qu’elles soient bénignes ou malignes (c’est-à-dire cancéreuses), les tumeurs sont
formées de cellules qui se multiplient de façon très soutenue. La grande différence
est le potentiel métastatique. Les cellules de tumeurs bénignes n’ont pas la capacité
d’envahir d’autres organes. À l’inverse, les cellules cancéreuses ont la capacité d’in-
fluencer les cellules de leur environnement, par exemple en stimulant la production
de vaisseaux sanguins, en modifiant la structure du tissu dans lequel elles se déve-
loppent ou en détournant les mécanismes de défenses immunitaires, par exemple.
Les cellules cancéreuses peuvent donc donner des métastases. Les tumeurs
bénignes sont donc généralement moins dangereuses. Toutefois, lorsqu’elles
compriment un organe, certaines tumeurs bénignes doivent être traitées.
D’autres peuvent évoluer en cancer : polypes intestinaux, condylome du col
utérin… Ces tumeurs bénignes sont dites précancéreuses. Elles doivent être
retirées avant que les cellules ne deviennent malignes.
Les caractéristiques d’une cellule cancéreuse
•
Les cellules susceptibles de conduire à la formation d’un cancer présentent
plusieurs particularités :
• elles se multiplient activement, sont insensibles aux signaux
qui devraient entraîner leur mort ou leur quiescence ;
• elles n’assurent pas les fonctions des cellules normales dont
elles dérivent : une cellule de cancer du sein ne va pas
assurer les fonctions d’une cellule mammaire normale ;
• elles s’accumulent pour former une tumeur ;
• elles sont capables de détourner les ressources locales :
les tumeurs développent souvent un réseau de vaisseaux sanguins
qui leur permet d’être directement alimentées en oxygène, énergie et
facteurs de croissance. Ce processus est nommé néo-angiogenèse ;
• elles sont capables d’empêcher les défenses
immunitaires de l’organisme de les attaquer.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER
8 Les cancers colorectaux
•
QU'EST CE QU'UN CANCER ?
L’évolution d’un cancer au sein de l’organisme
•
Au fur et à mesure du temps, les cellules cancéreuses continuent à accu-
muler des anomalies. Elles acquièrent ainsi de nouvelles propriétés, dont
certaines leur permettent de faire s’étendre la tumeur, localement puis
plus largement. Les tumeurs finissent par envahir tous les tissus de l’organe
dans lequel elles sont nées, puis par atteindre les tissus voisins : à ce stade,
le cancer est dit « invasif ».
Par ailleurs, certaines cellules cancéreuses peuvent devenir mobiles, se déta-
cher de la tumeur et migrer, notamment à travers les systèmes sanguin ou
lymphatique, pour former une tumeur secondaire ailleurs dans l’organisme.
On parle de métastase.
POUR EN SAVOIR PLUS, CONSULTEZ LA FICHE « COMBATTRE LES MÉTASTASES »
Les décès par cancer sont surtout dus aux dommages causés par les métas-
tases. C’est pourquoi il est important de diagnostiquer précocement la
maladie, avant sa dissémination dans l’organisme.
Les cancers colorectaux 9
•
QU’EST-CE QU’UN
CANCER COLORECTAL ?
Le côlon et le rectum font partie du tube digestif. Ils ont pour fonction
de terminer la digestion puis d’évacuer les selles. Les cancers colorectaux
regroupent toutes les tumeurs pouvant se développer sur l’une de ces
deux parties du corps.
Que sont le côlon et le rectum ?
•
Aussi appelé « gros intestin », le côlon prolonge l’intestin grêle et constitue
la partie terminale du tube digestif. Cet organe long d’1,5 mètre débute
par le cæcum où se trouve également l’appendice. Il est divisé en quatre
zones principales définies par leur orientation : ascendant, transverse,
descendant, sigmoïde. Autrement dit, le côlon « monte » d’abord sur le
côté droit de l’abdomen, puis passe de droite à gauche au niveau du
nombril, puis « descend » le long du flanc gauche. Sa partie terminale est
appelée sigmoïde. Il se prolonge par le rectum, puis par l’anus.
La paroi du côlon est formée de quatre couches de cellules assurant des
fonctions différentes. De l’intérieur vers l’extérieur du côlon, on trouve :
• la muqueuse, qui a principalement un rôle d’absorption des
nutriments et de l’eau présents dans la matière en digestion ;
• la sous-muqueuse, qui comporte de nombreux
vaisseaux sanguins et vaisseaux lymphatiques ;
• la musculeuse, qui assure les contractions de l’intestin
nécessaires à la progression de son contenu ;
• la séreuse, qui est le revêtement extérieur du côlon.
Elle est absente au niveau du rectum.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER
10 Les cancers colorectaux
•
QU’EST-CE QU’UN CANCER COLORECTAL ?
La paroi interne des intestins forme des replis microscopiques qui facilitent
l’absorption de l’eau et des nutriments. Cette alternance de villosités et
de cryptes, au sein desquelles se retrouvent différentes glandes (glandes à
mucus, glandes de Lieberkühn…), lui donne un aspect « en brosse ». Le mucus
facilite le déplacement des selles dans le côlon et le rectum.
