Comment diagnostiquer une neuroborréliose en 2019 ? - Pr Yves Hansmann Service des Maladies Infectieuses
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29ème congrès de la
société française de
neurologie
pédiatrique
Strasbourg
Comment diagnostiquer une
neuroborréliose en 2019 ?
Pr Yves Hansmann
Service des Maladies Infectieuses
Pourquoi la Borréliose ?
Données épidémiologiques en France
• Réseau sentinelles pour la France métropolitaine
– 40 à 50 cas annuels/ 100 000 habitants
• Analyse des données PMSI
– Incidence plus forte dans l’Est
– Quelques centaines d’hospitalisations par an
Yves Hansmann août 2018, SPILF
Les formes disséminée de borréliose
Source : L. Fournier, BEH, 19-20, juin 2018
Yves Hansmann août 2018, SPILF
La borréliose de Lyme :
les trois composantes du diagnostic
la piqûre de
tique
le test
sanguin : la
sérologie
la clinique
Yves Hansmann août 2018, SPILF
La maladie ou borréliose de Lyme
Maladie infectieuse liée à une
spirochète
Trois espèces principales
– B. burgdorferi sensu stricto
– B. garinii
– B. afzelii
Autres espèces
– B. spielmannii., B. bavariensis :
borréliose de Lyme
– B. miyamotoi : fièvres
– B. mayoniii : fièvre, uniquement aux
Etats Unis
Yves Hansmann août 2018, SPILF
Vecteur = tique
Taux d’infestation des tiques : 5 à 40 % selon les
régions
Yves Hansmann août 2018, SPILF
Les signes cliniques
• Manifestations cutanées
• Manifestations articulaires
• Manifestations neurologiques
• Autres manifestations plus rares
• cardiaques
• Ophtalmologiques
• etc.
Yves Hansmann août 2018, SPILF
Neuroborréliose
processus diagnostique
Quand y Quelles Je garde Je confirme Je confirme
penser ? informations l’hypothèse l’hypothèse le diagnostic
sont à
rechercher ?
• Signes • Contexte • Éliminer un • Ponction
cliniques • Sérologie
diagnostic Borrelia lombaire
d’appel différentiel
Manifestations neurologiques • surviennent durant la phase disséminée précoce (
Cohorte suédoise prospective 36 % d’érythème migrant chez les enfants ayant développé une neuroborréliose
Érythème migrant
Typique ou atypique
Yves Hansmann août 2018, SPILFLa piqûre ou morsure de tique
Réaction normale au
point d’inoculation
➢ pas de maladie de
Lyme
Yves Hansmann août 2018, SPILFQuelles manifestations doivent faire
évoquer une neuroborréliose ?
• Méningoradiculite
– Douleurs radiculaires à caractère neuropathique, rebelles,
typiquement insomniantes qui peuvent dépasser le territoire
radiculaire.
– Un déficit sensitif objectif, et un déficit moteur éventuellement
retardé sont possibles
– IRM prise de contraste radiculaire, ou leptoméningée
• Paralysie faciale périphérique
– plus de 36% des neuroborrélioses en Europe et 80% des atteintes de
nerfs crâniens.
– Peut être bilatérale.
– Touche surtout l'enfant (30% des causes de PF en zone d'endémie).
