L'ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE CHEZ LE NOURRISSON - A.BOUCHETARA III éme Journée SPO de Mostaganem
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L'ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE
CHEZ LE NOURRISSON .
A.BOUCHETARA
III éme Journée SPO de Mostaganem
11/05/2018
Plan de la présentation 1 Introduction 2 Données épidémiologiques 3 Facteurs de risque 4 Manifestations cliniques / Diagnostic 6 Prise en charge 7 Evolution – Pronostic 8 Recommandations
Introduction- Définitions (1) Allergie aux protéines du lait de vache (APLV): Réaction du système immunitaire contre une ou plusieurs protéines du lait de vache. Atopie : Tendance individuelle ou familiale à développer des manifestations d'hypersensibilité (asthme, rhinite, urticaire, angio-œdème, anaphylaxie ou dermatite atopique). Sensibilisation : réponse immunitaire lors de l’exposition de l’organisme à l’allergène (lait de vache) par la production excessive d’anticorps IgE spécifiques de l’allergène par les plasmocytes.
Introduction (2)
WAO
(World Allergy
Organization)
DRACMA
EAACI
(Diagnosis and
(Académie Rationale for Action
européenne against Cow’s Milk
d’allergologie et Allergy)
d’immunologie
clinique)
APLV
Groupes de
CICBAA
(Cercle d'Investigations travaux
Cliniques et Biologiques en
Allergologie Alimentaire)
Données épidémiologiques • Quatrième allergie alimentaire chez l’enfant, derrière l’œuf, l’arachide et le poisson. • Responsable de 12,6 % des allergies alimentaires de l’enfant . Rancé F et al . Food hypersensitivity in children : clinical aspects and distribution of allergens. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10 : 33-8. • Dans la population générale, l’incidence varie de 0,1 à 7,5 %. Host A et al . Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood Pediatr Allergy Immunol 2002; 13 (Suppl 15) : 23-28. • En Algérie: - Annaba 2015: Prévalence chez les nourrissons = 3,64%. H. Boughellout. - Alger 2010 : Incidence = 1,8% O.Ibsaine
Facteurs de risque
Les facteurs de risque non Les facteurs de risque
corrigibles controversés
• le sexe • Allaitement maternel
• Déficit en vitamine D , acides
gras polyinsaturés oméga 3,
• la génétique : associations antioxydants
familiales, HLA, gènes • Médicaments : ATB, AINS ,
spécifiques. antihypertenseurs, bêtabloquants,
certains immunosuppresseurs…
• l’obésité .
• l’atopie : dermatite atopique • l’hygiène accrue.
• exposition maternelle
• le stress
Dutau G, Rancé F, 2007 ; Morisset M et al., 2014 ; Sicherer SH, Sampson HA, 2014
Facteurs de risque Gil F et al. Association between Caesarean Delivery and Isolated Doses of Formula Feeding in Cow Milk Allergy. International archives of allergy and immunology. 2017;173(3):147-52.
Atopie familiale • La recherche d’un terrain atopique familial fait partie de l’interrogatoire (ex : dermatite atopique, asthme, rhinite allergique, allergie alimentaire infantile). • Moyen de dépistage chez les enfants à risque : plus efficace que la recherche de marqueurs biologiques (détection précoce d’IgE spécifiques) . Chouraqui J, Dupont C, Bocquet A, Bresson J, Briend A, Darmaun D,et al. Feeding during the first months of life and prevention of allergy. ArchPediatr 2008;15(4):431–42.
Atopie familiale : prédisposition
Facteur de risque important :
• le risque est de 10 % en l’absence d’atopie familiale.
• 70 - 80 % en cas d’antécédent d’atopie chez un ou deux
parents du premier degré (parents, fratrie).
Sarafino EP. Connections among parent and child atopic
illnesses. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:80–6.
• Dans notre série (n=1041) : 57 % des enfants APLV
avaient au moins un membre de leur famille atopique.
Biberon sensibilisateur
• Exposition précoce au LV : Alerte dans les maternités !!!
Smitz J et al. Effects of brief early exposure to partially hydrolysed and whole cow milk proteins. J
Pediatr 1992; 121 : S85-9.
Diaboliser le premier biberon ?
• Chez le nourrisson allaité au sein la prévalence est basse !! 0.5%
Carlos Lifschitz . Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the
practitioner Eur J Pediatr (2015) 174:141–150.
• Dans notre série : 45, 3 % des enfants avaient reçu le biberon
sensibilisateur à la naissance.IgE médiées
Digestif Syndrome oral
Anaphylaxie digestive
Cutané Urticaire
Œdème
Respiratoire Rhinopharyngite
Bronchospasme
Générale Choc anaphylactique
Mixte : IgE et non IgE médiées
Digestif Pathologies à éosinophiles
(œsophagite , gastrite , entérite, colite)
Cutané Dermatite atopique
Respiratoire Asthme
Non IgE médiées
Digestif Entérocolite allergique
Rectocolite allergique
Entéropathie
Cutané Eczéma de contact
Sampson HA. Food allergy: when mucosal immunity goes wrong. J Allergy Clin Immunol 2005Les aspects cliniques
• Manifestations digestives (50 à 80 %)
• Manifestations cutanéo-muqueuses ( 10 à 39%)
• Manifestations respiratoires (19%)
Isolées ou associées
Rancé F. L’allergie aux protéines du lait de vache : facteurs prédictifs de tolérance.