Les matières fécales contenant les résidus de la digestion sont acheminées
jusqu’à l’ampoule rectale qui joue un rôle de réservoir. La retenue des selles
est assurée par un muscle, le sphincter anal.
LES CANCERS COLORECTAUX EN CHIFFRES
En 2018, plus de 43 300 cancers colorectaux ont été diagnostiqués en France.
Il s’agit du troisième cancer le plus fréquent chez l’homme (après les cancers de
la prostate et du poumon) et le deuxième chez la femme (après le cancer du sein).
Il a entraîné un peu plus de 17 000 décès.
L’incidence et la mortalité des cancers colorectaux ont diminué depuis une
trentaine d’années. Cette évolution favorable semble liée à l’amélioration
du dépistage de la maladie, donc à la mise en place de traitements plus pré-
coces1. Les chances de guérison du cancer colorectal sont en effet directe-
ment corrélées à son stade de progression au diagnostic : lorsque le cancer
est localisé, les patients ont 90 % de chances de survie cinq ans ou plus après
la maladie, mais seulement 13 % lorsqu’il a atteint le stade métastatique. La
survie des patients atteints d’un cancer colorectal en France est parmi les
plus élevée en Europe et dans le monde.
1. Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018 –
Étude à partir des registres des cancers du Réseau FRANCIM. Synthèse, juillet 2019.Les cancers colorectaux 11
•
© SophieJacopin.com
Lorsque le cancer est localisé,
les patients ont 90 % de chance de survie à 5 ans.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER12 Les cancers colorectaux
•
QU’EST-CE QU’UN CANCER COLORECTAL ?
Des polypes aux tumeurs colorectales
•
Les cancers colorectaux prennent naissance au niveau de la muqueuse
qui tapisse l’intérieur du côlon ou du rectum. Il s’agit dans la majorité des
cas d’un adénocarcinome issu de la transformation maligne d’un polype
intestinal.
LE POLYPE, UNE TUMEUR BÉNIGNE QUI PEUT ÉVOLUER
Les cancers colorectaux se développe dans 80 % des cas2 à partir d’une
tumeur bénigne non cancéreuse apparaissant sur la muqueuse du colon,
que l’on appelle polype adénomateux, adénome ou plus simplement
« polype ». Les polypes sont fréquents et la plupart du temps sans gravité.
Cependant, dans 2 à 3 % des cas, ils évoluent en 5 à 10 ans vers une tumeur
cancéreuse. Plus un polype est volumineux et/ou plus il y a de polypes
dans l’intestin, plus le risque de transformation maligne est élevé. Il est
donc important de dépister et retirer les adénomes le plus précocement
possible afin d’éviter le risque d’évolution vers un cancer.
LA TUMEUR COLORECTALE : L’ADÉNOCARCINOME
Les cancers colorectaux concernent pour 2/3 d’entre eux le côlon, pour
1/3 le rectum. Dans leur grande majorité (70 %), les tumeurs du côlon se
développent sur le sigmoïde.
L’adénocarcinome est la forme la plus fréquente des cancers colorectaux
(95 % des cas). Il existe deux types principaux d’adénocarcinome :
• L’adénocarcinome lieberkühnien, qui prend naissance dans les
glandes de Lieberkühn de la muqueuse colique (85 % des cas) ;
• L’adénocarcinome mucineux, autrement dit contenant
une grande quantité de mucus (10 % des cas).
Les 5 % restants correspondent à des cancers très rares (voir encadré).
2. www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-colon/Les-points-clesLes cancers colorectaux 13
•
LES FORME RARES DE TUMEURS COLORECTALES
Dans 5 % des cas, les cancers colorectaux se développent à partir
d’autres types de cellules que celles à l’origine de l’adénocarcinome.
On parle de :
• tumeurs carcinoïdes quand elles se développent à partir
de cellules nerveuses digestives ;
• mélanomes quand le cancer apparaît à partir d’un mélanocyte
du canal anal ;
• lymphomes quand les cellules cancéreuses se forment
dans un ganglion lymphatique.
Ces cancers rares relèvent d’une prise en charge spécifique
qui ne sera pas abordée dans cette brochure dédiée aux
adénocarcinomes.
L’ÉVOLUTION DU CANCER COLORECTAL
On distingue différents stades de cancer colorectal en fonction de l’évo-
lution de la tumeur. On parle ainsi de :
• cancer in situ lorsque la tumeur reste localisée au niveau
de la muqueuse interne de la paroi intestinale ;
• cancer invasif lorsque la tumeur a progressé
vers la couche sous-muqueuse ;
• cancer métastasé ou métastatique lorsque des cellules
malignes issues de la tumeur colorectale se sont disséminées
en empruntant la circulation sanguine et lymphatique et
se sont implantées dans les ganglions à proximité ou dans
des organes distants comme le foie ou le poumon.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER14 Les cancers colorectaux
•
LES FACTEURS
DE RISQUE
& LES FACTEURS
PROTECTEURS
Comme beaucoup de cancers, les cancers colorectaux sont favorisés
par la coexistence de plusieurs facteurs de risque chez une même personne.