– Justifie une sérologie sanguine systématique.Plus rarement
• méningites cliniques : plutôt chez l’enfant
– Hypertension intra crânienne
• Et aussi plutôt chez l’adulte :
– myélites aiguës
– encéphalites
– encéphalomyélites chroniques
– polyneuropathies associées à une acrodermatite chronique
atrophiante
– atteintes neurovasculaires sont rares (moins de 1%) et peuvent
survenir à la phase disséminée précoce ou tardive de la
neuroborréliose
– Troubles cognitifs• Service de neurologie
• Hôpital de Hanovre en Allemagne
• 68 patients entre 1999 et 2014
Yves Hansmann août 2018, SPILFDescription des manifestations neurologiques
Mode d’entrée vers le diagnostic Nombre total de manifestations
Yves Hansmann août 2018, SPILFDurée des symptômes au moment du
diagnostic
Yves Hansmann août 2018, SPILFParticularités pédiatriques • Méningoradiculites très rares • Fréquence de l’atteinte du nerf facial • Autres formes neurologiques – Rares – Difficulté de la confirmation diagnostique
Etude observationnelle
rétrospective suédoise
2004 à 2018 : 548
enfants
Critères d’inclusion
• signes
compatibles
• Réaction
méningée
cellulaireParticularités pédiatriques
• Méningite
– Présentation pouvant être proche des méningites
à liquide clair
– Comparaison Lyme vs autre
• durée des symptômes plus longue (plus de 7 jours),
• association forte avec ATCD récent d’EM
• Présence d’une PF,
• œdème papillaire (hypertension intra crânienne
• proportion de PNN plus bas (Enterovirus)• 4/229 ayant une sérologie positive + méningite ou SIT • Atteinte aiguë de type cérébelleuse / tronc cérébral • ¾ Atteinte de type ischémique à l’IRM cérébrale • 1 enfant avec vascularite multifocale territoire basilaire
Confirmation du diagnostic
• La sérologie
– Peut être négative au cours de la neuroborréliose
précoce (PF)
• La ponction lombaire
– Seul moyen pour confirmer le diagnostic (gold
standard)
– méningite lymphocytaire
– index anticorps spécifique positif dans près de 90%
des cas
– Recherche de Borrelia (quelle que soit la méthode) :
faible sensibilitécritères européens du diagnostic de
neuroborrélisoe de Lyme
• Symptômes compatibles avec une neuroborréliose non
expliqués par ailleurs
• Pléiocytose du liquide cérébro-spinal
• Index anticorps positif témoignant une synthèse
intrathécale d'anticorps anti-Borrrelia
Interprétation
• 3 critères présents: neuroborréliose de Lyme définie
• 2 critères sur 3 : neuroborréliose de Lyme possible
• 1 critère sur 3 : élimine la neuroborréliose de LymeControverse sur la place de la PL au cours de la
paralysie faciale chez l’enfant
Reco HASMoyens du diagnostic biologique
Amplification
Culture génique : PCR
Sérologie
ELISA Autres tests
Western Blot
Yves Hansmann août 2018, SPILFLa sérologie
➢ Recherche des anticorps dirigés contre
Borrelia
• Taux de séroprévalence plus ou moins élevée selon
les zones (presque 30 % en zone rurale en Alsace)
• Ac apparaissent 4 à 6 semaines après le début de
l’infection
• peuvent rester élevés plusieurs mois/années après
la disparition des signes cliniques IgG
Yves Hansmann août 2018, SPILFLes différents types de sérologie
Test de première
Test de confirmation
intention
immunoenzymatique
Western Blot
(EIA ou ELISA)
Expression des résultats
Unité ou indice à confronter à Bandes protéiques
la valeur seuil grande variabilité
examen standardisé peu de consensus
automatisé
Yves Hansmann août 2018, SPILFValeur des IgM ELISA
Très mauvaise valeur prédictive positive
Yves Hansmann août 2018, SPILFImmuno-empreinte
(Western blot)
• Plus spécifique
• Valeur diagnostique fonction des critères de
positivité
– Risque de faux positifs si critères « permissifs »
• mais manque de reproductibilité
• Pas de consensus sur les critères de positivité
➢ WB en deuxième intention pour confirmer
les tests ELISA
Yves Hansmann août 2018, SPILFValeur diagnostique de la sérologie (ESGBOR)
Yves Hansmann août 2018, SPILFAutres tests
Recommandation
société de microbiologie allemande
• PCR
– La spécificité de la PCR est dépendante de la qualité du
laboratoire réalisant les analyses.
– Une PCR positive doit être confirmée par un laboratoire de
référence.
– La plupart des PCR positives avec sérologies négatives sont
le fait de faux positifs.