Pédiatrie Pratique 2004; 156 : 1-5Les aspects cliniques
Symptômes Kuitunen Navarro-Fontaine Hill Lebenthal
(n = 54) (n = 42) (n = 100)
Digestifs :
diarrhée 100 % 93 % 61 % 88 %
vomissements 62 % 71 % 53 % 44 %
coliques - - - 39 %
dénutrition - 12 % 22 % -
Extra-digestifs :
cutanés 22 % 9,5 % 51 % 46 %
respiratoires 23 % - 35 % 31 %
anaphylaxie - 12 % - 12 %Diagnostic de l’APLV
Enquête
allergologique
Examen
TPO Clinique
IgEs
spécifiques
Tests cutanésDiagnostic de l’APLV
Dosage des Tests
immunoglobulines E cutanés
• Principal marqueur sérique utilisé
pour le diagnostic d’une • Traduction d’une réactivité
sensibilisation allergénique. cutanée exprimant la présence
d’IgE fixées sur les mastocytes
• Positivité des immunoglobulines E cutanés.
spécifiques au lait de vache :
- avant 2004 : ≥ 0,35 KU/L • Prick tests
- A partir de 2004 : ≥ 0,10 KU/L.
• Technique microarray :
Centres hyperspécialisésCOMMENT FAIRE UN PRICK TEST
•Réalisé sur la face antérieure de l’avant-bras,
rarement dans le dos, sur une peau saine et
désinfectée.
•Réalisé avec l’aliment lui-même (test natif)
•La lecture est réalisée à 15-20 minutes.
•un test positif par une papule ≥ à 3 mm TN
ou ≥ 50% TPDiagnostic de l’APLV
Test de provocation orale
(TPO)
Test diagnostique TPO
d’exclusion des PLV (Tolérance)Stratégie diagnostique de l’APLV
Anamnèse, examen clinique Anaphylaxie ou réaction
+/- Tests paracliniques immédiate
Régime d’exclusion diagnostique Exclusion des protéines
Réactions immédiates et retardées de lait de vache
(vomissements, dermatite atopique): 1 à 2 semaines
Symptômes gastro-intestinaux
(diarrhées, constipation) : 2 à 4 semaines
IgE IgE
Pas d’amélioration des Amélioration des spécifiques spécifiques
signes cliniques signes cliniques négatives positives
Test de provocation orale au lait
Négatif Positif
Pas de régime d’exclusion Régime d’exclusion
Algorithme pour les enfants présentant des symptômes évocateurs d'une APLV selon Koletzko (2012)Prise en charge de l’APLV • Régime d’éviction des PLV. Lait maternel Les produits de substitution : hydrolysats poussés de caséines ou de protéines du lactosérum. mélanges d'acides aminés, hydrolysats à base de protéines végétales (riz , soja). • Immunothérapie : Induction d’une tolérance au lait de vache. - Orale +++. - Sublinguale. - Epicutanée. • Traitement de l'urgence (adrénaline).
Prise en charge nutritionnelle
• But : Besoins de l’enfant
Croissance harmonieuse.
• Education thérapeutique : parents , consultation diététique.
• Respect des valeurs nutritionnelles : glucides , lipides (Ara et
DHA), protéines, fer, zinc ,calcium, vitamine D….
• Diversification alimentaire à 4-6 mois.
• Evaluation nutritionnelle régulière.Evolution de l’APLV Acquisition de la tolérance
Facteurs prédictifs de persistance - APLV IgE médiée - Diamètre prick test important ( ≥ 10 mm) - IgE LV ≥ 17,5 KU/L. - Poly-allergie alimentaire. - Asthme associé (Spergel 2013)
« Marche atopique » : Manifestations cliniques de
l’allergie en fonction de l’âge.
Molkhou P. La « marche atopique » ou le devenir d’un allergique. Journal de
pédiatrie et de puériculture 2003;16:359-64.
Les enfants APLV peuvent développer d’autres manifestations atopiques: A.Host 2002
• Autres allergies alimentaires (18 % des cas)
• Un asthme (41 % des cas)
• Une rhinite allergique (31 % des cas)Recommandations
Charte d’éthique sur l’allaitement de l’enfant.
Dénonciation dans les maternités du
biberon sensibilisateur par le personnel
soignant
Mise en place d’un projet d’accueil
individualisé
Mise à disposition des stylos auto-
injectables d’adrénaline .Je vous remercie pour votre attention
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