Si certains d’entre eux comme l’âge, l’hérédité et la génétique ne sont
pas modifiables, les plus importants sont liés à notre mode de vie.
L’avancée en âge
•
Les cancers colorectaux sont des cancers dont la fréquence augmente
avec l’âge. Chez l’homme comme chez la femme, le risque de la maladie
commence à s’élever à partir de 50 ans. L’âge moyen de survenue d’un
cancer colorectal est de 71 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme.
Le mode de vie3
•
Les cancers colorectaux sont des cancers dont la fréquence augmente
avec l’âge. Chez l’homme comme chez la femme, le risque de la maladie
commence à s’élever à partir de 50 ans. L’âge moyen de survenue d’un
cancer colorectal est de 71 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme.
3. Source : IARC : Colorectal Cancer Screening, IARC Handb Cancer Prev. 17:1–300, 2019Les cancers colorectaux 15
•
Le principal
facteur de
risque est le
mode de vie
© iStock / Christopher Ames
(alimentation,
activité physique,
consomation
d'alcool et
tabagisme).
LE RÉGIME ALIMENTAIRE
Les facteurs de risque de cancer colorectal liés à l’alimentation sont les
plus étudiés, donc les mieux connus des facteurs de risque de la mala-
die. Les connaissances scientifiques acquises sur le rôle prépondérant
de l’alimentation dans les cancers colorectaux ont permis de déterminer
comment celle-ci pouvait augmenter ou diminuer le risque de ce cancer.
Aujourd’hui, les recherches s’accordent sur le fait que la consomma-
tion de viande rouge (en particulier de bœuf), de viande transformée
(par salaison, fumage…) et de charcuterie augmente le risque de can-
cers colorectaux. Elle ne devrait pas dépasser 500 g de viandes hors
volailles – ce qui est pourtant le cas de 40 % des hommes en France – et
150 g de charcuterie par semaine. On estime qu’en 2015, 5 600 cas de
cancers colorectaux pouvaient être attribués à la consommation de
charcuterie. Plus largement, une alimentation riche en calories, riche
en graisses et pauvre en fibres est associée à une augmentation du
risque de cancer colorectal.
À l’inverse, les fibres contenues dans les céréales complètes diminuent le
risque de cancers colorectaux, tout comme les produits laitiers, grâce au
calcium qu’ils contiennent. Enfin, les études suggèrent que les légumes
(non féculents) et les fruits, le poisson, les aliments contenant de la vita-
mine C et les aliments contenant de la vitamine D (poissons gras, cham-
pignons, lait…) auraient également un effet protecteur.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER16 Les cancers colorectaux
•
LES FACTEURS DE RISQUES ET LES FACTEURS PROTECTEURS
L'EXPOSITION À L'AMIANTE
Plusieurs études suggèrent une association entre une exposition à l’amiante
en milieu professionnel et la survenue de cancer colorectal, en particulier de
cancer du côlon. L’augmentation du risque est plus importante si l’exposition
s’est prolongée sur de nombreuses années4.
4. Launoy G. Épidémiologie du cancer colorectal. EMC - Gastro-entérologie 2019 ; 14(1) : 1-6.
LE SURPOIDS ET L’OBÉSITÉ
Le risque de cancer du côlon augmente régulièrement à partir du surpoids
(IMC supérieur à 25 kg/m2). Il s’élève encore davantage en cas d’obésité (IMC
supérieur à 30 kg/m2). Il est entendu que la part de graisse du corps compte
plus que l’IMC, qui peut être élevé chez des sportifs. La présence d’une adipo-
sité abdominale (sur le ventre) augmente ainsi également le risque.
LA SÉDENTARITÉ ET L’ACTIVITÉ PHYSIQUE
Un comportement sédentaire avec de longues stations assises est éga-
lement un facteur de risque établi de cancer du côlon. À l’inverse, la
pratique d’une activité physique diminue le risque de cancer du côlon :
jusqu’à 40 à 50 % par rapport aux personnes sédentaires, en fonction de la
régularité et de l’intensité de l’effort, une activité légère apportant déjà
des bénéfices. La sédentarité ou l’activité physique ne semble cependant
pas avoir d’impact sur le cancer du rectum.
LA CONSOMMATION D’ALCOOL ET LE TABAGISME
La consommation d’alcool augmente le risque de cancer colorectal
à partir de 2 verres par jour, en particulier chez les hommes, et d’au-
tant plus qu’elle est ancienne. Le vin, la bière ou les alcools forts sont
concernés de la même manière.
Le tabagisme augmente modérément le risque de cancer colorectal,
en particulier de cancer du rectum. Le risque est plus élevé chez les gros
fumeurs et les fumeurs de longue date.Les cancers colorectaux 17
•
Les facteurs familiaux et génétiques
•
Dans 15 % des cas, le cancer colorectal apparaît sur
un terrain familial prédisposé. Le risque est plus élevé Dans 15 % des cas,
lorsqu’un ou plusieurs parents du premier degré (père, le cancer colorectal
mère, frère ou sœur) ont été concernés par la maladie, apparaît sur un
notamment avant l’âge de 50 ans. terrain familial
Les cancers colorectaux liés à une mutation génétique prédisposé.
précisément identifiée représentent 5 % des cas.