Yves Hansmann août 2018, SPILFAutres tests
Recommandation
société de microbiologie allemande
Tests non recommandés
•Test de transformation lymphocytaire
– Étude de faible ampleur insuffisantes pour évaluer la sensibilité et la spécificité du test
•Test « spiro find »
– principe : réponse immunitaire (IL-1b) secondaire à la stimulation spécifique des monocytes par
Borrelia.
– Pas d’évaluation du test
•Diminution du ratio CD 57/CD3
– une référence décrit une diminution du ratio CD 57/CD3 chez des patients atteints de borréliose,
mais critères d’inclusion peu précis et pas de groupe contrôle
– une autre étude de retrouve pas d’association entre la baisse des CD 57 et les manifestations post
Lyme.
•Test de sensibilité de contraste visuel (VCS)
– Borrelia produit une neurotoxine lipophile ayant une affinité pour le nerf optique, dont l’atteinte est
mesurée par le VCS qui évalue le déficit de la perception des nuances de gris
Yves Hansmann août 2018, SPILFAttention au groupe contrôle
• Très peu de méningites
inflammatoires (4)
• Patient sans critères de NB
(donc sans inflammation
méningée)Meilleure sensibilité de la PCR chez l’enfant ? Intéressant en cas de méningite associée
Conclusion • Y penser systématiquement en cas de PF • Importance de la PL hors PF pour faire le diagnostic • Méfiez vous des fake news….
Conclusion
Critères cliniques formes neurologiques
société allemande de neurologie, 2018
• Neuroborréliose possible
– Signes cliniques typiques
– Sérologie positive
– LCS non significatif ou non fait
– Pas d’autres diagnostic
• Neuroborréliose probable
– Cf neuroborréliose possible
– Présence d’une pléiocytose lymphocytaire et synthèse intrathécale et
signes de rupture barrière hémo-méningée
• Neuroborréliose certaine
– Cf neuroborréliose probable
– Index positif d’Ac Borrelia ou culture positive ou PCR positive
Yves Hansmann août 2018, SPILFAlgorithme modifié pour le diagnostique de neuroborréliose aiguë, d’après
Koedel, 2015
Signes cliniques de neuroborréliose précoce :
ex méningo radiculite, méningite, atteinte
paire crânienne, mononévrite
Ponction
lombaire
Pléiocytose Nombre de cellules
lymphocytaire inférieures au seuil
Index Ac anti Index Ac anti
Borrelia positif Borrelia négatif
Arguments pour
neuroborréliose
PCR positive Synthèse Augmentation
dans le LCS intrathécale CXCL13 dans
d’Ig le LCS
Neuroborréliose Neuroborréliose peu
confirmée probableAlgorithme modifié pour le diagnostique de neuroborréliose tardive, d’après
Koedel, 2015
Plaintes neurologiques chroniques
Examen clinique
Signes cliniques objectifs Pas de signes cliniques
d’encéphalomyélite, objectifs
encéphalite, myélite,
méningite chronique
Recherche diagnostic
Ponction différentiel
lombaire
Pléiocytose Nb de cellules
lymphocytaire normal
Hyper protéinorachie Protéinorachie
normale
Index Ac Index Ac Index Ac Index Ac
Borrelia Borrelia Borrelia Borrelia
positif négatif positif négatif
Neuroborréliose Pas de Pas de
peu probable neuroborréliose neuroborréliose
mais état
infectieux du
SNC
Neuroborréliose confirmée Poursuite des investigations
diagnostiquesPlace de la sérologie
Quelle valeur diagnostique de la sérologie
?Place de la sérologie
HAS 2018 : SPPPT
• symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe
après une possible piqûre de tique
– une piqûre de tique possible ;
– triade clinique associant plusieurs fois par semaine, depuis plus de 6
mois :
• un syndrome polyalgique (douleurs musculo-squelettiques et/ou d’allure neuropathique
et/ou céphalées),
• à une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques,
• et à des plaintes cognitives (troubles de la concentration et/ou de l’attention, troubles
mnésiques, lenteur d’idéation) ;
– avec ou sans antécédent d’érythème migrant.
• Cette triade peut être associée à des signes fonctionnels
polyorganiques.
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