Il en existe deux formes :
• La polypose adénomateuse familiale, liée à la mutation de gènes
(APC, MUYTH) responsable de l’apparition de centaines, voire de milliers
de polypes colorectaux à l’âge adulte. En l’absence de traitement de ces
polypes, le risque de cancer colorectal atteint les 100 %.
• Le syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose, se
caractérise par des anomalies de gènes dont la fonction est de corriger
des mutations conduisant au développement d’un cancer : on parle
d’instabilité microsatellitaire (MSI). Le risque de cancer colorectal chez
les personnes concernées pourrait atteindre 80 %.
POUR EN SAVOIR PLUS, VOIR LA BROCHURE « CANCER ET HÉRÉDITÉ »
DES MALADIES PRÉDISPOSANTES
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI),
comme la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique,
augmentent le risque de cancer colorectal, notamment lors-
qu’elles sont sévères et évoluent depuis plus de 10 ans.
Les personnes qui en souffrent bénéficient d’un dépistage
individuel du cancer colorectal.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER18 Les cancers colorectaux
•
LE DESPISTAGE
ORGANISÉ
En France, un programme de dépistage organisé du cancer colorectal
est mis en place sur l’ensemble du territoire depuis 2010 afin de détecter
la maladie à un stade précoce et ainsi réduire sa mortalité.
Il s’adresse aux personnes âgées de 50 à 74 ans.
À quoi sert le dépistage organisé
du cancer colorectal ?
•
Un dépistage organisé consiste à inviter systématiquement une popula-
tion, reconnue comme étant à risque de cancer, à faire un test permettant
de détecter la maladie à un stade précoce. En effet, les chances de gué-
rison sont dans ce cas beaucoup plus grandes. L’objectif d’un dépistage
organisé est donc de réduire la mortalité globale liée à ce cancer.
Le dépistage organisé du cancer colorectal concerne les hommes et les
femmes âgés de 50 à 74 ans, même s’ils n’ont pas d’histoire familiale ou
personnelle de cancer colorectal et ne présentent aucun symptôme évo-
cateur. Ces personnes sont invitées tous les deux ans à pratiquer un test de
dépistage. Malheureusement, le taux de participation à ce dépistage est
aujourd’hui d’environ 30 %, bien en-dessous du seuil de 45 %, préconisé au
niveau européen et qui pourrait éviter 4 000 décès par an.
Le dépistage consiste en la recherche
de sang "occulte" dans les selles.Les cancers colorectaux 19
•
Comment fonctionne le test ?
•
Les tumeurs de l’intestin et les polypes qui grossissent étant sujets
à des saignements, le dépistage du cancer colorectal repose sur la
recherche de sang dans les selles. Ces saignements sont généralement
très discrets, souvent invisibles à l’œil nu : on parle de sang « occulte ».
Leur détection nécessite la réalisation d’un examen microscopique ou
biochimique des selles.
Le dépistage en pratique ?
•
Les personnes concernées par le dépistage reçoivent par courrier de
l’Assurance Maladie une invitation à retirer un kit de test auprès de leur
médecin traitant. Elles peuvent également commander le test sur le site
monkit.depistage-colorectal.fr en renseignant le numéro d’invitation qui
figure sur le courrier.
Pour réaliser le test immunologique, la personne doit prélever un échantillon
de ses selles à son domicile. Un mode d’emploi joint au kit explique la pro-
cédure, simple, rapide et hygiénique. L’échantillon doit ensuite être envoyé
pour analyse au laboratoire indiqué dans le kit. Le test et cet envoi sont
gratuits. Son interprétation est prise en charge à 100 %.
Lorsque l’analyse du prélèvement a été réalisée au sein d’un laboratoire
agréé, les résultats sont envoyés au patient et à son médecin traitant. Il est
également possible pour le patient de les consulter sur internet en s’inscri-
vant sur www.resultat-depistage.fr.
Si le test est positif, un examen de l’intestin par coloscopie s’impose :
il permet de visualiser la muqueuse colique pour confirmer ou non la
présence de lésions évocatrices d’un cancer.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER20 Les cancers colorectaux
•
LE DÉPISTAGE ORGANISÉ
monkit.depistage-colorectal.fr
© Cnam
Site de commande en ligne du kit
de dépistage du cancer colorectal
accessible depuis l'adresse suivante :
monkit.depistage-colorectal.fr
LE DÉPISTAGE INDIVIUEL EN CAS DE
PRÉDISPOSITION FAMILIALE OU GÉNÉTIQUE
Un dépistage individuel est proposé aux personnes présentant un risque
familial ou génétique de développer un cancer colorectal. Dans ce cas, les
méthodes de dépistage sont différentes.
En cas d’antécédent de cancer colorectal ou d’adénome de plus d’1 cm chez
un parent du premier degré de moins de 65 ans ou chez les deux parents quel
que soit leur âge5, il est recommandé de pratiquer une coloscopie tous les cinq
ans dès 45 ans.
Enfin, les personnes atteintes d’un syndrome de Lynch ou d’une polypose adé-
nomateuse familiale doivent bénéficier d’un suivi spécifique à intervalles
très réguliers.
5. www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-colorectal/Ni-
veaux-de-risque-chez-les-patientsLes cancers colorectaux 21
•
LES SYMPTÔMES
ET LE DIAGNOSTIC
Les cancers colorectaux restent longtemps discrets,
mais ils entraînent l’apparition progressive de symptômes digestifs
et abdominaux s’ils ne sont pas détectés. Comme pour tous les cancers,
un diagnostic précoce est gage d’un meilleur pronostic.
Les signes et les symptômes
des cancers colorectaux
•
Les cancers colorectaux restent longtemps asymptomatiques. Ainsi, lorsque
les symptômes apparaissent, ils sont souvent le signe d’une maladie déjà
évoluée. Plus le diagnostic tarde à être posé et plus ces symptômes sont
nombreux et fréquents :
• des douleurs abdominales liées à des contractions de l’intestin, évoluant
par crises de deux ou trois jours et accompagnées parfois de bruits
abdominaux ;
• des troubles du transit intestinal : constipation brutale ou diarrhée
prolongée, voire alternance des deux ;
• une présence de sang dans les selles, passant le plus souvent inaperçue
ou associée à tort à des hémorroïdes ;
• une masse perceptible à la palpation de l’abdomen ;
• une anémie (taux d’hémoglobine dans le sang inférieur à la normale) ;
• un amaigrissement inexpliqué, une altération de l’état de santé général
et/ou une légère fièvre persistante ;
• des saignements du rectum (ou rectorragies) et des envies fréquentes
d’aller à la selle en cas de cancer du rectum.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER22 Les cancers colorectaux
•
LES SYMPTÔMES ET LE DIAGNOSTIC
À un stade plus avancé, des complications peuvent survenir comme
l’occlusion intestinale ou la perforation tumorale (déchirure de l’intes-
tin par la tumeur) ; elles exigent une prise en charge en urgence.
Les examens de diagnostic
•
En premier lieu, un examen clinique et un interrogatoire permettent au
médecin d’évaluer l’état général du patient et de rechercher les facteurs
de risque ainsi que les antécédents personnels ou familiaux du patient.
LE TOUCHER RECTAL
Le toucher rectal permet de diagnostiquer un cancer du rectum s’il est situé
à moins de 8 cm de l’anus. Il permet en particulier d’évaluer la taille d’une
tumeur rectale et sa distance par rapport au sphincter. Pour cela, le médecin
introduit un doigt ganté et lubrifié dans l’anus du patient afin de palper la
paroi du rectum.
© iStock / Natalia Garmasheva
La coloscopie consiste
à introduire dans l'anus
un endoscope,
tube souple muni d'une
caméra vidéo, pour
explorer l'intestin.Les cancers colorectaux 23
•
LA COLOSCOPIE
La coloscopie est un examen prescrit dans le cadre :
• d’un dépistage individuel chez les personnes présentant des facteurs
de risque ou des symptômes évocateurs de cancer colorectal ou,
• du dépistage organisé chez les personnes dont le test immunologique
s’est avéré positif (voir « Le dépistage organisé», page 18).
La coloscopie a pour objectif de permettre au médecin de visualiser la
muqueuse de la paroi intestinale du patient. Elle peut être mise en œuvre
selon deux protocoles.
La coloscopie classique consiste à introduire par l’anus, sous anesthésie
générale de courte durée, un endoscope, qui est un tube souple muni d’une
caméra vidéo et d’une pince permettant d’effectuer des prélèvements.
L’examen ne peut être réalisé dans de bonnes conditions que si le côlon a été
au préalable « préparé » (voir encadré en page suivante). Si une ou plusieurs
lésions suspectes sont découvertes, l’appareillage de cette coloscopie clas-
sique permet, pendant le temps de l’examen, de les retirer entièrement ou
partiellement afin qu’elles soient analysées au microscope.
La coloscopie virtuelle par scanner ou coloscanner est proposée lorsque la
coloscopie classique n’est pas conclusive ou pas possible : personnes âgées
et/ou fragiles, contre-indication à l’anesthésie générale, crainte du patient,
troubles de la coagulation… Elle ne nécessite qu’une préparation colique
légère la veille de l’examen, dure une dizaine de minutes et est réalisée sans
anesthésie. Bien que le coloscanner soit aujourd’hui très performant, il n'est
pas aussi efficace que la coloscopie classique, en particulier parce qu’il ne
permet pas de geste chirurgical. Si l’examen révèle une (ou des) lésions, une
ablation partielle ou totale sera réalisée ultérieurement par endoscopie.
Quel que soit le type de coloscopie réalisée, c’est l’aspect des anoma-
lies observées et l’analyse des prélèvements qui permet de confirmer ou
d’infirmer le diagnostic de cancer colorectal. Si le cas où le diagnostic
de cancer est posé, des examens complémentaires sont nécessaires afin
d’établir le bilan d’extension.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER24 Les cancers colorectaux
•
LES SYMPTÔMES ET LE DIAGNOSTIC
LES RÈGLES À RESPECTER AVANT UNE COLOSCOPIE « CLASSIQUE »
• Il convient de ne pas prendre d’aspirine dans les dix jours précédant l’interven-
tion. Les patients traités par anticoagulant doivent impérativement le signaler.
• Afin de permettre une visualisation optimale des parois intestinales, il est impor-
tant de nettoyer les intestins des matières qui s’y trouvent. Pour cela, deux jours
avant l’examen, le patient doit adopter un régime sans résidus, c’est-à-dire sans
fruits, sans légumes et sans viandes grasses. Sont autorisés le riz, les pâtes, les
poissons et les viandes maigres.
• L’anesthésie générale pratiquée lors de la coloscopie permet que celle-ci soit
indolore. Mais elle nécessite une consultation au moins 48 heures avant la réa-
lisation de l’examen.
• La coloscopie dure une vingtaine de minutes et la sortie de l’hôpital peut se
faire après une période d’observatiotn de quelques heures suivant l’examen.
Cependant, le patient ne doit pas conduire à sa sortie et doit être accompagné
pour revenir à son domicile.
Le bilan d'extension
•
Le bilan d’extension est indispensable si le diagnostic de cancer est établi :
il permet d’évaluer les degrés d’évolution et d’agressivité de la tumeur à
partir desquels l’équipe médicale va choisir le traitement le plus adapté.
LES ANALYSES BIOLOGIQUES
Une analyse appelée « dosage de l’antigène carcino-embryonnaire » (ACE)
peut être prescrite dans le cadre du bilan d’extension. L’ACE est une proté-
ine normalement présente dans l’organisme mais elle peut être produite
en excès par certaines cellules cancéreuses. Ainsi, un taux normal d’ACE
dans le sang n’exclut pas un cancer mais un taux anormalement élevé
peut être corrélé à la présence d’une tumeur cancéreuse. En pratique, le
dosage de l’ACE permet l’évaluation initiale des cancers métastatiques.Les cancers colorectaux 25
•
D’autres examens sanguins classiques sont également effectués, comme
une numération de formule sanguine et la mesure du taux de créatinine
afin de vérifier le fonctionnement du rein.
LE SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
C’est une technique d’investigation utilisant les rayons X qui permet d’ob-
tenir des images en coupes et en 3 dimensions de l’abdomen, y compris de
l’intestin et du rectum, de la région pelvienne et du thorax. Réalisé de façon
systématique, le scanner sert à bien repérer l’emplacement des lésions sur
le tube digestif et surtout, à voir s’il existe des anomalies, même très petites,
au niveau des organes voisins. L’examen requiert l’injection d’un produit de
contraste et dure une vingtaine de minutes.
Au cas par cas, d’autres examens peuvent s’avérer nécessaires :
• une échographie ou une IRM (Imagerie à Résonance Magnétique) hépa-
tique en cas de suspicion de métastases au niveau du foie ;
• une IRM pelvienne ou une échographie endorectale en cas de suspicion
de cancer du rectum ;
• un TEP-scan (Tomographie à Émission de Positons) en cas de suspicion de
cancer métastatique. Grâce à l’injection au patient d’un sucre faiblement
radioactif qui se fixe sur les cellules cancéreuses et à un système d’ima-
gerie par scintigraphie, le TEP-scan permet de repérer sur ordinateur des
foyers de cellules malignes dans tout le corps.
Le scanner
© Amélie Benoist / Image Point FR / BSIP
thoraco-
abdomino-
pelvien fait
partie du bilan
d'extension.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER26 Les cancers colorectaux
•
LES SYMPTÔMES ET LE DIAGNOSTIC
L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
ET LA RECHERCHE DE MUTATIONS GÉNÉTIQUES
L’analyse par un anatomopathologiste du prélèvement réalisé par coloscopie
permet de confirmer le diagnostic de cancer, mais aussi de connaître les
caractéristiques de la tumeur : par exemple, si c’est un adénocarcinome et
de quel type, mais aussi s’il est « bien différencié » ou « indifférencié », ce qui
détermine sa rapidité d’évolution. De plus, on recherche aujourd’hui certaines
particularités génétiques favorisant les tumeurs colorectales comme une
mutation des gènes RAS ou BRAF ou encore une instabilité microsatellitaire
(MSI). Les résultats permettront selon les cas de dépister une forme génétique
de cancer colorectal, d’évaluer le pronostic de la maladie ou encore d’orienter
le traitement vers des thérapies ciblées6.
POUR EN SAVOIR PLUS, VOIR LA BROCHURE « CANCER ET HÉRÉDITÉ »
6. www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-colon/Le-diagnostic
LES STADES DES CANCERS COLORECTAUX
Le traitement des cancers colorectaux dépend de l’étendue de la tumeur et
de son extension à des organes voisins ou à distance :
• les stades 0 et I sont les stades les plus précoces de la maladie et ceux qui
ont le meilleur pronostic : dans le stade 0, la tumeur touche uniquement la
couche muqueuse de la paroi intestinale ; dans le stade I, la tumeur s’est
étendue dans les couches sous-muqueuse et musculeuse ;
• les stades II correspondent aux tumeurs qui ont traversé toutes les
couches de la paroi intestinale (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse
et séreuse), sans avoir touché d’autres organes ;
• dans les stades III, des cellules cancéreuses se sont propagées aux
ganglions lymphatiques voisins ;
• enfin, les stades IV sont des stades évolués de la maladie dans lesquels
des cellules cancéreuses se sont disséminées à distance pour former des
métastases sur d’autres organes (foie, poumon…).Les cancers colorectaux 27
•
© B. Buissonnet / BSIP
LA CLASSIFICATION TNM
À côté de la classification par stade, il existe également une classi-
fication dite « TNM » dans laquelle :
• le T indique le stade d’extension locale (de 1 à 4),
• le N (de 0 à 2) indique la présence ou non de métastases
dans les ganglions,
• le M (0 ou 1) indique la présence ou non de métastases à distance.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER28 Les cancers colorectaux
•
LES
TRAITEMENTS
Si la chirurgie constitue le traitement de base des cancers colorectaux,
la chimiothérapie et les thérapies ciblées seront parfois utilisées seules ou en
association, selon les caractéristiques de la tumeur et le stade de la maladie.
L’ablation de la tumeur
au cours d’une coloscopie
•
Les polypes précancéreux et les tumeurs in situ repérées pendant la
coloscopie sont retirés pendant l’examen et ne nécessitent pas de nou-
velle intervention : leur ablation est à elle seule curative. En revanche,
si l’analyse indique la présence de cellules cancéreuses sur les bords du
tissu prélevé ou un envahissement en profondeur de la paroi, il faut en
général planifier une intervention chirurgicale complémentaire.
La chirurgie
•
La chirurgie constitue le traitement de référence des cancers colorectaux.
À moins d’une contre-indication particulière (âge, état général du patient…),
elle est proposée à tous les stades de la maladie.
L’intervention consiste à enlever la zone du côlon ou du rectum comprenant
la tumeur ainsi qu’une marge de sécurité (5 cm minimum en général, 1 cm
minimum pour certains cancers du rectum) autour de la tumeur afin de ne
pas laisser de cellules cancéreuses en place. La zone retirée est plus ou moins
importante selon la localisation de la tumeur et son extension :Les cancers colorectaux 29
•
La chirgurgie
est le traitement
de référence
des cancers
colorectaux.
• l’hémicolectomie droite ou gauche est nécessaire lorsque la tumeur est
respectivement dans le côlon droit ou gauche ; ce geste consiste à reti-
rer la moitié droite ou gauche du côlon ainsi que la moitié adjacente du
côlon transverse ;
• on parle de sigmoïdectomie lorsque la tumeur est située sur la partie
terminale (sigmoïde) du côlon ;
• pour quelques cas très avancés, il est nécessaire de retirer la totalité du
côlon : on parle de colectomie totale ;
• pour les tumeurs localisées au niveau du rectum, tout ou partie de ce
dernier doit être retiré : c’est une proctectomie.
Dans tous les cas, les ganglions lymphatiques drainant la zone du corps
affectée doivent également être retirés car ils peuvent contenir des cellules
cancéreuses ayant déjà commencé à se disséminer. Par ailleurs, le retrait
de la partie du mésocôlon ou du mésorectum qui entoure la tumeur permet
d’améliorer le succès de l’opération en diminuant le risque de récidive.
Si la tumeur est très localisée et sans atteinte ganglionnaire, l’interven-
tion chirurgicale est dite curative, c’est-à-dire que le patient est considéré
comme traité par la chirurgie seule.
Si la tumeur a envahi les organes voisins, l’ensemble des lésions locales doit
être retiré en même temps. Une chimiothérapie est souvent prescrite avant
la chirurgie pour diminuer le volume des lésions à retirer.
Enfin, si le cancer est métastatique, il est possible de retirer les métastases
immédiatement et/ou dans un second temps, mais à ce stade, l’intérêt de la
chirurgie dépendra de l’extension de la maladie, de l’effet du traitement par
chimiothérapie et de l’état général du patient.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER30 Les cancers colorectaux
•
LES TRAITEMENTS
LE DÉROULEMENT DE L’OPÉRATION
La chirurgie nécessite une préparation du côlon comme celle qui est réalisée
avant une coloscopie (voir « Les règles à respecter avant une coloscopie
classique », page 24). Elle se déroule sous anesthésie générale.
Trois possibilités s’offrent au chirurgien :
• la laparotomie : c’est l’opération chirurgicale classique qui consiste à faire
une incision dans la paroi abdominale. Le chirurgien retire la tumeur et la
partie de l’intestin touchée, ainsi que les vaisseaux et les zones voisines
contenant des ganglions lymphatiques. Une suture relie alors les deux
extrémités du côlon ;
• la cœlioscopie : c’est une alternative fréquente à la laparotomie,
aujourd’hui recommandée pour les tumeurs n’ayant pas envahi les
organes à proximité. Elle permet d’éviter de faire une large incision à
travers la paroi abdominale : trois ou quatre petits orifices d’environ un
centimètre suffisent pour faire passer une micro-caméra et les instru-
ments chirurgicaux. La tumeur et le tissu adjacent sont prélevés par l’un
de ces orifices. Les deux extrémités du tube digestif sont ensuite raccor-
dées. La cœlioscopie offre la même sécurité que la laparotomie tout en
améliorant la qualité de vie des patients en diminuant la douleur pos-
topératoire, la durée d’hospitalisation ainsi que les risques d’occlusion
intestinale et d’éventration abdominale.
• l’exérèse par voie transanale : il est possible de passer par les voies natu-
relles pour retirer les tumeurs petites et superficielles du rectum situées
suffisamment près de l’anus. La microchirurgie endoscopique transanale
consiste à retirer la paroi malade du rectum en utilisant un appareil de
visualisation (rectoscope) permettant l’insertion des instruments chirur-
gicaux. Encore en développement en France, cette procédure nécessite
une expertise particulière.
La tumeur et tous les tissus retirés lors de l’opération sont analysés par
microscopie. Cet examen permet d’affiner le stade d’évolution de la tumeur
et de déterminer si une chimiothérapie devra être prescrite après l’opération.Les cancers colorectaux 31
•
© iStock / Eugene Nekrasov
La cœlioscopie permet
d'éviter de faire une
large incision à travers
la paroi abdominale.
LES SUITES ET LES EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIRURGIE
Si, au cours de l’opération, l’inflammation locale est trop importante ou
que la cicatrisation des deux extrémités du tube digestif semble difficile, le
chirurgien peut décider de mettre en place une colostomie : il s’agit d’une
poche collée à un orifice de l’abdomen dans laquelle sont récoltées les
selles. La plupart du temps, celle-ci est temporaire et la continuité du tran-
sit est rétablie une fois la cicatrisation achevée.
À l’issue de l’opération, des antalgiques sont prescrits pour soulager les
douleurs fréquemment ressenties au niveau du ventre.
Un drain est mis en place pour collecter durant les quelques jours postopéra-
toires le sang ou la lymphe qui pourraient s’accumuler dans la zone opérée.
Il n’est pas possible de reprendre immédiatement une alimentation nor-
male. Des perfusions intraveineuses de nutrition la remplacent pendant
un à deux jours. Ensuite, une alimentation entérale, administrée par sonde,
peut être temporairement nécessaire. Progressivement, le patient pourra
manger à nouveau normalement. Des diarrhées, parfois invalidantes,
peuvent cependant persister deux à trois mois après l’opération.
La chimiothérapie
•
La chimiothérapie consiste à administrer au malade un ou plusieurs
médicaments destinés à détruire les cellules cancéreuses. Elle peut être
prescrite à tous les stades de la maladie, hormis pour les cancers in situ
qui sont traités par la chirurgie. Pour les tumeurs plus évoluées, elle est re-
commandée après la chirurgie dans le but de réduire le risque de récidive :
on parle de chimiothérapie adjuvante. Enfin, pour les cancers colorectaux
métastasés, la chimiothérapie est systématiquement prescrite, que ce soit
avant une première opération chirurgicale afin de la faciliter ou à la place
de la chirurgie lorsque celle-ci n’est pas envisageable.
FONDATION ARC POUR LA RECHERCHE SUR LE CANCER32 Les cancers colorectaux
•
LES TRAITEMENTS
LES MÉDICAMENTS DE CHIMIOTHÉRAPIE
CLASSIQUE ET LEUR MODE D’ADMINISTRATION
Les médicaments de chimiothérapie classique ou conventionnelle dits
« cytotoxiques » agissent sur les mécanismes de la division cellulaire.
Les plus fréquemment utilisés sont :
• le 5-fluoro-uracile ou 5-FU (voie intraveineuse) ;
• la capécitabine ou Xéloda® (voie orale) ;
• l’oxaliplatine ou Eloxatine® (voie intraveineuse ) ;
• l’irinotécan ou Campto® (voie intraveineuse ) ;
• le trifluridine/tipiracil ou Lonsurf® (voie orale).
Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle du cancer du côlon et
du rectum sont administrés en cures de plusieurs jours, espacées chacune
de plusieurs jours ou semaines.
Lorsque c’est possible, les cures de chimiothérapie par intraveineuse sont
réalisées en ambulatoire (sans nécessité de nuitée à l’hôpital) : le patient
reste dans la structure de soins en hôpital de jour pour une demi-journée
puis retourne à domicile jusqu’à la prochaine cure.
Pour faciliter l’administration des traitements injectables, il est générale-
ment proposé au patient la pose d’une chambre implantable : ce petit boî-
tier, implanté sous la clavicule lors d’une rapide intervention, est relié à une
veine. Cela permet aux infirmières d’injecter directement les traitements
dans le boîtier sans avoir à piquer les veines à chaque administration.
Les médicaments par voie orale permettent aux patients de prendre leur
traitement chez eux. C’est plus confortable pour les patients qui évitent ain-
si le trajet et le séjour à l’hôpital, mais c’est parfois pour eux plus inquiétant
de ne pas être pris en charge en milieu médical. De nombreux centres de
lutte contre le cancer disposent donc de « pôles de chimiothérapie orale ».
Leurs équipes contactent régulièrement par téléphone et accueillent sur
place les patients afin de vérifier si le traitement se passe bien. Le patient
doit suivre rigoureusement les modalités de prises indiquées par le médecin.Vous pouvez aussi lire
